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Criterios de clasificaciónde las conectivopatías

L. Arnaud, Z. Amoura

Las conectivopatías son enfermedades autoinmunitarias no específicas de órgano. Esta denominaciónrefleja una afectación a menudo multivisceral y de presentación variable, cuyo diagnóstico es a vecesdifícil. Estos criterios obedecen a agrupaciones en función de los síntomas y son el resultado de unanálisis estadístico realizado por lo general a partir de casos de tipo reumatológico. Hay que reconocerque algunos criterios se han sobrevalorado respecto a los demás. Además, se trata ante todo de criteriosde clasificación, cuyo objetivo consiste en permitir la constitución de series homogéneas de pacientespara los estudios clínicos. No son, por tanto, criterios de diagnóstico individual, por lo que es posibleprescindir de ellos en casos concretos y siempre debe prevalecer el criterio clínico del médico.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Conectivopatías; Criterios de clasificación; Lupus sistémico; Síndrome de Sjögren primario;Miositis; Esclerodermia

Plan

■ Introducción 1■ Criterios de clasificación de las conectivopatías 1

Criterios de clasificación del lupus sistémico 2Criterios de clasificación del síndrome de Sjögren primario 2Criterios de clasificación de las miositis inflamatorias primarias 2Criterios de clasificación de la esclerodermia sistémica 2Criterios de clasificación del síndrome de Sharp 2

� IntroducciónEl término de conectivopatía (o colagenosis según la terminolo-

gía antigua) designó inicialmente un conjunto de enfermedadescuyo común denominador consistía en modificaciones ana-tomopatológicas del tejido conjuntivo. Aunque los conceptosfisiopatológicos han evolucionado considerablemente y ya nositúan en un primer plano las anomalías del tejido colágeno, lacostumbre ha consagrado el término de conectivopatía y designahabitualmente la artritis reumatoide (que no se tratará aquí), ellupus eritematoso sistémico (LES), las miopatías inflamatorias pri-marias (dermatomiositis, polimiositis y miositis por cuerpos deinclusión), la esclerodermia sistémica, el síndrome de Sjögren pri-mario y las conectivopatías mixtas. Estas enfermedades debendistinguirse de las distrofias congénitas del tejido conjuntivo(enfermedad de Marfan, enfermedad de Ehlers-Danlos, elastorre-xia, etc.), con las que no guardan parentesco.

� Criterios de clasificaciónde las conectivopatías

Las conectivopatías son enfermedades autoinmunitarias noespecíficas de órgano. Esta calificación refleja una afectación amenudo multivisceral, cuyo diagnóstico es a veces difícil.

“ Punto importante

Las manifestaciones clínicas de las conectivopatías son amenudo polimórficas, lo que puede hacer que el diag-nóstico de estas enfermedades resulte particularmentecomplejo.

Ante el carácter variable de los signos clínicos, los médicos hanconsiderado necesario intentar agrupar a los pacientes con unmismo grupo de síntomas bajo un mismo diagnóstico. Aquí resideel interés esencial de los criterios de clasificación. Es importanteprecisar que estos criterios son el resultado de un análisis estadís-tico realizado por lo general a partir de casos de tipo reumatológicoy reconocer que algunos criterios se han sobrevalorado respecto alos demás. Además, se trata ante todo de criterios de clasificacióncuyo objetivo consiste en permitir la constitución de series homo-géneas de pacientes para los estudios clínicos. No son, por tanto,

EMC - Tratado de medicina 1Volume 16 > n◦3 > septiembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(12)62732-9

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criterios de diagnóstico, por lo que es posible prescindir de ellosen casos concretos y siempre debe prevalecer el criterio clínico delmédico.

“ Punto importante

Los criterios para la clasificación de las conectivopatías seutilizan en la investigación clínica para constituir serieshomogéneas de pacientes; por lo tanto, no se trata pro-piamente de criterios diagnósticos.

Criterios de clasificación del lupus sistémicoLos criterios actualmente utilizados son los que ha publi-

cado el American College of Rheumatology, revisados en 1997(Cuadro 1) [1].

Criterios de clasificación del síndromede Sjögren primario

Los criterios actualmente utilizados son los que propuso en2002 el American-European Consensus Group (Cuadro 2) [2].

Criterios de clasificación de las miositisinflamatorias primarias

Se han utilizado diversos conjuntos de criterios. Los anti-guos criterios de Bohan y Peter, que databan de 1975,están siendo sustituidos progresivamente por los crite-rios del European Neuromuscular Centre [3], presentados en2003 (Cuadro 3).

Los diferentes tipos de miositis inflamatoria se defi-nen en función de la combinación de los criteriosprecedentes (Cuadro 4) [4].

Criterios de clasificación de la esclerodermiasistémica

Los principales criterios de clasificación de la esclerodermia sis-témica son los del American College of Rheumatology, ya antiguos(Cuadro 5) [5].

Como estos criterios son poco sensibles, se ha pro-puesto más recientemente diferenciar varios subtipos deesclerodermia sistémica, en particular en las formas debutantes(Cuadro 6) [6].

Criterios de clasificación del síndromede Sharp

A pesar de que existen diversos conjuntos de criterios, habitual-mente se utilizan los propuestos por Kahn (Cuadro 7) [7].

Cuadro 1.Criterios de clasificación del lupus sistémico.

Criterios Descripción complementaria

Eritema malar en alas de mariposa Eritema malar fijo, plano o elevado, que tiende a respetar los pliegues nasolabiales

Erupción de lupus discoide Placas eritematosas sobreelevadas con escamas queratósicas adherentes y tapones córneos folicularesCicatrices atróficas que pueden aparecer sobre lesiones antiguas

Fotosensibilidad Erupción cutánea causada por una reacción inusual a la luz solar, al preguntar al paciente u observada porel médico

Úlceras bucales o nasofaríngeas Úlceras orales o nasofaríngeas, habitualmente dolorosas, observadas por el médico

Poliartritis no erosiva Artritis no erosiva que afecta al menos a dos articulaciones periféricas, caracterizada por dolor, aumento devolumen o derrame articular

Pleuritis o pericarditis Pleuritis: derrame pleural patente o historia convincente de dolor pleural o roce pleural escuchado por elmédicoPericarditis: documentada a partir del ECG o de un roce pericárdico o de la demostración del derrame

Afectación renal Proteinuria igual o superior a 0,5 g/d o superior a tres cruces, si no es posible la cuantificación, o cilindrosurinarios (eritrocitos, hemoglobina, leucocitos, células tubulares o mixtas)

Afectación neurológica Convulsiones: en ausencia de causa farmacológica o de trastornos metabólicos (insuficiencia renal,acidosis, desequilibrio electrolítico)Psicosis: en ausencia de causa farmacológica o de trastornos metabólicos (insuficiencia renal, acidosis,desequilibrio electrolítico)

Afectación hematológica Anemia hemolítica con hiperreticulocitosisLeucopenia (menos de 4.000 leucocitos/mm3) constatada al menos dos vecesLinfopenia (menos de 1.500 linfocitos/mm3) constatada al menos dos vecesTrombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas/mm3) en ausencia de causa farmacológica

Trastorno inmunológico Anticuerpos anti-ADN positivosPresencia de anticuerpos anti-SmPresencia de anticuerpos antifosfolípidos (niveles séricos anómalos de Ig o IgM anticardiolipina),presencia de un anticoagulante circulante lúpico o falsa serología de la sífilis positiva desde al menos 6meses y confirmada por la negatividad de la prueba de Nelson o del FTA

Presencia de un título anómalo defactores antinucleares en ausencia defármacos inductores

Título anómalo de anticuerpos antinucleares mediante técnicas de inmunofluorescencia o equivalentes,en cualquier momento de la evolución, en ausencia de fármacos inductores

Son necesarios cuatro criterios simultáneos o sucesivos para establecer el diagnóstico, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 75%.ECG: electrocardiograma; Ig: inmunoglobulina; FTA: análisis de anticuerpos fluorescentes de treponema; ADN: ácido desoxirribonucleico.

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Cuadro 2.Criterios de clasificación del síndrome de Sjögren primario.

Síntomas oculares Respuesta afirmativa a al menos una de las siguientes preguntas:¿Ha experimentado diariamente sequedad en los ojos, de forma molesta y persistente, desde hace más de 3 meses?¿Tiene repetidamente la sensación de tener arena o grava en los ojos?¿Utiliza lágrimas artificiales más de tres veces al día?

Síntomas bucales Respuesta afirmativa a al menos una de las siguientes preguntas:¿Ha experimentado diariamente sensación de boca seca desde hace más de 3 meses?¿Ha sufrido, en la edad adulta, hinchazón de las glándulas salivales de forma persistente o repetida?¿Utiliza a menudo líquidos para ayudarse a tragar los alimentos sólidos?

Afectación ocular Signos objetivos de afectación ocular definidos por una respuesta positiva a al menos una de las dos pruebas siguientes:Prueba de Schirmer (igual o inferior a 5 mm en 5 minutos)Prueba del rosa de Bengala igual o superior a 4 (puntuación de Van Lijsterveld)

Afectación bucal Afectación objetiva y evidente de las glándulas salivales definida por al menos una prueba positiva entre las tres siguientes:Gammagrafía salival que muestra retraso en la captación, concentración reducida o reducción de la secreción del trazadorSialografía parotídea que muestra ectasias canaliculares sin signos de obstrucciónFlujo salival sin estimulación igual o inferior a 1,5 ml en 15 minutos

Datosanatomopatológicos

Puntuación focal ≥1 en la biopsia de las glándulas salivales accesorias. La puntuación focal se define por el número defocos en 4 mm2 de tejido glandular. Un foco se define por la aglomeración de al menos 50 células mononucleadas

Autoanticuerpos Presencia necesaria de al menos uno de los siguientes tipos de anticuerpos séricos:Anti-SSA (Ro)o anti-SSB (La)

Criterios de exclusión Antecedente de radioterapia cervicofacialInfección por el virus de la hepatitis C o el VIHLinfoma preexistenteSarcoidosisReacción injerto contra huésped (EICH)Administración de anticolinérgico (después de un período superior a cuatro veces la semivida del fármaco)

El diagnóstico desíndrome de Sjögrenprimario se definecuando:

Están presentes cuatro de los seis criterios, incluido al menos el criterio histopatológico (criterio V) o el criterio deautoanticuerpos (criterio VI)Si están presentes tres de los cuatro criterios objetivos (criterios III, IV, V y VI)El diagnóstico de síndrome de Sjögren secundario se establece ante la presencia del ítem I o II asociada a dos de los ítems(III, IV y V)

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; EICH: enfermedad injerto contra huésped.

Cuadro 3.Criterios de clasificación de las miositis inflamatorias primarias.

Criterios clínicos

Criterios de inclusiónInicio generalmente después de los 18 anos (pospubertad), el inicio puede producirse en los ninos en la DM y en las miositis no específicasCaracterísticas del déficit motor: bilateral, simétrico, proximal > distal, flexores del cuello > extensores del cuelloExantema característico de DM: erupción liliácea (± edematosa) de los párpados superiores, signo de la manicura, erupción eritematoescamosa de la carade extensión de las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, codos, rodillas (pápulas y signos de Gottron), eritema de las áreas fotosensiblesCriterios de exclusiónDéficit motor que sugiere miositis por cuerpos de inclusión [4]: déficit asimétrico y selectivo, que afecta preferentemente a bíceps, cubitales anteriores yflexores de los dedos, cuádriceps y tibiales anterioresDéficit de los músculos oculomotores, disartria aislada, afectación preferente de los extensores del cuello respecto a los flexores del cuelloMiopatía tóxica, endocrinopatía (hipo o hipertiroidismo, hiperparatiroidismo), amiloidosis, historia familiar de distrofia muscular o de neuropatíamotora proximal)

Elevación de las enzimas musculares (CPK)

Otros criterios complementarios

ElectromiografíaCriterios de inclusiónIntensidad de la actividad de fibrilación en reposoNumerosos potenciales espontáneos provenientes de fibras musculares aisladas, potenciales de fibrilación, potenciales lentos de desnervación, salvasseudomiotónicasDurante la contracción voluntaria: disminución de la duración y, accesoriamente, de la amplitud de los PUM, presencia de indentaciones en las fasesascendentes y descendentes de las PUMCriterios de exclusiónSalvas miotónicas que sugieren una distrofia miotónica o una canalopatíaAnálisis morfométrico que muestra aumento de la duración o la amplitud de los PUMDisminución de la participación de los PUMRM muscularPresencia de hipersenales intramusculares (edema), difusas o focales, en secuencia de gadolinio con saturación de grasa T2 o STIRAutoanticuerpos específicos de las miositis en el suero

DM: dermatomiositis; CPK: creatina fosfocinasa; RM: resonancia magnética; PUM: potenciales de unidad motora; STIR: recuperación de la inversión en tiempo corto;

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Cuadro 3.(continuación) Criterios de clasificación de las miositis inflamatorias primarias.

Biopsia muscular

Infiltrado inflamatorio T endomisial que rodea e invade fibras musculares no necróticas (tunelización miocítica)Linfocitos T CD8+ que rodean sin invadir fibras musculares no necróticas o expresión miocítica difusa del MHC-IAtrofia perifascicularDepósitos del MAC en los capilares musculares, reducción de la densidad capilar, inclusiones tubulorreticulares en las células endoteliales en lamicroscopia electrónica o expresión del MHC-I por las fibras perifascicularesInfiltrado inflamatorio T perivascular, perimisialInfiltrados inflamatorios dispersos T CD8+ que rodean sin invadir fibras musculares no necróticasNecrosis muscular que predomina en el plano histológico. Las células inflamatorias son infrecuentes, sin infiltrado perimisial o perivascular claro.Son posibles depósitos del MAC en los capilares musculares o capilares en boquilla de pipa en la microscopia electrónica, por norma sin inclusionestubulorreticulares en las células endotelialesVacuolas ribeteadas, RRR, fibras citocromo oxidasa negativas, que sugieren una miositis por cuerpos de inclusiónDepósitos del MAC en el sarcolema de fibras musculares no necróticas y otros elementos a favor de una distrofia muscular en inmunopatología

RRR: fibras rojas rasgadas; MAC: complejo de ataque membranoso; MHC: complejo principal de histocompatibilidad.

Cuadro 4.Diferentes tipos de miositis inflamatoria.

Polimiositis Polimiositis ciertaTodos los criterios clínicos, con la excepción del exantema cutáneoElevación de las enzimas musculares CPKCriterios de biopsia muscular que incluyen a y excluyen c, d, h, iPolimiositis probableTodos los criterios clínicos, con la excepción del exantema cutáneoElevación de las enzimas musculares CPKOtros criterios complementarios (1 de 3)Criterios de biopsia muscular incluido b y excluidos c, d, g, h, i

Dermatomiositis Dermatomiositis ciertaTodos los criterios clínicosCriterios de biopsia muscular, incluido cDermatomiositis probableTodos los criterios clínicosCriterios de la biopsia muscular, incluidos d o e o elevación de las enzimas musculares CPK u otroscriterios complementarios (1 de 3)Dermatomiositis amiopáticaExantema típico de DM: eritema liliáceo heliotrópico en los párpados, signo de la manicura, pápulas deGottronBiopsia cutánea que objetiva disminución de la densidad capilar, depósitos de MAC en las arteriolas ycapilares de la unión dermoepidérmicaSin déficit motor muscularNiveles normales de CPKEMG normalBiopsia muscular, si se realiza, que muestra la ausencia de criterios característicos de DM cierta o probableDermatomiositis posible sin dermatitisTodos los criterios clínicos con la excepción del exantema cutáneoElevación de las enzimas musculares CPKOtros criterios complementarios (1 de 3)Criterios de biopsia muscular, incluidos c o d

Miositis no específica Todos los criterios clínicos con la excepción del exantema cutáneoElevación de las enzimas musculares CPKOtros criterios complementarios (1 de 3)Criterios de biopsia muscular, incluidos e o f y excluidos los demás criterios

Miopatía necrosante disinmunitaria Todos los criterios clínicos con la excepción del exantema cutáneoElevación de las enzimas musculares CPKOtros criterios complementarios (1 de 3)Criterios de biopsia muscular, incluido g y excluidos los demás criterios

Miositis por cuerpos de inclusión cf [4]

DM: dermatomiositis; CPK: creatina fosfocinasa; EMG: electromiograma; MAC: complejo de ataque membranoso.

Cuadro 5.Criterios de clasificación de la esclerodermia sistémica.

Criterio mayor Esclerodermia proximal: modificación esclerodérmica típica de la piel (tensa, gruesa, indurada, sin dejarfóvea), que afecta a la cara, el cuello, el tronco o la parte proximal de las extremidades superiores oinferiores

Criterios menores EsclerodactiliaCicatriz deprimida de un dedo o úlcera de la punta de un dedoFibrosis pulmonar de las bases

El diagnóstico de esclerodermia sistémica se establece ante un criterio mayor o dos criterios menores.

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Cuadro 6.Subtipos de esclerodermia sistémica, en particular en las formasdebutantes.

Esclerodermias sistémicaslimitadas (lSSc)

Fenómeno de Raynaud objetivamentedocumentado+- anomalía en la capilaroscopia (dilatacióncapilar y/o zona avascular)- o bien presencia de Ac específicos deesclerodermiaSi el fenómeno de Raynaud es sólo subjetivo,es necesaria la asociación de anomalíascapilaroscópicas y autoanticuerpos a untítulo > 1/100 para definir la esclerodermialimitada

Esclerodermias sistémicascutáneas limitadas (lcSSc)

Si la esclerosis cutánea no asciende porencima de los codos y las rodillas y respeta eltronco

Esclerodermias sistémicascutáneas difusas (dcSSc)

Si la esclerosis cutánea asciende por encimade los codos o las rodillas o afecta al tronco

ISSc: esclerosis sistémica cutánea limitada; IcSSc: esclerodermia sistémica deextensión cutánea limitada; dcSSc: esclerodermia cutánea difusa; Ac: anticuer-pos.

Cuadro 7.Criterios de clasificación del síndrome de Sharp.

Criterios mayores Presencia de niveles elevados de anticuerposanti-RNPFenómeno de Raynaud

Criterios menores SinovitisMiositisDedos embutidos

El diagnóstico se establece ante dos criterios mayores y dos criterios menores.

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L. Arnaud (laurent.arnaud@psl.aphp.fr).Z. Amoura.Service de médecine interne 2, Centre national de référence lupus systémique et syndrome des anticorps antiphospholipides, Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP,47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.Institut national de la Santé et de la Recherche médicale, INSERM UMR-S 945, Paris, France.Université Pierre et Marie Curie, UPMC Université Paris 06, Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Arnaud L, Amoura Z. Criterios de clasificación de las conectivopatías. EMC - Tratadode medicina 2012;16(3):1-5 [Artículo E – 5-0250].

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