Crisis Hipertensiva

CRISIS HIPERTENSIVA

Carlos Reyes

Interno de Medicina

Introducción

• Las crisis hipertensivas suponen un peligro inmediato para sujetos con tensión arterial elevada por su capacidad para afectar la integridad del aparato cardiovascular.

• Pueden presentarse a cualquier edad.

Definición

Es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la PA, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas o por su asociación a una condición clínica subyacente que se

agrava con ascensos discretos de la PA.

Se divide en:

Urgencia Emergencia

Elevación aguda de la:• PAS >210 mmHg • PAD >120 mmHg Capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos.

Definición Operacional

Urgencia Hipertensiva:

PAS > 180 mmHg o

PAD > 110-120 mmHg.

Sin que exista disfunción de los órganos diana

Emergencia Hipertensiva:

PAS > 240 mmHg o

PAD > 120-130 mmHg

Alteración de los órganos diana del proceso hipertensivo (cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos), cuya integridad puede ser dañada irreversiblemente

HTA maligna:

HTA severa

+

Hemorragias oculares

+

Exudados

Y

papiledema.

Fisiopatología

La fisiopatología relacionada con la urgenciay la emergencia hipertensiva se explica a partir de la alteración

de la autorregulación de la presión arterial.

MECANISMOS

Regulación miogénica

Regulaciónmetabólica

El calcio intracelular

Activa la proteincinasa C y la fosfolipasa A

Promueve la liberación

Acido araquidónico

Convertido localmente

Por el citocromo P 450

Metabolito VasoconstrictorÁcido 20 -

hidroxyeicosatetraenico

Ocurre cuando el aumento de la PA sobre la pared arterial permite la entrada rápida de calcio a la célula

muscular lisa a través de los canales de calcio

Regulación Miogena

Se produce cuando se desarrolla hipoxia por reducción del flujo sanguíneo

Generando

Liberación

Mediadores Vasodilatadores

Oxido NítricoProstaciclinas

Prostaglandinas

Factor Hiperpolarizante

Del Endotelio

Adenosina

La de la Po2 y el PH

Hiperpolariza el músculo liso

vascular por en la apertura de

los canales deK

Regulación Metabólica

Causas

Urgencia Hipertensiva

• Hipertensión con PAD > 130 mm Hg no complicada.

• Hipertensión asociada a: • Insuficiencia cardiaca sin EPA • Angina estable • Crisis isquémica transitoria

• Hipertensión severa en trasplantado • Urgencias de manejo intrahospitalario • Infarto cerebral • Pre-eclampsia con presión arterial

diastólica > 110 mm Hg

Emergencia Hipertensiva

• Hipertensión asociada a: • Insuficiencia ventricular izquierda aguda • Insuficiencia coronaria aguda • Aneurisma disecante de la aorta • HTA severa más síndrome nefrítico agudo • Crisis renal en la esclerodermia • Hemorragia intracraneana • Hemorragia sub aracnoidea • Traumatismo encéfalo craneano • Cirugía con suturas arteriales

• Encefalopatía hipertensiva-Hipertensión maligna

• Eclampsia

• Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas

• Crisis hipertensiva post:• supresión brusca de clonidina • interacción de drogas • alimentos con inhibidores de la MAO • cocaína

Generalidades• No constituye una crisis hipertensiva la HTA con PAD

>110 mmHg y <130 mmHg, sin síntomas y sin amenaza de daño a corto plazo de órganos blanco.

• Se asocian frec a síntomas inespecíficos, que coexisten con la HTA pero no son producidos por ella (epistaxis, vértigo paroxístico benigno, cefaleas tensionales o migraña).

• Situaciones que elevan compensatoriamente la PA, la reducción brusca de la PA puede agravar la alteración primaria, como en ECV isquémica o hemorrágica y la isquemia placentaria.

En esta etapa hay que diferenciar urgencia de emergencia en base a historia de HTA, manejo y adherencia, presencia de daño de órganos blanco, ingesta

de fármacos/drogas (prescritas, ilícitas), síntomas y signos sugerentes de compromiso progresivo de órganos blanco (Angina, disnea, signos

neurológicos).

APROXIMACIÓN INICIAL AL PACIENTE CON CRISIS HIPERTENSIVA

Diferenciar emergencia vs. urgencia

Antecedentes personales y

familiares.

Síntomas acompañantes.

Exploración física• En primer lugar, es importante confirmar las cifras de PA

para determinar si se trata de una verdadera CH

• La exploración física sistemática irá encaminada a identificar la existencia de signos sugerentes de una EH:• FC, FR, SatO2.• Exploración cardiopulmonar: signos de insuficiencia cardíaca

congestiva.• Exploración abdominal básica, descartando soplos abdominales,

examen de pulsos femorales.• Exploración neurológica básica: descartar alteraciones que sugieran

encefalopatía hipertensiva o enfermedad cerebrovascular aguda.• Fondo de ojo: descartar el diagnóstico de hipertensión acelerada-

maligna.

Exploraciones complementarias• En la gran mayoría de las UH no será imprescindible

practicar ninguna exploración complementaria. • Glicemia capilar• Electrocardiograma (para descartar cambios isquémicos, signos

de hipertrofia ventricular izquierda o arritmias)• OC (para valorar la hematuria y la proteinuria). • Radiografía de tórax.• Las pruebas complementarias más completas (hemograma y

bioquímica con marcadores de lesión miocárdica, gasometría arterial, TAC

Manejo en Atención Primaria

¿Cuándo derivar?• Se derivará a los pacientes al servicio de urgencias del hospital de referencia

cuando:• Se trate de un paciente con EH. En este caso, canalizar una vía venosa periférica, administrar

oxigenoterapia y derivar al hospital de forma urgente. Se puede plantear tratamiento oral si el estado del paciente lo permite, se prevé una demora en el traslado y no hay clínica de ictus

• En general, en los centros de AP la disponibilidad de fármacos hipotensores de administración intravenosa (iv) es ajustada en función de los servicios de farmacia de referencia. La mayoría de los centros disponen de viales de furosemida (20 mg/2 ml) cuya administración iv estaría indicada ante un cuadro clínico sugestivo de edema agudo de pulmón. En el caso de la EH en el ictus, estaría indicada la administración de labetalol 10-20 mg iv en 1-2 minutos y si está contraindicado, usar enalapril 1 mg iv.

• Se sospeche HTA maligna.• Se trate de una UH en la que después de nuestro abordaje inicial y pasadas 2-3 horas

persisten valores de PA ≥ 200 y/o 120 mmHg.

• Adicionalmente, en caso de encontrarnos las siguientes situaciones clínicas:• • Paciente con dolor torácico y signos electrocardiográficos de síndrome

coronario agudo.• • Paciente con focalidad neurológica sugestiva de accidente vascular agudo

MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA EN URGENCIA

Manejo correcto en urgencia

1) Descartar que sea una crisis hipertensiva de emergencia

2) Colocar al paciente en condiciones optimas

3) Confirmar el grado de adherencia del tratamiento si el paciente es dx con HTA

4) Si no hay mejoría. Se inicia con fármacos antihipertensivos por vía oral

5) la PA se debe reducirse de manera progresiva en un periodo de 24-48 hora

6) Se administra fármaco de acción rápida

Manejo incorrecto en urgencia

1. No se puede reducir bruscamente la PA

2. No administrar fármaco por vías sublingual

Diferencias en el manejo

Tratamiento de las Urgencias Hipertensivas

• En esta situación el manejo es ambulatorio, con antihipertensivos por vía oral. • Tranquilizar al paciente y controlarlo periódicamente.

FARMACOS DE UNA URGENCIA HIPERTENSIVA

• Catopril 25-50mg cada 15-30 min hasta tres tomas máximo 100mg no producen hipotensión brusca con la primera dosis

Precaución . insuficiencia renal, hipotensión

Contraindicaciones. Embarazo y estenosis bilateral de arteria renal

Guía de la Sociedad Española de Hipertensión para el manejo de la Crisis Hipertensiva 2013

IECA


• Amlodipino 5-10mg • Nifedipino 20mg • Nitredipino 20mg • Manidipino 10-20mg

Amlodipino es una de los fármacos con acción mas lenta el cual es una de las primeras

elección.


Calcio antagonista


Atenolol 50-100mg

Proponolol 20-40mg

Se repite dosis después de 1-2 hora. se puede combinar varios agente con el fin de disminuir la PA.

Los valores considerados seguro va de 180/100 mmhg durante 24-48 horas


B-Bloqueadores

FARMACOS DE URGENCIA HIPERTENSIVA

• • Furosemida 40mg facilita la

reducción de sobrecarga de volumen con descenso de la PA

• Precaución. Pacientes con depresión de volumen

Manejo de crisis hipertensiva en urgencia


DIURETICOS

FARMACOS DE URGENCIA HIPERTENSIVA

Labetalol 100-200mg dosis se repite cada 10-20 min.

Reduce la resistencias sistémicas, vascular sin disminuir el flujo sanguíneo periférico manteniendo la circulación cerebral, renal y coronaria.


Bloqueantes alfa y beta.

Manejo Emergencia Hipertensiva

• Ingreso hospitalario urgente (frecuentemente UCI)

• Vigilancia del nivel de conciencia.

• Monitorización de PA. FC• Disminución de la PA hasta

valores seguros, sin descensos bruscos


En general suele ser precisa la combinación de dos o mas fármacos, que se eligen en función de las características clínicas del paciente, dando

preferencia a los vasodilatadores.

Manejo Emergencia Hipertensiva

• Droga a emplear: Depende de situaciones clínicas.• Meta a lograr con el descenso de la PA.

• Rápida normalización de la PA (EPA, disección aórtica)• Lenta normalización de la PA (ECV, eclampsia).

• Velocidad de reducción de la PA para permitir ajustes de la autorregulación. Ejemplos: En una disección de aorta, edema pulmonar agudo se debe reducir la PA en minutos pero en las ECV, se recomienda evitar la terapia hipotensora en los primeros 10 días post EVC a menos que: a) PAM > 130 mmHg.

b) PAD > 120 mmHg.

c) PAS > 200 mmHg

d) Exista insuficiencia cardíaca

e) Sospecha o presencia de disección aórtica

f) En pacientes en quienes se planifique trombolisis.

Según la causa de la emergencia, condiciones de perfusión del órgano afectado y la gravedad del enfermo, la terapia debe ser

individualizada en los siguientes aspectos:

Manejo Emergencia Hipertensiva• En estos casos se debe ser muy cuidadoso en el

tratamiento y reducir la PAM en un 25 % las primeras 4 horas para llegar a 140/90 mmHg en 2 días.

• Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar si la PAS >170 mmHg, siendo la meta alcanzar presiones sistólicas de 140-160 mmHg y no menos.

• En hemorragia subaracnoidea la HTA no debe ser tratada, salvo cifras PA >220/130 mmHg, dado el intenso vasoespasmo cerebral asociado.

Fármacos en la emergencia HTA y sus contraindicaciones.

• Una vez que se ha logrado controlar la PA durante 12 – 24 horas para permitir que se restablezca la autorregulación, los medicamentos parenterales debieran retirarse en forma gradual hacia los medicamentos por vía oral.

• Estudios diagnósticos para establecer una posible causa secundaria de HTA.

Combinación de HTA severa (>220/130 mmHg) y daño retiniano en forma de hemorragia y exudado algodonosos

y/o PAPILEDEMA

HIPERTENSIÓN MALIGNA O ACELERADA

ALTERACIÓN DE VISIÓN visión borrosa agudeza visual

ALTERACION ESTADO NEUROLOGICO cefalea tipo occipital y predominio matutino confusión, somnolencia, estupor, déficit focales y coma

PRESENTACION CLINICAHTA MALIGNA

LA HIPERTENSIÓN MALIGNA ES UNA EMERGENCIA MÉDICA.

Un examen físico con frecuencia muestra:

Presión arterial extremadamente alta. Hinchazón en la parte baja de las piernas y pies. Ruidos cardíacos anormales y líquido en los pulmones. Cambios en el estado mental, la sensibilidad, la capacidad

muscular y los reflejos.

DIAGNOSTICO HTA MALIGNA

Un examen de los ojos revelará cambios que indican la presencia de hipertensión arterial, entre ellos:

Sangrado de la retina Estrechamiento de los vasos sanguíneos en el área

ocular

Los exámenes para determinar el daño a los riñones pueden abarcar:

-Gasometría arterial -BUN -Creatinina -Análisis de orina

Síndrome neurológico.

Encefalopatía hipertensiva:

disminuir la presión arterial media hasta un 25%

durante la primera hora.

Hemorragia intracraneal: Disminuir la presión arterial media hasta un 25% en seis a doce horas.

Hemorragia intraparenquimatosos: Mantener entre 170-160/ 100-95 mm hg.

Hemorragia subaracnoidea: Disminuir la presión arterial media hasta un 25% en seis a doce horas.

Pacientes hipertensos previos: Mantener presión arterial entre 185-180/110-105 mm hg.

Metas

Metas

Síndrome aórtico agudo: Presión arterial sistólica menor a 120 mm hg y presión arterial diastólica menor a 80mmhg.

Siéndome Coronario agudo: Disminución de la presión arteria hasta que cada episodio de isquemia-dolor anginoso, generalmente 15% en la presión arterial media.

Eclampsia, pre-eclampsia: Neuroproteccion fetal, controlando la presión arterial a menos de 155/105 mm hg.

Crisis Hipertensiva

Documents

Transcript of Crisis Hipertensiva