CCRIBADO RIBADO

PPRENATAL RENATAL DDE E

AANEUPLOIDÍASNEUPLOIDÍAS

César Corral GayoAmparo Santos Morano

SERVICIO ANÁLISIS CLÍNICOS CHUBOctubre 2009

AANEUPLOIDÍASNEUPLOIDÍAS

César Corral GayoAmparo Santos Morano

SERVICIO ANÁLISIS CLÍNICOS CHUBFebrero 2010

� Trastorno cromosómico más común

� Alteración en el número de cromosomas

ANEUPLOIDÍAS

� Más del 40% de abortos espontáneos

� Neonatos con problemas físicos y/o retraso mental

Cariotipo Síndrome Incidencia Efectos fenotípicos

47 (+21) Down 1/ 550 – 1/800 Retraso mental/ Reducciónde la supervivencia

47 (+18) Edwards 1/9000 Retraso muy severo/ Baja supervivencia

ANEUPLOIDÍAS

Baja supervivencia

47 (+13) Patau 1/20000 Múltiples malformaciones/ Supervivencia < 1 año

45 (X) Turner 1/5000 Baja estatura/Disfunción gonadal

47 (XXY) y variantes

Klinefelter 1/500 – 1/1000 Hipogonadismo/Infertilidad masculina

ANEUPLOIDÍAS

• Trastorno cromosómico más común

• Alteración en el nº de cromosomas

• Neonatos con problemas físicos y/o retraso mental

• Alteración en el nº de cromosomas

• Causa de >40% de abortos espontáneos

CONCEPTO DE CRIBADO

Aplicación sistemática de una prueba o conjunto depruebas con el fin de identificar a sujetos con un riesgoelevado de sufrir un desorden específico, con el objetivo

último de iniciar una investigación más exhaustiva oúltimo de iniciar una investigación más exhaustiva oemprender una acción preventiva directa

Journal of Medical Screening, 1994

CRIBADO

≠≠

DIAGNÓSTICO

SCREENING PRENATAL

Establecer el riesgo estadístico para cada gestante

Identificar aquellas mujeres con un mayor riesgo de tener

CRIBADO Y DIAGNÓSTICO

Identificar aquellas mujeres con un mayor riesgo de tener

un feto que porte alguna cromosomopatía

Técnica INVASIVA

Posibilidad legal de IVE

DIAGNÓSTICO

(+)

(+)

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

Marcadores ecográficos: TN

1990Descripción clínica Síndrome de Down 1866

Edad materna y Síndrome de Down

1933En 1989 comienza en

Badajoz el cribado

Cribado bioquímico S.Down: AFP

1984

Triple test Edad + hCG + AFP

1988Trisomía 21 S. Down 1959

Análisis del líquido amniótico 1966

Edad materna y Síndrome de Down

1933 Badajoz el cribado prenatal de aneuploidías

¿CUÁNDO Y A QUIÉN SE REALIZA?

� Se realiza a todas las gestantes (independientemente de su edad)

� Siempre antes de la semana 20 de gestación

CONCEPTO DE MARCADOR

� Indicador relativamente específico, no diagnóstico, de una determinada anomalía, que permite individualizar el riesgoNO PATOLÓGICOS PATOLÓGICOS

SITUACIÓN IDEALSITUACIÓN REAL

(-) (+)

MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN

Muy influenciada por los resultados aberrantes

Media

Moda

Independiente de los resultados aberrantesIndependiente del tamaño poblacional

No es significativa para poblaciones grandes

Moda

Mediana

MEDIANA

Análisis de marcador a la misma semana de gestación

Transformación de los valores en curva de Gauss

Gestantes de las mismas

características y con niños sanos

valores en curva de Gauss y cálculo de la mediana

MÚLTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM)Análisis de AFP

Un valor de AFP por sí sólo no proporciona información

(las medianas varían enormemente con la semana de gestación )

MoM = Valor del marcador/ Valor de la mediana

con la semana de gestación )

Hay que relacionarlo con la mediana

Múltiplo de la mediana (MoM)

MÚLTIPLOS DE LA MEDIANA (MoM)

Estudios realizados en gestantes con fetos Estudios realizados en gestantes con fetos

MoM ~ 1 Bajo riesgo (Feto sano)MoM alejado de 1 ????

Estudios realizados en gestantes con fetos afectos de S.Down

MARCADOR MoM en S.Downβ-hCG libre 1.79

AFP 0.74PAPP-A 0.43

TIPOS DE MARCADORES

1.Epidemiológicos (Edad)

2.Bioquímicos

3.Ecográficos

Edad Materna

MARCADORES BIOQUÍMICOS: 1 º TRIMESTRE

� β-hCG libre

� PAPP-A (Proteína Plasmática A asociada al Embarazo) � β-hCG libre

� PAPP-A (Proteína Plasmática A asociada al Embarazo) � β-hCG libre

2 º TRIMESTRE� AFP

� Estriol libre� Inhibina-A� HCG: hCG total o β-hCG libre

� β-hCG libre

� AFP

MARCADORES BIOQUÍMICOS: Proteína Plasmática-A

Asociada al Embarazo (PAPP-A)� Glicoproteína secretada por la placenta

� Marcador bioquímico con mayor poder discriminatorio

1ºTRIMESTRE ↓ S. Down↓ S. Edwards

� Detectable desde 28 días después de la concepción e incrementandose paulatinamente con el tiempo

� En 1º Trim. niveles más bajos que la mediana en T18 y T21. En el 2º Trim. no hay diferencias

MARCADORES BIOQUÍMICOS: β-hCG libre

� Subunidad β libre de la hormona coriogonadotropina humana (hCG)

� hCG: Hormona glicoproteica secretada por los trofoblastos de la placenta.

� Los niveles de hCG aumentan durante las 8-10 primeras semanas de gestación. A partir de aquí disminuyen.

1º y 2º TRIMESTRE ↑ S. Down↓ S. Edwards

� Mejor marcador β-hCG libre que hCG total

trofoblastos de la placenta.

1.5

βhCG

libre

1.79

2.0

Mediana M

oM (IC del 95%

)Estudio multicéntrico, incluyendo 77 casos de Sdme Down

International Prenatal Screening Research Group (Wald,95)

MARCADORES BIOQUÍMICOS EN 1ºTRIM.

NORMAL

1.0

0.2

1.5

0.4

0.5

0.3PAPP-A

0.43

αααα hCG

libre

0.85

AFP

0.87

E3

0.96

Inh A

1.19

hCG total

1.23

1.79

Mediana M

oM (IC del 95%

)

MARCADORES BIOQUÍMICOS: α-fetoproteína (AFP)

� Glicoproteína de origen fetal

� Detección de DTNs

� Marcador clásico de 2º trimestre

� Disminuida en T18 y T21

2º TRIMESTRE ↓ S. Down↓ S. Edwards

� Marcador ecográfico por excelencia

� Acumulo fisiológico de líquido en la parte posterior del cuello fetal (espacio translúcido en la ecografía)

� Fenómeno transitorio observado

MARCADORES ECOGRÁFICOS: TRANSLUCENCIA NUCAL (TN)

� Fenómeno transitorio observado entre las semanas 11-13 de gestación

1ºTRIMESTRE

� En los fetos afectados con T21 y otras anomalías cromosómicas, la TN está significativamente aumentada.

↑ S. Down↑ otras

cromosopatias

� Su ausencia en el 1º trimestre es un factor de riesgo de T21 y T18

MARCADORES ECOGRÁFICOS:

HUESO NASAL

DUCTUS VENOSO

MARCADORES ECOGRÁFICOS

DUCTUS VENOSO

ÁNGULO FACIAL

REGURGITACIÓN TRICÚSPIDE

Normal Trisomy 21

Facial angle

EFICACIA DEL MARCADOR� La eficacia del marcador va a depender de la capacidad discriminatoria entre fetos afectados y no afectados que posea. Esta eficacia varía con la semana de gestación.

β-HCG

NORMALES

PAPP-A

TN

10 11 12 EGestacional

BIO

QU

ÍMIC

OS

EC

OG

RÁ

FIC

OS

3 ELEMENTOS CRÍTICOS EN UN PROGRAMA DE CRIBADO

Índice de detecciónPorcentaje de individuos afectados y que dan positivo en el programa de cribado (sensibilidad)

Índice de falsos positivos

Porcentaje de individuos no afectados y que dan positivo en el cribado. Es indicativo de falta de especificidad.

Se calcula en base al índice de detección y del número de falsos positivos, junto con la prevalencia de la afección en una determinada población.

Índice de falsos positivos

Probabilidad de afección cuando el cribado es (+)

ELEMENTOS DEL CRIBADOPunto de corte

Índice de detección Falsos positivos

PUNTO DE CORTE

S.Down: 1/250

Falsos (+) ~ 5 %

S.Edwards: 1/100

Tasa de detección elevada

OBJETIVOS DEL CRIBADO

Reducir el nº de técnicas invasivas

1) Disminuir el nº de falsos positivos

Reducir el nº de técnicas invasivas

2) Aumentar la sensibilidad (tasa de detección)

Diferentes estrategias de cribado prenatal:

PRIMER TRIMESTRE (semana 8-13)

SEGUNDO TRIMESTRE(semana 14-18)

TESTS INTEGRADOS(1º y 2º trimestre)

TEST COMBINADO: • Valoración del riesgo T 21 y T

18 :– Edad materna– Ecografía: TN– Marcadores BQ: PAPP-A, ß-hCG libre.

DOBLE/TRIPLE/CUADRUPLE TEST

• Valoración de riesgo de T 21, T 18 y DTN:

–Edad materna–Marcadores BQ: AFP (paraDTN), beta hCG, (+uE3 para

TEST INTEGRADO• Valoración de riesgo de T 21, T

18 y DTN en dos fases : semana11-12 y semana >15:

–Edad materna–TN–Marcadores BQ : PAPP-A, ß-hCG libre.

• No detecta DTN.

• Sensibilidad 87-95 % con una especificidad de aprox95%

• Falsos positivos:–Semana 10-11: 3-4%–Semana 12-13: 6-7%

• Práctica clínica diaria manejable.

• Eficencia diagnóstica.

DTN), beta hCG, (+uE3 paratest triple ), (+ Inhibin A paratest cuadruple)

• Sensibilidad 60-80% con un ratio aprox de falsos positivos del 5 %.

• Tiende al desuso pero siempre hay un 15 % de embarazadas que lo precisan.

–Marcadores BQ : PAPP-A, free ß-hCG, uE3, AFP, Inhibin-A

• Optima sensibilidad y especificdad Sensibilidad aprox90 % con un ratio de FP del 5%.

PERO

• Difícil práctica clínica diaria. No se acaba de imponer. Absentismo.

• Genera cierto “stress” a la embarazada.

• Alto coste

• No puede realizarse la biospiacorial

ESTRATEGIAS DE CRIBADO

TEST DE ELECCIÓN:

� Una tasa de detección o sensibilidad superior al 60%

� Una tasa de falsos positivos menor del 5%

Actualmente la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomienda que se implante en todo el territorio nacional el screening combinado del primer trimestre (test combinado).

ESTRATEGIAS DE CRIBADOVENTAJAS DEL SCREENING COMBINADO DEL 1ºTRIMESTRE:

� Muy buena sensibilidad (95%) mayor ratio de detección y menor nº de falsos positivos que en el 2º trimestre.� Determinación precoz del nivel de riesgo (9- 14 semanas)� Determinación precoz del nivel de riesgo (9- 14 semanas)

� Permite anticipar las actitudes diagnósticas y propuestas terapéuticas� Menor repercusión psicológica y morbilidad materna en caso de IVE� Permite la aplicación de técnicas invasivas más precoces que la amniocentesis, como la biopsia corial.� Menor coste que el screening integrado

CRIBADO COMBINADO CRIBADO COMBINADO EN EL ÁREA DE SALUD DE

BADAJOZ

CALENDARIO SCREENING PRENATAL 1ª visita: matrona en Atencion Primaria da cita para extracción de sangre y otra para consulta de Ginecologia y rellena el volante con los datos de la paciente

Semana 9-10: extracción de sangre en laboratorio para determinación de marcadores bioquimicos.

Se introducen estos valores y datos de la mujer en el software para el cálculo de riesgo:

- datos demográficos: nombre y apellidos, fecha de nacimiento

- variables de corrección: raza, fumadora, peso, altura, diabetes, antecedentes familiares, embarazo múltiple, embarazos anteriores, antecedentes familiares, embarazo múltiple, embarazos anteriores, abortos anteriores, tratamiento con ácido fólico,...

- fecha de la última regla edad gestacional (1º o 2º trim)

- fecha de la muestra de sangre

- datos bioquímicos (Beta-hCG, PAPP-A y AFP (si 2º trim))

Validación bioquímica

Edad materna

Ascendencia étnica

FIV: Edad donante óvulo

PROGRAMAS DE CÁLCULO DE RIESGO

Nombre y apellidos

Fecha de la ultima regla

Fumadora

Peso materno

Gestación múltiple

Diabetica insulin-dependiente

Hijos previos afectados Antecedentes familiares

Embarazos o abortos anteriores

� Semana 11-12: Ecografía para determinación de la translucencianucal (TN) y de edad gestacionalpor ecografia longitud cefalo- caudal del feto (CRL)

� Ginecólogos introducen datos ecográficos en el sofware y calculan el riesgo informan a la mujer

Si riesgo alto proponen tecnicas invasivas de diagnostico prenatal:

- Semana 9-12: Biopsia corial

- Semana 14-16: Amniocentesis

� Laboratorio: introducen datos en sistema informatico del hospital (cornalvo) y el informe se lo mandan a ginecólogo.

Fecha de la ecografía

Datación gestacional (CRL)

Hueso nasal

Translucencia Nucal (TN)

AMNIOCENTESISamniocitos (directo y cultivo)

PRUEBAS INVASIVAS DE DIAGNOSTICO PRENATAL

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

TASA D

E ABO

RTO

0.8%

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALESsincitiotrofoblasto (directo)citotrofoblasto (cultivo)

CORDOCENTESISsangre fetal (directo y cultivo)

TASA D

E ABO

RTO

5%

1.3%

Líquido amniótico• 15-17 ml de líquido amniótico• Semana 15-20 de gestación• Se centrifuga:

sobrenadante: AFP (MoM> 2.5 --- DTN)sedimento (amniocitos): se siembra en un medio de cultivo 2-3

semanas .ADN semanas .

DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO CONVENCIONAL,

3 semanas

DETECCIÓN PRECOZ DE ANEUPLOIDÍAS MEDIANTE QF-PCR,

48 h

ADN fetal

DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO Mediante el cariotipo completo, es posible analizar el nº y la estructura de los cromosomas para detectar posibles anomalías, tanto numéricas (aneuploidías: trisomías, monosomías, etc) como estructurales (inserciones, deleciones y traslocaciones).

46,XX,der(14,21)(q10;q10),+2146,XX+18 46,XX+21

DETECCIÓN PRECOZ DE ANEUPLOIDÍAS MEDIANTE QF-PCR

• Extracción del ADN fetal, seguida reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa fluorescente (QF-PCR) de : gen SRY y,genes AMEL X e Y, ADEMÁS de marcadores genéticos hipervariables entre individuos de X, Y y de cromosomas 13, 18 y 21.

• Detección temprana (1 día) de aneuploidías más frecuentes en humanos • Detección temprana (1 día) de aneuploidías más frecuentes en humanos (13, 18, 21, X, Y)

• Criterios de QF-PCR: • TS +• aparición de marcadores ecográficos • edad gestacional avanzada (>18-19 semanas) • gestante con 42 años o más • antecedentes de cromosomopatías

4 marcadores del cromosoma 21

L

N

L´ LN´

N

M

M´M S´S

S

CRIBADO COMBINADO

Enero 2008 – Noviembre 2009

CRIBADO COMBINADO EN EL ÁREA DE SALUD DE

BADAJOZ

Resultados del screening

TEST CASOS %NEGATIVO (-) 2456 97,8POSITIVO (+) 53 2,2

Total 2509 100

Enero 2008 – Noviembre 2009

97,8%

2,2%

Resultados del screening

Negativo

Positivo

TEST CASOS %1º trimestre 2311 92.22º trimestre 198 7.8

Total 2509 100

Enero 2008 – Noviembre 2009

TEST 1º trimestre 2º trimestrePositivos 37 (1,6%) 16 (8,1%)negativos 2274 (98,4%) 182 (91,9%)

Total 2311 198

Enero 2008 – Noviembre 2009

Cribados positivos en 1º trimestre (37) amniocentesis

FALSOS POSITIVOS:1,08 %

23 cariotipo normal

2 46XY16qh+2 46XY16qh+

4 trisomías 21

1 trisomía 18

7no se pincharon y siguieron con embarazo.

Cribados positivos en 2º trimestre (16)amniocentesis

FALSOS POSITIVOS:6,06 %

10 Cariotipo normal

1 46 XXinv(9)(p12q13) 6,06 %

1 46XXinv(5)(q13q23)

1 aborto con fallo de cultivo

3 no se pinchan y siguen con embarazo.