XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May...

26
XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH Tamara Dalama López MIR 3 Medicina Interna CHU DE FERROL

Transcript of XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May...

Page 1: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Tamara Dalama López MIR 3 Medicina Interna

CHU DE FERROL

Page 2: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

Varón, 52 años

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Sin alergias medicamentosas

Tabaquismo. Ex-ADVP

Infección crónica por VIH, C3 - Tb pulmonar 1993 - Sin coinfección por VHC

Enfisema pulmonar bilateral severo

HTA

Arteriopatía periférica

Dislipemia

Page 3: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

Historia previa • Seguimiento en otro centro hasta diciembre/14.

– EVOLUCIÓN INMUNO-VIROLÓGICA

– HISTORIA DE TAR

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

- TAR: - Oct/98: AZT/ddI - Ene/02: d4T/ddI/NFV - Ene/09: d4T/3TC/TDF - Abr/11: TDF/FTC/EFV -> Fracaso virológico -- > ESTUDIO DE RESISTENCIAS. - Mar/15: TDF/FTC/RPV/DTG QD -> Sedimento orina activo - Nov/15: RPV/DTG.

Mar/11 May/11 Ago/11 May/12 Ene/15

CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 (14%) 248 (12%) 107 (8%)

CVP VIH cp/ml 316 (2.5log) 389 (2.59log) 775 (2.89log) 642 (2.81log) 312 (2.5log)

HLAB5701 negativo. Genotipo B. Estudio de resistencias: Transcriptasa inversa: M41L, D67N , K70R, M184V, K219Q, K103N, V108I, N348I. Proteasa : No. No amplificación de V3, no disponible tropismo

Page 4: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

Historia previa

• ÚLTIMO CONTROL INMUNO-VIROLÓGICO

• TRATAMIENTOS CONCOMITANTES

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

• VIH

– RPV/DTG (Nov/15)

– Cotrimoxazol profiláctico

• Arteriopatía periférica

– Clopidogrel

• Dislipemia

– Atorvastatina

• HTA --------------------------------------------------------------- > IC a OFTALMOLOGÍA

– Amlodipino (Jul/15) + Doxazosina (Nov/15)

– Hipopotasemia (Ald 577, Ren 18.6), hiperaldosteronismo hiperreninémico.

- Enero/16: - CD4: 136/mm3 - CVP indetectable (<20 copias/ml)

RCV (10 años): 29.2%

Page 5: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio
Page 6: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Febrero 2016

Ingreso en UEIN Remitido desde Oftalmología por

edema de papila

ANAMNESIS: - Aumento progresivo de disnea, de

reposo al ingreso, con ortopnea y DPN. - Edema perimaleolar bilateral. - Cefalea fronto-occipital y dolor

retroocular bilateral. Sin pérdida de AV.

- Sin dolor torácico ni palpitaciones.

EXPLORACIÓN FÍSICA: PA 180/100. FC 86lpm. Afebril. Sat 96%. CyC: IY. ACP: Crepitantes basales, resto normal. ABD: Distendido, hepatomegalia. MMII: Edema perimaleolar. OFT: Hemorragias superficiales dispersas, algún exudado duro y edema de papila en OD, inicial en OI.

HTA acelerada-maligna

Page 7: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

Pruebas complementarias

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

- Bioquímica: PT 4.3, alb 2.5, crea 2.74, FG 29. Iones N. PFH N.

Ferrocinética N. B12 505. Folato 6.8. Colesterol 174. TSH 9.03, T4L 0.9. Trop Ths 58.

- Hemograma: Trombopenia, resto normal. - Autoinmunidad: Proteinograma sin pico monoclonal. ANCAs y

ACAs negativos. Crioglobulinas normales. Complemento normal. ICC normales. IgA 62, IgG 682, IgM normal.

- Serologías: HBsAc+. Serología VHC+, RNA VHC-.

- Sedimento orina: 5-10 H/C. Aislados gránulos lipídicos. Prot +++. - Proteinuria 24h: 10609mg. - Cociente prot/crea: 3980mg/g - Citología orina: Inflamatoria. Negativa para células malignas.

Page 8: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

Pruebas complementarias

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

- ECG: RS a 81 lpm. - ETT: FE ligeramente reducida. Acinesia basal y medial en cara

inferior y posterior. - ECO esfuerzo: ECO +, Necrosis en territorio de CD y Cx. Isquemia

en territorio de DA. FEVI 39%.

- Rx tórax: Aumento de trama broncovascular en bases.

Page 9: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Page 10: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

Pruebas complementarias

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

- ECG: RS a 81 lpm. - ETT: FE ligeramente reducida. Acinesia basal y medial en cara

inferior y posterior. - ECO esfuerzo: ECO +, Necrosis en territorio de CD y Cx. Isquemia

en territorio de DA. FEVI 39%.

- Rx tórax: Aumento de trama broncovascular en bases. - Angio-RMN + TC arterias renales: Severa ateromatosis de aorta

abdominal, con ausencia de opacificación de la arteria ilíaca común I y sus ramas. Estenosis significativa a nivel de origen de AFS derecha. Estenosis en 1 rama de ARD (3 ramas). Estenosis significativa en origen de ARI.

Page 11: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Page 12: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

Pruebas complementarias

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

- ECG: RS a 81 lpm. - ETT: FE ligeramente reducida. Acinesia basal y medial en cara

inferior y posterior. - ECO esfuerzo: ECO +, Necrosis en territorio de CD y Cx. Isquemia

en territorio de DA. FEVI 39%.

- Rx tórax: Aumento de trama broncovascular en bases. - Angio-RMN + TC arterias renales: Severa ateromatosis de aorta

abdominal, con ausencia de opacificación de la arteria ilíaca común I y sus ramas. Estenosis significativa a nivel de origen de AFS derecha. Estenosis en 1 rama de ARD (3 ramas). Estenosis significativa en origen de ARI.

- TC craneal: Asimetría de senos sigmoideos a descartar trombosis venosa que se descartó en angio-RMN.

- FO ingreso: Hemorragias superficiales dispersas, algún exudado duro. Edema de papila franco en OD e inicial en OI.

- FO alta: OD: Discreta hiperemia papilar y edema en resolución. OI: Cruce AV con hemorragia y exudado blanco. En AO signos de cruce y hemorragias en retina en relación con PA.

Page 13: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Page 14: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

¿Cómo evolucionó? • Ingresa en situación de emergencia HTA en forma de HTA acelerada-maligna.

– ICC + Edema de papila + Fracaso renal agudo.

– Tratamiento con 5 fármacos: CONTROL ÓPTIMO PA!!! • Amlodipino

• Doxazosina

• Bisoprolol

• Espironolactona

• Furosemida

• Cardiopatía isquémica silente. Necrosis CD y Cx, isquemia en DA.

• Enfermedad renal crónica de origen vascular (No biopsia renal por trombopenia)

– Estenosis bilateral de AR.

– Síndrome nefrótico/nefrítico. Overlapping con posible

glomerulopatía VIH.

• ALTA PENDIENTE DE INTERVENCIONISMO EN ARI y POSTERIORMENTE CORONARIOGRAFÍA.

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Page 15: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Abril 2016

Ingreso en Nefrología (Coruña)

Angioplastia sobre estenosis ilíaca y ARI persistiento estenosis

residual.

Ingreso en UCI y Cardiología - EAP -> Ingreso en UCI e IOT. - Deterioro de función renal

(G4-5). - Sesión multidisciplinar:

- Cardiología (Ferrol/A Coruña).

- Nefrología. - UEIN *Enfoque conservador. *Se desestima realización de coronariografía y/o tratamiento renal sustitutivo.

Julio 2016

Ingreso en UEIN - ICC e infección

respiratoria. - Evolución tórpida. *Exitus Diciembre/16

Diciembre 2016

Page 16: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

Introducción

2003

2017

Chris Longenecker. HIV and Hepatitis Managenement, The New York Course 2017 Chris Longenecker. HIV and Hepatitis rr Managenement, The New Yorkntnt

AIDS 2017, 31 (Suppl 2):S157–S163

Page 17: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

Hipertensión acelerada maligna

• HTA (>200/120) + Retinopatía HTA (grado III-IV)

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

NefroPlus 2011;4(1):34-43 NeNeNeNeNeNeNefrfrfrfrfrfrfroPoPoPoPoPoPoPoPoPoPlulululululusssss 2011;4(1(1(1(1(1(1(1(1(1(1):34-43

1%

Page 18: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Hipertens riesgo vasc. 2011;28(3):79—82

Page 19: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

• Estudio retrospectivo.

• TODOS los pacientes VIH con BR entre 1992-2007.

• 30 pacientes

– 10 pacientes con HTAM

– 80% hombres, todos caucásicos.

– Edad media: 40.3 años

– Microhematuria (8), Prot (4).

– 9 coinfectados con VHC y 5 VHB.

– 7 recibían TAR.

– SV renal pobre.

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Page 20: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3901–3907

Datos que pueden implicar infección por VIH con HTAM, en tabla, CV de VIH es 3 veces más alta en pacientes con HTAM. No relación con nivel de CD4.

Page 21: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Todas las comorbilidades fueron más prevalentes en pacientes con VIH con CV indetectable sostenida en el tiempo. Es decir, VIH actúa como un factor de riesgo

aditivo en comorbilidad, conjuntamente con FR tradicionales.

HTA Pacientes infectados por VIH vs No infectados

(84.0% vs 62.4% P<0.001). • PAS 135 mmHg [IQR,

126-147] vs 133 [IQR 125-143]

• PAD 81 mmHg [IQR 75-89] vs 79 [IQR 72-85]

Schouten J. et al. CID 2014; 59 (12): 1787-97

Page 22: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

VIH e Insuficiencia Cardíaca

• Cohorte VACS

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Butt AA. et al. Arch Intern Med 2011; 171 (8):737-743.

Pretende esclarecer si el VIH es un factor de riesgo para IC. Estudio retrospectivo (pacientes con infección crónica por VIH Vs no infectados) 8486 participantes. 7.3 años de seguimiento (enero 00/Julio 07).

Page 23: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

VIH e Insuficiencia cardíaca • Pacientes infectados por VIH > riesgo de HFrEF, HFpEF y limítrofe.

– CD4<200cel/mm3 > riesgo de IC (3 entidades)

– CV >500 copias/ml Vs <500, > riesgo de IC con FE disminuída.

• Pacientes infectados por VIH, > riesgo a edad más temprana.

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Freiberg MS. et al. JAMA Cardiol. 2017;2(5):536-546.

Page 24: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

Cohorte ATHENA • Predicción de ↑EVC hasta 50% entre 2015-2030.

• En pacientes con RCV moderado-alto -> Importante impacto:

– Programas de abandono de tabaco

– Intensificación en monitorización y tratamiento de HTA y dislipemia.

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Van Zoest et al, CROI 2017. Netherlands ATHENA observational HIV cohort.

Page 25: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio

Nuestro paciente…

FRCV clásicos

• Tabaquismo

• Dislipemia

• HTA

Cardiopatía isquémica silente

Enfermedad renal crónica

IC avanzada

Arteriopatía periférica

VIH

FRCV clásicos

• Tabaquismo

• Dislipemia

• HTA

a isquémica ente

l ó iEnfermedad renal crónica renal crónica

IC avanzada

Arteriopatía periférica

renal crónica

Cardiopatsil

E f d d

VIH

EnfermedadEnfermedad

XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y comorbilidades en la infección por el VIH

Fracaso inmuno-virológico durante período de tiempo prolongado y TAR subóptimo

- Estenosis de arterias renales - Posible glomerulopatía VIH overlapping

Page 26: XVII Reunión sobre Alteraciones Metabólicas y ... · -Nov/15: RPV/DTG. Mar/11 May /11 Ago /11 May /12 Ene/15 CD4/mm3 260 (16%) 303 (16%) 274 ... tratamiento renal sustitutivo. Julio