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CUANDO INICIAR TRATAMIENTO

ANTIRRETROVIRAL

INICIO PRECOZ O TARDÍO

Mar Gutiérrez

Gracia Mateo

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

19/11/2008

¿Por qué tratar?

¿Cuándo se debe recomendar el

inicio del tratamiento antirretroviral?

Cuestiones Básicas en el Inicio

del Tratamiento Antirretroviral.

¿Por qué tratar?

• El virus VIH ataca un subgrupo de glóbulos blancos, los linfocitos CD4,

que protegen al cuerpo frente a infecciones

• El virus VIH se multiplica dentro de las células CD4 y las destruye

• Con el tiempo, la Carga Viral aumenta y las células CD4 disminuyen,

aumentando el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas

• A mayor Carga viral, más rápida es la supresión inmunológica (CD4)

Carga

viral

CD4

¿Por qué tratar?

Objetivos del tratamiento antirretroviral:

• Mantener carga viral indetectable

• Mejorar y/o preservar la función inmune

• Reducir la morbi-mortalidad asociada a VIH

• Potencial reducción de la transmisión de VIH

¿Por qué tratar?

0

2000

4000

6000

8000

1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

Ca

so

s n

ue

vo

s a

nu

ale

s

Casos nuevos de sida

Muertes por sida (I.N.E.)

Tratamiento antirretroviral

de alta eficacia

Evolución de la incidencia y mortalidad por sida en España. Registro Nacional de Sida

¿Por qué tratar?

¿Cuando tratar?

• Evolución de las recomendaciones en el tiempo

• ¿Qué recomiendan las guías actualmente?

– Dónde hay consenso

– Controversias

Datos a favor y en contra de iniciar antes el tratamiento antirretroviral

¿Cuando tratar?

Evolución de las recomendaciones en el tiempo

• Cada vez mayor disponibilidad de fármacos

• Mayor conocimiento de los efectos adversos

• Mayor conocimiento de la patogenia de la infección y la imposibilidad

de la erradicación del virus

• Datos de cohortes de pacientes durante periodos prolongados

1996

CD4 < 500 2003

CD4 200-350

1987 SIDA

avanzado

1996

CD4 < 500 Actual

CD4 200-350

1987 SIDA

avanzado

¿Cuando tratar?

Evolución de las recomendaciones en el tiempo

¿Cuando tratar?

Guías de tratamiento antirretroviral

Parámetros para guiar el tratamiento antirretroviral

• Número de linfocitos CD4

• Carga viral

• Síntomas clínicos • Otros:

– Resistencias basales

– Determinación de HLA B*5701

– Tropismo viral

¿Cuando tratar?


• Dónde hay consenso – Pacientes sintomáticos

– CD4 < 350 cel/mm3

– Embarazo

• Dónde hay controversia – Asintomáticos y CD4 > 350 cel/mm3

Categoria

clínica

CD4

Cel(mm3

Carga viral

Copias/ml

GESIDA

(España)

EACS

(Europa)

DHHS

(América)

SIDA o

síntomas

severos

Cualquier

valor

Cualquier

valor

TRATAR

TRATAR

TRATAR

Asintomático < 200 Cualquier

valor

TRATAR

TRATAR

TRATAR

Asintomático

200-350 Cualquier

valor

TRATAR Si CD4 > 300 y CV <

20.000 valorar esperar

TRATAR TRATAR

Asintomático

350-500 > 100.000 Considerar

tratamiento

Considerar

tratamiento

Considerar

tratamiento

Asintomático

350-500 < 100.000 Valorar si CD4 <

14%, Cirrosis,

VHC, VHB

Valorar si

descenso CD4

100/año, edad

>55, VHC

Valorar si VHB

¿Cuando tratar?


Inicio precoz (CD4 > 350 cel/mm3)

Retraso del Inicio (CD4 < 350 cel/mm3)

Carga viral indetectable y preservación

de la función inmune

Riesgo desarrollo SIDA

Riesgo eventos no SIDA

cardiovasculares

hepáticos

renales

ciertas neoplasias

Potencial de la transmisión de VIH

Fármacos simples y menos tóxicos

Toxicidad

Adherencia

Interacciones farmacológicas

Fracaso virológico (si mala adh)

Preservar opciones a fármacos

Afectación calidad de vida

Desconocimiento durabilidad efecto

Coste

CD4 > 350 cel/mm3

¿Tratar o no tratar?

CD4 > 350 cel/mm3


La toxicidad es la causa más frecuente de discontinuación del TAR

Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350

TOXICIDAD

Efectos adversos que motivan discontinuación del TAR

Dislipemia

Insulinorresistencia


TOXICIDAD

Efectos secundarios a corto plazo

Hipersensibilidad

(Abacavir)

Gastrointestinales

(I. Proteasa)

Mareo, vértigo

(Efavirenz)

Hepáticos

(NN)

Inhibidores de proteasa Análogos de

nucleósido

Efectos secundarios a largo plazo


TOXICIDAD

Anomalías lipídicas inducidas por el TAR

Alteraciones de la grasa corporal

• Origen incierto (genética,

infección VIH, TAR)

• Tratamiento desconocido

• Estrategias de prevención

• Estrategias de mejora

• Nuevos Tratamientos

El TAR es un factor de riesgo para IAM... pero los

factores “clásicos” siguen vigentes. Estudio DAD


TOXICIDAD

Es el factor más importante para el éxito de la terapia antirretroviral

Factores que influyen en la adherencia a tratamientos crónicos:

• Factores relacionados con el régimen terapéutico

– Efectos adversos

– Complejidad del esquema

– Interferencia con hábitos (horario de trabajo, vida social, dieta)

• Factores relacionados con el paciente – Creencias respecto a la enfermedad, medicación, equipo asistencial Negación de la situación médica, no entender los objetivos del tratamiento, miedo a los

efectos adversos y cómo afectará a la calidad de vida, no entender las instrucciones

– Trastornos psicológicos: ansiedad, depresión, estress

– Abuso de sustancias

– Soporte social

• Factores relacionados con el equipo asistencial – Confianza

– Educación (información detallada y realista sobre regimenes terapeuticos)

– Accesibilidad, continuidad, flexibilidad


ADHERENCIA


ADHERENCIA

¿Qué nivel de adherencia es necesario?

• Si no hay una buena adherencia al tratamiento

antirretroviral, potencial fracaso virológico y creación de

resistencias (la medicación deja de ser efectiva aunque se

siga tomando; hay que cambiar pauta)

Retraso del inicio del tratamiento

CD4 < 350 cel/mm3

FRACASO VIROLÓGICO


CD4 < 350 cel/mm3

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

• Las interacciones farmacológicas pueden disminuir la eficacia clínica de la

terapia antirretroviral

• Ninguna interacción justificaría el retraso del inicio del TAR si está indicado

2008: imposible erradicar el virus Medicación de por vida

• Cansancio por parte del paciente ?

• Desconocimiento de la durabilidad del efecto ?

• Esperar a nuevos fármacos menos tóxicos ?


CD4 < 350 cel/mm3

Inicio precoz (CD4 > 350 cel/mm3)

Retraso del Inicio (CD4 < 350 cel/mm3)

Carga viral indetectable y preservación

de la función inmune

Riesgo desarrollo SIDA


cardiovasculares

hepáticos

renales

ciertas neoplasias

Potencial de la transmisión de VIH

Fármacos simples y menos tóxicos

Toxicidad

Adherencia

Interacciones farmacológicas

Fracaso virológico (si mala adh)

Preservar opciones a fármacos

Afectación calidad de vida

Desconocimiento durabilidad efecto

Coste

CD4 > 350 cel/mm3


CD4 > 350 cel/mm3


Inicio precoz del tratamiento

CD4 > 350 cel/mm3

CONTROL DE CARGA VIRAL Y PRESERVACIÓN FUNCIÓN INMUNOLÓGICA

La recuperación inmunológica en pacientes que empiezan la

medicación antirretroviral antes (con CD4 > 350 cel/mm3) es mejor

que en aquellos que la inician de forma tardía.

Cohorte ATHENA

Inicio TAR con CD4 > 350, tras 7 años de tratamiento,

más probabilidad de conseguir CD4 > 800

Cohorte Johns Hopkins

Inicio TAR con CD4 < 350, tras 6 años de tratamiento,

menos probabilidad de conseguir CD4 > 500


CD4 > 350 cel/mm3

Supresión precoz de la carga viral:

• El inicio precoz en los pacientes naive tiene una respuesta efectiva

asegurada en un corto plazo.

• El virus, al multiplicarse, presenta una alta tasa de errores

(mutaciones). Al poder controlar precozmente la replicación del virus

se podrá mantener una población viral con menos mutaciones con

mayor posibidad de duración del efecto antiviral.


¿Qué favorece la generación

de resistencias?

• Elevada tasa de error de la TI

• Plasticidad de las proteínas virales

• Elevada cinética de replicación


CD4 > 350 cel/mm3


• Disminución de eventos SIDA y muerte

Cohorte con más de 10000 pacientes

Riesgo de progresión según CD4 basales

antes de iniciar TAR:

<200: probabilidad 2.9

200-350: probabilidad 1.2

Menor riesgo de progresíón cuando el TAR se inicia con CD4 350-500

Estudios de cohortes indican que mantener una carga viral elevada de

forma crónica puede favorecer la aparición de enfermedades no

tradicionalmente asociadas a VIH como:

• Cáncer no-SIDA:

– Pulmón

– Ano

– Cabeza y cuello

– Linfoma Hodgkin

• Otros:

– Enfermedad cardiovascular

– Enfermedad hepática

– Enfermedad renal


CD4 > 350 cel/mm3


La infección por VIH no controlada es un

estado de inflamación permanente que

lesiona los vasos sanguíneos y causa

problemas significativos en el nivel del

riesgo cardiovascular, cerebrovascular,

renal, hepático, pulmonar.


CD4 > 350 cel/mm3


CD4 > 350 cel/mm3

• Análisis retrospectivo 3050 pacientes (estudio CPCRA 1996-2001)

• Aumento del riesgo de toxicidad grado 4 y eventos SIDA con CD4 mas bajo a

la hora de inicio TARGA.

TOXICIDAD TRATAMIENTO EN RELACIÓN A LOS CD4 DE INICIO


CD4 > 350 cel/mm3

DISMINUCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH

El inicio temprano de la medicación podría tener

implicaciones positivas:

• En términos de salud pública por disminución de la

transmisión del VIH

• En parejas serodiscordantes

•Metodo preventivo de barrera

FÁRMACOS MÁS SIMPLES Y MENOS TÓXICOS


CD4 > 350 cel/mm3

2008 Atripla

1 pills, QD

CONCLUSIONES

Toxicidad

Adherencia/

Fracaso virológico

Calidad de vida

Riesgo eventos SIDA


Transmisión VIH

Coste

INICIO TARDÍO PRECOZ

CV

¿QUE HACEMOS EN LA PRÁCTICA

CLÍNICA HABITUAL?

• Paciente asintomático con CD4 350-200:

- Individualizar

- Explicar que se acerca el momento de iniciar tratamiento

- Posibilidades actuales en cuanto a posología y efectos 2º

INICIAR TRATAMIENTO

¿QUE HACEMOS EN LA PRÁCTICA

CLÍNICA HABITUAL?

Paciente asintomático con

CD4 350-500 y:

• carga viral>100.000 copias

• VHC/VHB

• Comorbilidades

• Nefropatía asociada al VIH

• Edad >55 años

Empezar

tratamiento Individualizar

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