Cronicidad en el EQUIPO MULTIDISCIPLINAR J. Rosselló Llerena – Coordinador de Enfermería CS...
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Cronicidad en el EQUIPO MULTIDISCIPLINAR J. Rosselló Llerena – Coordinador de Enfermería CS Illes Columbretes
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Cronicidad en el EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
J. Rosselló Llerena – Coordinador de Enfermería
CS Illes Columbretes
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Caso Clínico
Paciente de 82 años, varón, de Bucarest, perdida reciente de su esposa, con un hijo casado con una española; el hijo es recolector y en este momento esta en la vendimia en el sur de Francia con su esposa.
Nuestro paciente, tiene como enfermedades de base, DMII y una demencia senil en progresión.
Tiene perdidas de localización y maneja bien su autocuidado de la DMII (Metformina 1 -0 -1 ).
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Transición Demográfica y Epidemiológica
Durante el siglo XX se han producido en España dos importantes cambios desde el punto de vista de la estructura de su población:
Transición Demográfica Transición EpidemiológicaLa Transición Demográfica se define como el proceso
de ruptura en la continuidad del curso del movimiento de la población hasta un momento determinado que explica el paso de niveles altos de mortalidad y fecundidad a niveles bajos de estas variables.
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Transición Demográfica y Epidemiológica
Fase tardía de esta transición caracterizada porque la tasa bruta de mortalidad es mayor que la tasa bruta de natalidad, el crecimiento natural es negativo y el
crecimiento total es cercano o inferior a cero.
El descenso de la natalidad y el descenso de la mortalidad general en todos los grupos de edad han condicionado la variación de la estructura por
edades de la población.
Transición Demográfica y Epidemiológica
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Transición Demográfica y Epidemiológica
El envejecimiento se traduce en una disminución de la capacidad funcional del individuo, implica una mayor vulnerabilidad a los cambios y a entornos desfavorables.
El peso de los procesos agudos sobre la morbilidad y la mortalidad va disminuyendo, de manera que los procesos crónicos son cada vez más frecuentes.
En el ámbito de la protección social las consecuencias de la transición demográfica, se traduce en aumento de la dependencia y gasto sanitario
Por todo ello, el patrón epidemiológico dominante en la actualidad está representado por las patologías crónicas.
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Transición Demográfica y Epidemiológica
Provocando una limitación en la calidad de vida de las personas afectadas, efectos económicos, psicológicos y sociales importantes en las familias, las comunidades y la sociedad en general.
Las personas mayores no son las únicas afectadas, por las enfermedades crónicas
Si se considera el nivel de estudios, es muy superior el porcentaje de hombres y mujeres que sufren problemas crónicos de salud en la población
con niveles de estudios más bajos
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Transición Demográfica y Epidemiológica
En Atención Primaria hasta el 40 % de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, el 34% presenta un Índice de Barthel menor de 60, y el 37% tiene deterioro cognitivo.
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Transición Demográfica y Epidemiológica
Se calcula que las enfermedades crónicas son la causa del 80% de las consultas de Atención Primaria
Aunque los factores demográficos tienen importancia no son el motor del aumento del gasto sanitario público.
Existe consenso en señalar, como principales motores:
los cambios tecnológicos y la prestación real media por paciente
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Caso Clínico
Con relación a nuestro caso, donde podríamos encuadrarlo:
Transición Demográfica o Epidemiológica?
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Indicadores del estado de salud
La esperanza de vida (EV) es la manera clásica de aproximarse al estado de salud de la población.
Se trata de un indicador que refleja no sólo el nivel
de salud, sino el nivel social, económico y sanitario de un lugar concreto.
La discapacidad es un concepto que hace referencia a un estado de pérdida de funcionalidad que tiene como consecuencia la disminución de la actividad personal y la limitación de la participación de la persona en la sociedad.
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Indicadores del estado de salud
De los diferentes tipos de discapacidad, son de
gran relevancia los que afectan a las actividades básicas que se realizan en la vida diaria, ya que están relacionadas con la situación de dependencia.
El perfil de persona cuidadora principal es una mujer de entre 45 y 64 años, que reside en el mismo hogar que la persona a la que presta cuidados.
Las personas que prestan cuidados manifiestan tener dificultades para desempeñar sus tareas, viéndose además afectadas en su salud y en su vida
personal.
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Caso Clínico
Que problema social, nos encontramos?
Discapacidad,
ABVD disminuidos
No tiene Cuidador
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Determinantes de la salud
Las enfermedades crónicas más destacadas están relacionadas con determinantes de la salud comunes, sobre los que se puede actuar mediante medidas de protección y prevención de la salud.
Algunos de estos determinantes, son, consumo de tabaco, el consumo nocivo de alcohol, una dieta inadecuada y la inactividad física.
Junto a las conductas relacionadas con la salud o estilos de vida existen determinantes sociales tales como las condiciones de vida y trabajo, la educación o el nivel de ingresos, entre otros, que hacen necesaria una respuesta multisectorial para luchar contra las enfermedades crónicas
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Determinantes de la salud
Por lo que debemos actuar frente a:
Tabaquismo
Alcohol
Sobrepeso y obesidad
Actividad física
Riesgo de mala salud mental
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Caso Clínico
Nuestro paciente, lleva una vida ordenada, caminaba una hora con su mujer, con una dieta equilibrada sin sobrepeso, aunque fuma 10 cigarros al día y le gusta tomarse un chupito de Palinca, bebida típica de Rumania.
Que determinantes de salud encontramos?
Tabaco
Alcohol
Ejercicio
Deterioro Salud Mental
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Marco para la Acción
En el marco internacional, la OMS publicó en 2005 un documento de referencia: “Preventing Chronic Diseases, a vital investment”, que instaba a que los sistemas de salud en todo el mundo diseñaran y establecieran estrategias adecuadas con medidas eficaces para hacer frente al desafío de la cronicidad, reorientando sus sistemas de atención.
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Marco para la Acción
El objetivo propuesto es ofrecer una atención sanitaria y social integral e integrada, multidisciplinar a las necesidades de los pacientes en relación con la promoción y prevención de la salud, así como la atención en la fase de descompensación y la rehabilitación funcional, contribuyendo así a su recuperación.
Al mismo tiempo es preciso implicar y corresponsabilizar al paciente en la gestión de su propio proceso asistencial, fomentando la participación, la educación sanitaria y la autoayuda.
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Marco para la Acción
El Consejo Europeo sitúa a las enfermedades crónicas como una prioridad para el presente y futuro de la investigación y del diseño de programas de intervención en Europa.
Con el objetivo de optimizar las respuestas de los gobiernos al problema de las enfermedades crónicas, a través principalmente de las siguientes áreas de actuación:
Promoción de la salud y prevención de las enfermedades crónicas
Atención sanitaria: aumentando autonomía y calidad de vida
Investigación en el campo de las enfermedades crónicas
Recogida de información a nivel europeo que permita comparar los datos de incidencia y prevalencia
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Marco para la Acción
En España,, se elaboro el plan de calidad para el SNS.
Estrategias sobre el cáncer, cardiopatía isquémica, ictus, diabetes mellitus, salud mental, cuidados paliativos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Todas las CC.AA. hacen referencia en sus planes estratégicos, así tenemos:
La Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi, el Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades crónicas, el Programa de Prevención y Atención a la Cronicidad de Cataluña y el Plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas de la Comunidad Valenciana.
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Caso Clínico
Que actores entran, para poder realizar una buena promoción y prevención de la salud, con respecto a nuestro caso?
Medico de Familia
Enfermera Comunitaria
Trabajadora Social
Neurólogo
Psiquiatra
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Principios rectores
Las personas, tanto en su esfera individual como social, son el centro SNS
El abordaje de la cronicidad ha de tener un enfoque de salud poblacional
Consideración de la perspectiva del ciclo de vida Consideración de todas las condiciones de salud y
limitaciones en la actividad de carácter crónico La Atención Primaria es el eje de la atención al
paciente crónico Continuidad asistencial Compartir con toda la ciudadanía la responsabilidad en
los cuidados de salud
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Promoción de la salud
Acciones dirigidas directamente a fortalecer las capacidades de los individuos para incrementar el control sobre su salud y mejorarla.
Las áreas de acción que propone la Carta de Ottawa: Incorporar la salud como eje transversal en todas las
políticas públicas Crear entornos que protejan y favorezcan la salud en
todos los ámbitos vitales. Fortalecer las habilidades y capacidades de los
individuos y las comunidades en términos de información y educación para la salud
Reorientar los servicios sanitarios hacia la promoción de la salud y la equidad.
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Prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico
La prevención tiene por objeto reducir la incidencia y la prevalencia de ciertas enfermedades, lesiones y discapacidades en la población
Las acciones preventivas se dirigirán hacia los determinantes de la salud, entendiendo por tales los factores sociales, económicos, laborales, culturales, alimentarios, biológicos y ambientales, que influyen en la salud de las personas.
Existen tres niveles de prevención: Primaria Secundaria Terciaria
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Prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico
La prevención primaria, acciones tanto de protección
como de promoción de la salud, entre estas acciones se encontraría el fomento de la actividad física y la alimentación saludable y las políticas sobre tabaquismo y consumo nocivo de alcohol
La prevención secundaria actúa en la fase presintomática, sería el caso de los programas de detección, diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad
La prevención terciaria retrasa la progresión de la condición crónica y previene la discapacidad causada por ella, una vez que ésta se ha establecido y ha sido diagnosticada
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Prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico
Sin embargo, para abordar eficazmente la amplia gama de
determinantes de la salud asociados a la cronicidad, es necesario ir más allá del ámbito sanitario y adoptar un enfoque transversal en su prevención que integre la salud en otros ámbitos como la educación, los servicios sociales, el entorno laboral, el medio ambiente, la investigación y otros.
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Caso Clínico
En nuestro caso, que tipo de promoción y prevención de la salud, podríamos realizar?
PROMOCION DE LA SALUD, por medio de la trabajadora social; Residencia 3ª edad (hasta que vuelva el hijo), ponerle una cuidadora , etc..
PREVENCION PRIMARIA, sobre estilos de vida
PREVENCION TERCIARIA, ajustar farmacoterapia y que realizara terapia ocupacional.
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Continuidad asistencial
La coordinación asistencial puede definirse como la concertación de todos los servicios relacionados con la atención a la salud, con independencia del lugar donde se reciban, de manera que se sincronicen y se alcance un objetivo común sin que se produzcan conflictos.
Cuando la coordinación alcanza su grado máximo, la atención se considera integrada.
Se describen tres tipos de continuidad asistencial: Información Relación Gestión
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Continuidad asistencial
Tras el diagnóstico de una condición crónica de salud comienza un proceso de atención que precisa estar bien planificado y organizado para atender tanto las necesidades de los pacientes como la atención a las personas cuidadoras.
La atención domiciliaria debe potenciarse para garantizar la continuidad en el proceso de cuidados y la respuesta efectiva a las necesidades sociosanitarias que puedan presentar los pacientes.
Por otra parte es imprescindible eliminar la actual rigidez en los roles profesionales y organizar los recursos en relación a perfiles profesionales idóneos.
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Continuidad asistencial
El Rol ha evolucionado en las últimas décadas, hacia el
proveedor de cuidados de salud, contribuyendo a mejorar
el acceso a la atención sanitaria, la promoción de la salud y el uso racional de los medicamentos.
Por otra parte, la comunicación adecuada entre los propios profesionales y los usuarios, favorecerá una atención más integral e integrada, más segura, más coste-efectiva y de mayor calidad.
Las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC), tienen un importante papel en la interacción entre los distintos ámbitos de atención.
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Caso Clínico
Se le consiguió una cuidadora, por medio de la trabajadora social . Nuestro paciente esta desarrollando un duelo patológico, por la perdida de su mujer, por lo que no sale de casa, y ha empezado con hiperglucemias, además, se dio un golpe en el pie derecho, provocándose una herida, que continuidad asistencial, llevarías a cabo?
Cumple los 3 tipos de continuidad asistencial: Información, relación y gestión.
Atención Domiciliaria
Unidad Salud Mental – Psicólogo
Consulta con UHD, por Pie Diabético.
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Reorientación de la atención sanitaria
La provisión de servicios ha de estar orientada a garantizar la atención de las necesidades de pacientes y personas cuidadoras de forma integral, equitativa, continuada, segura y eficiente, haciendo hincapié en la prevención de las complicaciones y en la prevención del deterioro funcional y la dependencia y en la mejora del autocuidado y la calidad de vida de las personas con condiciones crónicas de salud y de las personas de su entorno.
Resulta necesario promover la realización sistematizada de planes individualizados de atención resultado de la valoración integral de las necesidades médicas, de cuidados, funcionales y sociales de cada individuo.
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Reorientación de la atención sanitaria
Hay que hacer visibles aquellas intervenciones coste-efectivas que pueden suponer una reorientación en el enfoque para un nuevo abordaje de los problemas
crónicos que satisfagan las necesidades reales de las personas.
Potenciar la Gestión de Casos en la atención a pacientes con enfermedades crónicas complejas y pacientes pluripatológicos.
Adecuar los modelos de Cuidados Paliativos.
Potenciar la práctica sistematizada y evaluada de los programas de autocuidado, la intervención psicológica, las medidas fisioterapicas y otras medidas no farmacológicas.
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Caso Clínico
Nuestro paciente ha tenido varios ingresos por puertas de urgencias, debido a su descompensación diabética; varias hiperglucemias de mas de 400, que actor entraría en escena?
Enfermera gestora de casos hospitalaria y comunitaria
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Equidad en salud e igualdad de trato
Equidad en salud significa que todas las personas tienen la posibilidad de desarrollar su máximo potencial de salud independientemente de su posición social u otras circunstancias determinadas por factores sociales.
Disminuir las desigualdades en salud desde un enfoque de determinantes sociales de los problemas de salud crónicos, con especial énfasis en las desigualdades de género.
Mejorar el acceso (disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad) a los sistemas sanitarios y sociales y optimizar los procesos de atención.
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Investigación e innovación
La investigación en salud y la innovación sanitaria constituyen instrumentos fundamentales para incrementar el bienestar socioeconómico, garantizar la
sostenibilidad de los sistemas de protección social y mejorar la calidad y expectativa de vida de la ciudadanía.
La integración de la investigación con la práctica clínica favorece una mayor calidad de los servicios de salud, tanto en la prevención, diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades.
En innovación sanitaria destaca el papel de las Tecnologías de la información y la Comunicación (TICs)
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Investigación e innovación
Promover la investigación de los factores culturales y procesos psicológicos que intervienen en la prevención, adaptación y evolución de las enfermedades crónicas y en los procedimientos efectivos para su abordaje.
Potenciar la investigación sobre calidad y seguridad de la atención sanitaria a pacientes con problemas de salud crónicos.
Favorecer la investigación sobre el impacto que tiene en el autocuidado y en la salud de las personas cuidadoras, la atención que éstas proporcionan a los pacientes con problemas de salud crónicos.
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Investigación e innovación
Impulsar la capacidad creativa y el liderazgo de los profesionales permitiendo el desarrollo de proyectos innovadores que respondan a iniciativas de los propios profesionales.
Incorporar una estrategia evaluativa desde una triple visión:
a) resultados en salud,
b) utilización de servicios y
c) alfabetización sanitaria, satisfacción y calidad de vida de pacientes y personas cuidadoras.
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Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad
¿En qué consiste el cambio de paradigma? Cambio del modelo curativo al preventivo Con el cambio epidemiológico actual, se han reforzado
medidas de Salud Pública (prevención de tabaquismo, obesidad…)
Enfoque centrado en la persona, como paradigma de atención a pacientes y no a enfermedades.
Visión holística e integral Un cambio de paradigma
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Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad
¿Qué modelos existen?
“Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model)
Modelos poblacionales
“Modelo de Kaiser permanente”
Programa de Autogestión de Enfermedades Crónicas
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“Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model)
La atención a las enfermedades crónicas discurre en tres planos:
La comunidad con sus políticas y diversos recursos públicos y privados
El sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento
La interacción con el paciente en la práctica clínica.
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“Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model)
Seis elementos esenciales para el logro de una óptima atención a los pacientes crónicos:
La organización del sistema de atención sanitaria - sistemas de gestión
El estrechamiento de relaciones con la comunidad - grupos de autoayuda
El diseño del sistema asistencial - sistema proactivo, equipos multidisciplinares, nuevos roles profesionales
El apoyo y soporte al autocuidado El apoyo en la toma de decisiones clínicas - guías El desarrollo de sistemas de información clínica - Tics
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“Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model)
El encuentro clínico lo protagonicen pacientes activos e
informados y un equipo de profesionales proactivos con las capacidades y habilidades necesarias, en aras a prestar una atención de alta calidad, más eficiente, con elevado índice de satisfacción y con mejores resultados en salud
Al revisar esta propuesta aparecen claramente identificadas intervenciones que se encuentran dentro del marco competencial de las enfermeras comunitarias.
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“Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model)
La aportación específica de las enfermeras se encuentra en los elementos clave del modelo:
El apoyo y soporte al autocuidado - un rol educador y entrenador del autocuidado del paciente y la familia.
Fortalecimiento de la atención domiciliaria - continuidad de cuidados – enfermera gestor de casos
La relación con la comunidad - donde la enfermera comunitaria lidera y coordina proyectos participativos orientados hacia la promoción de la salud junto con los diferentes protagonistas de la comunidad.
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“Modelo de Kaiser permanente”
Que identifica tres niveles de intervención según el nivel de complejidad del paciente.
Se añadió un cuarto nivel de intervención, el de promoción y prevención, para toda la población.
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“Modelo de Kaiser permanente”
La principal idea es el abordaje que realiza la enfermera familiar y comunitaria en cada escalón de complejidad:
Intervenciones de prevención y promoción Los pacientes con enfermedad crónica de complejidad
menor - educación, acompañamiento y apoyo en el autocuidado
Los pacientes de alto riesgo pero de complejidad media - capacitación para el autocuidado y el grado de compromiso en el cuidado de su salud
Los pacientes de mayor complejidad - Gestión integral del caso, a través de cuidados profesionales avanzados.
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Programa de Autogestión de Enfermedades Crónicas
Es un taller impartido de dos horas y media, una vez a la semana, durante seis semanas, en el seno de la comunidad.
Manejo del autocuidado por el paciente experto Está diseñado para mejorar el tratamiento
regular y la educación específica de la enfermedad
Da la capacidad para coordinar y gestionar su salud, así como para ayudarlos a mantenerse activos en sus vidas.
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Análisis crítico de estos modelos
El modelo de estratificación - obedece a criterios clínicos de enfermedad y de coste pero sin tener en cuenta la complejidad de los cuidados asociados a la situación del paciente.
También hay voces que cuestionan el programa del “paciente experto” ya que es discutible si consigue llegar a quien realmente lo necesita.
Por tanto, si una de las líneas para la mejora del abordaje de la cronicidad se basa en que los pacientes desarrollen herramientas de autogestión de su enfermedad y aumenten su nivel de autocuidado, es imprescindible la personalización de la atención y el liderazgo de las enfermeras familiares y comunitarias.
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Caso Clínico
Crees que estamos cuidando al paciente en términos de equidad?
Si, teniendo en cuenta su cultura y clase social En que modelo asistencial, encuadraríamos a este
caso? Pirámide de Kaiser
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EQUIPO MULTIDISCIPLINARSe puede definir un equipo multidisciplinar como
un conjunto de personas, con diferentes formaciones académicas y experiencias profesionales, que operan en conjunto, durante un tiempo determinado, abocados a resolver un problema complejo, es decir tienen un objetivo común.
Cada individuo es consciente de su papel y del papel de los demás, trabajan en conjunto bajo la dirección de un coordinador.
Un equipo multidisciplinar suele ser muy beneficioso para la resolución de un problema concreto, ya que se aúnan distintas disciplinas, enriqueciéndose los distintos profesionales de los conocimientos y experiencias de los demás para, así, poder abordar el problema de la forma más efectiva posible.
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Eq
uip
om
ult
idis
cip
lin
ar
JZBSMédico
CoordinadoraEnfermería
Paciente
Familia
Ley de Dependencia
Estresores ImpactoCuidar
Intervención Seguimiento
Médico Enfermero
Médico Enfermero
Aux. Enf
Médico Enfermero
Liderazgo
Fatiga de la Compasión Burnout
Cuidador
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TRABAJO EN EQUIPO
Es fundamental que los distintos estamentos del equipo funcionen:
Coordinados
De Forma Integral
Individualizar el trabajo, supone una DISMINUCIÓN en la calidad de atención al paciente
CONSOLIDAR UN EQUIPO NO ES FACIL
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TRABAJO EN EQUIPO
¿qué características han de tener los miembros del equipo?
Personal adecuado y preparado
habilidad en el trato y buenas relaciones públicas
bien preparado técnica y psicológicamente
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TRABAJO EN EQUIPO
Relación de Especializada con Atención Primaría
Para llegar a este punto debe existirCOMUNICACIÓN FLUIDA
EL TRABAJO EN EQUIPO DEBE SER UNA CONSTANTE EN NUESTRO QUEHACER DIARIO
Especializada
Nivel Básico de SaludA.P
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CUIDADOR PRINCIPAL
REQUISITOS PARA SER CUIDADOR.
1. Estabilidad emocional
2. Capacidad para comprender y ejecutar cuidados
3. Disponibilidad para cuidar al paciente
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CUIDADOR PRINCIPAL
AYUDA PROFESIONAL AL CUIDADOR.
1. Apoyo y orientación evitando el riesgo de ¨sobrecarga¨
2. Adiestramiento en cuidados elementales
3. Información continua sobre la situación del paciente
4. Solucionar dudas/problemas que puedan surgir
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TRANSMITIR SEGURIDAD
Una premisa fundamental es que nosotros los profesionales estemos preparados y con la experiencia suficiente para transmitir esa seguridad; que tanto el paciente como la familia buscan y detectan con nuestra actuación.
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Caso Clínico
Crees que en nuestro caso hemos actuado como un equipo multidisciplinar?
Si
Su hijo vuelve de vendimiar, y pasa a vivir en el domicilio de su padre, convirtiéndose en el cuidador principal, que medidas adoptaremos, que profesional se hará cargo?
UBA
Prevención del cuidador
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Bibliografía
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD.pdfhttp://www.sedene.com/wp-content/uploads/2012/08/CUADERNOS-SEMAP-El-papel-de-la-EFyC-en-la-cronicidad..pdf
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