El Humanismo en la relación Médico-Paciente: del nacimiento de la clínica a

la telemedicina

Cristóbal Pera1

Documento de trabajo nº6

1 Catedrático de Cirugía. Profesor emérito de la Universidad de Barcelona

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ÍNDICE

0. Introducción

1. El nacimiento de la clínica, según Foucault

2. La estructura narrativa de la relación médico-paciente

2.1. La estructura narrativa de la práctica clínica

2.2. De la historia que relata el paciente a la historia clínica que escribe el médico

3. La narrativa del dolor en la relación médico-paciente

4. La relación médico-paciente según los modelos conceptuales aplicados en la práctica médica

5. La relación médico-paciente en la práctica de la medicina basada en evidencias

6. La relación médico-paciente considerada en el modelo biomédico como un contexto con efecto placebo

7. La relación médico-paciente cuando el cuerpo de éste se convierte en casi transparente ante la mirada tecnológica del médico

8. La telemedicina y el progresivo distanciamiento físico de la relación médico-paciente

9. El humanismo en la relación médico-paciente

10. Conclusiones

11. Bibliografía

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0. INTRODUCCIÓN

El objetivo de este informe, tal como se hace explícito en su título, es analizar las consecuencias que se derivan de la presencia o de la ausencia de lo que se suele denominar el humanismo del médico- su actitud humanista o su dimensión humana-en su relación con el paciente, análisis que ha de extenderse desde ese periodo de la historia de la medicina en el que se produce lo que se ha llamado el nacimiento de la clínica, hasta la muy reciente aparición y pujante expansión de la telemedicina.

No puede negarse que en la medicina de nuestro tiempo, y sobre todo en los nuevos escenarios en los que se escenifica hoy para la mayoría de los ciudadanos la asistencia sanitaria, predomina la preocupación, cuando no el franco descontento, por la escasa sintonía entre los dos protagonistas de esta peculiar relación - el paciente y su médico-al tiempo que abundan las críticas sobre la naturaleza demasiado impersonal y burocrática, de gran parte de la práctica clínica. Para calificar este desencuentro, cuya etiología parece múltiple, la palabra más extendida es deshumanización, con la que se hace referencia- en negativo- al mismo concepto utilizado en el título del informe : el humanismo que debe aportar el médico como ingrediente necesario para que su relación con el paciente sea humana. Aunque si se pone el acento en la excesiva objetivización del paciente desprovisto de su valoración como persona humana, el calificativo de este desencuentro entre ambos se entiende como despersonalización .

A pesar de que en el orden sintáctico elegido para el título del informe el término humanismo ocupa el primer lugar, de hecho es la relación médico-paciente la que constituye el núcleo sobre el que debe girar este análisis y, desde luego, la preocupación fundamental. La relación médico-paciente será explorada a partir de ese periodo de la historia de la medicina occidental,coincidente con la Revolución francesa, en el que se produjo - de acuerdo con la tesis y la terminología de Foucault - el nacimiento de la clínica , entendido éste nacimiento como el inicio de la penetración reglada de la mirada del médico en el espacio corporal del que fue paciente, mediante la autopsia. Desde ese periodo inicial hasta los escenarios actuales en los que se despliega diariamente la complejidad de la práctica clínica, hoy dominada ideológicamente por la medicina basada en evidencias, hasta terminar en la emergente telemedicina, como consecuencia de la irrupción de las nuevas tecnologías de la comunicación y de la información, una revolución que, en principio, afecta a la relación médico-paciente que analizamos,ya que sustituye la inmediatez física del contacto clínico, por un encuentro a distancia que tiene lugar en tiempo real dentro de un espacio virtual y digital.

En cada momento de este proceso de interpretación procuraremos revelar la ambigua y compleja carga conceptual, históricamente cambiante, que se encierra tras las palabras y/o expresiones con las que nos hemos encontramos, de entrada, en el título del propuesto Informe : nacimiento de la clínica, relación médico-paciente, humanismo, y telemedicina , palabras todas ellas muy desgastadas por el uso, por lo que resulta prioritario clarificar sus significados.

El propósito de este informe es que su reflexión, que viene a añadirse en pleno siglo XXI a las que, durante el pasado siglo, han sido elaboradas por médicos que se sintieron preocupados por esta deshumanización - entre las que destaca el extenso y profundo análisis que hiciera Pedro Lain Entralgo [1] en su libro La relación médico-enfermo, [1967] - contribuya a recuperar la dimensión humana en la relación entre el paciente y su médico, una relación interpersonal en la que una persona se siente enferma y que padece, e incluso sufre, confía su suerte a otra persona,

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con la que pretende establecer un pacto de confianza.

1. EL NACIMIENTO DE LA CLÍNICA, SEGÚN FOUCAULT

El nacimiento de la clínica - palabra ésta última que encierra hoy día más significados que los que se derivan del encuentro del médico con el paciente cuando éste se encuentra en su lecho y aquel a su cabecera - tuvo lugar, según Michel Foucault [2],cuando "el cuerpo que oculta la enfermedad comenzó a hacerse "transparente" a la mirada del médico , mediante la autopsia.

En el Nouveau Dictionnaire de Medecine, Chirurgie, Chimie, Histoire Naturelle ,etc. editado en Paris en 1826 cuyos autores fueron A.Bèclard,P.J .B. Chomel. H. Cloquet, J. Cloquet y M. Orfila, se define así el término clínica : "CLINIQUE, adj. , clinicus, de κλινη, lit : qui a rapport au lit. Ce mot est emploé en médecine pour exprimer l´esènce d´enseignement qui se fait au lit mème des malades, ou qui roule spécialment sur un certain nombre de malades réunis dans un mème lieu. Dans la médecine clinique, c´est le malade méme qui est le sujet d l´enseigment; dans la médecine théorique, c´est la maladie.

El proceso que condujo a esta progresiva "transparencia" del espacio corporal da sus primeros pasos cuando J.N. Corvisart y M. F-X. Bichat aconsejaron a los médicos abrir los cadáveres de los enfermos fallecidos- es decir, realizar la autopsia - con el fin de desplegar ante sus miradas toda su geografía interior, de tal modo que lo que hasta el momento de la muerte era invisible se convirtiera en visible.Siguiendo el consejo de Bichat, al penetrar los médicos en el interior del cuerpo muerto del enfermo y comparar las lesiones halladas en sus entrañas con los síntomas que habían recolectado minuciosamente en vida del paciente, se inicia nada menos que la construcción objetiva de las enfermedades : se había iniciado el método anatomoclínico. A partir de esta apertura sistemática de la superficie corporal del cadáver del paciente, la simple experiencia clínica a secas se transforma en mirada anatomoclínica ["regard anatomoclinique"].Había llegado el momento de que "la experiencia clínica se abriera a un nuevo espacio: el espacio tangible del cuerpo que es, al mismo tiempo esa masa opaca donde se ocultan sus secretos, sus lesiones invisibles y el misterio mismo de los orígenes de estas lesiones".Era el triunfo de Bichat, quien en su Tratado de las membranas [1827] criticó el modo de pensar de aquellos "clínicos" que se limitaban a mirar, palpar y aplicar su oído al espacio corporal del enfermo, pero que no abrían los cadáveres en los que la evolución de la enfermedad los convertía: "Durante veinte años,mañana y tarde, habeis tomado notas junto al lecho de los pacientes acerca de las enfermedades del corazón,de los pulmones,de la víscera gástrica y todo ha sido para vosotros confusión en los síntomas, que no se relacionaban con nada , como una serie de fenómenos incoherentes. ¡Abrid los cadáveres !: vereis entonces como desaparece la oscuridad que la simple observación no ha podido disipar."

En el primer párrafo del Prefacio de la Naissance de la Clinique , cuya primera edición apareció en 1963, encontramos una bella y austera declaración de principios por parte de Foucault: "Este libro trata del espacio , del lenguaje y de la muerte ; trata de la mirada . Es decir, del espacio corporal - territorio de la enfermedad - del lenguaje médico [pero no del lenguaje del paciente ] de la muerte , representada por los cadáveres de los pacientes que serán sometidos al análisis de la autopsia, y, sobre todo, el libro trata de la mirada del médico [de ahí su subtítulo, Une archèologie du regard medical ]. Mirada - en castellano- y gaze - en inglés- son las palabras con las que se ha intentado traducir el trasfondo plurisensorial, más allá de su originario centro "visual", que se encierra en la expresión francesa le regard .

El breve tiempo histórico acotado por Foucault para que fuera objeto de su

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análisis corresponde a los últimos años del siglo XVIII,en plena Revolución ,cuyo inicio marca la caída de la Bastilla en 1789.La razón aducida por Foucault para esta acotación temporal es que por esos años se ha fijado la fecha del nacimiento de lo que se ha llamado la Medicina moderna, ligado al desarrollo del método anatomoclínico.

Para Foucault, el saber médico que se va formando junto al lecho del enfermo- por ello entendido etimológicamente como "clínica"- no tiene su origen al final del siglo XVIII si no antes, ya que, en realidad, "muchas, si no todas las revoluciones de la Medicina, se han hecho en nombre de esta experiencia clínica" junto al lecho de los enfermos. Recuerda Foucault que ya a finales del siglo XV, H. Boerhave detentaba una cátedra clínica en Padua .

Antes de la introducción del método anatomoclínico , en pleno apogeo de la medicina clasificatoria o medicina de las especies - de la que son ejemplos paradigmáticos la Nosologíe de F.B. Sauvages [1761] y, sobre todo, la Nosographie philosophique del alienista Ph. Pinel [1798] - las enfermedades se organizaban jerárquicamente en familias , géneros y especies morbosas .El papel del médico del hospital era descubrir la enfermedad - ya clasificada como especie morbosa - que estaba oculta en el espacio corporal del paciente,y para ello se utilizaba una técnica semejante a la que se emplea para resolver un criptograma. Lo que antes de la introducción del método anatomoclínico se llamaba clínica no era un método para descubrir una verdad todavía desconocida, "sino una manera de disponer la verdad dada ya por adquirida- la especie morbosa - y de presentarla para que se desvelara sistemáticamente".La clínica , entendida entonces como la "mirada neutra del médico desplegada sobre las manifestaciones de la enfermedad, sus frecuencias y sus cronologías, cuya preocupación era emparentar los síntomas y aprehender el lenguaje semiológico,era, por su estructura, extraña a esta investigación de los cadáveres, cuerpos mudos e intemporales. Al clínico de aquellos tiempos,"las causas o los lugares [en el espacio corporal] le dejaban indiferente". Para Foucault, lo que le interesaba al clínico de este tiempo era la historia de la enfermedad y no su geografía. Aunque pueda parecer extraño, fue precisamente el pensamiento clínico dominante antes del desarrollo del método anatomoclínico, el que durante cuarenta años impidió a la Medicina entender la lección del análisis patológico "regional", [órgano por órgano] que había llevado a cabo en su tiempo J.B. Morgagni.En su lugar "los clínicos habían constituído un espacio más complejo y más abstracto, en el que se trataba de orden, sucesiones, coincidencias e isomorfismo de los síntomas y signos de las enfermedades"

Tras la crisis abierta por la Revolución francesa en las viejas estructuras de las instituciones académicas y hospitalarias, cuando intentó convertir el campo de la experiencia médica en teóricamente libre y nada dogmático -"poco leeer, mucho ver y mucho hacer, escribió un tal Fourcroy en un Rapport a la Convention au nomme des Comités de Salut publique et d´ Instruction publique - la Revolución termina por reconocer que "las enfermedades y la muerte ofrecen grandes lecciones en los hospitales" y se le pide al enfermo, al cual la pobreza había obligado a solicitar asistencia en el hospital, que acepte convertirse en objeto de la mirada del médico.

Cuando se produce el nacimiento de la clínica, según Foucault, la relación médico-paciente es totalmente asimétrica : el paciente es simplemente un objeto sobre el que se concentra y se despliega la mirada del médico. Tras la introducción del método anatomoclínico, el paciente sigue siendo objeto, simple espacio corporal, en el que ahora el médico no solo recolecta minuciosamente los síntomas, como un botánico, sino que también, cuando llega el momento de su muerte, convierte su cadáver en espacio abierto mediante la autopsia , en el que se

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desentrañan y se despliegan las lesiones de la enfermedad. De este modo, según la metáfora de Foucault, el espacio opaco del cuerpo del paciente comienza a hacerse "transparente": el saber médico se va acumulando paulatinamente mediante la comparación sistemática de la semiología con las lesiones.

Desde la perspectiva actual es evidente que cuando se produce, según Foucault, el nacimiento de la clínica , lo que en realidad ocurre es el nacimiento del método anatomoclínico, con el que se abre el camino para el desarrollo de la Biomedicina., como ciencia positiva. La objetivización del cuerpo/objeto biológico - tanto sano como enfermo - se cierra en el cadáver/objeto ampliamente abierto y desentrañado. En la clínica que nace , según Foucault, no ha lugar a la relación interpersonal entre médico y paciente ya que es el cuerpo y no la psique el que atrae de manera absolutamente predominante la atención del médico.

2. LA ESTRUCTURA NARRATIVA DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

2.1. La estructura narrativa de la práctica clínica

El conocimiento que el médico adquiere sobre su paciente mediante su primer encuentro, tiene su fundamento en la estructura narrativa de esta entrevista , en las historias que en ella se cuentan ; la práctica clínica consiste, en gran parte- como ha explicado con brillantez Kathryn M. Hunter- en una interpretación de esas historias, en un esfuerzo hermenéutico del médico por medio del cual tratar de acomodar las abstracciones científicas que ha aprendido durante su formación, a los casos individuales [3,4,5].

Pues bien, en las nuevos escenarios en las que se despliegan actualmente todas las variedades de la asistencia sanitaria, de modo especial en la asistencia primaria, es evidente que una práctica médica aparentemente tan simple como es la de escuchar con atención lo que dice el paciente, está siendo ignorada o adulterada por la mayoría de los médicos. Con este actitud se olvida que, como hemos señalado al principio de este apartado, el conocimiento que el médico consigue acerca del problema que aqueja al paciente y que utilizará en el proceso que le ha de conducir a tomar decisiones que atañen a ese paciente, se inicia ya en la primera entrevista en la que ambos se encuentran. En ese encuentro se intercambian - o deberían intercambiarse- historias : la historia que cuenta el paciente , con la que se inicia el intercambio dialógico, y la historia que resulta de la interpretación que hace el médico de lo que le ha relatado el paciente : el resultado es la historia clínica , esa historia que los médicos en formación exponen oralmente en sus seminarios y que, a menudo, reescriben según la marcha de los acontecimientos.

Los avances científicos y tecnológicos de la Biomedicina , con la impresionante panoplia de procedimientos diagnósticos disponibles, a primera vista parecen sobrepasar con sus resultados el rendimiento de la sencilla entrevista clínica entre el médico y su paciente, realizada a cuerpo limpio y con la mano y la palabra como instrumentos fundamentales. A pesar de todo,una verdadera relación entre el paciente y su médico sigue siendo clave en la práctica médica del siglo XXI, ya que la Medicina debe ser, en su núcleo básico, una empresa moral fundamentada en un pacto de confianza entre ambos.Ese pacto de confianza,que se establece precisamente a lo largo de un diálogo reconfortante para el paciente, obliga a los médicos a ser competentes,a mantener esta competencia en el transcurso de su vida profesional, a utilizarla siempre en beneficio del paciente y a asumir sus responsabilidades.

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El camino más adecuado para corregir la tan denunciada deshumanización de la Medicina - entendida esta deshumanización como un distanciamiento progresivo entre el paciente y su médico, hasta convertir la relación entre ambos en una relación alienada - es el del continuado esfuerzo por comprender en que consiste realmente ese carácter narrativo de la relación médico-paciente, consecuencia de la consideración de la entrevista clínica como comunicación dialogada entre ambos, en la que paciente y médico se cuentan y se intercambian historias, cuyos argumentos giran alrededor del padecimiento y la preocupación de quien solicita ayuda.

2.2. De la historia que relata el paciente a la historia clínica que escribe el médico

Si se entiende como narrativa [6,7] "un método de recapitulación de la experiencia pasada que consiste en hacer que se corresponda una secuencia de eventos reales con una secuencia de proposiciones verbales" [W.Labov] , la relación médico-paciente - la que se inaugura con la primera cita acordada entre ambos y la consiguiente entrevista - posee,o debe poseer, una estructura fundamentalmente narrativa , a la cual no se le ha prestado la necesaria atención.

Desde el primer encuentro entre ambos- paciente y médico-todo el tiempo que ha de transcurrir, entre las iniciales y balbucientes palabras del paciente a su médico, como contestación a las primeras preguntas de éste: "¿Qué le pasa ? "¿Cuál es su problema?" - y sus palabras finales, al dar por finalizada la asistencia prestada, antes de darle el alta, o citarle para una posterior revisión, todo ese tiempo está lleno de narraciones y de historias, orales y escritas.

La relación entre ambos comienza,pues, con el paciente contando su historia a requerimiento del médico. El paciente narra como percibe su padecimiento y cuales son sus preocupaciones y sus temores, mientras que el médico lo mira - observando gestos y expresiones faciales - lo escucha, y toma notas de lo que está escuchando. A partir de estas notas el médico escribirá enseguida otra narración , la suya, que es la que se constituye en el núcleo de la llamada historia clínica del paciente.

Cuando el paciente narra su historia aplica, sin saberlo, una cierta técnica narrativa, como estructura verbal capaz de expresar su experiencia, sobre la cual el relato de los acontecimientos, es presentado al médico con una cierta ordenación, que pretende estar dotada, desde su punto de vista, de significado y de coherencia. El paciente utiliza su propio lenguaje, aquel que mejor puede expresar, por su inmediata cercanía a quien padece lo que la experiencia como enfermo tiene de subjetiva, tal como se pone de manifiesto. de modo muy especial, en la narrativa del dolor.

Pero una vez que el paciente ha comenzado su relato ante el médico, y si éste no solo le ha permitido expresarse con libertad, al menos inicialmente, sino que ha estimulado su narración, comienzan a entrecruzarse- de manera que debiera ser interactiva y no dominante por parte del médico- dos narrativas distintas, las cuales saltan a uno y otro lado del hiato espacial y emocional que existe entre ambos en el escenario de la entrevista : la historia que cuenta o intenta contar el paciente, la narración oral de su historia – interrumpida con preguntas y re-preguntas del médico a modo de un diálogo en el que predominan las interrogaciones del médico- y la historia que va hilvanando y termina por escribir el médico - la historia clínica - construida, con lenguaje biomédico, acoplando fragmentos de información aportados por el paciente en su personal historia y, en un paso posterior, añadiendo los síntomas y los signos de enfermedad que ha podido leer en el cuerpo presuntamente enfermo.

Desgraciadamente, el relato del paciente, su propia historia, lo que éste piensa y siente acerca de su padecimiento, es tenido muy poco o nada en

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cuenta en la práctica médica actual. La narración ha sido sustituida abusivamente por el interrogatorio - término muy poco afortunado, expresión de un tipo de relación paternalista, si tenemos en cuenta lo que realmente significa: "serie de preguntas , especialmente las formuladas por las autoridades".

La historia clínica que ha de escribir el médico, la que debiera ser una narración cuyo material informativo procediera tanto de lo que dice el paciente [en lo que se refiere a síntomas, preocupaciones, preferencias y valores ] como de lo que interpreta el médico [detalles acerca de su enfermedad orgánica y probabilidades de una determinada enfermedad]- es decir, una primera parte centrada en el paciente y una segunda parte centrada en el médico - es sustituida por un distanciado interrogatorio, rellenado con las escuetas respuestas a un exhaustivo e impersonal formulario estándar. La misma consideración, alienante para el paciente, se pone de manifiesto cuando se utilizan expresiones tales como "hacer la historia" o "tomar los datos al paciente".

Si es obviada la narración del paciente, el resultado final será una historia clínica reducida a una estructura básicamente cronológica, que se limita a recoger en un formato estándar, hechos y datos clínicos con su presunta objetividad. En estas circunstancias no se está escribiendo una historia sino, en todo caso, una crónica , en la que la voz del paciente- su historia- se desvanece, hasta quedar convertido en un espécimen biológico, de cual se describe tan solo su alterada biología. Las insuficiencias de una historia despersonalizada, deshumanizada, de una simple crónica , en la que no se introducido la voz del paciente, se hacen más evidentes cuando llega el momento de trasladar el diagnóstico, el pronóstico y las propuestas terapéuticas al propio paciente y a su círculo familiar.

Por el contrario, si el médico, antes de escribir la historia clínica ha escuchado con atención al paciente y ha introducido aquellas de sus palabras que describen su padecimiento [especialmente la narrativa del dolor si existiera] y sus preocupaciones, se habrá conseguido una narración personalizada, una verdadera historia clínica en la que se mezclan, apropiadamente, lo objetivo y lo subjetivo: es decir, de que modo el paciente entiende su enfermedad, a menudo apoyándose en el lenguaje de las metáforas, y cómo la enfermedad afecta a su vida .La tarea del médico consiste en dilucidar y comprender la historia contada por el paciente para que la historia clínica sea un conjunto que integre los dos puntos de vista, el del paciente y el del médico .

Una vez comprendida y aceptada la existencia de una estructura narrativa en el conocimiento médico, conocer la técnica narrativa general en sus principios básicos y , de modo especial, la técnica de la narrativa médica se convierte en una necesidad ineludible para el profesional de la Medicina - y desde luego para el médico en formación -, ya que es a través de su dominio como puede llegar a establecer una relación satisfactoria con sus pacientes.

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2.3. Corresponden-cia entre los componentes de la narrativa en general y los componentes de la narrativa médica

Para el mejor entendimiento de la estructura narrativa de la relación entre médico-paciente, tal como se pone de manifiesto en la primera entrevista entre ambos, es un método apropiado buscar las correspondencias entre los componentes de la narrativa en general y los componentes similares que puedan encontrarse en la narrativa de la entrevista clínica.

a) Componentes de la narrativa en general Cuatro son los componentes de la narrativa en general : historia ,

acción , narración y narrativa .

La historia se entiende como la sucesión de acontecimientos; la acción como el proceso de desarrollo de dichos acontecimientos; la narración como el acto productivo del narrador y la narrativa [propiamente dicha] como el discurso o texto narrativo en el que se plasma la historia .

b) Correspondencia entre los componentes de ambas narrativas La historia , que se entiende como la sucesión de acontecimientos,

reales o ficticios que constituyen el significado o contenido narrativo, corresponde a lo que también se denomina argumento , fábula o trama ["plot" en inglés],o sea, "la ordenación secuencial de los acontecimientos y las relaciones entre ellos". Toda historia se centra en un conflicto , entendido como oposición o antagonismo.

En la historia clínica - como documento que incluye la narrativa escrita por el médico tras escuchar la narrativa del paciente - la historia o argumento está constituida por la sucesión de acontecimientos semiológicos [la secuencia dolor epigástrico nocturno o inmediatamente después de las comidas, durante varios meses, seguido de una brusca hemorragia digestiva -hematemesis y melenas-, es, por ejemplo, la historia o argumento de una úlcera penetrante en la pared del duodeno o del estómago que ha llegado a erosionar una arteria]. En el argumento de la narrativa médica de una historia clínica el conflicto estalla cuando aparece una semiología que "rompe el silencio de los órganos", si optamos por la retórica y brillante definición del estado de salud del cirujano francés René Leriche.

La acción se define, en la teoría general de la narrativa , como el proceso de desarrollo de acontecimientos singulares que pueden conducir, o no, al desenlace en una historia o argumento , con un protagonista de dicha acción y un tiempo durante el cual se desarrolla la acción. El paciente es en la narrativa médica el protagonista en la acción de la historia clínica. En el paciente , el proceso de desarrollo de los acontecimientos se corresponde con un proceso patológico que se manifiesta, en mayor o menor grado, por una semiología clínica . El tiempo durante el cual se desarrolla la acción en la narrativa médica - breve o largo - determina que esta historia clínica se califique de historia aguda (horas , días y menos de seis meses) o historia crónica [más de seis meses e incluso años]

En la teoría general de la narrativa, la narración se define como el acto productivo del narrador. El paciente, protagonista de la historia en la narrativa médica , relata como primer narrador una historia , que es precisamente su historia .La historia contada por el paciente / protagonista , en el relato que normalmente debe abrir la entrevista clínica , es una historia autobiográfica , habitualmente en forma de narración oral, aunque pueda apoyarse en alguna narración previamente escrita [El paciente elabora cuidadosamente su historia como texto escrito, cuando se trata de utilizar terapéuticamente la narrativa de la enfermedad].

En la terminología general de la narrativa, el paciente es un narrador

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autodiegético que al principio de la entrevista clínica , relata al médico -como locutor - su visión personal, su punto de vista, acerca de su historia. En esta fase de la entrevista clínica en la que el paciente actúa como locutor, el médico actúa como receptor o alocutario. En la entrevista clínica que inicia la relación paciente/médico, y en la consiguiente historia clínica que escriba el médico, hay- o debe haber- al inicio un discurso directo que enuncia el personaje que es el paciente. Cuando no es así y el médico elude el punto de vista del paciente, la historia clínica es simplemente una ordenación cronológica de acontecimientos y de datos, una crónica , y no una verdadera historia clínica.. Cuando escribe la historia clínica el médico realiza, como segundo narrador , el acto productivo de la narración. Esta historia clínica suele ser ensayada por el médico, ante el propio paciente, como una provisional versión oral...

["...Veamos, el dia 12 a mediodía Vd. se encontraba bien, sin molestias, hasta que a las tres de la madrugada del dia 13 se despertó con un fuerte "dolor en la boca del estómago"...]

..versión que va rehaciendo y retocando durante la entrevista clínica y el consiguiente diálogo con el paciente. De esta forma, el médico transforma la historia que le ha contado el paciente en un acto productivo propio, en el que actúa como narrador dominante. Por lo demás, la narración del médico, en cuanto que al realizarla ha de tener presente necesariamente otros textos y su experiencia personal [su "saber"] ha de ser considerada como una narración intertextual.

En realidad, puede decirse que en la entrevista clínica , la inicial historia autobiográfica del paciente es convertida por el médico en biografía del paciente. Esta biografía es, por una parte, biografía narrativa , ya que cuenta la historia de un padecimiento en una vida personal, y también biografía analítica , en cuanto que se trata de discurso interpretativo de esta biografía, interpretación fundamentada en su saber médico.

Así como el paciente es un narrador autodiegético durante el relato que abre la entrevista clínica , el médico se comporta como un narrador heterodiegético , ya que relata una historia a la que es ajeno. En este sentido, el médico es , además, un narrador intruso en la historia previamente relatada por el paciente. La intrusión del médico en la historia contada por el paciente ,imponiendo su punto de vista en el relato, suele ser excesivamente dominante, hasta anular totalmente, con su presionante discurso, la presencia o punto de vista del paciente que es protagonista de la historia . En último término, la narración del médico - su discurso- es un discurso indirecto o traspuesto, por medio del cual éste transmite lo que "entiende" que le dijo el paciente / protagonista , habitualmente sin que le conceda en algún momento una voz autónoma. En la entrevista clínica se entrecruzan –de manera que debiera ser interactiva pero que habitualmente es unidirecional, desde el médico al paciente - las "voces" de dos "figuras" : la "voz" del paciente y la "voz" del médico que trata de reconstruir, muchas veces con excesiva intromisión, el relato del paciente. En esta reconstrucción, el médico utiliza un intercambio discursivo entendido como diálogo entre ambas "figuras", quienes deberían intercambian, cuantas veces fuera necesario, los papeles de locutor [emisor] y alocutario [receptor ] .Cuando las circunstancias lo exigen, un familiar o un allegado del paciente , que haya vivido a su lado la experiencia de la enfermedad, ha de actuar ocasionalmente como narrador homodiegético .

2.4. Escenario de la entrevista clínica

Cuando se cierra la puerta del consultorio y el paciente se sienta cercano al médico, para que las palabras de sus respectivas historias puedan

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y comunicación narrativa entre el paciente y el médico

fluir libremente entre ambos es necesario que el escenario de la entrevista sea apropiadamente acogedor: una nítida disposición espacial del mobiliario e incluso una apropiada semiología en la distribución espacial de las piezas que lo componen, de modo que en la posición del paciente la mirada de éste se encuentre cercana y al mismo nivel que la mirada de su médico, y no sentado en una silla baja y alejada , como si se tratara de un examen o de un interrogatorio judicial. El escenario debe propiciar un ambiente en el que el paciente se sienta tratado de manera personalizada, introducido como una persona concreta, reconocida su identidad - su nombre y apellidos- tratado respetuosamente, sin familiaridades paternalistas. Un ambiente de confidencialidad y privacidad en el que el paciente no se sienta avergonzado de su enfermedad- hay enfermedades que socialmente estigmatizan-y en la que pueda ponerse al descubierto- sin sentirse humillado- tanto desde el punto vista físico como psicológico.

Una visión narrativa de la práctica clínica, viene a ser, en definitiva, una medicina centrada en el paciente en la que no se renuncia, en absoluto, al papel fundamental de las ciencias biomédicas en la práctica de la Medicina, sino que modula la búsqueda a ultranza de la objetividad. Esta posición no debe interpretarse , en manera alguna, como una actitud romántica o retórica dispuesta a hacer concesiones en la exigencia científica, cuando estamos en plena era de la medicina basada en evidencias . Por el contrario , una visión narrativa de la relación médico-paciente añade a las enormes potencialidades científicas y técnicas de la Biomedicina en el siglo XXI una actitud humilde, consciente del halo de incertidumbre y de probabilismo que rodea la práctica médica mejor fundada científicamente; una actitud alejada de toda prepotencia en la atención a los pacientes, a los que escucha con atención, con una actitud compasiva, al tiempo que procura introducir los puntos de vista de estos pacientes en las decisiones que aconseja tomar con respecto a su enfermedad. Esta visión narrativa de la relación paciente/médico , que tiene sus fundamentos en las palabras de ambos, visión a la postre humana, reconoce también que, ineludiblemente, las más duraderas vidas de los seres humanos - todos ellos vulnerables, deteriorables y caducables - se mueven, con o sin atención médica, entre el nacimiento y la muerte.

3. LA NARRATIVA DEL DOLOR EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

3.1. El dolor, fenómeno subjetivo

En la relación que se establece entre el paciente y su médico , la narración del dolor es , en muchas ocasiones - y especialmente en las situaciones de dolor agudo - el motivo fundamental de su presencia ante el médico en solicitud de consejo y ayuda .Por esta razón, tanto la descripción del dolor por parte del paciente, así como la interpretación de este relato que corresponde al médico, ocupan una posición clave en todo el proceso diagnóstico y terapéutico.

Esto hecho determina que en el diálogo inicial paciente/médico, así como en posteriores encuentros, los relatos que se entecruzan entre ambos giren, en gran número de entrevistas clínicas, alrededor de un determinado dolor, el cual es sometido a una indagación que busca su descripción/interpretación con la mayor precisión posible. El problema surge por el hecho de que al ser el dolor un fenómeno subjetivo, un área de la experiencia personal casi inaccesible al lenguaje, la única forma de llevar a buen término esta indagación ha de basarse en la

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expresión verbal, y en parte gestual, que de su experiencia dolorosa hace el paciente. Ambos, paciente y médico, se enfrentan a grandes dificultades cuando tratan de encontrar las palabras apropiadas para narrarlo el primero y para interpretar esa narrativa , el segundo.

"Si yo puedo representarme el dolor que siento, si el otro puede hacerlo, o si decimos que podemos hacerlo, ¿ cómo podemos verificar si hemos representado correctamente ese dolor y con qué grado de incertidumbre ?" [W.Wittgenstein, Fiches, Gallimard, Paris, 1970]

3.2. El dolor, una compleja experiencia personal

Una definición del dolor ampliamente aceptada - la recomendada por la International Association for the Study of Pain - hace patente su complejidad, al describirlo como "una sensación nada placentera y una experiencia emocional que se asocia normalmente con lesión de los tejidos, o bien se describe como si existiera esa lesión ".

En la misma línea de la citada definición, aunque con más matices, Ronald Melzack, profesor de Psicología en la McGill University, que tanto ha contribuido con sus ideas y sus trabajos al conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos del dolor y a sus métodos de evaluación, define al dolor como "una compleja experiencia perceptiva y afectiva, determinada por la historia del individuo que la sufre, por el significado que para él tiene la agresión que lo origina o la situación en la que se produce, por el "estado de su mente" en ese momento, así como los impulsos nerviosos inducidos por la estimulación física".

Ambas definiciones vienen a decir que el dolor no depende simplemente de la cuantía de la lesión de los tejidos ,entendida ésta como estímulo nociceptivo, y su captación por un receptor en un proceso denominado nocicepción ,sino que es una experiencia personal, influenciada por la atención que le presta el paciente, la ansiedad que le provoca, la sugestión, las experiencias dolorosas previas y otras variables psicológicas del que lo sufre, como puede ser el significado de la situación que ha dado lugar al dolor.

El dolor, por lo tanto, es una experiencia subjetiva - un "asunto privado" -que iniciada , aunque no siempre, en una nocicepción, puede llegar hasta alcanzar el grado de sufrimiento .Quien sufre esta experiencia, o la ha sufrido, solo puede comunicarla a través de su descripción mediante el lenguaje, a veces ilustrada, de modo complementario aunque insuficiente, con las "conductas no-verbales" [muecas,quejidos,gritos,cojera] que se incluyen dentro de las denominadas "conductas del dolor"; estas conductas generadas por el individuo han de entenderse como señales de alarma, más o menos llamativas, de su sufrimiento. Nocicepción - dolor - sufrimiento - conducta debida al dolor, constituyen la secuencia completa.

No obstante, no hay que olvidar que, en determinados casos, un individuo puede experimentar dolor intenso en ausencia de nocicepción o, por el contrario, sentir un dolor inapreciable ante una lesión masiva de los tejidos.

3.3. La inexpresabili-dad de la experiencia personal del dolor en la relación médico-paciente

En tanto que experiencia emocional, el dolor pertenece al ámbito de lo subjetivo, como fenómeno de la conciencia, una experiencia que se desarrolla en una situación profundamente "subterránea" dentro del espacio corporal de cada individuo y , en consecuencia, ni observable desde fuera ni compartible con los demás .Esto hace que su pretendida "medición" haya de ser el resultado de la evaluación indirecta, realizada por el médico, de una serie de factores, siempre teniendo como base la narración que hace el paciente de su dolor. Estos factores son: localización , intensidad, calidad , evolución en el tiempo y significado personal .

Elaine Scarry [8] en un lúcido análisis sobre el dolor, ha llegado a la

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conclusión de que lo característico del dolor físico es su inexpresabilidad , su resistencia a ser objetivado mediante el lenguaje , lo que se hace evidente por la enorme dificultad con la que se enfrenta todo paciente al describirlo, a narrar su experiencia dolorosa con palabras."El dolor expresado nunca es el dolor vivido"- ha escrito David Le Breton [9].

"La más simple colegiala, cuando se enamora dispone de Shakespeare o de Keats para expresar sus turbaciones. Pero dejad a un hombre que padece intentar describir sus dolores de cabeza a un médico y el lenguaje huye." [Virginia Woolf On being ill . Collected Essays, Hogarth Press, Londres, 1967] Junto a su inexpresabilidad o inefabilidad , el dolor tiene la capacidad, cuando alcanza una cierta intensidad combinada con persistencia, de destruir el lenguaje del paciente. En condiciones extremadas de sufrimiento por el dolor, el lenguaje del paciente va perdiendo las palabras . El dolor condiciona un fracaso del lenguaje ya que "asesina las palabras" [ David Le Breton]. El lenguaje se va fragmentando, hasta retroceder a la fase del pre-lenguaje, la de los gritos y susurros que un ser humano balbucea antes de aprenderlo.

"...Mi dolor creciente me obliga a que le observe ¡Pienso en él ! No espero ya más que mi grito..." - exclama el Monsieur Teste de Paul Valéry -.

Esta inexpresabilidad del dolor, como fenómeno subjetivo, no es compartida - como señala Elaine Scarry - por otros estados internos de la conciencia [psíquicos, somáticos, perceptuales] que se asocian regularmente con "objetos" del mundo exterior: no solo tenemos sentimientos, sino que estos sentimientos son por algo o por alguien :" el amor es amor por alguien, el deseo es deseo de algo y el miedo es miedo de algo" , situado en el exterior de nuestro espacio corporal. El dolor físico - al contrario de los citados estados de conciencia- es el único que no tiene un contenido al que referirse en el mundo exterior. No es dolor de algo o por algo y, por este motivo, se resiste a ser objetivado mediante el lenguaje.El único estado tan anómalo como el dolor es la imaginación : en este caso porque es imposible imaginar sin imaginar algo.

Si el dolor no tiene referencia exterior ¿para qué sirve el dolor ? El dolor agudo - infarto de miocardio, perforación gástrica o duodenal, apendicitis aguda- parece tener un propósito; según una interpretación teleológica, el dolor agudo "avisa" de la evolución de un proceso patológico "oculto" y de este modo "protege" al paciente de los riesgos de una evolución silenciosa hacia lo peor. Es un dolor con- propósito . Por el contrario, el dolor crónico - aquel que dura más de seis meses - moderado o intenso, continuo o intermitente, aquel que destruye la calidad de vida del paciente, no cumple una función protectora y se convierte en un dolor innecesario, un dolor-sin-propósito o, si se quiere, un dolor convertido en un des-propósito.

Aunque para R. Barthes, desde su experiencia personal " la migraine elle aussi caresse certaines de mes journées" ["la migraña también acaricia alguna de mis jornadas"] para J.K. Huysmanns - el autor de Au rebours - "el dolor físico es una inútil, injusta, incomprensible e inepta abominación ".

Desde la constatación de su carácter de fenómeno subjetivo, de experiencia que puede llegar al sufrimiento personal , y desde el hecho de que la mayoría de la información necesaria para el apropiado diagnóstico y tratamiento procede en muchos casos de la subjetividad e interioridad del paciente ¿hasta que punto es posible para este paciente narrar con verosimilitud la experiencia personal del dolor ? ¿ Puede hablarse con propiedad de una narrativa del dolor ? ¿Cuáles son sus limitaciones? ¿Cuál es el lenguaje del dolor que hablan el paciente y su

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médico ? ¿Cuales son sus diferencias ?

3.4. Lo que el médico pregunta y lo que el paciente relata acerca de su dolor: el lenguaje del dolor

Lo que el médico pregunta habitualmente al paciente que aqueja un dolor se refiere a cuestiones tales como localización , modo de inicio, evolución en el tiempo, carácter del dolor- comenzando por su intensidad - efectos del dolor sobre su vida habitual y efectos del estado emocional sobre el dolor.

Lo que el paciente relata acerca de su dolor, en un intento de dar respuestas a las preguntas del médico, lo expresa, en primera instancia, con palabras que procura que estén lo más cercanas posible a su experiencia dolorosa ; sus palabras se entrecruzan y se entremezclan con las palabras con las que el médico trata de nombrar de nuevo lo dicho por el paciente. Esta mezcolanza de palabras, más llanas y directas las que proceden del paciente y más esotéricas las que el médico dice y escribe lo que ha escuchado al paciente, configura el confuso lenguaje del dolor que aparece en toda narrativa médica. El lenguaje del dolor, así entendido, trata de expresar la localización , el tempo evolutivo, las circunstancias en las que el dolor se acentúa o se calma, y lo que es especialmente díficil, por tratarse de una experiencia personal, el carácter del dolor. Es evidente que el vocabulario disponible en todas las lenguas para que el paciente exprese su dolor físico no es demasiado abundante, y desde luego insuficiente si de lo que se trata es de describir, no la localización ni la intensidad del dolor, sino su calidad.

Las dificultades para describir la intensidad , también una experiencia subjetiva que depende de umbrales personales, se solventan con la utilización de métodos analógicos - sean visuales o numéricos. Estas dificultades aumentan cuando se trata de describir las características del dolor, por lo que el paciente-narrador ha de recurrir inevitablemente a la analogía , con un frecuente uso de la estructura expresiva del "como si fuera..." : un dolor que aprieta "como si fuera un cinturón", un dolor "como una mordedura", un dolor "como una quemadura" , un dolor "como una descarga eléctrica".

Fue precisamente esta insuficiencia descriptiva de los pacientes en lo que se refiere a las características de su dolor, lo que motivó a Ronald Melzack a complementar, en 1971, y en colaboración con W.S. Torgerson, su teoría de la puerta de entrada para el control del dolor, con un Cuestionario para el Dolor [ McGill University Pain Questionnaire ] que permitiera a los pacientes elegir entre una serie de palabras constrastadas estadísticamente por su uso, las más apropiadas para expresar su dolor. No sin dificultades de traducción, y con diversa fortuna, se han preparado versiones de este cuestionario en varios idiomas. Aparte del cuestionario en sí,la aportación más significativa de Melzack y Torgerson [1971] ha sido la de clasificar a las palabras que suelen utilizarse con más frecuencia para la descripción de las cualidades del dolor- o vocablos descriptores - en tres clases, en las que, a su vez, pueden distinguirse una serie de subclases. Estas clases son : Cualidades sensoriales ,cualidades afectivas y palabras que expresan la evaluación global que hace el paciente de la experiencia del dolor:

Palabras que describen cualidades sensoriales del dolor, como tiempo, espacio, presión y temperatura .

a) Cuando hablamos del tiempo , en relación con el dolor- o dimensión temporal del dolor- nos referimos no solo a la duración de este dolor- el tiempo transcurrido desde el comienzo hasta el fin del episodio doloroso- sino también a si durante este episodio el dolor es continuo o intermitente , en el caso de que aparezca y desaparezca totalmente .También podemos referirnos a las variaciones de la intensidad del dolor

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durante el tiempo que dura [relación intensidad/tiempo]: Dolor débil y de intensidad mantenida - dolor sordo [entendida esta expresión como "apagado" y poco "sonoro"].- y dolor intenso de aparición rapidísima - dolor fulgurante - . Cuando en comparación al dolor de intensidad mantenida, la intensidad del dolor varía muy significativamente en brevísimos periodos de tiempo, elevándose y descendiendo con un ritmo vivo, el dolor puede calificarse de pulsátil.

La extraordinaria creación literaria de Paul Valéry, Monsieur Teste , es el personaje que de forma más austera pero más profunda ha sido capaz de narrar -tal como ha señalado Jan Starobinski [10] -el tempo evolutivo de su dolor : "El dolor es algo muy musical, casi podemos hablar de él en términos de música. Hay dolores graves y agudos,pasajes en andante o furioso, notas prolongadas, calderones, arpegios, progresiones, bruscos silencios".

b) Cuando hablamos del dolor en relación con el espacio corporal nos referimos, en primer lugar a la localización del dolor en este espacio, sea única o con localizaciones secundarias , así como al trayecto o itinerario seguido por el dolor, a partir de la localización inicial..

Paul Valéry, que padecía neuralgias pertinaces, describió así la geografía del dolor : "Siento zonas de dolor, anillos,polos,crestas de dolor; esa geografía de mi sufrimiento. "

También se incluye en una subclase de la relación del dolor con el espacio al dolor irradiado por dicho espacio, al dolor referido desde el lugar donde asienta el foco nociceptivo primario a otro lugar del espacio corporal y al dolor sentido como penetración en el espacio corporal.

c) El dolor puede expresarse como presión aplicada sobre el espacio corporal . Esta presión puede sentirse como puntual - en estos casos se habla de dolor penetrante, perforante ,punzante , "como si" fuera causado por una penetración "limpia", sin desgarros- o puede sentirse como presión que desgarra los tejidos orgánicos, presión desgarrante - en estos casos se habla de dolor lancinante o dolor mordiente -. El dolor puede sentirse como una presión aplicada de forma extensa sobre el espacio corporal, "como un peso" - dolor gravativo u opresión - o bien como una presión que aprieta circunferencialmente,una presión constrictiva - en este caso dolor constrictivo, que rodea como una anilla la zona corporal en la que es sentido.

d) El dolor puede describirse con palabras que se refieren a una dimensión térmica de la experiencia dolorosa, expresada como un intensísimo aumento local de la temperatura en los tejidos del área donde se localiza - es el dolor sentido "como una quemadura" - en estos casos dolor quemante o dolor urente -.

Palabras que describen cualidades afectivas : a) Palabras que describen un estado de tensión psíquica del

individuo que padece el dolor : "el dolor me mantiene en tensión", "el dolor que sufro es fatigante", "el dolor me hace estar en un grito" .

b) Palabras que describen una semiología vegetativa : "el dolor es tan fuerte que me pone enfermo", " el dolor era tan intenso que me ha llegado a provocar náuseas.

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c) Palabras que describen una sensación de miedo : el dolor es terrorífico,terrible,espeluznante, "el dolor me atormenta".

"Lo más fuerte que hay en el mundo es el dolor" - escribía Paul Valèry a su amigo André Gide-, mientras que en otro lugar añadía: "el hombre solo tiene que tener miedo de sí mismo, de su capacidad para soportar el dolor".

d) Palabras que describen al dolor que se sufre como un castigo : el dolor es cruel, torturante, punitivo.

Weir Mitchell al referirse a la manera como el paciente soportaba el dolor de la causalgia escribe que la expresión "...etait de torture à peine croyable."

Palabras que describen una contenido evaluativo o cognitivo de la experiencia del dolor sufrida por el paciente:

Este dolor se califica por el paciente de odioso, horrible, atroz , intolerable, agobiante, abominable, etc. El dolor aparece, en estas calificaciones, como una pura experiencia de negación del que lo sufre.

3.5. La narrativa del dolor y sus metáforas

Como ha señalado atinadamente Elaine Scarry [8], en la narrativa del dolor se utilizan predominantemente- tanto por el paciente como por el médico - dos tipos de metáforas para aproximarse a su descripción:

1) Metáforas que se refieren al dolor como si se tratara de un agente externo que hubiera penetrado en el espacio corporal, de tal modo que el paciente al describirlo representa al dolor como un arma que fuera la presunta causa de su sufrimiento. En ausencia de una causa externa real, el dolor se narra como si fuera la sensación viva de que el cuerpo es penetrado por un agente externo: el espacio corporal habría sido "apuñalado", "perforado", por lo que el dolor es descrito como punzante, perforante, penetrante.

En ocasiones el supuesto agente externo causante del dolor ha sido descrito como un monstruo que extiende sus garras:

Querida Carrie. La esperanza está comenzando a desvanecerse, ante lo que parecen metástasis óseas...Tengo dolor en el esternón, lo que sugiere que el monstruo se ha extendido [Ruth Picardie. Before I say Goodbye, Penguin Books 1998]

La imagen de múltiples agentes externos - una serie de clavos- incrustrados casi definitivamente en el espacio corporal, como causantes de un insorportable dolor crónico, ha sido expresada pictóricamente por Frida Khalo.

2) Metáforas que hacen referencia a una presunta lesión corporal presentada en la narración del paciente como asociada a la sensación de dolor.A pesar de la ausencia de lesión corporal, el dolor es descrito por el paciente como si se tratara de las consecuencias de una "quemadura" en los tejidos orgánicos.

Al referirse a la causalgia , Weir Mitchell y C.R. Morehouse [1864] decían, según cuenta Leriche en su Cirugía del dolor, " avoir vu souvent des blessés de guerre des membres se plaindre de douleurs vives comparées à una brûlure, à l´action de sinapisme tres chaud, ou à l`effect d´une lime rougie au feu qui leur eroderait les tissus.... il succedait souvent à des blessures des nerfs ". Todas ellas son comparaciones o analogías del dolor subjetivo con un agente externo con temperatura excesiva.

No es que el dolor físico sea realmente identificado con el arma o con la lesión , sino que ambas- el arma o la lesión de los tejidos- sirven como referencias para tratar de describirlo. Tanto la metáfora

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del arma - real o imaginada- como la de la lesión - real o imaginada- son utilizadas como medios de expresar la sensación de dolor : "un dolor como una puñalada" en el primer tipo de metáfora y un "dolor como una quemadura" en el segundo.

3.6. Del dolor físico al sufrimiento

El dolor, como experiencia personal más o menos penosa, puede alcanzar grados insoportables que lo transforman en sufrimiento moral [11,12,13]. Entonces solo puede describirse por el que lo sufre, y sobre todo en lo que atañe a sus características, mediante un lenguaje analógico, metafórico,a veces casi poético.El lenguaje del dolor - que exige nada menos que la dificil conversión del dolor, que tiende a destruir el lenguaje, en lenguaje- se ha ido construyendo a partir de las palabras y de las combinaciones de determinadas palabras que utilizan los pacientes, y de las traducciones que de estas palabras han ido haciendo los médicos a su propio lenguaje técnico. La mezcla de las palabras procedentes de estas dos fuentes- el paciente y el médico- resulta a veces muy confusa.

A este vocabulario se ha ido añadiendo otras aportaciones,lejanas de las que se escuchan en la relación médico-paciente, pero en ocasiones terriblemente cercanas a otras experiencias del dolor -como las que se encuentran en las publicaciones de Amnistía Internacional sobre las torturas - así como las narraciones del dolor procedentes de un cierto número de escritores.

En la entrevista clínica el médico interroga a quien sufre el dolor para que lo describa verbalmente. En la tortura ,como método de dominación del poder político, se inflinge un dolor intensísimo e insufrible a la víctima no para que al ser interrogada describa verbalmente su dolor - su dolor lo grita -sino para que exprese lo que no desea expresar, es decir, confiese lo que se desea que confiese.

En cualquier caso, el lenguaje del dolor , sobre el que asienta en gran parte una entrevista clínica, aunque sea confuso desde su origen en el propio paciente que lo expresa tratando de objetivar su sufrimiento, es de hecho la propia voz del paciente, de donde deriva su mayor verosimilitud y fiabilidad, y no de las palabras técnicas del médico que las interpreta. Un objetivo primordial en la relación médico-paciente y en la narrativa del dolor es buscar la más aproximada correspondencia posible, la mejor traducción, entre las palabras del paciente que dicen su dolor y las palabras del médico que las interpreta en la historia clínica.

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4. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE SEGÚN LOS MODELOS CONCEPTUALES APLICADOS EN LA PRÁCTICA MÉDICA

"The treatment of a disease may be entirely impersonal; the care of a patient must

be completely personal" [F.Peabody, (14)]

En la relación médico-paciente, la postura con la que el médico se aproxima al paciente que solicita su ayuda depende del modelo teórico en el cual haya sido entrenado, aunque en la mayoría de los casos este modelo, desgraciadamente, no se le ha hecho explícito durante su formación. Según sea este modelo teórico, el médico tendrá una determinada idea acerca de la enfermedad y del sujeto/objeto donde asienta y se comportará de manera diferente en el encuentro clínico. A la altura del siglo XXI dos modelos conceptuales conviene que sean analizados, especialmente en lo que se refiere a las consecuencias que la adopción de uno u otro provoca en la relación médico-paciente :El modelo biomédico y el modelo biopsicosocial.

4.1. El modelo biomédico

Base conceptual dominante en la moderna medicina, se trata de un modelo positivista y reduccionista, que tiene su fundamento en la perdurable influencia que ha ejercido en el pensamiento médico el dualismo cartesiano, con su separación tajante del cuerpo y la psique . En el modelo biomédico el cuerpo humano es considerado como una máquina extraordinariamente compleja- una máquina biológica - que puede ser analizada en sus distintas partes o piezas, mientras que la enfermedad es interpretada como la consecuencia de alteraciones concretas de los mecanismos biológicos, los cuales pueden ser estudiados desde el punto de vista de la biología celular y molecular. Con el planteamiento conceptual que supone el modelo biomédico, una visión tradicionalmente "somática" de la medicina, el papel del médico es intervenir , sea física o bioquímicamente, sobre el cuerpo enfermo con el objetivo de corregir la alteración de un mecanismo específico, mientras que el componente psíquico recibe escasa o nula atención, o bien su problema es transferido a otro ámbito del conocimiento ajeno a la Biomedicina.En el modelo biomédico lo propio del médico es "conocer" y "actuar", mientras que el paciente ha de "seguir" pasivamente las indicaciones del médico.

El punto de partida de la expansión del modelo biomédico en la práctica médica se encuentra en los grandes avances de la biología iniciados en el siglo XIX.El planteamiento escotomizador de este modelo - todo paciente es reducido a su nivel biológico precindiendo del nivel psíquico- permitió con su estrategia progresivamente reduccionista - el desarrollo de la biología celular, iniciado con las decisivas contribuciones de R. Virchow, y la impresionante exploración del mundo de los microorganismos y de sus consecuencias, las infecciones, a partir de los trabajos pioneros de L. Pasteur.

Los avances iniciales en las ciencias biológicas, aplicados a la medicina, se asociaron con la invención del estetoscopio y del esfigmomanómetro, instrumentos ejemplares de lo que culminaría siendo, en pleno siglo XX, la muy sofisticada tecnología médica. Al cabo de tres siglos de la formulación por Descartes del dualismo cuerpo/psique, y el consiguiente aislamiento conceptual del espacio corporal del paciente para convertirlo en objeto de investigación, la biomedicina sigue cimentándose, como escribió G.L. Engel [15], en "la noción del cuerpo como una máquina ,de la enfermedad como la consecuencia de una avería de esta máquina, y del médico como el reparador de la máquina".

Puede afirmarse, sin lugar a dudas, que la biomedicina , al concentrar exclusivamente su mirada y su actividad curastiva/paliativa en el cuerpo considerado como máquina, ha obtenido y sigue obteniendo espectaculares avances, hasta alcanzar la fase actual de la medicina

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proteómica, aunque haya sido a costa de dejar en la sombra los aspectos psicológicos, sociales y ambientales de la enfermedad y, en último término, manteniéndose ajena la naturaleza del sufrimiento del paciente, en cuanto experiencia personal e intransferible de su enfermedad .

Y es que, con este planteamiento reduccionista, sin duda muy eficaz desde la perspectiva científica, el médico pierde de vista al propio paciente en su totalidad , a la persona humana, ya que su preocupación se centra abusivamente en la enfermedad. Esta es una de las insuficiencias más preocupantes del modelo biomédico, que ejerce sin duda una influencia negativa en la relación médico-paciente.

4.2. El modelo biopsicosocial

Diseñado desde el punto de vista teórico por G.L.Engel [15],un psiquíatra, a partir de 1960, como una propuesta correctora de las insuficiencias del modelo biomédico, cuando se aplica, sobre todo, en la medicina general y en la psiquiatría, este modelo propone que en el desarrollo de la enfermedad han de tenerse en cuenta no solo el componente biológico, sino factores psicológicos , como la reacción individual del paciente ante su enfermedad, así como factores sociales de su entorno. A diferencia del modelo psicoanalítico de la medicina psicosomática, el modelo biopsicosocial pretende basarse en la teoría general de los sistemas de von Bertalanffy, ya que propone una investigación a diferentes niveles respetando su secuencia jerárquica y renunciando al intento de reducir los niveles superiores a los inferiores. El modelo biopsicosocial contempla a la persona enferma en su totalidad psico-orgánica, dentro de su contexto familiar y social, invadida por la ansiedad que la presunta enfermedad le provoca, con su personal actitud ante el dolor y la muerte, con sus temores y sus esperanzas.

La Organización Mundial de la Salud [OMS] recoge el eco del modelo biopsicosocial en su definición de la salud:"La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad".No obstante, el modelo biopsicosocial, razonable en tanto en cuanto pone el acento no solo en la enfermedad sino en el padecimiento, como experiencia personal del paciente,no puede determinar cuantitativamente el papel que juega cada una de las tres influencias - biológica, psíquica y social- en ese sufrimiento. Sucede además que cuando se detectan algunos componentes psicológicos , éstos pueden ser consecuencias o efectos y no causas de la enfermedad.

4.3. Una síntesis deseable de los dos modelos

Las características de los dos modelos conceptuales que el médico utiliza- muchas veces sin tener conciencia de su utilización cuando se aproxima al otro actor del encuentro clínico, que el paciente, pueden resumirse así:

a) El modelo biomédico es un modelo centrado-en-la-enfermedad o bien orientado-hacia-la-enfermedad ["disease-centered o "disease-oriented"] que tiene como preocupación prioritaria conseguir un diagnóstico acertado de la enfermedad y aplicar un tratamiento efectivo, utilizando métodos científicos. La atención del médico se concentra en el espacio corporal del individuo y ,sobre todo, en aquellas partes o áreas de dicho espacio donde se supone que asienta la enfermedad, y no en el paciente, como persona que sufre las consecuencias de la enfermedad.

b) El modelo biopsicosocial es un modelo-centrado-en-el-paciente, en cuyo microscosmos trata de penetrar el médico mediante la palabra para conocer lo que en él "va mal", poniendo de manifiesto sus temores y sus expectativas acerca de su malestar o padecimiento. El concepto centrado-en-el paciente ["patient-centered"o "person-centered ] se atribuye al psiquíatra Michael

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Balint [16] quien también expresó esta idea como modelo centrado-en-el-padecimiento [entendido en inglés como "illness"]. El papel del médico en su relación con el paciente fue sintetizado retóricamente por M. Balint en su muy citada frase . " El médico es el fármaco".

La naturaleza del sufrimiento del paciente ha sido analizada agudamente por Eric J. Cassel quien distingue entre el dolor físico del cuerpo y el sufrimiento de la persona, entendida ésta como una compleja entidad social y psicológica, con su personalidad y su carácter, su pasado, su experiencias con enfermedades, la intensidad de sus lazos familiares, su trasfondo cultural, sus roles sociales , sus relaciones emocionales con otras personas,su labor creativa, su percepción del futuro, su dimensión transcendente , y su cuerpo.El sufrimiento del paciente puede incluir al dolor físico pero no se limita a éste; para Cassel el paciente percibe el dolor como sufrimiento cuando lo interpreta como una amenaza no solo para su existencia sino para su integridad como persona.

Como quiera que el modelo biomédico otorga una preponderancia excesiva a la enfermedad como entidad ["disease-centered or "disease-oriented"], mientras que el modelo biopsicosocial la concede al paciente o a su padecimiento ["patient-centered" o "disease-centered"], cabe suponer que una actitud razonable se encuentra en el justo medio,en la integración equilibrada de ambos modelos en la práctica médica. Para ello debería integrarse en la educación de los médicos el conocimiento del modelo biomédico con el desarrollo de habilidades para el diálogo y para la comunicación interpersonal con el paciente como persona que vive y sufre en un medio social y cultural concreto, como una entidad biopsicosocial. En este sentido integrador cabe interpretar las palabras de Ellen S. More [17] acerca de la empatía , tan evocada por el modelo biopsicosocial cuando analiza las relaciones médico-paciente: "la empatía no es una emoción compartida, sino una habilidad difícil de conseguir, que combina el razonamiento con el sentimiento, y que exige penetrar en el mundo interior de otra persona y en el propio".

5. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

5.1. Los objetivos de la medicina basada en evidencias

La medicina basada en evidencias [ traducción forzada de "evidence-based-medicine"] suele definirse como "el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia externa disponible al tomar decisiones respecto al cuidado de pacientes individuales" [D.L. Sackett, (18) ]. La mejor evidencia externa disponible es una expresión que hace referencia al resultado de una investigación clínica relevante, a menudo procedente de las ciencias biomédicas básicas- como la inmunología o la genética- pero, sobre todo, a la investigación clínica centrada en el paciente, realizada con el objetivo de comprobar la precisión de determinadas pruebas diagnósticas, el poder definitorio de unos marcadores pronósticos o la eficacia y seguridad de medidas terapéuticas, rehabilitadoras y preventivas.

En la práctica actual de la medicina, que aplica mayoritariamente el modelo biomédico, aunque sea con leves correcciones en favor de una

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presencia del paciente, la medicina basada en evidencias, convertida en la ideología médica dominante, trata de contestar a dos tipos de preguntas que pueden aparecer, en ocasiones, como contradictorias : ¿Qué es lo mejor para éste paciente ? y ¿ Cómo podemos distribuir mejor los escasos recursos sanitarios ?

En la medicina ejercida al modo clásico, aunque se aplique el modelo biomédico en su aproximación al paciente, el médico identifica en la entrevista clínica un problema, utiliza su "experiencia", consulta un texto de referencia, lee una revisión sobre el problema planteado, consulta, en ocasiones, la opinión de un colega en el cual confían tanto el médico como el paciente y, finalmente,tras exponer al paciente y a su familia las opciones disponibles, toma una decisión.

En la medicina basada en evidencias el médico, tras poner sobre la mesa la pregunta correspondiente - por ejemplo, cual es la mejor opción para un paciente de 56 años con un cáncer de esófago localizado en su tercio medio - inicia una búsqueda sistemática en la literatura médica de respuestas a esta pregunta, proceso en el que, aplicando la nuevas tecnologías de la comunicación y de la información, selecciona los artículos que parecen de más peso científico de acuerdo con su metodología, los lee críticamente, los clasifica según la calidad de la evidencia aportada y, finalmente, una vez elegida la recomendación que parece de mayor consistencia, aplica los resultados de su búsqueda en el tratamiento del paciente.

En la medicina basada en evidencias el orden de la calidad metodológica es el siguiente : ensayos clínicos randomizados y controlados, meta-análisis de series de ensayos clínicos randomizados, estudios observacionales y, en último lugar, las anécdotas clínicas. La medicina basada en evidencias debe procurar la integración de la experiencia individual del médico con la mejor evidencia externa disponible, ya que asume que ninguna de las dos experiencias, considerada aisladamente,es suficiente:sin la experiencia individual del médico la práctica clínica estaría bajo el dominio excesivo y tiránico, de la medicina basada en evidencias. Incluso una evidencia externa excelente podría ser inapropiada para un paciente considerado como individuo.En este sentido, Richard Horton [19], actual editor de The Lancet ha recuperado la definición de G. Canguilhem de ideología científica , para denunciar la excesiva ideologización con la que a veces se aplica la medicina basada en evidencias: "No hay duda de que debemos utilizar las evidencias disponibles en la práctica clínica, pero- se pregunta Horton - ¿ y el paciente? Frente a la cuestión ¿cuál es el mejor tratamiento para el paciente medio estandarizado? surge esta otra pregunta ¿ cuál es el mejor tratamiento para el paciente que tengo sentado a mi lado?".La idea de la enfermedad como experiencia personal - tal como la defendía G. Canguilhem [20]-está presente en el análisis de R. Horton cuando afirma: "Tratar de convertir la enfermedad en objetiva es negar la primacía del enfermo en la medicina". He aquí una acertada reflexión de nuestro tiempo sobre los riesgos que para la relación del médico con el paciente tiene una aplicación dogmática e inflexible de las reglas de la medicina basada en evidencias.

5.2. La acomodación de la medicina basada en evidencias a la asistencia primaria y a la asistencia especializada

Si desde una perspectiva genérica son válidas estas reflexiones sobre la medicina basada en evidencias y sus consecuencias en la relación médico-paciente,conviene subrayar que la medicina basada en evidencias presenta más dificultades de aplicación- con mayores riesgos para la relación médico-paciente, en la asistencia primaria que en la medicina especializada. En la asistencia primaria [21], la imprecisión y ambigüedad de la semiología en las fases iniciales de muchas enfermedades hace que, con mucha frecuencia, no se disponga de una intervención médica - diagnóstica y/o terapéutica - que pueda

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de una intervención médica - diagnóstica y/o terapéutica - que pueda calificarse como la mejor para todos los pacientes. En realidad, la mayoría de las decisiones que toman diariamente los médicos generalistas en la asistencia primaria no se hallan basadas en evidencias.

Por el contrario, en el campo de la medicina especializada es donde la medicina basada en evidencias encuentra un escenario mucho más apropiado para su aplicación, ya que en el momento en que el paciente con su enfermedad acude a la consulta del especialista- en la mayoría de los casos referido por su médico de cabecera- el proceso de la enfermedad suele haber progresado hasta una fase más avanzada que la que encontró el médico de asistencia primaria. Por otra parte, el médico especialista, al acotar su campo de acción sobre el espacio corporal del paciente, puede manejar con mayor competencia y profundidad el problema clínico y, desde esta posición restringida, seleccionar más fácilmente las mejores evidencias dentro de la enorme cantidad de información disponible a la hora de tomar decisiones.

¿Deben estar apoyadas todas las recomendaciones hechas por los médicos generalistas a sus pacientes por evidencias de calidad excelente, conseguidas a partir de ensayos randomizados y controlados ? No hay una respuesta simple a esta pregunta , pero lo que sí puede decirse es que incluso si se encuentra disponible una evidencia apropiada, ésta debe ser integrada con los factores sociales y los valores personales del propio paciente, de modo que sea cada paciente individualmente considerado quien decida- aconsejado por su médico- sobre la opción óptima.

Aplicar una aproximación centrada-en-el-paciente cuando se trata de incorporar una evidencia en la práctica clínica general es la conducta más apropiada por parte del médico, si pretende conseguir el mejor resultado posible con la medicina basada en evidencias. No hay que olvidar que la aplicación directa a pacientes concretos, de los resultados de un ensayo randomizado y controlado realizado sobre poblaciones muy seleccionadas, ignora el contexto personal y los valores de cada paciente [22]. Una asistencia médica adecuada debe integrar siempre la dimensión de la enfermedad con la dimensión personal: es precisamente en la asistencia primaria que presta el médico generalista en la que predomina la dimensión personal, potenciada por la proximidad y continuidad del médico en su relación con el paciente. La metodología de los ensayos randomizados y controlados centra toda su atención en la evaluación de la evidencia de modo exclusivo en cuanto a su intervención sobre la enfermedad, mientras desatiende la dimensión personal y las posibles consecuencias de la intervención terapéutica sobre el paciente, que si son negativas para éste las califica como "efecto colateral" ; esta situación es frecuente en la terapéutica oncológica.

No existen , por ahora, razones convincentes que permitan ignorar la importancia que tiene la calidad y la calidez de la relación médico-paciente para conseguir una buena actitud del paciente en el cumplimiento del tratamiento ["compliancia"] y, en consecuencia, lograr un resultado efectivo. Por otra parte, la empatía y la comunicación, tanto verbal como no verbal son instrumentos poderosos en el tratamiento de cualquier enfermedad, por lo que no solo no debe prescindirse de estos efectos inespecíficos en el cuidado que se presta al paciente, todos incluidos en lo que se llama el contexto de esta relación, sino que deben tenerse en cuenta en la evaluación de la efectividad de una intervención terapéutica [23].

5.3. La relación médico-paciente y la gestión por actividades

No debe extrañar - tras este análisis de las consecuencias no deseables de la aplicación de la metodología de la medicina basada en evidencias - que sea motivo de preocupación que esta aplicación en la práctica clínica contribuya a la deshumanización de la relación médico-paciente,

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(“managed care”)

sobre todo si a lo antedicho se añaden las consecuencias de la implementación de la segunda interrogante que preside este modo de ejercer la práctica médica :¿Cómo distribuir mejor los recursos disponibles ?

En este punto, el segundo objetivo de la medicina basada en evidencias entra en franca connivencia con la denominada gestión por actividades ["managed care"], por lo que ambos procedimientos - gestión de las evidencias y gestión de los recursos - si son abordados ideológicamente por quienes los aplican, pueden provocar interferencias muy negativas en la relación médico-enfermo.

Desde el último cuarto del siglo XX domina en los sistemas nacionales de salud, debido a la escasez de recursos económicos y a la necesidad de establecer prioridades, una nueva forma de entender y procurar la salud de la población , su asistencia sanitaria y la gestión de esta asistencia.Esta nueva forma de gestionar los escasos recursos disponibles - en una medicina cada día más apoyada en el desarrollo tecnológico y, por lo tanto, de mayor coste económico- al tiempo que procura mantener, en cuanto sea posible, los logros del llamado Estado del bienestar, se condensa en una de esas frases que andan en la boca de todos, el "managed care", que se ha traducido como "gestión por actividades". En todo caso, con esta fórmula tanto los médicos como los enfermos son "gestionados".Alrededor de este concepto y de su aplicación práctica, ha proliferado un lenguaje que los médicos entienden a medias o no entienden, y que envuelve, en una densa neblina, lo que es la relación fundamental en la práctica médica, la que que se establece o debe establecerse, como un "pacto de confianza", entre el médico y el enfermo: "medicina basada en evidencias", "equipos multidisciplinarios", "guías prácticas para asistencia de procesos", " medicina preventiva", "herramientas para la asistencia gestionada", "contención del coste", etc.

¿Hasta qué punto esta nueva forma de gestionar la asistencia sanitaria de los pacientes, combinada con la medicina basada en evidencias está influyendo negativamente en la relación médico - paciente? A lo largo de la historia de su profesión el médico ha sido casi siempre el representante o agente del paciente, ya que como médico su prioridad ha sido - o ha debido ser - que su actuación se haya realizado siempre en el mejor interés del paciente a su cuidado. Estos nuevos escenarios en los que la relación médico-paciente tiene lugar, con las exigencias que impone la medicina basada en evidencias y la gestión por actividades ["managed care"] serán útiles para ambos - médico y paciente - si se limitan a ser utilizados como herramientas que ayuden a obtener conocimientos válidos para el paciente y a tener siempre presentes la eficacia y la eficiencia de los recursos que han de ser aplicados antes de tomar una decisión, sin interferir en el pacto de confianza que es esencial para esta relación.

No obstante, cuando la medicina basada en evidencias se utiliza para imponer opiniones y decisiones, combinada con una rígida gestión de actividades, puede convertirse en una fuerza excesivamente presionante sobre el médico al que transforma en un agente del proveedor de la asistencia sanitaria, mientras que el paciente se le reserva el papel de un simple consumidor alienado. No se trata, ni mucho menos, de abogar por el abandono de la medicina basada en evidencias, sino tener conciencia de sus limitaciones, sobre todo en la asistencia primaria. La medicina basada en evidencias y las guías clínicas derivadas de esta forma de practicar la medicina, pueden ser de mucha ayuda, pero nunca deberán sobrepasar o reemplazar el juicio de un médico, siempre que éste conozca tanto al paciente como a la evidencia [24].

La introducción en la práctica médica de la medicina basada en

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evidencias aplicada con éxito por los especialistas, ¿ ha convertido acaso a los médicos generales ,con su asistencia primaria , en un anacronismo ? Afortunadamente la asistencia primaria posee características únicas, que sobrepasan la rigidez con la que se aplican las evidencias. El médico generalista aporta a la relación médico-paciente , o debe aportar, el primer contacto, la empatía, la continuidad de sus cuidados, el carácter holístico de su asistencia y, también. la coordinación con el resto del sistema sanitario. A pesar de todo aunque la relación interpersonal entre el médico y su paciente en la asistencia primaria es el núcleo de lo que debe ser un médico general, esto no es obstáculo para que los médicos generalistas deban potenciar la búsqueda metodológicamente correcta de evidencias, las cuales, en su campo de especial interés, deben ir dirigidas con preferencia al diagnóstico, el tratamiento de urgencia y a la referencia adecuada del paciente a la asistencia especializada. Ha sido la muy escasa preocupación de los médicos generalistas por la investigación de evidencias - como recuerda Richard Horton - la que ha hecho de la asistencia primaria una de las disciplinas menos desarrolladas de la medicina .

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6. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE CONSIDERADA EN EL MODELO BIOMÉDICO COMO UN CONTEXTO CON EFECTO PLACEBO

6.1. El efecto placebo, desde la condescendencia del médico a la preocupación en los ensayos randomizados y controlados

Hasta que en el año 1945 se iniciaron los ensayos clínicos randomizados y controlados, el placebo se consideraba como "una medicina inefectiva pero que puede ayudar a aliviar un trastorno si el paciente tiene fe en sus poderes. La respuesta al placebo ocurre en ausencia de cualquier sustancia farmacológicamente activa en dicho placebo "[Oxford Medical Dictionary, 1996]

Pero en cuanto se consolidaron,alrededor de 1955, los ensayos randomizados y controlados, el placebo dejó de ser un pequeño fraude y se le achacaron efectos terapéuticos "ocultos" que podrían mimetizar los efectos de fármacos potentes. Hasta ese momento, los médicos que aplicaban el modelo biomédico, aceptaban benévolamente la administración a sus pacientes, como placebos, de sustancias que serían consideradas como fraudes o imposturas desde el punto de vista científico.

En el año 1954, bajo el título "The humble humburg" [El humilde impostor] se publicaba en The Lancet un artículo de autor anónimo sobre el placebo, en el que se le considerada "un medio de reforzar la confianza del paciente en su recuperación cuando no se disponía de un tratamiento más efectivo".En el año 1955 hace su presentación pública el moderno concepto biomédico del placebo en el artículo de Henry Beecher "The Powerful Placebo" publicado en The Journal American Medical Association . Beecher [25] de la Harvard Medical School, utilizó una metodología que se ha denominado proto-meta-análisis para calcular el porcentaje de pacientes aliviados de modo satisfactorio por un placebo en 15 ensayos clínicos; de un total de 1082 pacientes,Beecher halló que un 35.2 % experimentó beneficios terapéuticos, por lo que concluía que el efecto placebo no se explicaba tan solo por fenómenos psicológicos en los pacientes. La conclusión final fue que "el efecto placebo de los fármacos activos estaba enmascarado por sus efectos activos... y que el efecto total de un fármaco sería igual a su efecto "activo" más su "efecto placebo".

A pesar de todo, es evidente que el llamado efecto placebo no puede ser definido de una manera lógicamente consistente, lo que ha propiciado muchas contradicciones cuando se ha tratado de explicar sus mecanismos. Son muchos los factores que se mencionan como implicados en el efecto placebo : la espera esperanzada del paciente, su fe, un cierto alivio de su estado de ansiedad y, en lo que ahora nos interesa, la calidad de la relación médico-paciente [26].

6.2. El efecto contexto derivado de la relación médico-paciente

La medicina practicada según el modelo biomédico ha valorado habitualmente como de escaso interés la posible influencia positiva que pudiera tener el comportamiento interpersonal del médico con su paciente y la confianza de éste, en el resultado final de la asistencia prestada.Todo lo más, la teoría del modelo biomédico ha incluído esta presunta influencia positiva de la relación médico-paciente dentro del conjunto de factores que producirían unos efectos que se han calificado como debidos al contexto en el que se produce dicha relación. El efecto contexto se ha definido como "un posible efecto terapéutico

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derivado de la relación paciente-médico independiente de cualquier medicamento o tratamiento".

Serían efectos de carácter inespecífico, como un efecto placebo, en contraste con los efectos específicos derivados de las intervenciones que aplican los médicos sobre el cuerpo del paciente, sean fármacos, dieta, o acciones quirúrgicas. En los últimos años se viene prestando especial atención a la relación médico-paciente como parte de lo que se ha llamado el contexto global en el que se desarrolla la asistencia médica.Los efectos más llamativos sobre la relevancia clínica de este efecto contexto han sido hallados en relación con la supervivencia de los pacientes cancerosos. Pero en ningún otro escenario de la asistencia médica son más tangibles los efectos beneficiosos del contexto que en la asistencia primaria, hasta el punto de que la efectividad de esta asistencia ha llegado a ser atribuída, en gran parte, a los efectos de este contexto, es decir a la relación médico -paciente. Tras un meta-análisis de 25 ensayos randomizados y controlados , Zelda de Blasi [27] llega a la conclusión de que los médicos que adoptan una actitud cordial, amistosa y reconfortante con sus pacientes son más afectivos que aquellos que mantienen una consulta formal y no ofrecen seguridad.

Los efectos no específicos del contexto- entendido aquí básicamente como relación médico/paciente - funcionan a través de su integración con la globalidad del tratamiento, que es precisamente la diferencia del modo de actuar del contexto con respectos a los tratamientos que producen efectos específicos. El valor del denominado efecto del contexto parece derivarse de su capacidad de potenciar las intervenciones médicas específicas. La evidencia de la influencia positiva de una buena relación médico-paciente debe ayudar a los médicos generalistas a apreciar el valor de esta interacción y a utilizarla para conseguir los mejores resultados en sus pacientes [23] .

7. LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE CUANDO EL CUERPO DE ÉSTE SE CONVIERTE EN CASI TRANSPARENTE ANTE LA MIRADA TECNOLÓGICA DEL MÉDICO

7.1. La progresiva revelación tecnológica del cuerpo del paciente

En el siglo XX ,y sobre todo en sus últimas décadas, el extraordinario desarrollo de las tecnologías diagnósticas que permiten la obtención de imágenes corporales internas sin abrir el cuerpo ["Body Imaging"] ha convertido al cuerpo humano vivo, tanto en estado de salud como de enfermedad, en un espacio físico que se convierte en casi "transparente" ante la mirada del médico, espacio en el que se revelan precisas imágenes de la intimidad corporal, no hace mucho tiempo "ocultas". En estas nuevas circunstancias, la conversión del síntoma en "signo de" suele ser casi inmediata, sin esperar a la autopsia .

Todos estas tecnologías diagnósticas mediante imágenes ejercen hoy una enorme influencia en todos los campos de la biomedicina, de la que se han convertido en uno de sus fundamentos. Esta progresiva revelación del espacio corporal permite seguir "visualmente" el proceso de la enfermedad, su progreso o su retroceso dentro del espacio corporal e incluso, mediante algunos de los procedimientos más recientes, asistir en tiempo real al desarrollo de los fenómenos fisiopatológicos que la

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sustentan.

Fue a partir del año 1895, con el descubrimiento por W. K. Roentgen de los rayos que llevan su nombre, cuando el cuerpo vivo del paciente comienza a hacerse lentamente "transparente". Se inicia así un proceso de avances tecnológicos- tecnologías "visuales"- mediante el cual el cuerpo mostrará, bajo la piel intacta, una casi total "transparencia" a la mirada del médico.

Esta revelación del cuerpo vivo del paciente se ha conseguido progresivamente mediante el aprovechamiento tecnológico de la capacidad de penetración de los rayos Roentgen [radiología simple y de contraste, tomografía axial computorizada] de las técnicas ecográficas, de la resonancia nuclear magnética, de la tomografía con emisión de protones [PET] y de la tomografía con emisión de fotones [SPECT] y técnicas escintigráficas.

7.2. Imágenes que desplazan a las palabras en la relación médico-paciente

La "transparencia" casi total del cuerpo del paciente, contemplado como objeto, mediante aplicación en la clínica de las modernas tecnologías "visuales", puede acarrear contrapartidas negativas para una relación óptima entre el médico y su paciente, en cuanto que abre el camino hacia la despersonalización de este encuentro.La razón es que una excesiva confianza en la capacidad de penetración del cuerpo de las modernas técnicas de diagnóstico mediante imágenes puede tentar al médico a eludir o ignorar casi totalmente la palabra del paciente y que, como consecuencia, lo que debiera ser encuentro interpersonal, se convierta en simple investigación sobre el cuerpo/objeto presuntamente enfermo. Esta penetrante capacidad diagnóstica del médico sobre el cuerpo del paciente, con la mirada que la tecnología le presta - como si fuera una prótesis visual aplicada sobre la mirada del médico -y que le permite disponer imágenes numerosas y precisas del cuerpo vivo diseccionado es, sin duda, un riesgo para la relación médico-paciente si el médico opta por las imágenes del cuerpo/objeto que le conducen rápidamente al diagnóstico de la enfermedad/lesión y se desinteresa de las palabras del paciente como persona .

8. LA TELEMEDICINA Y EL PROGRESIVO DISTANCIAMENTO FÍSICO DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

8.1. Las nuevas tecnologías de la información y la relación médico-paciente

Las dificultades que se viene acumulando en la medicina moderna sobre la relación tradicional entre el médico y el paciente, con su inmediatez física, se están incrementado en las dos últimas décadas por la aparición de revolucionarias modificaciones en el escenario de esta relación: ahora es posible que encontrándose los dos actores del encuentro clínico - médico y paciente- distanciados hasta el punto de hallarse físicamente en lugares remotos- incluso los presuntos pacientes en una misión espacial - puedan coincidir , "verse" y dialogar en un espacio virtual.

Esto es así porque a finales del siglo XX ha surgido un nuevo paradigma tecnológico organizado en torno a las que han sido denominadas nuevas tecnologías de la información.Revolución tecnológica conocida también como revolución digital, ya la esencia del cambio está en el modo digital - no analógico - de procesar la información para comunicarla , así como en la explosiva globalidad de Internet .

El nuevo paradigma tecnológico de la comunicación se caracteriza por que

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: (a) utiliza y maneja a la información, como materia prima; (b) posee una extraordinaria capacidad de penetración ; (c) aplica la lógica de la interconexión ; (d) es flexible, lo que le permite reprogramar el proceso y su contenido; (e) integra tecnologías específicas ; (f) está dotado de una extraordinaria complejidad,y sus reglas se van creando mientras funciona ; c) su capacidad creativa es muy elevada.

Con las nuevas tecnologías de la comunicación el alfabeto original y sus lenguajes se ha ampliado, por lo que ha dado lugar en la red global a un lenguaje multimedia que, por primera vez en la historia, integra en el mismo sistema -el hipertexto - a las modalidades escrita, oral y audiovisual de la comunicación humana.

Si se tiene en cuenta que en la relación médico-paciente lo que se intercambia entre ambos es información y conocimiento, y que la información incluye las palabras que cuentan historias , así como numerosas imágenes, no es de extrañar que las modernas tecnologías de la comunicación hayan propiciado el desarrollo de un nuevo tipo de relación médico-paciente desde distancias remotas, con los dos protagonistas del encuentro separados físicamente, mientras transmiten desde la lejanía sus palabras y sus imágenes. Estamos en la era de la Telemedicina.

8.2. La telemedicina y sus modelos

La telemedicina implica, en su sentido más amplio, el uso de la moderna tecnología de la telecomunicación con objetivos diagnósticos, terapéuticos y de monitorización de constantes fisiológicas, cuando la distancia física aleja a los presuntos pacientes de sus médicos. En los medios de comunicación de la telemedicina se incluye la utilización de un amplio abanico de sistemas de transmisión de la información: teléfono, fax, e-mail y, sobre todo,Internet. Se ha propuesto denominar cibermedicina a la telemedicina que se realiza en el espacio virtual de Internet.

Según el modo en el que se establezcan las relaciones entre paciente y médico, entre el emisor de la información acerca de su malestar y el receptor que la interpreta y la devuelve una vez interpretada, se distinguen tres modelos de aplicación de la telemedicina [28]:

1. Un modelo asincrónico, no interactivo, calificado como "store-and-forward telemedicine" [recoge la información y la remite interpretada al emisor] que evita la necesidad de que el paciente y/o su médico de cabecera y el especialista consultado se encuentren disponibles al mismo tiempo.Según este modelo de relación, un emisor - un médico de cabecera, un paciente o una sociedad proveedora de asistencia sanitaria - transmite a distancia información médica de un paciente a un receptor - un consultor médico especialista -para que la interprete. Esta información puede incluir el contenido de la historia clínica e imágenes obtenidas con diversos procedimientos diagnósticos [radiografías simples, TAC, RNM, ecografías, imágenes endoscópicas,lesiones cutáneas e imágenes histopatológicas] . Cuando el receptor consultado ha acumulado toda la información que considera necesaria la integra, la analiza y, en su momento, remite su respuesta al emisor.

En la telemedicina practicada según este modelo, la historia clínica y el examen físico del paciente no son realizados por el consultor que emite-, en segunda instancia,su opinión. Se trata, pues, de una relación asincrónica , no interactiva, establecida entre el emisor de la información acerca del paciente y el consultor especialista.La teledermatología es la especialidad que con mayor frecuencia utiliza este modelo de la telemedicina, con una exactitud diagnóstica muy similar a la consulta convencional.

2. Un modelo de relación a distancia, en tiempo-real e interactivo,

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entre el paciente y el clínico,una relación que en el modelo convencional requiere el encuentro físico cara a cara entre ambos Es el modelo denominado "clinician-interactive telemedicine":La información se transmite en tiempo-real y de modo interactivo, entre el paciente- solo o acompañado de su médico de cabecera- y el consultor especialista. Están en desarrollo varias modalidades de este modelo, tales como "visitas" on-line , consultas para una segunda opinión, "visitas" a un "hospital virtual" y otras.

La más preocupante limitación de la consultas telemédicas con respecto a la relación médico-paciente es la imposibilidad de realizar una exploración física por quien ha de emitir su opinión.Por esta razón los programas de consulta on-line entre paciente y médico, como el Cyberdocs.com en EEUU, resalta en sus páginas de Internet que sus servicios no sustituyen la asistencia médica convencional.

3. Un modelo para la monitorización y la recepción de pruebas diagnósticas, conocido como "self-monitoring/testing":

De menos frecuente utilización que los otros dos modelos, se utiliza para el seguimiento y tratamiento de enfermos crónicos , con enfermedades tales como la diabetes mellitus, las cardiopatías y el asma. La información que se transmite suele ser la derivada de una auto-monitorización cardíaca o respiratoria o bien el resultado de pruebas diagnósticas que se realizan en el paciente en su domicilio o en un centro asistencial periférico, durante un cierto periodo de tiempo.De este modo el consultor o el centro de asistencia puede recibir a larga distancia imágenes, sonidos, resultados de unas determinaciones biológicas , como una phmetría esofágica para evaluar un reflujo gastroesofágico, por ejemplo.

Si se atiende al específico contenido de la información que se transmite, las áreas con mayor desarrollo de la telemedicina en los Estados Unidos son las siguientes : a) La tele-radiología- en funcionamiento desde hace unos 30 años en EEUU y Canadá- en la que se transmiten imágenes radiológicas desde un emisor- médico de cabecera habitualmente- a un receptor - especialista en radiología; b) La teledermatología , con una importante expansión para el diagnóstico remoto de afecciones dermatológicas; c) La telepatología, para el diagnóstico a distancia de imágenes histopatológicas; c) La telemonitorización cardíaca o respiratoria para el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas en su propio domicilio.

La telemedicina encuentra un campo de aplicación creciente cuando es destinada a pacientes que viven ocasionalmente en áreas remotas del globo: con esta aplicación han sido desarrollados programas especiales para la sistencia médica a la tripulación en las misiones de la NASA ; para el personal del ejército destacado en países lejanos por el departamento de Defensa de los EEUU [amplia utilización en la "guerra del golfo"], y para el personal de las embajadas en China, Cuba, Haiti y Nigeria [programa desarrollado por el Georgetown University Medical Center] .Bajo los auspicios de la Lahey Clinic de Boston se ha puesto en marcha un programa de telemedicina que funciona durante durante las 24 horas , a través de teléfono, fax y e-mail, , denominado World Clinic, cuyo objetivo es la asistencia médica de viajeros que procedentes de paises desarrollados visitan o viven transitoriamente en paises del tercer mundo.Están en marcha "hospitales virtuales" en la Universidad de Iowa [www.vh.org] y en el Overlake Hospital Medical Center en Seattle, para los empleados de Microsoft.

En una revisión de la literatura realizada por el Evidence-Based

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Practice Center [EPC] de Medicare, en EE.UU, se identificaron 455 programas de telemedicina, de los cuales 362 eran de los EEUU.Las actividades más frecuentes a las que se dedicaban estos programas eran, por orden de mayor a menor frecuencia, las siguientes : a) Consultas o segundas opiniones;b) Interpretación de pruebas diagnósticas; c) Tratamiento de enfermedades crónicas; d) Seguimiento postoperatorio; e) "Visitas" por un especialista.

Un problema sin resolver en la telemedicina es la ausencia de relación física inmediata entre el médico y el paciente, lo que puede acrecentar el deterioro ya existente.Teniendo conciencia de esta radical insuficiencia, la telemedicina facilita el desarrollo de una relación médico-paciente complementaria que puede de gran utilidad, e incluso convertirse en predominante en aquellas circunstancias en las que existe un gran alejamiento físico entre médico y paciente, impuesto por la distancia y no puede solucionarse con prontitud este distanciamiento. Los grupos de población a los que atienden preferentemente los programas actuales de telemedicina son grupos rurales, en casi un 26%.

La evidencia acerca de la eficacia de la telemedicina no es demasiado clara, ya que en muchos de los programas en marcha se incluye un número escaso de pacientes , por lo que las conclusiones poseen débil poder estadístico. Por otra parte, el lento pero creciente desarrollo de la cibermedicina plantea una serie de problemas éticos y legales, empezando por la verdadera naturaleza de la relación médico-paciente virtual .

8.3. La información sobre la salud en Internet

Junto a la telemedicina, en la que predominan los modelos que tratan de establecer a distancia una efectiva relación médico-paciente, las nuevas tecnologías de la comunicación y la información,básicamente Internet, están haciendo posible la democratización de la información sobre la salud. Los espacios - webs - de la red global dedicados a la salud, están proporcionado en su conjunto una muy abundante información, disponible para todo el mundo. Esta información sobre la salud cumple una función diferente de la que corresponde a la telemedicina . De aquí que se haya propuesto la palabra inglesa telehealth para referirse a toda la masa de información sobre la salud disponible en Internet.

¿Qué busca el usuario de una web sobre la salud en Internet ? La mayoría [70%] busca información sobre una enfermedad concreta . Un 11% se interesa por las noticias en relación con los problemas de la salud y un 9% requiere información sobre un médico, un hospital o un fármaco. La red tiene la ventaja de que ofrece en sus webs información inmediata sobre la salud, aunque siempre haciendo constar que, en último término, esta información es orientativa y no sustituye al profesional médico.

Esta información sobre la salud, distribuida en numerosas webs presenta, como primer problema, su escasa fiabilidad en la mayoría de estos espacios; hay demasiada información basura ["trashy information"]. Por otra parte, la ventaja de que el paciente puede estar bien informado si acude a los espacios de Internet dedicados a la salud se neutraliza por el hecho de que el paciente, atrapado en una jungla de información, sin criterio para discernir la información fiable de la no fiable, pueda encontrarse cuando acuda a su médico cargado con excesiva información ["over-informed patient"].Cabe considerar, pues, el riesgo de que esta situación nueva - el paciente excesivamente informado o incorrectamente informado- provoque una pérdida de confianza en la convencional relación paciente-médico.

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En resumen, la cibermedicina crea nuevas perspectivas para la relación médico-paciente pero, al mismo tiempo, plantea nuevos problemas para esta relación. La cibermedicina permite transmitir las palabras del paciente, pero el texto transmitido a distancia, desprovisto de la carga emocional que el médico detecta cuando la relación física es inmediata - la voz, la mirada y los gestos del paciente - no llega a transmutarse en historia personal; otra historia diferente es la lectura de las imágenes del paciente que la telemedicina permite que sea realizada, cuando conviene, por los más expertos. La telemedicina en general y la cibermedicina en particular, se convertirán progresivamente en un eficiente complemento asistencial - en determinadas circunstancias- de una relación médico-paciente que debe continuar estando basada en el encuentro interpersonal.

9. EL HUMANISMO EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Cuando se postula la introducción del humanismo en la relación médico-paciente surgen inmediatamente una serie de interrogantes. ¿De qué humanismo se habla ? ¿Del humanismo como visión del mundo, como actitud que tiene siempre muy en cuenta, en todas sus acciones, la dignidad humana ? ¿Del humanismo como paideia ? ¿Del humanismo como ornato cultural más cercano a la simple erudición que a la preocupación y el respeto por lo humano? ¿Del humanismo como filosofía que pone el acento en la existencia del ser humano y en la primacía de su subjetividad? ¿Del humanismo como preocupación porque sean respetados los derechos humanos ? ¿Cuál es la relación entre humanismos, humanistas y humanidades ? ¿ Cuál es la relación entre ciencias y humanidades ? ¿Qué se entiende por humanidades médicas ?

9.1. Humanismos

Aunque humanismo es palabra relativamente moderna - creada en 1808 por el educador germano F.J. Niethammer para describir un programa de estudios distinto de los programas científicos y técnicos- no lo es su aparición histórica como proyecto innovador, en la Italia del siglo XIV. El humanismo comienza en la obra del poeta Francesco Petrarca [1304-1374], quien postulaba una nueva concepción del hombre y de su educación, una "paideia" basada en el conocimiento de las lenguas y de las literaturas griega y latina - de modo especial, en el dominio de sus gramáticas - de las que extrajo sus modelos humanos.

El humanismo italiano , que surge como reacción contra el escolasticismo imperante, alcanza más tarde una gran expansión en el norte de Europa, en los tiempos de la Reforma y del Renacimiento, con la figura de Erasmo de Rotterdam como paradigma del humanista ideal y del hombre de letras .Desde aquellos tiempos hasta nuestros días, pasando por la Ilustración,las tres palabras- humanismo, humanista y humanidades - han sobrevivido en el lenguaje de la cultura occidental, aunque sometidas a un continuo proceso de adaptación a los nuevos tiempos.

Es cierto que todos los humanismos manifiestan su preocupación por el hombre y proclaman, a su modo, la dignidad del ser humano, en cuanto que merece estima y respeto por las cualidades que son propias de su humanidad. También es cierto que todos los humanismos han proclamado a lo largo de la historia, que su pretensión era conseguir lo mejor para el hombre , aunque desde supuestos muy distintos: si la pretensión de los primeros humanistas era una educación del hombre basada en la recuperación de los modelos de la antigüedad grecolatina, a modo de una nueva "paideia" asociada con una "philanthropía", los humanismos dominantes en el pasado siglo pretendieron conseguir la formación de un "hombre radicalmente nuevo" , desde una visión marxiana del mundo, o la aceptación de un humanismo existencialista, desde la negación de Dios.En cada época histórica, el humanismo

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predominante se presenta como la forma más apropiada para gestionar la humanidad del hombre, con su dignidad, que se acepta como dada.

El fundamento de esta preocupación genérica- a la que se ha venido denominar en cada caso particular con la palabra humanismo , seguida de un circunstancial adjetivo calificativo- ha dependido históricamente de la visión del hombre desde la que se partía : De aquí procede la diversidad de los propuestos modelos de humanismos : renacentista, cristiano, secular, marxista, ateo, filosófico, ilustrado , literario, existencialista, etc.

Las definiciones de lo humano que se encierran en cada humanismo, no solo son, por su concepción, actos intelectuales sino también construcciones sociales y productos culturales que producen y suministran los contenidos de la visión del mundo, de la conciencia de lo humano y de su realización en un determinado contexto histórico. La génesis de lo humano es el "constructo" generado a partir de la libertad del propio sujeto o de la actividad de la comunidad, objetivada en el sistema social [29].

9.2. Humanistas y humanidades

A diferencia de la modernidad del vocablo humanismo, la palabra humanista es antigua , aunque - en opinión de Rico[30]- bastarda, vulgar y peyorativa, que se aplicaba a todo el que enseñaba las "humanitas" o "artes humanitatis" [gramática, retórica, poesía, historia y filosofía moral].

Por último, humanidades [palabra en plural derivada de la expresión ciceroniana Studia humanitatis , que se refería al estudio de las artes liberales o bellas letras] eran, en su tiempo, como escribiera J.Ortega y Gasset en su Prospecto del Instituto de Humanidades [31] "los conocimientos y enseñanzas cuyo tema era las obras poéticas, retóricas, históricas, jurídicas y didácticas que griegos y romanos tuvieron a bien engendrar, y que con el tiempo pasaron a denominar las disciplinas que estudian lo peculiarmente humano frente a las disciplinas experimentales o científicas ".

De lo antedicho resulta que, a la altura de nuestro tiempo, el humanismo sigue fundamentado genéricamente en la pretensión de constituirse como una concepción dignificadora de la persona humana, de la que se deriva, en la práctica, una actitud humanista que cuida de que esta persona sea considerada y tratada humanamente, de acuerdo con su dignidad; en cualquier caso, toda propuesta de humanismo necesita ser inmediatamente calificada de acuerdo con la concepción del hombre en la que se fundamenta. La Declaración universal de los derechos humanos aprobada en el año 1948 por los 58 miembros de las Naciones Unidas reconoce esta dignidad cuando afirma la naturaleza inviolable de la persona individual ," nacida libre y con la misma dignidad y los mismos derechos" .

Las humanidades deben entenderse como el conjunto de conocimientos y habilidades - en los que se incluyen las humanidades clásicas, con sus derivaciones modernas - que nos ayudan a comprender la complejidad de la "arqueología" de la cultura occidental en la que estamos inmediatamente asentados, a través de un método de lectura crítica y de escritura precisa, que se expande horizontal y transdisciplinarmente, a la búsqueda de relaciones intertextuales, por alusiones y coincidencias, en los diversos campos del saber : "todo pensar consiste en relacionar, todo relacionar presupone contenidos que son relacionados", escribió W. Dilthey en su Introducción a las ciencias del espíritu [32]- . Así concebidas, estas humanidades están muy lejos, en su concepción y en su praxis, de la erudición a secas, simple ornato como embellecimiento epidérmico, en lo individual, y en lo institucional del

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obsoleto modelo de la disciplina, cerrado y endogámico, ya que lo que debe caracterizar a su presencia en un curriculum es su carácter estimulante, abierto, integrador y creativo.

En resumen, el humanismo como concepción del mundo, el humanista como una actitud personal fundada en esa concepción, y las humanidades entendidas como desarrollo de un proyecto formativo con un contenido abierto , han de entenderse hoy en su conjunto, en un mundo globalizado aunque multicultural y cada día más especializado, como un método crítico con el que se enseña y se aprende a diseccionar los saberes- ciencias frente a humanidades - con el bisturí de un lenguaje capaz de recorrer transversalmente los dominios del conocimiento, en los que sus diversas disciplinas se encuentran todavía tan abruptamente separadas, en busca de áreas en las que pueda producirse paulatinamente, siempre que se respeten las exigencias de sus propias metodologías, una aproximación a la unidad del conocimiento [33]. Y todo este esfuerzo de aproximación centrado siempre sobre la figura de la persona humana con su concreta experiencia vital, cualquiera que sea el campo especializado del conocimiento y de la técnica del que se ocupe en profundidad aquel que pretenda comportarse como humanista .

9.3. La deshumaniza-ción de la relación médico-paciente y las humanidades médicas

"One of the essential qualities of the clinician is interest in humanity,for the secret of the care

of the patient is in caring for the patient" Francis.W.Peabody, 1927]

Cuando se analiza el estado actual de la relación médico-paciente, la tan frecuentemente utilizada palabra deshumanización pretende poner de manifiesto que en el predominante modelo biomédico, el médico se aproxima al paciente como si este fuera un simple objeto biológico que soporta una presunta enfermedad y no una persona con su implícita dignidad. La corrección de esta situación indeseable pasa por la puesta en marcha de un proceso de humanización de la relación médico-paciente que frene y corrija el resultado de una aproximación totalmente científica al paciente, incapaz de captar el significado global de éste como persona humana.

¿Qué necesita un médico durante su formación pregraduada para convertirse en un médico capaz de humanizar con su trato y su asistencia profesional la relación médico-paciente ? ¿Acaso simplemente una formación en habilidades comunicativas que faciliten el trato cortés con el paciente, que le enseñen a escuchar su narrativa y a mantener con él una relación en la que se desarrolle la empatía y la confianza ? Lo cierto es que además de estas habilidades prácticas el médico necesita de una formación en humanidades médicas ,como trasfondo que haga coherentes a dichas habilidades.

Las humanidades médicas ofrecen una visión mucho más completa de lo que entraña la relación médico-paciente, al permitir contemplar este encuentro desde unas perspectivas de las que no se dispone en el curriculum de las facultades de medicina totalmente orientado hacia las ciencias biomédicas.Estas perspectivas son aportadas por la la bioética. la historia de la medicina y de la biología, la filosofía, la antropología cultural, el lenguaje y la comunicación, la técnica narrativa, literatura y medicina, el arte y la medicina, la medicina y el derecho, la sociología médica y la economía de la salud.Desde esta visión multidisciplinar el médico en formación amplía el contexto de la relación médico-enfermo, al tiempo que desarrolla un pensamiento crítico lleno de preguntas, alusiones e interrelaciones que, establecidas entre diversos campos del conocimiento, acaban todas girando alrededor de la condición humana del paciente.

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Pero no ha sido ni está siendo fácil la introducción en el curriculum de nuestras facultades de medicina de las humanidades médicas. La primera linea de resistencia es de carácter ideológico, derivada de una cultura biomédica que ha apostado fuertemente por la especialización, y que considera que unicamente los cursos y las enseñanzas científicas son importantes para la formación de los médicos.Desde esta ideología biomédica defendida a ultranza, cuesta aceptar que la propuesta de reflexionar sobre todas aquellas cuestiones que afectan a la condición humana del paciente sirvan para conseguir que el médico que se forme en sus facultades sea un médico mejor. Introducir las humanidades médicas en el curriculum del pregrado no significa ceder ni un ápice en la exigencia de la formación científica del médico, ya que su competencia científica y su actitud humanista ante el paciente no son en absoluto términos excluyentes sino complementarios.

La segunda linea de resistencia , muestra evidente del "automatismo descerebrado" de la universidad española actual [34], que condiciona el peor ámbito posible para la creatividad, es la tendencia a encajar forzadamente en el rígido y obsoleto molde de la asignatura o del departamento lo que debe ser un ámbito abierto para la reflexión multidisciplinar. Por otra parte, sucede que la nueva ciencia denominada bioética- sin duda fundamental, en la parte que le corresponde de su muy extenso campo dentro de las ciencias de la vida, para plantear y resolver de manera apropiada los dilemas éticos que se presentan en la relación médico-paciente - ha experimentado un extraordinario desarrollo en las últimas décadas. Una bioética definida por quien le dió nombre [van R. Potter, (35)] como "una ciencia forjada por la combinación de la biología con diversos saberes humanísticos que establece un sistema de prioridades médicas y ambientales para una supervivencia aceptable".

Dado que la medicina es intrínsecamente ética, [36,37,38] el conocimiento de las normas éticas es esencial para que la conducta del médico sea la apropiada en su relación con el paciente, ya que son la honestidad y la compasión del médico las que despiertan la confianza del paciente.Es desde el punto de vista ético como se plantean en este relación una serie de interrogantes: ¿Cuando queda establecida una relación médico-paciente y cuando se da por terminada ? ¿Una vez establecida , cuales son las obligaciones y deberes del médico respecto al paciente y del paciente respecto al médico ? La relación ideal de médico con el paciente es aquella en la manteniendole suficientemente informado, los buenos efectos de la acción médica - beneficiencia - son optimizados, mientras que los efectos indeseables - maleficencia - son minimizados y todas las decisiones son tomadas por el médico respetando la autonomía del paciente quien, liberado del antiguo paternalismo,se comporta como asociado ["partnership"] en un pacto de mutua confianza.

También sucede- en este inventario de dificultades para introducir la enseñanza de las humanidades médicas en el pregrado - que cuando se procede a la organización de los curricula se incluye en muchos programas bajo dicho título a la bioética, lo que hace que el resto de lo que se entiende por humanidades médicas quede reducido casi a un apéndice al que se le otorga escasa consideración o sencillamente no se tiene en cuenta. Esta predominancia de la bioética - derivada sin duda de su relevancia actual - sobre el resto de las humanidades médicas, dentro de las cuales debería teóricamente incluirse, se pone de manifiesto en los títulos de las asociaciones que comparten el interés por ambas áras de conocimientos, como la American Society for Bioethics and Humanities .

De los programas dedicados a bioética en 66 escuelas de medicina de

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los EEUU, 11 de estos programas se anuncian conjuntamente como enseñanza de bioética y de humanidades médicas [Bioethics and Medical Humanities ] mientras que el resto son programas integramente dedicados a la bioética. Un programa conjunto, como el de la Michigan State University, titulado "Health and Humanities", incluye bioética, sociología médica, literatura y medicina,historia de la asistencia sanitaria y perspectivas culturales de la salud y de la ética;lo mismo suced, por ejemplo, con el programa de Humanidades médicas de la escuela de medicina de la Universidad de Indiana.Por el contrario en la Universidad de Durham, en el Reino Unido, la denominación es Centre for the Arts and Humanities in Health and Medicine [CAHHM].

La enseñanza de las humanidades médicas en el curriculum del pregrado debe plantearse como un programa interdisciplinar, alejado de la ya inoperante concepción de la asignatura y de los dominios cerrados de un departamento, un programa en el que se estimule en los alumnos el desarrollo de un pensamiento crítico que someta a reflexión los grandes temas que afectan al paciente como persona. Esta ha procurado ser el marco organizativo y el propósito de los cursos de humanidades médicas iniciados en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona en el mes de febrero del año 2000, dependientes de la oficina del decanato.

¿ Puede considerarse como médico humanista aquel que es capaz de humanizar la relación con su paciente, es decir, aquel que, reflexivo y preocupado por la condición humana del paciente, escucha con atención la narracción que hace de la historia de su padecimiento, la entiende como experiencia personal y la introduce en la historia clínica, que establece una relación continuada de empatía, que respeta su autonomía a la hora de tomar decisiones y que se atiene en todo momento a las normas de la ética ? Es evidente que sí, aunque enseguida conviene aclarar que la expresión más adecuada sería médico con actitud humanista , ya que la expresión médico humanista viene cargada de antiguo con otras connotaciones: la del médico que, ocasionalmente, además de ser perito en su profesión médica, es también perito en humanidades , sin más especificaciones, y la del médico que ha permanecido casi siempre ajeno a la práctica de su profesión - "no ha ejercido" - y se ha dedicado de modo preferente o total al cultivo de las humanidades, de modo especial a la historia de la medicina .Sea como sea, de lo que no cabe duda es que , como ha escrito E.D. Pellegrino, "la medicina es la más humana de las ciencias , la más empírica de las artes y la más científica de las humanidades" o al menos, debemos procurar que así sea.

10. CONCLUSIONES

1. En los nuevos escenarios de la medicina de nuestro tiempo, y sobre todo en los que se escenifica hoy para la mayoría de los ciudadanos la relación médico-enfermo, predomina la preocupación, cuando no el franco descontento, por la escasa sintonía entre los dos protagonistas de esta peculiar relación - el paciente y su médico-al tiempo que abundan las críticas sobre la naturaleza demasiado impersonal y burocrática, de gran parte de la práctica clínica. Para calificar este desencuentro, cuya etiología parece múltiple, la palabra más extendida es deshumanización.

2. Cuando se produce el nacimiento de la clínica, según la tesis de Foucault, lo que en realidad ocurre, desde la perspectiva actual, es el nacimiento del método anatomoclínico, con el que se abre el camino para el desarrollo de la Biomedicina., como ciencia positiva.La objetivización del cuerpo/objeto biológico - tanto sano como enfermo - se cierra en el cadáver/objeto ampliamente abierto y desentrañado. En la clínica que nace , según Foucault, no ha lugar a la relación interpersonal entre médico y paciente ya que es el cuerpo y no la

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psique el que atrae de manera absolutamente predominante la atención del médico.

3. El conocimiento que el médico adquiere sobre su paciente mediante su primer encuentro interpersonal, tiene su fundamento en la estructura narrativa de esta entrevista , en las historias que en ella se cuentan .La práctica clínica consiste, en gran parte, en una interpretación de esas historias, en un esfuerzo hermenéutico del médico por medio del cual tratar de acomodar las abstracciones científicas que ha aprendido durante su formación, a los casos individuales .Pues bien, en las nuevos escenarios en las que se despliegan actualmente todas las variedades de la asistencia sanitaria, de modo especial en la asistencia primaria, es evidente que una práctica médica aparentemente tan simple como es la de escuchar con atención lo que dice el paciente, está siendo ignorada o adulterada por la mayoría de los médicos.

4. Una visión narrativa de la práctica clínica, viene a ser una medicina centrada en el paciente en la que no se renuncia, en absoluto, al papel fundamental de las ciencias biomédicas en la práctica de la Medicina, sino que modula la búsqueda a ultranza de la objetividad. Esta posición no debe interpretarse , en manera alguna, como una actitud romántica o retórica dispuesta a hacer concesiones en la exigencia científica,cuando estamos en plena era de la medicina basada en evidencias . Por el contrario , una visión narrativa de la relación médico-paciente añade a las enormes potencialidades científicas y técnicas de la Biomedicina en el siglo XXI una actitud humilde- ligada conceptual y etimológicamente al humus de “lo humano” , consciente del halo de incertidumbre y de probabilismo que rodea la práctica médica mejor fundada científicamente; una actitud alejada de toda prepotencia en la atención a los pacientes,a los que escucha con atención ,con una actitud compasiva, al tiempo que, respetando la autonomía, procura introducir los puntos de vista de estos pacientes en las decisiones que aconseja tomar en el tratamiento de su enfermedad.

5. En la relación que se establece entre el paciente y su médico , la narración del dolor es , en muchas ocasiones - y especialmente en las situaciones de dolor agudo - el motivo fundamental de su presencia ante el médico en solicitud de consejo y ayuda .Por esta razón, tanto la descripción del dolor por parte del paciente, así como la interpretación de este relato que corresponde al médico, ocupan una posición clave en todo el proceso diagnóstico y terapéutico.En cualquier caso, el lenguaje del dolor , sobre el que asienta en gran parte una entrevista clínica, aunque sea confuso desde su origen en el propio paciente que lo expresa tratando de objetivar su sufrimiento, es de hecho la propia voz del paciente, de donde deriva su mayor verosimilitud y fiabilidad, y no de las palabras técnicas del médico que las interpreta. Un objetivo primordial en la relación médico-paciente y en la narrativa del dolor es buscar la más aproximada correspondencia posible, la mejor traducción, entre las palabras del paciente que dicen su dolor y las palabras del médico que las interpreta en la historia clínica.

6. En la relación médico-paciente, la postura con la que el médico se aproxima al paciente que solicita su ayuda depende del modelo teórico en el cual haya sido entrenado, aunque en la mayoría de los casos este modelo, desgraciadamente, no se le ha hecho explícito durante su formación.Según sea este modelo teórico,el médico tendrá una determinada idea acerca de la enfermedad y del sujeto/objeto donde asienta y se comportará de manera diferente en el encuentro clínico. A la altura del siglo XXI dos modelos

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conceptuales conviene que sean tenidos en cuenta, especialmente en lo que se refiere a las consecuencias que la adopción de uno u otro provoca en la relación médico-paciente :El modelo biomédico y el modelo biopsicosocial.

7. Como quiera que el modelo biomédico otorga una preponderancia excesiva a la enfermedad como entidad ["disease-centered or "disease-oriented"], mientras que el modelo biopsicosocial la concede al paciente o a su padecimiento ["patient-centered" o "disease-centered"], una actitud razonable se encuentra en el justo medio,en la integración equilibrada de ambos modelos en la práctica médica. Para ello debería integrarse en la educación de los médicos el conocimiento del modelo biomédico con el desarrollo de habilidades para el diálogo y para la comunicación interpersonal con el paciente como persona que vive y sufre en un medio social y cultural concreto, como una entidad biopsicosocial.

8. En la práctica actual de la medicina, que aplica mayoritariamente el modelo biomédico, la medicina basada en evidencias, convertida en la ideología médica dominante, trata de contestar a dos tipos de preguntas que pueden aparecer, en ocasiones, como contradictorias : ¿Qué es lo mejor para éste paciente ? y ¿ Cómo podemos distribuir mejor los escasos recursos sanitarios ? La medicina basada en evidencias debe procurar la integración de la experiencia individual del médico con la mejor evidencia externa disponible, ya que asume que ninguna de las dos experiencias, considerada aisladamente,es suficiente:sin la experiencia individual del médico la práctica clínica estaría bajo el dominio excesivo y tiránico, de la medicina basada en evidencias. Incluso una evidencia externa excelente podría ser inapropiada para un paciente considerado como individuo.

9. Aplicar una aproximación centrada-en-el-paciente cuando se trata de incorporar una evidencia en la práctica clínica general es la conducta más apropiada por parte del médico, si pretende conseguir el mejor resultado posible con la medicina basada en evidencias. La aplicación directa,sin más correcciones, a pacientes concretos, de los resultados de un ensayo randomizado y controlado realizado sobre poblaciones muy seleccionadas, ignora el contexto personal y los valores de cada paciente.

10. Cuando la medicina basada en evidencias se utiliza para imponer opiniones y decisiones, combinada con una rígida gestión por actividades [“managed care”], puede convertirse en una fuerza excesivamente presionante sobre el médico al que transforma en un agente del proveedor de la asistencia sanitaria, mientras que el paciente se le reserva el papel de un simple consumidor alienado. No se trata, ni mucho menos, de abogar por el abandono de la medicina basada en evidencias, sino tener conciencia de sus limitaciones, sobre todo en la asistencia primaria.La medicina basada en evidencias y las guías clínicas derivadas de esta forma de practicar la medicina, pueden ser de mucha ayuda, pero nunca deberán sobrepasar o reemplazar el juicio de un médico, siempre que éste conozca tanto al paciente como a la evidencia.

11. La medicina practicada según el modelo biomédico ha valorado habitualmente como de escaso interés la posible influencia positiva que pudiera tener el comportamiento interpersonal del médico y el paciente y la confianza de éste, en el resultado final de la asistencia prestada.Todo lo más, la teoría del modelo biomédico ha incluído esta presunta influencia positiva de la relación médico-paciente dentro del conjunto de factores que producirían unos efectos que se

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han calificado como debidos al contexto en el que se produce dicha relación. El efecto contexto se ha definido como "un posible efecto terapéutico derivado de la relación paciente-médico independiente de cualquier medicamento o tratamiento".Los efectos no específicos del contexto- entendido aquí básicamente como relación médico/paciente - funcionan a través de su integración con la globalidad del tratamiento, que es precisamente la diferencia del modo de actuar del contexto con respectos a los tratamientos que producen efectos específicos. El valor del denominado efecto del contexto parece derivarse de su capacidad de potenciar las intervenciones médicas específicas. La evidencia de la influencia positiva de una buena relación médico-paciente debe ayudar a los médicos generalistas a apreciar el valor de esta interacción y a utilizarla para conseguir los mejores resultados en sus pacientes.

12. En el siglo XX ,y sobre todo en sus últimas décadas, el extraordinario desarrollo de las tecnologías diagnósticas que permiten la obtención de imágenes corporales internas sin abrir el cuerpo ["body imaging"] ha convertido al cuerpo humano vivo,tanto en estado de salud como de enfermedad, en un espacio físico que se convierte en casi "transparente" ante la mirada del médico, espacio en el que se revelan precisas imágenes de la intimidad corporal,no hace mucho tiempo "ocultas". Una excesiva confianza en la capacidad de penetración del cuerpo por las modernas técnicas de diagnóstico mediante imágenes puede tentar al médico a eludir o ignorar casi totalmente la palabra del paciente y que, como consecuencia, lo que debiera ser encuentro interpersonal, se convierta en simple investigación sobre el cuerpo/objeto presuntamente enfermo.Esta penetrante capacidad diagnóstica del médico sobre el cuerpo del paciente, con la mirada que la tecnología le presta ,y que le permite disponer imágenes numerosas y precisas del cuerpo vivo diseccionado es, sin duda, un riesgo para la relación médico-paciente si el médico opta por las imágenes del cuerpo/objeto que le conducen rápidamente al diagnóstico de la enfermedad/lesión y se desinteresa de las palabras del paciente como persona .

13. Si se tiene en cuenta que en la relación médico-paciente lo que se intercambia entre ambos es información y conocimiento, y que la información incluye las palabras que cuentan historias , así como numerosas imágenes, no es de extrañar que las modernas tecnologías de la comunicación hayan propiciado el desarrollo de un nuevo tipo de relación médico-paciente desde distancias remotas, con los dos protagonistas del encuentro separados físicamente, mientras transmiten desde la lejanía sus palabras y sus imágenes. Estamos en la era de la Telemedicina. Un problema sin resolver en la telemedicina es la ausencia de relación física inmediata entre el médico y el paciente, lo que puede acrecentar el deterioro ya existente.Teniendo conciencia de esta radical insuficiencia, la telemedicina facilita el desarrollo de una relación médico-paciente complementaria que puede ser de gran utilidad, e incluso convertirse en predominante en aquellas circunstancias en las que existe un gran alejamiento físico entre médico y paciente,impuesto por la distancia y no puede solucionarse con prontitud este distanciamiento.

14. La información sobre la salud, distribuída en numerosas webs de Internet presenta, como primer problema, su escasa fiabilidad en la mayoría de estos espacios;hay demasiada información basura ["trashy information"]. Por otra parte, la ventaja de que el paciente puede estar bien informado si acude a los espacios de Internet dedicados a

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la salud se neutraliza por el hecho de que que el paciente, atrapado en una jungla de información, sin criterio para discernir la información fiable de la no fiable, puede encontrarse cuando acuda a su médico cargado con excesiva información ["over-informed patient"].Conviene tener presente, pues, el riesgo de que esta situación nueva - el paciente excesivamente informado y/o incorrectamente informado- provoque en la convencional e inmediata relación médico-paciente dificultades de entendimiento y una pérdida de confianza.

15. Cuando se postula la introducción del humanismo en la relación médico-paciente en un intento de frenar y corregir el indeseable resultado de una aproximación totalmente científica al paciente, incapaz de captar el significado global de éste como persona humana, surgen inmediatamente una serie de interrogantes. ¿De qué humanismo se habla ? ¿Del humanismo como visión del mundo, como actitud que tiene siempre muy en cuenta, en todas sus intervenciones sobre el paciente, la dignidad humana ?¿ Cuál es la relación entre ciencias y humanidades ? ¿Qué se entiende por humanidades médicas ?

16. Las humanidades médicas ofrecen una visión mucho más completa de lo que entraña toda relación médico-paciente, al permitir contemplar este encuentro desde unas perspectivas de las que no se dispone en el curriculum de las facultades de medicina totalmente orientado hacia las ciencias biomédicas.Estas perspectivas son aportadas por la la bioética, la historia de la medicina y de la biología, la filosofía, la antropología cultural, el lenguaje y la comunicación, la técnica narrativa, las relaciones entre literatura y medicina, entre el arte y la medicina, entre la medicina y el derecho, la sociología médica y la economía de la salud. Desde esta visión multidisciplinar el médico en formación amplía el contexto de la relación médico-enfermo, al tiempo que desarrolla un pensamiento crítico lleno de preguntas, alusiones e interrelaciones que, establecidas entre diversos campos del conocimiento, acaban todas girando alrededor de la condición humana del paciente.

17. La enseñanza de las humanidades médicas en el curriculum de la formación pregraduada de un médico debe plantearse como un programa interdisciplinar, alejado de la ya inoperante concepción de la asignatura y de los dominios cerrados de un departamento, un programa en el que se estimule en los alumnos el desarrollo de un pensamiento crítico que someta a reflexión los grandes temas que afectan al paciente como persona.

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