No existen índices documentados que nos permitan predecir una adecuada protección de la vía aérea tras la extubación.

la extubación en pacientes obnubilados no esta exenta de riesgos y debe realizarse con mucha precaución.

La ausencia del reflejo nauseoso se suele considerar como una contraindicación para la extubación. Sin embargo,está ausente en un 20% de pacientes sanos, y puede producirse también una broncoaspiración.

La capacidad de toser es importante y

esta se explora generalmente irritando

las vías aéreas del paciente por medio

de una sonda de aspiración. Hay que

ser prudente si se quiere extubar un

paciente con capacidad limitada para

toser si tiene abundantes secreciones.

Criterios de inicio del destete.

1. Recuperación de la fase aguda de su enfermedad

Resolución o mejoría de la causa de Instauración de la VM

2. Ausencia de sedación: Estado de conciencia mínimo: respuesta a órdenes

3. Temperatura corporal <38,5"C y >36"C

4. Estabilidad hemodinámica (Ritmo, FC, TA) con o sin apoyo farmacológico

5. Hemoglobina > 8 mg/dl

6. Criterios ventilatorios: Al menos 3 de ellos:

Oxigenación (ACV): Sp02>90 Pa02>60 O (Fi02<40%) PEEP <5

f<35 pm VT>350ml £/VT.

PIM<-25 cm. H20

CV>10 ml/Kg.

1. Desconexión rápida de la VM: Pacientes sometidos a periodos cortos de ventilación y en general a procesos de cirugía general.

- Protocolo: Parámetros clásicos de inicio + prueba de tolerancia a la ventilación espontánea con tubo en T de dos horas de duración.

- Técnicas opcionales.

2. Desconexión paulatina de la VM: 25% pacientes sometidos a VM por diversas causas.(6% van a requerir asistencia ventilatoria durante meses: weaning difícil).

Estrategia planificada que incremente al máximo las posibilidades de la obtención del éxito.

1. Identificar y tratar las causas no respiratorias que dificultan el destete (y tratar de corregirlas)

- Factores neurológicos.

- Factores hemodinámicos.

- Factores nutricionales y metabólicos.

- Función renal

- Otros factores: Trastornos hidroelectrolítico (K, Ca, Mg y P). Tratamiento con corticoides y aminoglucósidos.

2. Plan de destete. - Discutido y escrito

- Abordaje en equipo, incluso multidisciplinar.

- Cuidados generales: Información al paciente; Apoyo psicológico; Adecuación ambiental y máximo confort

- Cuidados respiratorios.

- Aclaramiento de secreciones: Aspiraciones traquéales, apoyo famacológico (mucoliticos y broncodilatadores); Cambios posturales frecuentes; Clapping, vibrador externo

- Fibrobroncoscopia ante atelectasiasque no responden al tratamiento externo

- Entrenamiento respiratorio.

- -Traqueotomía

- Medidas de prevención de la contaminación e infección respiratoria.

- Protocolo de destete: Individualizados al tipo de paciente y a su patología. Elegir un protocolo con una técnica y cambiar en caso de fracaso.

En hipercapnia crónica, los parámetros ventilatorioscon ACV deben ajustarse para conseguir una PaC02 similar a la que tenia. Si se ventila buscando rango normal de PC02, los riñones compensarán su bajada, eliminando HCO3 para compensar su pH.

Si el paciente reasume su ventilación espontánea con su patrón ventilatorio habitual desarrollará una acidosis respiratoria aguda no compensada inicialmente por el déficit de HCO3.

Cualquier técnica ventilatoria capaz de proporcionar un cierto grado de soporte ventilatorioy permitir, a la vez, la ventilación espontánea del paciente podría ser considerada aplicable a los procesos destete.

Prueba de respiración espontánea de un máximo de 2 horas

Pieza en T

Suplemento de 02 (misma Fi02 que durante la ACV previa)

Humidificación y calentamiento de gases

Aspiración de secreciones

Posición semisentado (cómodo)

Explicación del proceso y colaboración (FR lenta, VT alto)

- Frecuencia respiratoria superior a 35 pm o aumento del 50% respecto a la basal.

- Caída Sp02> 5 % respecto a basal durante más de 10 min.

- Sp02< 85% durante más de tres minutos.

- TAS< 80 mm Hg. o >190 mm Hg. durante más de 10 minutos o variación > 20% o de 40 mm Hg.respecto a la basal

- FC>140 pm o un aumento del 20% respecto de la basal.

- Aparición de alteraciones significativas del ritmo cardíaco.

- Diaforesis, agitación, pánico o disminución marcada de la conciencia.

1. Ausencia de signos de mala tolerancia en 120 min.

Tolerancia clínica: conciencia, confort

Tolerancia cardiovascular: FC, Ritmo, TA

FR< 35 pm (o aumento inferior al 50%).

2. Gasometria arterial:

Pa02>60 mm Hg.

pH>7,30 o una reducción de menos de 0,1

PC02<50 mm Hg. o un aumento de menos de 10 mm Hg.

1. Buena tolerancia + Buena

gasometría: Extubación

2. Buena tolerancia + Mala

gasometría: Reconectar ACV

3. Mala tolerancia: Reconectar ACV

4. Regular tolerancia (FR>30 pm) +

Buena gasometría.

1. Técnicas de soporte mecánico intermitente: - Ventilación controlada -Tubo en T (pieza en T))

- Ventilación mandatoria intermitente (SIMV).

2. Técnicas de soporte mecánico de todos los ciclos.

- Ventilación con Soporte de Presión (PSV) con o sin SIMV.

- Ventilación con Frecuencia Mandatoria (MRV).

- Patrón Espontáneo Amplificado (PEA).

Test de tolerancia de 2 horas: anotar duración de la tolerancia

Descanso con ACV, durante 1 hora como mínimo

Periodos de ventilación espontánea con TT progresivos

Tiempos: 5, 15, 30, 60, 120 min.

Duración inicial igual o inmediato inferior al t de tolerancia del test inicial

Número de períodos de TT: 3-8 por día

Descanso: 19.00 - 8.00 horas con ACV

Evolución:

Probar incrementos de duración al menos dos veces al día (9.00 y 14.00)

Avanzar según parámetros de tolerancia.

Mala tolerancia: volver al paso anterior

No modificar parámetros de ACV durante el destete.

Extubación:

Tras 1 o más periodos de tolerancia de 2 horas.

VT mandatorio = ACV

FR mandatoria:

- FR mitad de la FR ajustada en ACV (con el paciente bien adaptado).

- FR mitad de la frecuencia respiratoria espontánea total de modo que se intercale una respiración espontánea entre dos ciclos IMV.

PEEP y otros parámetros: idénticos a ACV

Evolución: Reducir FR mandatoria en 2-4 ciclos/min. cada

30 min. o al menos 2 veces al día:

- siempre que se mantenga un pH adecuado (7,30-7,35 según autores)

- en ausencia de fallo muscular (FR total<30) o empeoramiento hemodinámico.

La PEEP se reduce independientemente, según los valores de oxigenación.

Extubación:

Buena tolerancia 24 horas con FR mandatoriade 4 pm o menor.

Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto-trigger).

Flujo inicial: 60-90 Vmin

Flujo de corte: 20%

Ti máximo: 1,2 seg.

Ventilación de apnea

PEEP: igual a ACV

Nivel de soporte: para VT similar al de los ciclos de ACV o 20 cm. H20

Observar el patrón respiratorio, durante los 2 primeros minutos.

Reajustar el SP para obtener: VT de 8-10 ml/Kg; FR entre 20-S5 pm; Máximo confort y ausencia de disnea.

Evolución: Reducción paulatina de 2-5 cm. H2O cada 15

minutos como mínimo o al menos 2 veces al día mientras estas reducciones sean toleradas por el paciente.

La tolerancia se valora a través de la FR y la imagen clínica de confort.

Buena tolerancia (FR<20-30 pm) con un SP de 5-8 cm. H20: Pieza en T

(Postoperados: puede extubarse directamente el paciente con muy bajo riesgo de fracaso).

Mala tolerancia (FR>35 pm): volver al paso previo.

Mientras el SP reduciría el trabajo ventilatorio (WOB) impuesto por el circuito respiratorio, la IMV garantizaría una ventilación minuto mínima y ambos recluirían el WOB total durante el destete.

Protocolos de extubación precoz tras cirugía cardiaca.

Ajuste inicial: SIMV y PSV como técnicas separadas.

Periodos de 30 minutos (o mayores

según la tolerancia)

La frecuencia de IMV se reduce de 6-8

pm a 3-4 ppm.

La PS se reduce con una pauta similar

hasta 5-8 cm. H20.

Conectar al paciente al TT, previo a la

extubación.

el nivel de presión soporte se adapta

automáticamente a las variaciones del

paciente para mantener constante una

FR prefijada de (referencia).

Ausencia de alcalosis metabólica FR referencia: la más baja obtenida en un corto

periodo de SP o 20 pm.

PS inicial: Presión de meseta en ACV

PS máximo: 35 cm. H20

Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto-trigger).

Flujo inicial: 60-90 Vmin

Flujo de corte: 20%

Ti máximo: 1,2 seg.

PEEP: igual a ACV

Paso a tubo en T: PS <8 cm. H20 durante 15 min.

Flujo de corte: 20% Ventilación de apnea

PEEP: igual a ACV

Amplificación: para VT similar al de los ciclos de ACV o 10 amp.

Observar el patrón respiratorio, durante los 2 primeros minutos.

Reajustar amplificación para obtener:

- VT de 8-10 ml/Kg. - FR entre 20-25 pm.

- máximo confort y ausencia de disnea.

Reducción paulatina de 2-4 puntos de amplificación

- cada 15 minutos como mínimo

- mientras estas reducciones sean toleradas por el paciente.

La tolerancia se valora a través de la FR y la imagen clínica de confort.

Cuando hay buena tolerancia (FR<20 pm) con una amplificación de 2: Pieza en T (puede extubarse directamente).

Por contra si FR supera las 35 r.p.m., se recomienda volver al paso previo.

- Pa02>60 mm Hg. con una FiO2 igual ó

inferior a 0,4.

- Diferencia (gradiente) alveolo-arterial

de 02 (A-aD02) < 300 mm Hg. con Fi02: 1

- Relación Pa~2/1Fi02 >200 mm Hg..

- Relación PA02/Pa02 > 0,35

Recambio de C02:

- PC02< 55 mm Hg. y pH entre 7,30-

7,35.

- Presión inspiratoria máxima (PIM):

Valor normal es de 115 + 25 cm. de H20 y un 25% mas bajo en mujeres y ancianos.

Una PIM más negativa de -30 cm. H20 predice el éxito de T destete y valores que no alcanzan los -20 cm. H20 abocarían al fracaso.

- Capacidad vital (CV):

Valor normal oscila entre 70-90 ml/Kg.

Inicio de destete CV> 10 ó 15 ml/Kg.

La CV se ha correlacionado bien en el destete con la PIM, viendo que valores de -25 cm. H20 suponen una CV de 10 ml/Kg.

- Frecuencia respiratoria (FR) y Volumen corriente (VT).

Valores de VT>300ml o FR<25 pronostican en el 80% é1 éxito del destete.

La relación entre ambos (FWVT) se ha definido como Índice de respiración rápida superficial y se ha visto que valores superiores a 105 predicen el fracaso del destete en pacientes con ventilación mecánica de corta duración.

- Volumen minuto (VE)

El VE normal es aproximadamente de 6

l/min. , de ahí que se propusiera como

índice para el inicio del destete la

presencia de un VE inferior a 10 l/min.

Un VE<10 L/min., una VVM< 2 veces el

VE y una PIM<-30 cm. H20 permite

decidir la extubación en pacientes con

menos de 37 horas de VM.

Respuesta a órdenes orales.

Normotermia.

Estabilidad hemodinámica.

Intercambio gaseoso.

- Pa02>60 mm Hg.con Fi02<0,4

- D(A-a)02<300 mm Hg. con Fi02=1

- Pa02/Fi02>200 mm Hg.

Bomba respiratoria

- CV>10-15 ml/Kg.

- PTM: >-25 cm. H20

- VE<10 l/min.

- VT, 5 ml/Kg.

- FR<35 r.p.m.

NORMAL INICIO DE DESTETE

Recambio de gases

Pa02/Fi02 60/25 (240) > 60/40 (200)

PaC02 mmHg 35 – 45 < 55

Ph 7,35 – 7,45 7,30 – 7,35

Carga y actividad muscular

Cp ml/cm. H2O 50-100 > 25

Raw cmH2O/l/s 2 - 5 < 15

Auto -PEEP cmH20 < 3

P0.1 cmH20 2 – 4 < 7

WOB J/L 0,3 – 0,6 < 0,75

PTP cmH20.seg/min. 200 - 300

PIM cmH20 - 90 – 125 > - 25

CV ml/Kg 70 – 90 > 10

TI/T TOT 0,3 – 0,4 < 0,15

PTI 0,05 – 0,12 < 0,15

Patrón respiratorio

VE L/min 5 – 10 < 10

FR/VT 60 – 90 < 105

Asincronismo NO ¿

Disnea NO NO