¿Cuál es la mejor técnica para alimentar al paciente?Por lo general, el sujeto disfágico debe estar bien erguido y sentado en l acama o en el sillón. La cabeza flexionada sobre el esternón para aumentar el espacio vallecular y hacer más lento el paso de los alimentos a este nivel. Esta posición se corresponde a la Figura 8.3B. También son de utilidad otras posturas:

La rotación: Favorece el paso del bolo al lado opuesto: la rotación de la cabeza hacia la derecha favorece el paso del bolo a la hemifaringe izquierda y viceversa.

La inclinación lateral: favorece el paso del bolo hacia el mismo lado: la inclinación de la cabeza hacia la derecha hace que el bolo pase preferentemente a la derecha.

Algunos déficit necesitan la extensión e inclinación derecha en el paso de un problema de propulsión asociado a un déficit del reflejo de deglución en la izquierda.

¿Cuáles son las técnicas de facilitación?El terapeuta debe facilitar la deglución mediante una serie de maniobras:

a) Estimulaciones según la técnica de Logemann.Esta técnica utiliza un espejo laríngeo de escaso diámetro para estimular el reflejo de la deglución. Para aumentar la estimulación, se puede enfriar el espejo con unos cubitos de hielo. Estas estimulaciones se efectúan sobre los arcos palatoglosos (pilares anteriores).

Maniobra de mendelsohn:El sujeto debe tragar tratando de prolongar al máximo la elevación de la laringe consecutiva al reflejo de deglución. Con este fin se le pide al paciente que coloque un dedo sobre su cartílago tiroides para notar la elevación de la laringe y trate de mantenerla durante unos instantes. Esta elevación garantiza la seguridad de la laringe al colocarse bajo la lengua, lo que disminuye el riesgo de falsas vías. Esta ascensión prolongada del hueso hioides y de la laringe permite una apertura prolongada del esfínter esofágico superior por tracción sobre los músculos que lo forman.

c) Resistencia asociada a la deglución.Se le pide al paciente que trague al tiempo que empuja con la frente hacia delante. El terapeuta, con su mano, ofrece resistencia a este empuje. Esta técnica provoca una acción sinérgica de contracción de los músculos hioideos y una elevación de la laringe que contribuye a una mayor protección de las vías respiratorias.

d) Deglución forzada:El paciente fuerza el movimiento de deglución a fin de estimular el retroceso de la raíz de la lengua

y de aumentar la presión ejercida sobre estas zonas. Esta técnica se muestra útil en el caso de debilidad de la propulsión o de falta de amplitud lingual.

e) Deglución supraglóticaSe le dan al sujeto una serie de órdenes: “Inspire-Retenga el aire (apnea) – trague – espire (o mejor aún: tosa) – vuelva a tomar aire”. La maniobra provoca el cierre de los pliegues vocales. El aire mantenido a presión en los pulmones permite expulsar los residuos de las posibles falsas vías a nivel de la laringe espirando con fuerza o tosiendo antes de volver a tomar aire. Este tipo de deglución se utiliza en caso de problemas de estanquidad de la laringe o de un déficit faríngeo como estasis o ralentización.

f) Elevación activa asistida de la laringeEl terapeuta favorece el movimiento del paciente acompañando la elevación de la laringe de un apoyo sobre los cartílagos laríngeos. Esta técnica se utiliza poco, ya que suele ser molesta e incluso dolorosa. Además, existe un riesgo real de lesión de determinadas estructuras laríngeas si el movimiento se realiza con demasiada amplitud.

g) Otras técnicas de facilitación: Las bebidas frías, burbujeantes (que refuerzan la sensación de la boca y de sabor fuerte, constituyen una facilitación del reflejo de deglución. Disminuyen el reflejo de falsa vía.

PLAN DE INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

a. Nombre: Víctor Chávez Chávez.b. Fecha de nacimiento: EL DIA DEL PICOc. Edad: 81 añosd. RUT: Despuése. Escolaridad: EGB incompleta. Ocupación: XXg. Lateralidad: Diestro Motivo de Consulta: Evaluación Fonoaudiológica2. HALLAZGOS DE LA EVALUACIÓNa. Disfagia Neurogénica Faríngea de grado moderadob. Disartria espástica leve.c. XX3. PROPÓSITOQue don Víctor logre patrones de deglución adecuados de acuerdo a sus limitaciones.4. FRECUENCIA DE LAS SESIONES: 1 vez a la semana.

Objetivos de IntervenciónDisfagia:Que don Víctor logre patrones de deglución adecuados de acuerdo a sus limitaciones.Disartria:Que don Víctor mejore la inteligibilidad de su habla para que logre expresar sus necesidades de manera adecuada.

Objetivos específicos: Disfagia0.- Que el paciente tome conciencia acerca de los alimentos que puede y que no puede ingerir.1.- Que el paciente aprenda maniobras compensatorias para la deglución.2.- Que el paciente logre mejorar sus movimientos bucolingüofaciales.3.- Que el paciente logre generar un bolo alimenticio cohesivo.4.- Que el paciente logre coordinar sus movimientos linguales para la propulsión del bolo alimenticio.5.- Que el paciente logre una disminución del retraso en el reflejo deglutorio.6.- Que el paciente logre un cierre laríngeo adecuado.

Objetivos específicos Disatria:1.- Que don Víctor logre la realización adecuada de praxias bucolinguofaciales.2.- Que don Víctor establezca el tipo respiratorio abdominal.3.- Que don Víctor mejore su CFR.4.- Que don Víctor mejore su soplo espiratorio.5.- Que don Víctor mejore la intensidad de sus enunciados6.- Que don Víctor logre realizar variaciones entonacionales acordes a lo que desea expresar.7.- Que don Víctor mejore su Postura

Sesión 1:- Que el paciente tome conciencia acerca de los alimentos que puede y que no puede ingerir.- Que don Víctor logre la realización adecuada de praxias bucolinguofaciales. - -- - Que el paciente aprenda maniobras compensatorias para la deglución.

Actividades:

0.- Los terapeutas entregarán a don Víctor ejercicios de praxias bucolingüofaciales, especialmente linguales, mandibulares, faciales. 1.-Se le enseñará a don Víctor la posición corporal adecuada para el paso del bolo alimenticio (Flexión lateral rotación de cabeza y cuello).

2.- Se le explicará la maniobra deglutoria de mendelsohn

3.- Se le explicará la maniobra Supraglótica.

4.- Se le proporcionará al paciente y a su cuidador información tangible acerca de los alimentos que puede y que no puede ingerir.

Actividad 0:Logro: Cualitativo: Que el paciente termine la sesión sabiendo cuales son los ejercicios práxicos que debe realizar en su hogar.Cuantitativo: Que el paciente logre realizar 2 series de 6 repeticiones, cada uno de los ejercicios práxicos.

Actividad 1.- Cualitativo: Que tanto el paciente como su cuidador logren identificar las posturas más adecuadas para favorecer el proceso deglutorio.

Cuantitativo:- Logro: que no haya voz hipofónica.- Que no se presente el reflejo tusígeno.

Actividad 2 y 3.- Cualitativo: Que el paciente logre realizar ambas maniobras, o la que más le acomode y su cuidador aprenda cómo realizarla.Cuantitativo: Que al realizar las maniobras, el paciente no presente voz hipofónica ni reflejo tusígeno.

Actividad 4.-Logro cualitativo: Generar en el paciente un cambio con respecto a sus hábitos alimenticios.

Sesión 2:

- Que don Víctor logre la realización adecuada de praxias bucolinguofaciales.- Que el paciente logre un cierre laríngeo adecuado. - Que el paciente logre una disminución del retraso en el reflejo deglutorio.

Actividades0.- Los terapeutas entregarán a don Víctor ejercicios de praxias bucolingüofaciales, especialmente linguales, mandibulares, faciales.

1.- Se realiza un calentamiento cordal previo a la exigencia del ejercicio. A continuación, los terapeutas pedirán al paciente que emita tonos agudos para favorecer el cierre de las cuerdas vocales.

2.- Terapia de frio-calor: Se utiliza un espejo laríngeo. Este se introduce en un vaso de agua con hielo. Se espera que esté bien helado y se introduce en la boca del paciente. Se ubica la parte posterior del espejo en la base de los pilares fauciales, luego se le pide al paciente que realice una deglución en seco.

Logros.Actividad 0:Logro: Cualitativo: Que el paciente termine la sesión sabiendo cuales son los ejercicios práxicos que debe realizar en su hogar.Cuantitativo: Que el paciente logre realizar 3 series de 6 repeticiones, cada uno de los ejercicios práxicos.

Actividad 1.- Logro cualitativo: Disminución del tiempo de aparición del reflejo tusígeno. Cuantitativo: disminución del tiempo de aparición del reflejo tusígeno a la nasofibroscopía.

Actividad 2.- Cualitativo: Que el paciente logre mejorar sus sensaciones propioceptivas de la pared posterior de la faringe.Cuantitativo: Que aparezca del reflejo de arcada.

Sesión 3:

- Que don Víctor logre la realización adecuada de praxias bucolinguofaciales.- Que el paciente logre una disminución del retraso en el reflejo deglutorio.- Que el paciente logre generar un bolo alimenticio cohesivo.

Actividades:

0.- Los terapeutas entregarán a don Víctor ejercicios de praxias bucolingüofaciales, especialmente linguales, mandibulares, faciales.

1.- Terapia de frio-calor: Se utiliza un espejo laríngeo. Este se introduce en un vaso de agua con hielo. Se espera que esté bien helado y se introduce en la boca del paciente. Se ubica la parte posterior del espejo en la base de los pilares fauciales, luego se le pide al paciente que realice una deglución en seco.

3.- El terapeuta relizará ejercicios para lograr el control del bolo alimenticio. Para ello, utilizará una gasa humedecida en jugo, donde se introducirá un extremo en la boca del paciente y el otro lo sostendrá el terapeuta. El objetivo de este ejercicio es lograr que el paciente movilice y controle la gasa.

Logros.Actividad 0:Logro: Cualitativo: Que el paciente termine la sesión sabiendo cuales son los ejercicios práxicos que debe realizar en su hogar.Cuantitativo: Que el paciente logre realizar 3 series de 10 repeticiones, cada uno de los ejercicios práxicos.

Actividad 1.- Cualitativo: Que el paciente logre mejorar sus sensaciones propioceptivas de la pared posterior de la faringe.Cuantitativo: Que aparezca del reflejo de arcada.

Actividad 2.-Cualitativo: Que el paciente logre un mejor control del bolo alimenticio.Cuantitativo: Que el paciente logre un aumenta en la velocidad y control de la alimentación.