Endocrinol Nutr. 2006;53(Supl 2):1-3 1

DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA DIABETESMELLITUS TIPO 1

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) consiste en un cuadro me-tablico caracterizado por hiperglucemia mantenida debido aun dficit absoluto de insulina producido por la destruccin delas clulas beta de los islotes pancreticos. Aunque puedeaparecer a cualquier edad, afecta fundamentalmente a nios yjvenes1-3.

Su distribucin, con algunas excepciones, muestra un gradien-te claro norte-sur con tasas de incidencia que oscilan desdemenos de 1 hasta ms de 30 casos por 100.000 habitantes/aoen la poblacin joven4,5 (fig. 1). Los estudios en Espaa hanmostrado tasas de incidencia de 10-15 casos por 100.000 habi-tantes/ao, con tendencia al alza en algunas reas6,7.

La destruccin de las clulas beta se produce, en la mayo-ra de los casos, por mecanismos autoinmunitarios selectivos

Guas de actuacinclnica de la diabetesmellitus

Algoritmo diagnstico de ladiabetes mellitus tipo 1ISABEL TORRES BAREA, CRISTINA LPEZ TINOCOY MANUEL AGUILAR DIOSDADO

Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Puerta del Mar.Cdiz. Espaa.

Este trabajo ha sido realizado, en parte, gracias a ayudas recibidas por el Ins-tituto de Salud Carlos III (RGMD; G03/212) y el Plan Andaluz de Investiga-cin (PAI; CTS-368). No ha existido ningn conflicto de intereses entre los au-tores y el contenido de este artculo.

Correspondencia: Dr. M. Aguilar Diosdado.Seccin de Endocrinologa. Hospital Universitario Puerta del Mar.Ana de Viya, 21. 11009 Cdiz. Espaa.Correo electrnico: manuel.aguilar.sspa@juntadeandalucia.es

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Rep. Checa

Eslovaqu

ia

Turqua

> 30

20-30

15-19

10-14

< 10

Casos nuevos

Fig. 1. Distribucin geogrfica he-terognea de la diabetes mellitustipo 1. Incidencia (casos no determi-nados/100.000 habitantes/ao)4,5.

Endocrinologia 53(2) 11/10/06 16:09 Pgina 1Documento descargado de http://www.elsevier.es el 12/08/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

(DM1A) y, rara vez, por mecanismos no autoinmunitarios yde naturaleza an no bien conocida (DM1B)8,9. Los aspectosms caractersticos de ambas formas de diabetes se recogen enla tabla 1.

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES MELLITUSTIPO 1

La DM1A, o autoinmunitaria, se debe a una lesin selecti-va, mediada por linfocitos T, de las clulas beta del islotepancretico, que se inicia con una infiltracin linfomonocita-ria conocida como insulitis3. Los principales marcadores deesta destruccin inmune son diferentes autoanticuerpos quepueden detectarse en el suero, entre los que destacan los diri-gidos contra potenciales antgenos del citoplasma de las clu-las de los islotes (ICA), la insulina (AAI), la protena glutama-to descarboxilasa (GADA), y 2 frente a molculas detirosinfosfatasa (IA2A/IA2B). Al menos uno de los 4 mencio-nados est presente en la mayora de los casos cuando sediagnostica la enfermedad10.

El dficit de insulina puede instaurarse de una forma rpi-da junto con manifestaciones clnicas con o sin cetosis (gene-

ralmente nios y adolescentes) o lenta y oligosintomtica (ge-neralmente adultos) y, aunque los pacientes rara vez presen-tan obesidad, su presencia no es incompatible con el diag-nstico.

Desde el inicio de la insulitis hasta el diagnstico de laDM1A pueden pasar varios aos. La cronologa de presenta-cin de los autoanticuerpos es variable; mientras que los IA2se detectan en suero slo unos meses antes de la aparicin delas manifestaciones clnicas, los GADA pueden hacerlo convarios aos de antelacin10. La DM1A aparece en personas ge-nticamente predispuestas y muestra una fuerte asociacincon los genes del complejo mayor de histocompatibilidad(HLA) DQA y DQB; los alelos HLA-DR/DQ pueden desem-pear un papel tanto predisponente al desarrollo de la enfer-medad como protector frente a sta3.

La DM1B o idioptica es muy infrecuente y se debe a su-puestos mecanismos lesivos dirigidos contra la clula beta yotros componentes del pncreas endocrino y exocrino; su ini-cio clnico es abrupto y, probablemente, el tiempo de evolu-cin desde la lesin pancretica inicial hasta la aparicin de lahiperglucemia es corto. Los marcadores inmunolgicos son ne-gativos y no se asocia a genes HLA8,9.

Torres Barea I et al. Algoritmo diagnstico de la diabetes mellitus tipo 1

2 Endocrinol Nutr. 2006;53(Supl 2):1-3

Caracterstica DM1A o autoinmunitaria DM1B o idioptica

Frecuencia Moderada BajaPatogenia Lesin autoinmunitaria Lesin directa no autoinmunitariaHistopatologa Selectiva en islote Pncreas endocrino y exocrinoAutoanticuerpos Positivos NegativosPredisposicin gentica S (HLA) NoEdad Predominio en infancia y juventud, raro neonatal Cualquiera, ocasionalmente neonatalPerodo de remisin Posible NoEtnia Universal Ms frecuente en no eurpidos

TABLA 1. Subtipos de diabetes mellitus tipo 1 (DM1)1-3,8,9

Hiperglucemia ( 126 mg/dl)

Hiperglucemia importante ( 200 mg/dl)

Clnica de descompensacin aguda

Cetosis

Menor de 18 aos Hiperglucemia moderada

(126-200 mg/dl) mantenida Obesidad

DM1

Autoanticuerpos

Positivos

Negativos

Otro tipo de DM Fig. 2. Algoritmo de diagnsticopropuesto para la diabetes mellitustipo 1 (DM1).

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DIAGNSTICO Y CRIBADO DE LA DIABETESMELLITUS TIPO 1

Criterios diagnsticos

El diagnostico puede realizarse ante cualquiera de las si-guientes situaciones: a) sntomas de DM (poliuria, polidipsia,prdida de peso injustificada) ms glucemia plasmtica 200mg/dl; b) glucemia plasmtica en ayunas ( 8 h) 126 mg/dl,y c) glucemia plasmtica a las 2 h en la prueba de sobrecargaoral de glucosa (TSOG, con 75 g de glucosa) 200 mg/dl. Es-tos criterios precisan confirmacin en das diferentes, salvo encasos de hiperglucemia con descompensacin aguda1.

La glucosa plasmtica en ayunas es la mejor prueba paradiagnosticar la DM1 dada su simplicidad, bajo coste, reprodu-cibilidad y disponibilidad en todo el mundo1,11.

El diagnstico de la DM1 se basa, fundamentalmente, en lapresencia de hiperglucemia mantenida en nios y adolescen-tes en ausencia de obesidad. Ante hiperglucemia importante ymanifestaciones clnicas, el diagnstico puede realizarse sinnecesidad de otras determinaciones. En casos dudosos, laconstatacin de reserva insulnica descendida (mediante ladeterminacin de pptido C) y la determinacin de autoanti-cuerpos pueden ser de utilidad (fig. 2). El anlisis de HLA sloexcepcionalmente podra resultar de inters.

Criterios predictores

En cuanto al diagnstico predictor, la determinacin deICA ha mostrado una alta sensibilidad en familiares de primergrado, pero presenta una baja especificidad, pues slo la mi-tad de los sujetos con ICA positivo desarrollan DM1A12,13. Sucapacidad predictiva puede incrementarse combinando esta de-terminacin con la de otros autoanticuerpos, de manera que elriesgo de desarrollar DM1A puede elevarse hasta un 70-80%e incluso hasta casi el 100%, segn la presencia de 2 o ms au-toanticuerpos, respectivamente10,14. Por otra parte, marcadoresmetablicos como la prdida de la primera fase de la respues-ta insulnica tras la sobrecarga intravenosa de glucosa(TSIVG) resultan altamente especficos, aunque poco sensi-bles, pues se manifiestan justo antes del sndrome clnico. Enla tabla 2 se expone un resumen de la capacidad predictiva delos diferentes marcadores reseados.

En cuanto a la poblacin general, estudios realizados en esco-lares indican que el valor predictor de los ICA es significativa-mente menor que en familiares de primer grado y que una com-binacin de marcadores genticos e inmunolgicos mejorara

notablemente la capacidad de detectar a la poblacin en riesgo15.Por ltimo, aunque la DM conocida como tipo LADA (la-

tent autoimmune diabetes in adults) incluye a un 5-10% de loscasos de diabetes del adulto, no est incorporada a la clasifi-cacin actual de la diabetes; sin embargo, sus caractersticasclnicas, como el comienzo insidioso, la necesidad de insuli-noterapia temprana y la presencia de autoanticuerpos, permi-ten definirla como una entidad diferenciada16. La presencia deautoanticuerpos en esta poblacin se ha relacionado con situa-ciones de normopeso o bajo peso, disminucin de la reservainsulnica (mediante la determinacin de pptido C) y fallotemprano a agentes orales16-19. De los 4 anticuerpos mencio-nados, los GADA parecen ser los ms tiles, pues son losms tempranos y los que permanecen durante ms tiempo16.Por tanto, la determinacin de autoanticuerpos puede facilitarla tipificacin de las diferentes formas de DM cuando el cua-dro clnico no est lo suficientemente definido, as como ayu-dar a predecir la necesidad de establecer insulinoterapia acorto plazo en pacientes que an no la han recibido.

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Torres Barea I et al. Algoritmo diagnstico de la diabetes mellitus tipo 1

Endocrinol Nutr. 2006;53(Supl 2):1-3 3

Marcador Prediccin de DM1Aa 10 aos (%)

Historia familiar de primer grado 3HLA de riesgo 40-60ICA 20 JDF 40-60GADA 50-60IA2 > 70AAI 70-80Dos autoanticuerpos 70-80Ms de 2 autoanticuerpos > 90ICA 80 JDF > 90TSIVG > 90

AAI: anticuerpos antiinsulina; DM1A: diabetes mellitus tipo 1; GADA: anti-cuerpos anticido glutmico descarboxilasa; IA2: anticuerpos antitirosinfosfata-sa; ICA: anticuerpos antiislote pancretico; JDF: Juvenile Diabetes Foundation;TSIVG: alteracin de la primera fase de liberacin de insulina en la prueba de so-brecarga intravenosa de glucosa.

TABLA 2. Capacidad de prediccin de los marcadoresgenticos, inmunolgicos y metablicos en ladiabetes mellitus tipo 112-15

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