José Manuel Sánchez VicenteEnfermero asistencial de Atención Primaria CAP Sant Llàtzer

Consorci Sanitari de Terrassa ( Barcelona )Enfermero Tutor de residentes de Enfermeria Familiar y Comunitaria

Co- responsable de la unidad de heridas Complejas del CAP Sant Llàtzer

¿CUÁNDO, CUÁLES, CÓMO, ...?

XIICONGRESO DE ZAHARTZAROA (ASOCIACION VASCA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA)VII CONGRESO DE LA SOCIEDAD NAVARRA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA

LEMA: TRANSVERSALIDAD EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR

INTRODUCCIÓN

La literatura nos aportaabundante informaciónsobre conceptos y normasen relación al tratamientode las heridas

INTRODUCCIÓN

A menudo las conductas son discordantes e incluso constituyen untema sobre el cual no siempre existe acuerdo entre todos losprofesionales

INTRODUCCIÓN

Aclarar algunos conceptos generales sobre el tratamiento de lasheridasManejo de apósitosIntentando que nuestro criterio profesional se base en la evidenciacientífica

RESEÑA HISTÓRICA

De dondevenimos…

A dondevamos…

C.A.H

Teniendo en cuenta que un excesivo exudado nos puede producir :

Hipergranulación o maceración de los bordes

Y la ausencia de exudado:

Desecación de la misma

Tebas 1500-1600 acPapiro de Smith, se describen curas realizadas con grasa

de animal, miel y fibras de algodón

Papiro de Ebers, se describen más de 700 plantasmedicinales y vendajes realizados con mirra y miel

Hipócrates (430 a.c.) afirmaba las bondades de lalimpieza de la herida con agua hirviendo o cataplasmascubiertas con hojas

Razes y Avicena ( 860 y 1030 d.c.) médicos musulmanesaplicaban sustancias refrigerantes

En la edad media membranas y heces de animales

J.S. Gamgee, describe en The Lancet en 1876 laimportancia de tratar cuidadosamente el entorno directode la herida y de disminuir la frecuencia de los cambiosde apósito

Hasta siglo XIX , principalmente telas hasta que aparece laGasa y el tejido de algodón

Lumiere , 1ª Guerra Mundial desarrolla los Tules grasos( impregnados en parafina ) para tratar quemaduras concapacidad para no adherirse

Estaríamos delante del concepto que actualmenteconocemos como “ Interfase “

Despejar la Incógnita

Cuándo + Cuáles + Cómo = X

¿ Cuándo ? Casi siempre

La evidencia científica avala el uso de los diferentes tipos deapósitos vs los apósitos de gasas

Son costo-eficientes

Y mejoran la calidad de vida del paciente

No consecución de objetivos de cicatrización

Mal uso en la elección de los apósitos

Las úlceras se cronifican

Disminución de la calidad de atención que prestamos al paciente

Y un aumento considerable de los costes de tratamiento

UPP600 Mill.€GNEAUPP

E.VASCULAR540 Mill. €

ESTUDIO DETETC

PIE DIABÉTICO262 Mill.€

AEACV

*MINISTERIO DE SANIDAD GRUPO DE TRABAJO SOBRE GASTO SANITARIO AÑO 2011

1.402 Mill.€*

Hoy en día nadie pone en discusión que las heridas sean de la etiología que sean, constituyen unimportante problema para el Sistema Nacional de Salud

Su gasto se cifra aproximadamente en 3,5% del presupuesto total.

COSTE ECONÓMICOCOSTE ECONÓMICO

Analizaremos …

C.A.H

Concepto TIME

Apósitos

Importancia estado piel perilesional

CURA AMBIENTE HÚMEDO

Vs

Cura Ambiente Húmedo

Winter en 1962 demuestra experimentalmente que las lesionescutáneas cubiertas por una lámina impermeable, curaban dos vecesmás rápidamente que las expuestas al aire

Esta nueva perspectiva desencadena la producción de materialesque producen oclusión

Cura Ambiente Húmedo

Se basa en mantener el lecho de la herida aislado del exterior

El exudado, en contacto permanente con la misma

Esto nos permite un correcto funcionalismo enzimático así comouna liberación y actuación de factores tróficos en el lecho de laúlcera

Cura Ambiente Húmedo

Esto conlleva desde el punto de vista del profesional que trata unaherida a :

Gestionar la humedad

C.A.H

Por tanto , insistiremos en realizar una correcta :

Gestión de la Humedad

Ventajas C.A.H

Aumenta el aporte de Oxígeno y nutrientes Acidificación del pH de la zona, creando ambiente

bacteriostático, que disminuye riesgo infección. Facilita la migración celular y la reparación plástica. Controla el exudado.Mantiene la temperatura adecuada Protege a las heridas de la contaminación. Reduce los tiempos de cicatrización. Disminución del dolor. Disminuye el número de curas locales y los tiempos de enfermería.Mejora la CALIDAD DE VIDA del paciente

Ventajas C.A.H

Fase inflamatoria menos intensa y menos prolongada Mayor rapidez en la proliferación de los queratinocitos Diferenciación temprana de los queratinocitos para restaurar la

función de barrera de la piel Aumento de la proliferación de fibroblastos Incremento de la síntesis de colágeno Estimulación de la angiogénesis Inicio mas temprano de la fase de contracción

Los apósitos capaces de retener exudado estimulan la secreción defactores de crecimiento naturales:

PDGF (Factor de crecimiento derivado de plaquetas) FGF (Factor de crecimiento de los fibroblastos) EFG (Factor de crecimiento epidérmico)

Cura Tradicional o Seca

DESHIDRATACIÓN DE LA HERIDA por evaporación del exudado

Formación de ESCARA SECA O COSTRA

LESIÓN MECÁNICA del tejido recién formado que crece bajo la escaraseca o costra

Dejan RESTOS DE FIBRA en el lecho de la herida

Los cambios y las condiciones de sequedad causan DOLOR

CAMBIOS FRECUENTES y AUMENTO DE COSTES

Alto riesgo de INFECCIÓN DE LA HERIDA

Evaluación inicial de cualquier herida

Localización Tamaño Profundidad Afectación ósea Exudado Piel perilesional Lecho ulceral

T.I.M.EPrincipios de preparación del lecho de la heridaWBP= Wound bed preparation

Procedimiento de preparación del lecho de la herida

T. (Tissue). Control del tejido no viable

I. (Infection). Control de la carga bacteriana

M.(Moinsure). Gestión óptima del exudado

E.(Edge). Bordes de la herida que no avanzan. E. de la cicatrización yreepitelización

European Wound Management Association (EWMA).

Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.

¿ Que es un apósito ?

Un apósito es cualquiera de los diferentes productos sanitariosempleados para cubrir y proteger una herida

La finalidad del apósito es la reepitelización del tejido dañado y enconsecuencia la cicatrización de la herida

Para conseguir esto debemos tener en cuenta los factores quepromueven la cicatrización

Requisitos de un apósito Que elimine el exceso de exudado

Que mantenga un adecuado nivel de humedad en el lecho de la herida

Que permita el intercambio gaseoso y que tenga permeabilidad selectiva aloxígeno y al vapor de agua

Que aísle térmicamente la herida

Que la proteja de las agresiones del medio externo, físicas y bacterianas

Que aísle de partículas o contaminantes tóxicos

Que se pueda retirar con facilidadModificado de Turner y Torra

VARIABLES QUE DECIDIRÁN LAELECCIÓN DEL APÓSITO

(1) Objetivo

(2)Característicasde la herida

(3)Características

del apósito(4) Confort del

paciente

(5) Coste

(1) Objetivo

Con la finalidad de CICATRIZAR

Abordaje PALIATIVO

(2) Características de la herida

Localización y tamaño Forma: redondeada, ovalada, estrellada … Bordes: irregulares, romos, lisos, cianóticos … Lecho ulceral: si presenta escara, tejido esfacelar , de granulación,

presencia de mamelones, hipergranulación, coloración, tacto Exudado: purulento, seroso, hemorrágico, abundante o escaso Piel perilesional: sana, macerada, irritada … Signos de infección

(3) Características del apósito

Diámetro adecuado

Adecuado a cada fase de cicatrización

DesbridamientoHidrogel

Colagenasa

C. InfecciónApósito con AG

C. ExudadoAlginatos

Hidrofibra h.Foams

E. CicatrizaciónInterfases

MetaloproteasasColágeno

(4) Confort del paciente

Buscar el apósito que consiga el máximo confort y adaptabilidadpara el paciente

Que evite el dolor

Que reduzca los cambios de apósitos

El que nos permita fomentar la autocura del paciente

(5) Coste

Valorar siempre el binomio coste – efectividad

Elegir tratamientos que ofrezcan mayoresevidencias científicas

Requisitos de un apósito

ProtegerAbsorberDesbridarEvaporar

Por tanto

Tipos de apósitos

Los films o películas de poliuretano Los hidrogeles con estructura amorfa ( gel, placa, malla) Los hidrocoloides Apósitos de hidrofibra de hidrocoloide Los alginatos Las espumas poliméricas ( hidrocelulares, hidropoliméricas, hidroalveolares …) Apósitos de plata ( iónica, metálica, nanocristalina, sulfadiacina argéntica ) Apósitos interfase Apósitos de silicona Apósitos moduladores de las proteasas Apósitos compuestos Apósitos de ácido hialurónico Apósitos con oligoelementos

¿ CUALES ?

Apósitos de Primera Elección

Importante realizar una selección idónea de entre losdiferentes tipos de apósitos

Conocimientos de los mismos y de sus características

HidrogelesIndicaciones

Desbridamiento de escaras y tejido esfacelarRehidratación del lecho ulceral

VentajasEfecto antiálgicoFavorece la autolisis de los tejidosdesvitalizados

InconvenientesNecesitan un apósito secundarioRiesgo de maceración

Control del Tejido no Viable

Pomada de Colagenasa

Pomada de Tripsina y Quimiotripsina

Hidrofibra de hidrocoloide

Fibras de carboximetilcelulosa sódica

Indicaciones

Heridas de exudado moderado a abundante

Relleno de cavidades

Ventajas

Gran capacidad de absorción

Inconvenientes

Contraindicado en heridas no exudativas

Necesitan apósito secundario

No capacidad hemostática

Alginatos CálcicosIndicaciones

Heridas con exudado moderado a abundanteHeridas cavitadas

VentajasGran capacidad de absorción ( hasta 20 veces su

peso)Se transforma en gel suave en presencia de exudadoPropiedades hemostásicas

InconvenientesPrecisan apósito secundarioRiesgo de maceración por saturaciónContraindicado en heridas no exudativas

Espumas PoliméricasIndicaciones Exudado de moderado a abundante Zonas de presión Como apósito secundarioVentajas Favorecen la granulación y epitelización Favorece el desbridamiento autolítico. Protege la piel periulceral de irritación y

maceración. Pueden combinarse con otros productos

como hidrogeles y desbridantes enzimáticos Presentan formas anatómicasInconvenientes Riesgo de maceración por saturación

Apósitos de Plata

Ventajas

Inhiben el crecimiento de agentes patógenos. La acción antimicrobiana dura más de 7 días , por lo que son coste-

eficientes La liberación sostenida reduce el riesgo de toxicidad y ayuda a

garantizar un nivel bajo de bacterias, consiguiendo una acciónprofiláctica y terapéutica.

Los apósitos que además contienen carbón son una interesanteopción para el control del mal olor en ciertas lesiones.

Apósitos de Plata

IndicacionesHeridas infectadas o altamente colonizadas

Inconvenientes• No utilizables en pacientes sensibles a la plata• Deben retirarse ( y limpiar la herida) antes RM• No uso combinado con medicamentos tópicos• Al oxidarse existe riesgo de decoloración• Algunos precisan apósito secundario

Apositos Interfase

Evitan la adherencia entre el apositosecundario y el lecho ulceral

Mallas con tecnología lipocoidal ymallas de silicona

Estimulan los mecanismos decicatrización

IndicacionesLesión con tejido de granulaciónInconvenientesPrecisa apósito secundario

Moduladores de Metaloproteasas

IndicacionesLesiones que no evolucionan y se descarta la colonización críticaSiempre presencia de tejido de granulación en el lecho ulceral

InconvenientesLecho ulceral sin las condiciones adecuadasNecesidad de apósito secundario

¿ CÓMO ?Con criterio basándonos en las características y especificaciones

del apósito

Guías de práctica clínica validadas, basadas en evidencias yrecomendaciones científicas

Bajo estrictas medidas de asepsia

Con ello incrementaremos las posibilidades de éxito

Errores recurrentes

Cuando utilizamos los diferentes tipos de apósitos, amenudo detectamos una utilización no adecuada queconvendría modificar y tener presente

Utilización de un apósito dimensionado erróneamentetanto por exceso como por defecto

Elección no adecuada del apósito

Úlcera exudativa – Apósito no absorbente

Úlcera no exudativa – Apósito absorbente

Úlcera con signos de Inf. – No utilizar apositos bacteridas

No realizar el cambio de apósito en el tiempo previsto

Por exceso - Saturación y maceración

Por defecto – Apósito limpio

Envoltorios de apósitos abiertos

Productos líquidos y embases sin tapones

Con lo anteriormente visto podemos tratar más del 80% de lasheridas que nos encontremos en nuestra práctica diaria

¿Cuando cambiaremos un apósito?Habría que analizar las características de los mismos pero :

En función de la saturación

Piel Perilesional

Piel perilesional

Área que rodea la lesiónSegún su afectación la podemos encontrar : Descamada Irritada Dolorida ExcoriadaMacerada

Piel Perilesional

Estas situaciones debemos prevenirlas con el uso de productosbarrera capaces de formar una película protectora:

- Cremas a base de óxido de Zn- Protectores cutáneos no irritantes

Ácidos Grasos Hiperoxigenados

Productos indicados en la prevención de úlceras, sequedad cutáneay eczemas en las pieles frágiles

Mejoran la microcirculación sanguínea y poseen actividadantiinflamatoria

Conclusiones

El uso de apósitos es una de las mejores herramientas quedisponemos para el tratamiento de cualquier tipo de herida

Es imprescindible realizar una selección adecuada de apósitos yuso racional de los mismos

Tenemos la obligación de conocer ampliamente sus características

La C.A.H nos aporta ventajas sobre la cura tradicional

Conclusiones

Es preciso proteger la piel perilesional

Pero ….

Contemplaremos al paciente en su totalidad