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Updated 11/1/2018 1 NSR_16_MMG_145_LRAHCPAGrid es 8/26/15

Criterios de autorizacin previa

Grupo de autorizacin previa ACITRETIN

Nombres del medicamento ACITRETIN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la Parte D, prevencin del cncer de piel no melanoma en personas con alto riesgo.

Criterios de exclusin

Informacin mdica requerida

Restricciones de edad

Restricciones de quien receta

Duracin de la cobertura Ao del plan

Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ACTIMMUNE

Nombres del medicamento ACTIMMUNE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la parte D, micosis fungoide, sndrome de Szary, dermatitis atpica.






Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ADAGEN

Nombres del medicamento ADAGEN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la Parte D.






Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ADEMPAS

Nombres del medicamento ADEMPAS


NSR_16_MMG_145_LRAHCPAGrid es 8/26/15 Updated 11/1/2018

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Grupo de autorizacin previa ADEMPAS


Informacin mdica requerida Para la hipertensin arterial pulmonar (HAP) (Grupo 1 de la OMS): El cateterismo cardaco derecho confirm la HAP. Para la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTEC) (Grupo 4 de la OMS): El paciente tiene HPTEC persistente o recurrente posterior a la endarterectoma pulmonar (EP), O el paciente tiene HPTEC con el diagnstico confirmado por cateterismo cardaco derecho Y por tomografa computarizada (TC), Imagen por Resonancia Magntica (IRM) o angiografa pulmonar. nicamente para nuevos comienzos (excluyendo la HPTEC recurrente/persistente posterior a la EP): 1) la presin arterial pulmonar antes del tratamiento es mayor a o igual a 25 mmHg Y 2) la presin de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento es menor a o igual a 15 mmHg Y 3) la resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor a 3 unidades Wood.

Restricciones de edad 18 aos de edad o ms



Otros criterios

Grupo de autorizacin previa AFINITOR

Nombres del medicamento AFINITOR, AFINITOR DISPERZ

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la Parte D, linfoma de Hodgkin clsico, timomas y carcinomas tmicos, macroglobulinemia de Waldenstrm/linfoma linfoplasmoctico, subtipos de sarcoma de tejido blando: tumores de clulas epitelioides perivasculares (PEComa), angiomiolipoma, linfangioleiomiomatosis, osteosarcoma.


Informacin mdica requerida Cncer de mama: 1) El paciente tiene metstasis HER2 negativa, con receptores hormonales positivos recurrentes, Y 2) Afinitor se usar en combinacin con exemestano, Y 3) la enfermedad del paciente a) ha progresado dentro de los 12 meses de terapia con un inhibidor de aromatasa no esteroideo, O b) fue tratado previamente con tamoxifeno. Carcinoma de clulas renales: 1) La enfermedad es recidivante o no extirpable, Y 2) Para la enfermedad con histologa de clulas no claras, Afinitor se usar como terapia sistmica de primera lnea, Y 3) Para la enfermedad principalmente con histologa de clulas claras, Afinitor se usar como monoterapia o en combinacin con Lenvima Y la enfermedad ha progresado en la terapia antiangiognica anterior (por ejemplo, sunitinib). Linfoma de Hodgkin clsico: 1) Afinitor se usar como monoterapia, Y 2) el paciente cumple con UNO de los siguientes: a) la enfermedad es recidivante o refractaria, O b) Afinitor se usar como terapia paliativa. Timomas y carcinomas tmicos: 1) La enfermedad ha progresado en un rgimen de quimioterapia con platino Y 2) se usar Afinitor como monoterapia. Sarcoma de tejido blando: 1) El paciente tiene uno de los siguientes subtipos de sarcoma de tejido blando (STS): a) tumores de clulas epitelioides perivasculares (PEComa), o b) angiomiolipoma, o c) linfangioleiomiomatosis, Y 2) se usar Afinitor como monoterapia. Osteosarcoma: Se usar Afinitor en combinacin con sorafenib [Nexavar]. Tumor supandimal de clulas gigantes asociado con complejo de


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Grupo de autorizacin previa AFINITOR

esclerosis tuberosa (TSC): El paciente no es apto para una extirpacin quirrgica curativa. Angiomiolipoma renal asociado con TSC: El paciente no necesita ciruga inmediata.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ALDURAZYME

Nombres del medicamento ALDURAZYME



Informacin mdica requerida Se confirm el diagnstico de mucopolisacaridosis I mediante un ensayo enzimtico que mostr un dficit en la actividad de la enzima alfa-L-iduronidasa, o mediante pruebas genticas. Los pacientes con sndrome de Scheie deben presentar sntomas moderados a agudos.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ALECENSA

Nombres del medicamento ALECENSA



Informacin mdica requerida En el caso de NSCLC, el paciente cumple con todo lo siguiente: 1) El tumor es ALK-positivo, y 2) La enfermedad es recurrente o metastsica.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ALOSETRON

Nombres del medicamento ALOSETRON HYDROCHLORIDE



Informacin mdica requerida 1) Se prescribe el medicamento solicitado para una mujer o una persona que se identifica como mujer con diagnstico de diarrea severa con el sndrome de colon irritable (SCI) Y 2) sntomas de colon irritable crnico que duran al menos 6 meses Y 3) anormalidades en el tracto gastrointestinal han sido excluidos Y 4) respuesta inadecuada al tratamiento convencional.


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Grupo de autorizacin previa ALOSETRON




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ALPHA1-PROTEINASE INHIBITOR

Nombres del medicamento ARALAST NP, PROLASTIN-C, ZEMAIRA



Informacin mdica requerida Los pacientes deben tener un enfisema clnicamente evidente. Los pacientes deben tener un tratamiento previo con un nivel de inhibidor de alfa 1-proteinasa en suero antes del tratamiento inferior a 11 micromoles/L (80 mg/dl por inmunodifusin radial o 50 mg/dl por nefelometra). Los pacientes deben tener un volumen espiratorio forzado 1 posterior a la broncodilatacin previo al tratamiento mayor a, o igual a, el 25% y menor a, o igual a, el 80% del valor previsto.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ALUNBRIG

Nombres del medicamento ALUNBRIG







Otros criterios

Grupo de autorizacin previa AMPYRA

Nombres del medicamento AMPYRA, DALFAMPRIDINE ER



Informacin mdica requerida En el caso de pacientes nuevos: Antes de iniciar la terapia, el paciente demuestra un constante impedimento para caminar. Para la continuacin de la terapia: El paciente debe haber experimentado una mejora en la velocidad al caminar u otra medida objetiva de la capacidad para caminar desde el comienzo del tratamiento con Ampyra.



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Grupo de autorizacin previa AMPYRA



Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ANADROL

Nombres del medicamento ANADROL-50

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas en otra forma de la Parte D, caquexia asociada con el SIDA (emaciacin por VIH), o por causa de enfermedad crnica o anemia de Fanconi.





Duracin de la cobertura 6 meses

Otros criterios

Grupo de autorizacin previa APOKYN

Nombres del medicamento APOKYN







Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ARCALYST

Nombres del medicamento ARCALYST

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la Parte D. Prevencin de brotes de gota en pacientes que inician o continan una terapia de descenso de urato.


Informacin mdica requerida Para la prevencin de brotes de gota en miembros que inician o continan una terapia de descenso de urato (es decir, alopurinol o febuxostat) (pacientes nuevos): se debe cumplir todos los requisitos criterios: 1) Concentracin de cido rico en suero mayor o igual a 445 micromoles/L (7.5 mg/dL) antes de iniciar con Arcalyst, 2) dos o ms brotes de gota dentro de los 12 meses anteriores, 3) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicacin a los dosis mximas toleradas de medicamentos antiinflamatorios no esteroides y colcichina, y 4) uso simultneo con la terapia de descenso de urato (es decir, alopurinol o febuxostat). Para la prevencin de brotes de gota en miembros que inician o continan una terapia de descenso de urato (es decir, alopurinol o febuxostat)


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Grupo de autorizacin previa ARCALYST

(continuacin): 1) Los miembros deben haber logrado o mantenido un beneficio clnico (es decir, una pequea cantidad de ataques de gota o pocos das de brotes) en comparacin con el inicio y 2) deben haber continuado el uso de la terapia de descenso de urato de manera simultnea con Arcalyst.

Restricciones de edad CAPS: 12 aos de edad o ms. Gota: 18 aos de edad o ms.


Duracin de la cobertura Para la prevencin de brotes de gota: 4 meses Otro: Ao del plan

Otros criterios Abreviatura: CAPS = Sndromes peridicos asociados a la criopirina.

Grupo de autorizacin previa ARMODAFINIL

Nombres del medicamento ARMODAFINIL



Informacin mdica requerida 1) Se confirma el diagnstico de narcolepsia mediante una evaluacin del sueo en laboratorio O 2) Se confirma una apnea del sueo obstructiva (ASO) mediante una polisomnografa O 3) Se diagnostica desorden de sueo por trabajo nocturno (SWD).




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa AURYXIA

Nombres del medicamento AURYXIA







Otros criterios

Grupo de autorizacin previa AUSTEDO

Nombres del medicamento AUSTEDO







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Grupo de autorizacin previa AUSTEDO


Otros criterios

Grupo de autorizacin previa AVASTIN

Nombres del medicamento AVASTIN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas en otra forma de la Parte D, tipos de tumor del sistema nervioso central (CNS), cncer de mama: ependimoma espinal e intracraneal en adultos y gliomas anasplsticos, cncer endometrial, tumores malignos del estroma del cordn sexual del ovario, subtipos de sarcoma de tejido blando: angiosarcoma, tumor fibroso solitario, y hemangiopericitoma, mesotelioma pleural maligno, neovascularizacin coroidea asociada con: histoplasmosis ocular, miopa patolgica, estras angioides, condiciones inflamatorias, o de etiologa idioptica, degeneracin macular relacionada con la edad (hmeda) neovascular incluyendo subtipos de proliferacin angiomatosa retiniana y coroidopata polipoidea, edema macular debido a una oclusin de la vena retiniana, edema macular diabtico, neovascularizacin ocular de la coroides, retina o iris asociada con la retinopata diabtica proliferativa, glaucoma neovascular, retinopata de prematuridad y retinopata diabtica proliferativa (como complemento antes de la vitrectoma).


Informacin mdica requerida Cncer colorrectal: La enfermedad no es extirpable, metastsica ni est en etapa avanzada. Cncer de pulmn no microctico ni escamocelular: el medicamento solicitado se usar como terapia de primera lnea, terapia posterior o terapia de mantenimiento de continuacin (es decir, continuacin del medicamento solicitado como terapia de primera lnea en ms de 4 a 6 ciclos ante la ausencia de avance de la enfermedad).




Otros criterios La cobertura de la Parte D se negar si la cobertura est disponible en la Parte A o Parte B ya que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra para el individuo.

Grupo de autorizacin previa B VS. D

Nombres del medicamento ABELCET, ABRAXANE, ACETYLCYSTEINE, ACYCLOVIR SODIUM, ADRIAMYCIN, ADRUCIL, ALBUTEROL SULFATE, ALIMTA, AMBISOME, AMINOSYN, AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES, AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE, AMINOSYN II, AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL, AMINOSYN M, AMINOSYN-HBC, AMINOSYN-PF, AMINOSYN-PF 7%, AMINOSYN-RF, AMPHOTERICIN B, APREPITANT, AZACITIDINE, AZATHIOPRINE, BENDEKA, BLEOMYCIN SULFATE, BUDESONIDE, BUSULFAN, CALCITONIN-SALMON, CALCITRIOL, CARBOPLATIN, CISPLATIN, CLADRIBINE, CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%, CROMOLYN


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Grupo de autorizacin previa B VS. D

SODIUM, CYCLOPHOSPHAMIDE, CYCLOSPORINE, CYCLOSPORINE MODIFIED, CYTARABINE AQUEOUS, DACARBAZINE, DEPO-PROVERA, DEXRAZOXANE, DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID, DOCETAXEL, DOXORUBICIN HCL, DOXORUBICIN HCL LIPOSOME, DRONABINOL, ELITEK, EMEND, ENGERIX-B, EPIRUBICIN HCL, ETOPOSIDE, FASLODEX, FLUDARABINE PHOSPHATE, FLUOROURACIL, FREAMINE HBC 6.9%, FREAMINE III, GAMASTAN S/D, GANCICLOVIR, GEMCITABINE, GEMCITABINE HCL, GENGRAF, GRANISETRON HCL, HEPARIN SODIUM, HEPATAMINE, HUMULIN R U-500 (CONCENTR, HYDROMORPHONE HCL, HYDROXYPROGESTERONE CAPRO, IBANDRONATE SODIUM, IFEX, IFOSFAMIDE, INTRALIPID, INTRON A, IPRATROPIUM BROMIDE, IPRATROPIUM BROMIDE/ALBUT, IRINOTECAN, KADCYLA, LEUCOVORIN CALCIUM, LEVALBUTEROL, LEVALBUTEROL HCL, LEVOCARNITINE, LEVOLEUCOVORIN, LEVOLEUCOVORIN CALCIUM, LIDOCAINE HCL, MELPHALAN HYDROCHLORIDE, MESNA, METHOTREXATE SODIUM, METHYLPREDNISOLONE, METHYLPREDNISOLONE ACETAT, METHYLPREDNISOLONE SODIUM, MIACALCIN, MITOMYCIN, MITOXANTRONE HCL, MORPHINE SULFATE, MUSTARGEN, MYCOPHENOLATE MOFETIL, MYCOPHENOLIC ACID DR, NEBUPENT, NEPHRAMINE, NIPENT, NULOJIX, NUTRILIPID, ONDANSETRON HCL, ONDANSETRON ODT, OXALIPLATIN, PACLITAXEL, PAMIDRONATE DISODIUM, PARICALCITOL, PREDNISOLONE, PREDNISOLONE SODIUM PHOSP, PREDNISONE, PREDNISONE INTENSOL, PREMASOL, PROCALAMINE, PROSOL, RAPAMUNE, RECOMBIVAX HB, SANDIMMUNE, SENSIPAR, SIROLIMUS, TACROLIMUS, TAXOTERE, TENIVAC, TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID, TOPOSAR, TOPOTECAN HCL, TOPOTECAN HYDROCHLORIDE, TPN ELECTROLYTES, TRAVASOL, TRISENOX, TROPHAMINE, VINBLASTINE SULFATE, VINCASAR PFS, VINCRISTINE SULFATE, VINORELBINE TARTRATE, XATMEP, ZOLEDRONIC ACID, ZORTRESS

Usos cubiertos Este medicamento puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede ser necesario que se presente la informacin que describe el uso y ajuste del medicamento para tomar la decisin.





Duracin de la cobertura N/A

Otros criterios

Grupo de autorizacin previa BANZEL

Nombres del medicamento BANZEL




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Grupo de autorizacin previa BANZEL


Restricciones de edad 1 aos de edad o mayor.



Otros criterios

Grupo de autorizacin previa BELEODAQ

Nombres del medicamento BELEODAQ

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de otra forma de la Parte D, linfoma/leucemia de clulas T adultas, micosis fungoide o sndrome de Szary y trastornos linfoproliferativos de clulas T positivas CD30 cutneos primarios: linfoma anaplsico cutneo de clulas grandes refractario o recidivante.


Informacin mdica requerida Para el linfoma/leucemia de clulas T adultas (ATLL): el paciente no debe responder a la terapia de primera lnea y se usa belinostat para enfermedades agudas o linfoma.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa BENLYSTA

Nombres del medicamento BENLYSTA


Criterios de exclusin Nefritis lpica activa grave. Lupus del sistema nervioso central activo grave.

Informacin mdica requerida Al paciente se le ha diagnosticado lupus eritematoso sistmico (LES) activo, positivo para autoanticuerpos. El paciente est recibiendo actualmente una terapia estndar para LES (por ejemplo, corticosteroides, azatioprina, leflunomida, metotrexato, micofenolato mofetil, hidroxicloroquina, medicamentos antiinflamatorios no esteroides) O el paciente no est recibiendo actualmente una terapia estndar para LES debido a que el paciente trat y obtuvo una respuesta inadecuada o poca tolerancia a la terapia estndar.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa BETASERON

Nombres del medicamento BETASERON



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Grupo de autorizacin previa BETASERON


Informacin mdica requerida Padecer una forma recurrente de esclerosis mltiple (EM) (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente, o EM secundaria-progresiva con recadas) O el primer episodio clnico de EM.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa BEXAROTENE

Nombres del medicamento BEXAROTENE, TARGRETIN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas en otra forma de la Parte D, micosis fungoide, sndrome de Szary (solamente cpsulas), tipos de trastorno linfoproliferativo de clulas T positivas CD30 cutneo primario: tipos de linfoma anaplsico cutneo primario de clulas grandes (solamente cpsulas) y papulosis linfomatoide (solamente cpsulas), linfoma/leucemia de clulas T adultas (solamente gel), linfoma cutneo primario de clulas B: linfoma cutneo primario de la zona marginal (solamente gel) y linfoma cutneo primario del centro folicular (solamente gel).






Otros criterios

Grupo de autorizacin previa BOSENTAN

Nombres del medicamento TRACLEER



Informacin mdica requerida El cateterismo cardaco derecho confirm la hipertensin arterial pulmonar (Grupo 1 de la OMS). Solo para pacientes nuevos: 1) la presin arterial pulmonar previa al tratamiento es mayor a o igual a 25 mmHg Y 2) la presin de enclavamiento capilar pulmonar previa al tratamiento es menor a o igual a 15 mmHg Y 3) la resistencia vascular pulmonar previa al tratamiento es mayor a 3 unidades Wood.




Otros criterios


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Grupo de autorizacin previa BOSULIF

Nombres del medicamento BOSULIF



Informacin mdica requerida Se confirm el diagnstico de leucemia mielgena crnica (LMC) por deteccin del cromosoma Filadelfia o gen BCR-ABL. En el caso de la LMC, el paciente cumple con alguno de los siguientes: 1) El paciente tiene LMC en fase crnica, fase acelerada o fase blstica, y cumple con una de las siguientes condiciones: a) no ha recibido tratamiento previo con un inhibidor de tirosina quinasa (ITC) (p. ej., imatinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib), b) ha presentado toxicidad o intolerancia a un ITC previo, o c) ha experimentado resistencia a un ITC previo y es negativo para la mutacin T315l, O 2) El paciente recibi un trasplante de clulas madres hematopoyticas.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa BRAFTOVI

Nombres del medicamento BRAFTOVI







Otros criterios

Grupo de autorizacin previa BRIVIACT

Nombres del medicamento BRIVIACT







Otros criterios

Grupo de autorizacin previa BUPRENORFINA

Nombres del medicamento BUPRENORFINA HCL



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Grupo de autorizacin previa BUPRENORFINA


Informacin mdica requerida 1) Se est recetando el frmaco para el tratamiento de la dependencia de opioides, Y 2) Si la paciente est embarazada o amamantando y se le est recetando buprenorfina para la terapia de induccin y/o la terapia de mantenimiento posterior para el tratamiento de la dependencia de opioides, O 3) Si se est recetando buprenorfina en la terapia de induccin para la transicin del uso de opioides al tratamiento de la dependencia de opioides, O 4) Si se est recetando buprenorfina en la terapia de mantenimiento para el tratamiento de la dependencia de opioides en un paciente intolerante a la naloxona.



Duracin de la cobertura Induccin, 3 meses; mantenimiento, plan anual; embarazo o lactancia, plan anual

Otros criterios

Grupo de autorizacin previa BUPRENORFINA-NALOXONA

Nombres del medicamento BUPRENORFINA HCL/NALOXONA, SUBOXONE







Otros criterios

Grupo de autorizacin previa CABOMETYX

Nombres del medicamento CABOMETYX



Informacin mdica requerida La enfermedad expresa una histologa de clulas claras y est avanzada o metastsica.



Duracin de la cobertura Plan anual

Otros criterios

Grupo de autorizacin previa CALQUENCE

Nombres del medicamento CALQUENCE




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Grupo de autorizacin previa CALQUENCE

Informacin mdica requerida En caso del linfoma de clulas del manto: el paciente ha recibido, al menos, una terapia anterior.



Duracin de la cobertura Plan anual

Otros criterios

Grupo de autorizacin previa CAPRELSA

Nombres del medicamento CAPRELSA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas en otra forma de la Parte D, cncer de pulmn no microctico, cncer tiroideo de clulas de Hurthle, folicular o papilar.


Informacin mdica requerida En el caso del cncer de pulmn, la enfermedad muestra la modificacin del gen RET




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa CARBAGLU

Nombres del medicamento CARBAGLU

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la Parte D, acidemia metilmalnica, acidemia propinica.


Informacin mdica requerida El diagnstico de dficit de NAGS se confirm mediante pruebas enzimticas o genticas.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa CAYSTON

Nombres del medicamento CAYSTON



Informacin mdica requerida El diagnstico de la fibrosis qustica se confirma mediante pruebas adecuadas de diagnstico o mediante pruebas genticas. Hay pseudomonas aeruginosa presente en los cultivos de las vas respiratorias.





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Grupo de autorizacin previa CAYSTON

Otros criterios

Grupo de autorizacin previa CERDELGA

Nombres del medicamento CERDELGA



Informacin mdica requerida El diagnstico de la enfermedad de Gaucher se confirm mediante un ensayo enzimtico que muestra un dficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante pruebas genticas. El estado metabolizador de CYP2D6 del paciente ha sido establecido con una prueba aprobada por la FDA. El paciente es un metabolizador extensivo de CYP2D6, un metabolizador intermedio, o metabolizador bsico.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa CEREZYME

Nombres del medicamento CEREZYME

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la parte D, tipo 3 de la enfermedad de Gaucher.


Informacin mdica requerida El diagnstico de la enfermedad de Gaucher se confirm mediante un ensayo enzimtico que muestra un dficit en la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante pruebas genticas.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa CHANTIX

Nombres del medicamento CHANTIX, CHANTIX CONTINUING MONTH, CHANTIX STARTING MONTH PA







Otros criterios


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Grupo de autorizacin previa CINRYZE

Nombres del medicamento CINRYZE



Informacin mdica requerida Se han realizado pruebas de laboratorio de diagnstico para HAE (por ejemplo, C4, inhibidor funcional C1 y niveles de protena antignica inhibidora C1). Para pacientes con HAE con dficit del inhibidor C1, el nivel de protena antignica inhibidora C1 y/o el nivel funcional inhibidor C1 est por debajo del lmite inferior de lo normal segn lo definido por el laboratorio que toma la prueba. Para pacientes con HAE con inhibidor C1 normal, se han descartado otras causas del angiodema 1) El paciente dio positivo para la mutacin del gen F12 O 2) El paciente tiene antecedentes familiares de angiodema, y el angiodema era refractario a un ensayo de antihistamnicos (p. ej., levocetirizina) durante por lo menos un mes.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa CLORAZEPATE

Nombres del medicamento CLORAZEPATE DIPOTASSIUM



Informacin mdica requerida 1) En caso de que sea para el tratamiento de trastornos de ansiedad o el alivio a corto plazo de los sntomas de la ansiedad, el medicamento solicitado se est usando con un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptacin de serotonina-norepinefrina (IRSN) hasta que el antidepresivo se vuelva eficaz para los sntomas de la ansiedad O el paciente haya experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicacin a un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptacin de serotonina-norepinefrina (IRSN) O 2) por tratamiento adyuvante en la gestin de convulsiones parciales O 3) por alivio sintomtico en abstinencia aguda del alcohol Y 4) el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado es superior al riesgo potencial en un paciente de 65 aos de edad o mayor.



Duracin de la cobertura Trastornos de ansiedad de 4 meses, otros diagnsticos de plan anual

Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente).


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Grupo de autorizacin previa CLOZAPINE ODT

Nombres del medicamento CLOZAPINE ODT



Informacin mdica requerida El paciente no est dispuesto o no puede tomar las tabletas o cpsulas oralmente o tiene un alto riesgo de no cumplimiento.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa COMETRIQ

Nombres del medicamento COMETRIQ







Otros criterios

Grupo de autorizacin previa COTELLIC

Nombres del medicamento COTELLIC







Otros criterios

Grupo de autorizacin previa CYSTAGON

Nombres del medicamento CYSTAGON



Informacin mdica requerida Se confirm un diagnstico de cistinosis nefroptica por la presencia de un aumento en la concentracin de cistina en los leucocitos o por pruebas genticas.




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Grupo de autorizacin previa CYSTAGON


Otros criterios

Grupo de autorizacin previa CYSTARAN

Nombres del medicamento CYSTARAN



Informacin mdica requerida Se confirm un diagnstico de cistinosis por la presencia de un aumento en la concentracin de cistina en los leucocitos o por pruebas de ADN. El paciente tiene acumulacin de cristales de cistina en la crnea.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa DAKLINZA

Nombres del medicamento DAKLINZA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la Parte D, infeccin por hepatitis C crnica de genotipo 2 o 4.


Informacin mdica requerida Infeccin por hepatitis C crnica confirmada por la presencia de ARN del VHC en suero antes de iniciar el tratamiento. Rgimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis ([Child Turcotte Pugh clase B o C] compensada o descompensada), presencia o ausencia de coinfeccin de VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas con la resistencia cuando sea aplicable, estado de un trasplante de hgado si es aplicable. Las condiciones de cobertura y duraciones especficas de autorizacin se basarn en las pautas de tratamiento AASLD actuales.



Duracin de la cobertura Se aplicarn criterios que concuerden con la orientacin actual de AASLD-IDSA.

Otros criterios Para coinfeccin de HCV/VIH, el paciente debe cumplir con los criterios para el rgimen solicitado

Grupo de autorizacin previa DEFERASIROX

Nombres del medicamento JADENU, COMPRIMIDO JADENU




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Grupo de autorizacin previa DEFERASIROX

Informacin mdica requerida En el caso de sobrecarga crnica de hierro debido a transfusiones de sangre: el nivel de ferritina en suero antes del tratamiento es superior a 1000 mcg/L.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa DIAZEPAM

Nombres del medicamento DIAZEPAM, DIAZEPAM INTENSOL



Informacin mdica requerida 1) En caso de que sea para el tratamiento de trastornos de ansiedad o el alivio a corto plazo de los sntomas de la ansiedad, el medicamento solicitado se est usando con un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptacin de serotonina-norepinefrina (IRSN) hasta que el antidepresivo se vuelva eficaz para los sntomas de la ansiedad O el paciente haya experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicacin a un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptacin de serotonina-norepinefrina (IRSN) O 2) por alivio sintomtico en abstinencia aguda del alcohol O 3) por el uso como un complemento para el alivio de espasmos musculares esquelticos O 4) por terapia adyuvante en el tratamiento de trastornos convulsivos Y 5) el beneficio del tratamiento con el medicamento recetado es superior al riesgo potencial en un paciente de 65 aos de edad o mayor.



Duracin de la cobertura Trastornos de ansiedad de 4 meses, otros diagnsticos de plan anual

Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente).

Grupo de autorizacin previa DICLOFENAC GEL 1%

Nombres del medicamento DICLOFENAC SODIUM



Informacin mdica requerida 1) El paciente tiene dolor de osteoartritis en las articulaciones susceptibles al tratamiento tpico, como los pies, tobillos, rodillas, manos, mueca y codo. Y 2) El tratamiento con el medicamento solicitado es necesario debido a la intolerancia o una contraindicacin a medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) orales.


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Grupo de autorizacin previa DICLOFENAC GEL 1%




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa EMSAM

Nombres del medicamento EMSAM



Informacin mdica requerida 1) El paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicacin a cualquiera de los siguientes antidepresivos: bupropin, trazodona, mirtazapina, inhibidores de la recaptacin de la serotonina y norepinefrina (IRSN [por ejemplo, venlafaxina]), inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS [por ejemplo, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina]), antidepresivos tricclicos o tetracclicos (por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina) O 2) El paciente no es capaz de ingerir frmulas orales.

Restricciones de edad 18 aos de edad o ms.



Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ENDARI

Nombres del medicamento ENDARI







Otros criterios

Grupo de autorizacin previa EPCLUSA

Nombres del medicamento EPCLUSA



Informacin mdica requerida Infeccin por hepatitis C crnica confirmada por la presencia de ARN del VHC en el suero antes de iniciar el tratamiento. Rgimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis ([CTP clase B o C] compensada o descompensada), presencia o ausencia de coinfeccin de VIH, presencia o ausencia de variantes


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Grupo de autorizacin previa EPCLUSA

asociadas con la resistencia cuando sea aplicable, estado de un trasplante de hgado si es aplicable. Las condiciones de cobertura y duraciones especficas de autorizacin se basarn en las pautas de tratamiento AASLD actuales.



Duracin de la cobertura Se aplicarn criterios que concuerden con la orientacin actual de AASLD-IDSA.

Otros criterios

Grupo de autorizacin previa EPO

Nombres del medicamento PROCRIT

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de otra forma de la Parte D, anemia debido a sndromes mielodisplsicos (SMD), anemia en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), anemia en artritis reumatoidea (AR), anemia debido al tratamiento de hepatitis C (ribavirina en combinacin con interfern alfa o peginterfern alfa), anemia en mielofibrosis primaria, mielofibrosis post-policitemia vera y mielofibrosis post-esencial trombocitemia.

Criterios de exclusin Los pacientes que recibieron quimioterapia con intencin curativa. Pacientes con cncer mieloide.

Informacin mdica requerida Para todos los usos salvo la ciruga: Antes del tratamiento (ningn tratamiento con eritropoyetina en el mes anterior) hemoglobina (Hgb) inferior a 10 g/dl (menor a 9 g/dl solo para anemia en ICC solamente). Requisitos adicionales para mielofibrosis (MF) primaria, MF posterior a la policitemia vera y MF posterior a la trombocitemia esencial: 1) El paciente tiene anemia sintomtica y 2) para la terapia inicial, el nivel de eritropoyetina en suero antes del tratamiento es menor a 500 mU/mL. Para ciruga: 1) El paciente tiene programada una ciruga electiva, no cardiaca, no vascular y 2) el nivel de Hgb previo al tratamiento es superior a 10, pero no mayor a 13 g/dL.



Duracin de la cobertura 16 semanas

Otros criterios La cobertura de la Parte D ser negada si la cobertura est disponible en la Parte A o Parte B, ya que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra para el individuo (p. ej., utilizado para el tratamiento de la anemia en un paciente con insuficiencia renal crnica que se somete a dilisis, o suministrado desde el suministro de emergencia del mdico a un servicio mdico). La cobertura incluye el uso en pacientes con anemia, cuyas creencias religiosas prohben las transfusiones de sangre. Los requisitos en relacin a los valores Hgb excluyen los valores debido a una reciente transfusin. Para reautorizaciones (el paciente recibi eritropoyetina el mes anterior): 1) Para todos los usos salvo la ciruga, hay un aumento en la Hgb de al menos 1 g/dl despus de al menos 12 semanas de terapia, 2) en el caso de anemia en enfermedades renales crnicas, SMD, ICC, AR, VIH, tratamiento de hepatitis C, MF primaria, MF post-policitemia vera, MF post-esencial trombocitemia, o pacientes cuyas creencias religiosas prohben las


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Grupo de autorizacin previa EPO

transfusiones de sangre: el nivel actual de Hgb es menor a o igual a 12 g/dl, y 3) en el caso de anemia debido a la quimioterapia anticancerosa mielosupresora: el nivel actual de Hgb es menor a 11 g/dl.

Grupo de autorizacin previa ERIVEDGE

Nombres del medicamento ERIVEDGE







Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ERLEADA

Nombres del medicamento ERLEADA



Informacin mdica requerida El medicamento solicitado se usar combinado con un anlogo de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o despus de una orquiectoma bilateral.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa ESBRIET

Nombres del medicamento ESBRIET



Informacin mdica requerida Revisin inicial solamente: El paciente no tiene una etiologa conocida para la enfermedad pulmonar intersticial y cumple con uno de los siguientes: 1) un estudio de tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR) del trax o una biopsia pulmonar quirrgica revela el patrn de neumona intersticial usual (NIU), o 2) el estudio de TACR del trax revela un posible patrn de NIU y el diagnstico es respaldado por una biopsia pulmonar quirrgica o por una discusin multidisciplinaria entre al menos un radilogo y un neumlogo con experiencia en fibrosis pulmonar idioptica si no se ha realizado una biopsia pulmonar quirrgica. Para el inicio y continuacin: Esbriet no se usar en combinacin con Ofev.



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Grupo de autorizacin previa ESBRIET



Otros criterios

Grupo de autorizacin previa FABRAZYME

Nombres del medicamento FABRAZYME



Informacin mdica requerida El diagnstico del sndrome de Fabry se confirm mediante un ensayo enzimtico que muestra un dficit en la actividad de la enzima alfa-galactosidasa o mediante pruebas genticas, o el paciente es una mujer portadora obligada con un familiar de primer grado de sexo masculino diagnosticado con el sndrome de Fabry.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa FARYDAK

Nombres del medicamento FARYDAK







Otros criterios

Grupo de autorizacin previa FENTANYL PATCH

Nombres del medicamento FENTANYL



Informacin mdica requerida 1) El medicamento solicitado se prescribe para el dolor asociado con el cncer, una afeccin terminal o se controla el dolor a travs de cuidados paliativos o de hospicio O 2) el medicamento solicitado se prescribe para un dolor lo suficientemente severo como para que un paciente que ha estado tomando opioides necesite tratamiento diario, las 24 horas del da y a largo plazo Y 3) el paciente puede tomar la dosis requerida de manera segura de acuerdo a su historial de uso de opioides Y 4) el paciente ha sido evaluado y ser monitoreado para ver el progreso del trastorno por el consumo de opioides.


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Grupo de autorizacin previa FENTANYL PATCH




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa FILGRASTIM

Nombres del medicamento GRANIX, NEUPOGEN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la Parte D, tratamiento de neutropenia febril (FN) inducida por la quimioterapia, despus de la quimioterapia para la leucemia linfoctica aguda (LLA) o recada de la leucemia despus del trasplante alognico de clulas madre, sndromes mielodisplsicos (SMD), agranulocitosis, anemia aplsica, neutropenia relacionada al VIH.


Informacin mdica requerida En el caso de profilaxis de NF inducida por quimioterapia mielosupresora, el paciente debe cumplir todo lo siguiente: 1) El paciente tiene cncer no mieloide, 2) el paciente actualmente est sometindose o estar sometindose a tratamiento con terapia anticancerosa mielosupresora. Para el tratamiento de NF inducida por quimioterapia mielosupresora, el paciente debe cumplir todo lo siguiente: 1) El paciente tiene cncer no mieloide, 2) el paciente actualmente est sometindose o se ha sometido a tratamiento con terapia anticancerosa mielosupresora. Para el tratamiento de anemia inducida por quimioterapia mielosupresora, el paciente debe cumplir todo lo siguiente: 1) El paciente tiene anemia sintomtica, 2) se utilizar el producto G-CSF solicitado en combinacin con epoyetina o darbopoetina, 3) el paciente tiene SMD con una estratificacin de riesgo bajo o intermedio -1, 4) el nivel de eritropoyetina srica previo al tratamiento es inferior o igual a 500 mU/mL. En el caso de neutropenia en SMD: 1) El miembro es netropnico, 2) el paciente experimenta infecciones resistentes o recurrentes.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa FIRAZYR

Nombres del medicamento FIRAZYR

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de otra forma de la Parte D, angioedema inducido por el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).


Informacin mdica requerida Se est solicitando Firazyr para el tratamiento de ataques agudos del angioedema. Para el angioedema hereditario (HAE), 1) se han realizado pruebas de laboratorio de diagnstico para HAE (por ejemplo, C4, inhibidor funcional C1 y niveles de protena antignica inhibidora C1), 2) para pacientes con HAE con dficit del inhibidor C1, el nivel de protena antignica inhibidora C1 y/o el nivel funcional inhibidor C1 est por debajo


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Grupo de autorizacin previa FIRAZYR

del lmite inferior de lo normal segn lo definido por el laboratorio que toma la prueba y 3) Para pacientes con HAE con inhibidor C1 normal, se han descartado otras causas del angiodema (p. ej. medicamento inducido) y a) el paciente dio positivo para la mutacin del gen F12 O b) el paciente tiene antecedentes familiares de angiodema, y el angiodema era refractario a un ensayo de antihistamnicos (p. ej., levocetirizina) por lo menos un mes.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa FORTEO

Nombres del medicamento FORTEO



Informacin mdica requerida En el caso de la osteoporosis posmenopusica: el paciente tiene UNO de los siguientes (1 o 2): 1 ) Un historial de fracturas por fragilidad, O 2) un puntaje T previo al tratamiento menor o igual a 2,5 o una osteopenia con una alta probabilidad de fractura antes del tratamiento FRAX y el paciente tiene CUALQUIERA de los siguientes: a) indicadores de mayor riesgo de sufrir una fractura (p. ej., edad avanzada, fragilidad, terapia con glucocorticoides, puntajes T muy bajos o aumento del riesgo de cadas), O b) el paciente ha fallado el tratamiento previo o es intolerante a una terapia previa de osteoporosis (es decir, bifosfonatos orales o agentes antirresorcin inyectables). Para la osteoporosis primaria o hipogonadal en hombres: el paciente tiene a) un historial de fracturas osteoporticas vertebrales o de cadera O b) un puntaje T previo al tratamiento menor o igual a -2,5 O c) osteopenia con una alta probabilidad de sufrir una fractura previa al tratamiento FRAX. Para la osteoporosis inducida por glucocorticoides: a) el paciente ha tenido un ensayo con bifosfonatos orales de al menos 1 ao de duracin a menos que el paciente tenga una contraindicacin o intolerancia a un bisfosfonato oral, Y el paciente tiene a) un historial de fracturas por fragilidad, O b) un puntaje T previo al tratamiento menor o igual a -2.5, O c) osteopenia con una alta probabilidad de fractura previa al tratamiento FRAX.



Duracin de la cobertura 24 meses (tiempo de vida)

Otros criterios El paciente tiene una alta probabilidad de FRAX de sufrir una fractura si la probabilidad en 10 aos es mayor o igual al 20% para cualquier fractura osteoportica mayor o mayor o igual al 3% para la fractura de cadera.

Grupo de autorizacin previa FYCOMPA

Nombres del medicamento FYCOMPA



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Grupo de autorizacin previa FYCOMPA



Restricciones de edad 12 aos de edad o ms.



Otros criterios

Grupo de autorizacin previa GATTEX

Nombres del medicamento GATTEX



Informacin mdica requerida Para el tratamiento inicial: El paciente dependi del apoyo parenteral durante al menos 12 meses. Para pacientes que continan: el requisito de apoyo parenteral ha disminuido con respecto al punto de referencia mientras se encuentra en la terapia de Gattex.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa GILENYA

Nombres del medicamento GILENYA



Informacin mdica requerida Padecer una forma recurrente de esclerosis mltiple (EM) (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente, o EM secundaria-progresiva con recadas).




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa GILOTRIF

Nombres del medicamento GILOTRIF



Informacin mdica requerida En el caso de cncer de pulmn no microctico (NSCLC), el paciente cumple alguno de los siguientes criterios: 1) El paciente tiene CPCNP escamocelular metasttico que progres despus de la quimioterapia con platino, O 2) el paciente recibi una prueba de mutacin del RFCE y es positivo para una mutacin conocida sensibilizante del RFCE (p. ej., deleciones del exn 19 o


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Grupo de autorizacin previa GILOTRIF

mutaciones RFCE de la sustitucin del exn 21 (L858R)) Y se receta Gilotrif para el tratamiento de enfermedades metastsicas o recurrentes.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa GLATIRAMER

Nombres del medicamento GLATIRAMER ACETATE, GLATOPA

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la parte D, primer episodio clnico de EM.


Informacin mdica requerida Padecer una forma recurrente de esclerosis mltiple (EM) (p. ej., EM recurrente-remitente, EM progresiva-recurrente, o EM secundaria-progresiva con recadas) O el primer episodio clnico de EM.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa GROWTH HORMONE

Nombres del medicamento NORDITROPIN FLEXPRO

Usos cubiertos Todas las indicaciones mdicamente aceptadas que no estn excluidas de la Parte D.

Criterios de exclusin Pacientes peditricos con epfisis cerradas (excepto en pacientes con PWS).

Informacin mdica requerida GHD peditrica: Menores de 2,5 aos de edad, cuando sea aplicable: altura (ht) antes del tratamiento (pre-tx) ms de 2 SD por debajo de la media y velocidad de crecimiento lenta. Dos aos y medio o mayor: a) velocidad de crecimiento (altura) en 1 ao antes del tratamiento de ms de 2 SD por debajo de la media O b) altura antes del tratamiento ms de 2 SD por debajo de la media y velocidad de crecimiento (altura) en 1 ao superior a 1 SD por debajo de la media. GHD peditrica: 2 pruebas de estimulacin fallidas (mximo por debajo de 10 ng/mL) antes de comenzar el tratamiento, O trastorno del CNS/pituitario (p. ej., defectos genticos, tumores del CNS, anomalas estructurales congnitas) e IGF-1 antes del tratamiento de ms de 2 SD por debajo de la media O el paciente es un neonato o fue diagnosticado con GHD de neonato. TS: 1) confirmado por cariotipo Y 2) altura antes del tratamiento es menor que el 5. percentil por edad. SGA: 1) peso al nacer por debajo de 2500 g en la edad gestacional (EG) de ms de 37 semanas O peso al nacer o longitud por debajo del 3. percentil para EG o al menos 2 SD por debajo de la media para la EG Y 2) no se manifest un crecimiento rpido a la edad de 2. GHD en adulto: 1) 2 pruebas fallidas de estimulacin (pico por debajo de 5 ng/ml) antes de iniciar el tratamiento, O 2) anormalidad estructural de hipotlamo/pituitaria y 3 o ms deficiencias de la hormona pituitaria O 3) inicio de GHD en la infancia con anormalidad congnita (gentica o estructural) del hipotlamo/pituitaria/CNS O 4) IGF-1


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Grupo de autorizacin previa GROWTH HORMONE

bajo antes del tratamiento y 1 prueba fallida de estimulacin (pico por debajo de 5 ng/ml) antes de iniciar el tratamiento.

Restricciones de edad SGA: 2 aos de edad o ms

Restricciones de quien receta Endocrinlogo, endocrinlogo peditrico, nefrlogo pediatra, especialista en enfermedades infecciosas, gastroenterlogo/especialista de apoyo nutricional, genetista.


Otros criterios

Grupo de autorizacin previa HAEGARDA

Nombres del medicamento HAEGARDA



Informacin mdica requerida Este medicamento se est utilizando para la prevencin de ataques de angioedema agudos. El paciente presenta angioedema hereditario (HAE) con dficit del inhibidor C1 confirmado mediante pruebas de laboratorio O el paciente presenta angioedema hereditario con inhibidor C1 normal confirmado mediante pruebas de laboratorio. Para pacientes con HAE con inhibidor C1 normal, 1) el paciente dio positivo para la mutacin del gen F12 O 2) el paciente tiene antecedentes familiares de angioedema.




Otros criterios

Grupo de autorizacin previa HARVONI

Nombres del medicamento HARVONI



Informacin mdica requerida Infeccin por hepatitis C crnica confirmada por la presencia de ARN del VHC en el suero antes de iniciar el tratamiento. Rgimen de tratamiento planificado, genotipo, historia de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis ([Child Turcotte Pugh clase B o C] compensada o descompensada), presencia o ausencia de coinfeccin de VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas con la resistencia cuando sea aplicable, estado de un trasplante de hgado si es aplicable. Las condiciones de cobertura y duraciones especficas de autorizacin se basarn en las pautas de tratamiento AASLD actuales.



Duracin de la cobertura Se aplican criterios que concuerden con la orientacin actual de AASLD-IDSA. Opcin de recordatorio de 8 semanas si corresponde.


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Grupo de autorizacin previa HARVONI

Otros criterios Harvoni no ser utilizado con otros medicamentos que contengan sofosbuvir, incluyendo Sovaldi.

Grupo de autorizacin previa HERCEPTIN

Nombres del medicamento HERCEPTIN

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de otra forma de la Parte D, tratamiento neoadyuvante para cncer de mama HER2 positivo, cncer de mama recurrente HER2 positivo, metstasis leptomenngea de cncer de mama HER2 positivo, cncer de la unin esofgica y gastroesofgica HER2 positivo.





Duracin de la cobertura Terapia neoadyuvante para el cncer de mama: 6 meses Otro: Plan anual

Otros criterios La cobertura de la Parte D se negar si la cobertura est disponible en la Parte A o Parte B ya que el medicamento se prescribe y se dispensa o administra para el individuo.

Grupo de autorizacin previa HETLIOZ

Nombres del medicamento HETLIOZ



Informacin mdica requerida En el caso de terapia inicial y continuacin de la terapia de Hetlioz: 1) diagnstico de trastorno de sueo que no dura las 24 horas y 2) diagnstico de la ceguera total en ambos ojos (por ejemplo, retinas no funcionales) e 3) incapaz de percibir la luz en ambos ojos. Para los pacientes que actualmente realizan la terapia de Hetlioz, stos deben cumplir al menos uno de los siguientes: 1) Sueo total incrementado durante la noche o 2) duracin reducida de la siestas durante el da.



Duracin de la cobertura Iniciacin: 3 meses, Renovacin: Ao del plan

Otros criterios

Grupo de autorizacin previa HIGH RISK MEDICATION

Nombres del medicamento CYPROHEPTADINE HCL, DIGITEK, DIGOX, DIGOXIN, DISOPYRAMIDE PHOSPHATE, ESTRADIOL, FYAVOLV, GUANFACINE ER, JINTELI, MEGESTROL ACETATE, NORETHINDRONE ACETATE/ETH, NORPACE CR, SCOPOLAMINE, TRANSDERM-SCOP





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Grupo de autorizacin previa HIGH RISK MEDICATION




Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorizacin previa HRM-ANTICONVULSANTS

Nombres del medicamento PHENOBARBITAL, PHENOBARBITAL SODIUM







Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). 1) No se ha tratado con dos medicamentos alternativos no hormonales como carbamazepina, lamotrigina, levetiracetam, topiramato o cido valprico. Y 2) el paciente tiene una contraindicacin en cuanto a dos medicamentos alternativos no HRM como carbamazepina, lamotrigina, levetiracetam, topiramato o cido valproico Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente O 4) se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como carbamazepina, lamotrigina, levetiracetam, topiramato o cido valproico. Y 5) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como carbamazepina, lamotrigina, levetiracetam, topiramato o cido valproico Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorizacin previa HRM-ANTIDEPRESSANTS TCA

Nombres del medicamento AMITRIPTYLINE HCL, DOXEPIN HCL, IMIPRAMINE HCL, IMIPRAMINE HYDROCHLORIDE, TRIMIPRAMINE MALEATE

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la Parte D, dolor neuroptico por amitriptilina o imipramina.




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Grupo de autorizacin previa HRM-ANTIDEPRESSANTS TCA




Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). Depresin: 1) Se ha tratado con dos medicamentos alternativos no hormonales SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetina o sertralina), IRSN (duloxetina, venlafaxine o venlafaxine ER), bupropion, mirtazapina o trazodona. Y 2) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM incluidos SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetina o sertralina), IRSN (duloxetina, venlafaxine o venlafaxine ER), bupropin, mirtazapina ni tradozona, Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. Dolor neuroptico por amitriptilina o imipramina: 1) Se ha tratado con dos medicamentos alternativos no hormonales como duloxetina, gabapentina, pregabalina o parches de lidocana. Y 2) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como duloxetina, gabapentina, pregabalina o parches de lidocana Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorizacin previa HRM-ANTIPARKINSON

Nombres del medicamento BENZTROPINE MESYLATE, TRIHEXYPHENIDYL HCL







Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). EPS: 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM como amantadina. Y 2) el paciente tiene una contraindicacin en cuanto a un medicamento alternativo no HRM como amantadina Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. O 4) se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM como amantadina. Y 5) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM como amantadina Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios


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Grupo de autorizacin previa HRM-ANTIPARKINSON

del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. Enfermedad de Parkinson: 1) Se ha tratado con dos medicamentos no hormonales como amantadina, carbidopa/levodopa, pramipexol o ropinirol. Y 2) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos no HRM como amantadina, carbidopa/levodopa, pramipexol o ropinirol Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorizacin previa HRM-ANTIPSYCHOTICS

Nombres del medicamento THIORIDAZINE HCL







Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). 1) se ha tratado con dos medicamentos alternativos no hormonales como aripiprazol, asenapina, iloperidone, lurasidona, quetiapina, risperidona o ziprasidona. Y 2) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como aripiprazol, asenapina, iloperidone, lurasidona, quetiapina, risperidona o ziprasidona. Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorizacin previa HRM-CLOMIPRAMINE

Nombres del medicamento CLOMIPRAMINE HCL







Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). 1) se ha tratado con dos medicamentos alternativos no hormonales como escitalopram, fluoxetina,


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Grupo de autorizacin previa HRM-CLOMIPRAMINE

fluvoxamina, sertralina, venlafaxine o venlafaxine ER. Y 2) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, venlafaxine o venlafaxine ER Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorizacin previa HRM-GLYBURIDE

Nombres del medicamento GLYBURIDE, GLYBURIDE MICRONIZED







Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). 1) No se ha tratado con dos medicamentos alternativos no hormonales como glimepirida, glipizida o metformina. Y 2) el paciente tiene una contraindicacin en cuanto a dos medicamentos alternativos no HRM como glimepirida, glipizida o metformina Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. O 4) se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como glimepirida, glipizida o metformina. Y 5) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como glimepirida, glipizida o metformina Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorizacin previa HRM-HYDROXYZINE

Nombres del medicamento HYDROXYZINE HCL, HYDROXYZINE HYDROCHLORIDE, HYDROXYZINE PAMOATE







Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que


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Grupo de autorizacin previa HRM-HYDROXYZINE

significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). En el caso de prurito: 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no hormonal como levocetirizina. Y 2) el paciente tiene una contraindicacin en cuanto a un medicamento alternativo no HRM como levocetirizina Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. O 4) se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM como levocetirizina. Y 5) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM como levocetirizina Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. En el caso de ansiedad: 1) No se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine ER. Y 2) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine ER Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorizacin previa HRM-HYDROXYZINE INJ

Nombres del medicamento HYDROXYZINE HCL







Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). En el caso de trastorno de abstinencia del alcohol: 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no hormonal o como clorazepato o lorazepam Y 2) El paciente tiene una contraindicacin a un medicamento alternativo no hormonal como clorazepato o lorazepam Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente O 4) se ha tratado con un medicamento alternativo no hormonal como clorazepato o lorazepam Y 5) El paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no hormonal como clorazepato o lorazepam Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente: 1) Se ha tratado con dos medicamentos alternativos no hormonales como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine ER Y 2) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos


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Grupo de autorizacin previa HRM-HYDROXYZINE INJ

no hormonales como busporina, duloxetina, escitalopram, sertralina o venlaxafine ER Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. O 4) si se solicita para las nuseas o vmitos, el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorizacin previa HRM-HYPNOTICS

Nombres del medicamento ESZOPICLONE, ZOLPIDEM TARTRATE







Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. APLICABLE A MS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DAS DE TRATAMIENTO AL AO

Grupo de autorizacin previa HRM-NITROFURANTOIN

Nombres del medicamento NITROFURANTOIN MACROCRYST, NITROFURANTOIN MONOHYDRAT







Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). 1) No se ha tratado con dos medicamentos alternativos no hormonales como cefalexina, ciprofloxacina, levofloxacina, sulfametoxazol/trimetoprim o trimetoprim. Y 2) el paciente tiene una contraindicacin en cuanto a dos medicamentos alternativos no HRM como cefalexina, ciprofloxacina, levofloxacina, sulfametoxazol/trimetoprim o trimetoprim Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. O 4) se ha tratado con dos medicamentos alternativos no HRM como cefalexina,


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Grupo de autorizacin previa HRM-NITROFURANTOIN

ciprofloxacina, levofloxacina, sulfametoxazol/trimetoprim o trimetoprim. Y 5) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no HRM como cefalexina, ciprofloxacina, levofloxacina, sulfametoxazol/trimetoprim o trimetoprim Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. APLICABLE A MS DEL ACUMULADO EN LOS 90 DAS DE TRATAMIENTO AL AO

Grupo de autorizacin previa HRM-PROMETHAZINE

Nombres del medicamento PROMETHAZINE HCL, PROMETHAZINE HYDROCHLORID







Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). Rinitis: 1) Se ha tratado con un medicamento alternativo no hormonal como levocetirizina, azelastina nasal, fluticasona nasal o flunisolida nasal. Y 2) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no hormonal como levocetirizina, azelastina nasal, fluticasona nasal o flunisolida nasal Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. Urticaria: 1) No se ha tratado con un medicamento alternativo no hormonal como levocetirizina. Y 2) el paciente tiene una contraindicacin en cuanto a un medicamento alternativo no HRM como levocetirizina Y 3) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente. O 4) se ha tratado con un medicamento alternativo no HRM como levocetirizina. Y 5) el paciente experiment una respuesta inadecuada al tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no HRM como levocetirizina Y 6) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente O 7) el medicamento se est solicitando para una terapia antiemtica en pacientes postoperatorios o cinetosis Y 8) el profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorizacin previa HRM-SKELETAL MUSCLE RELAXANTS

Nombres del medicamento CARISOPRODOL, CYCLOBENZAPRINE HCL, METHOCARBAMOL




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Grupo de autorizacin previa HRM-SKELETAL MUSCLE RELAXANTS





Otros criterios Este requerimiento de Autorizacin Previa aplica solamente para pacientes de 65 aos o ms. (La American Geriatrics Society identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo en dosis reducidas, o utilizarlo con precaucin o monitorearlo cuidadosamente). El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para este paciente.

Grupo de autorizacin previa HUMIRA

Nombres del medicamento HUMIRA, HUMIRA PEDIATRIC CROHNS D, HUMIRA PEN, HUMIRA PEN-CD/UC/HS START, HUMIRA PEN-PS/UV STARTER

Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estn excluidas de la Parte D, espondiloartritis axial.


Informacin mdica requerida En el caso de la artritis reumatoide moderada a gravemente activa (nicamente a nuevos pacientes): El paciente cumple al menos uno de los siguientes: 1) Respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicacin al metotrexato (MTX), O 2) respuesta inadecuada o intolerancia a un medicamento biolgico antirreumtico modificador de la enfermedad (DMARD) anterior o un DMARD sinttico especfico (p. ej., tofacitinib). En el caso de artritis idioptica juvenil poliarticular moderada a gravemente activa (nicamente a nuevos pacientes): El paciente cumple CUALQUIERA de los siguientes criterios: 1) Respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicacin al MTX O 2) respuesta inadecuada o intolerancia a un DMARD biolgico anterior. En el caso de espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial (solamente a nuevos pacientes): Respuesta inadecuada a un ensayo con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) a una dosis mxima recomendada o tolerada O intolerancia o contraindicacin a los AINE. En el caso de psoriasis vulgar crnica moderada a severa (solamente pacientes nuevos): 1) Al menos 5% del rea superficial del cuerpo (ASC) afectada O partes cruciales del cuerpo (p. ej., pies, manos, cara, cuello, entrepierna, reas intertriginosas) afectadas al momento del diagnstico, Y 2) el paciente cumple alguno de los siguientes criterios: a) respuesta inadecuada o intolerancia a la fototerapia (p. ej., UVB, PUVA) o tratamiento farmacolgico con metotrexato, ciclosporina o acitretina, b) est contraindicado el tratamiento farmacolgico con metotrexato, ciclosporina o acitretina, c) el paciente tiene psoriasis severa que justifica un medicamento DMARD biolgico como terapia principal. En el caso de la enfermedad de Crohn moderada a gravemente activa (nicamente a nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos un tratamiento convencional (p. ej., corticostero

Criterios de autorización previa - molinahealthcare.com · contraindicación a los dosis máximas...

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