PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

VALOR CLINICO DE LA DEPURACIÓN DE CREATININA

EN EL SINDROME HEPATORRENAL

METABOLITO: CREATININA EN SANGRE Y ORINA

JAIME OMAR ALBARRACÍN RINCÓN

ANGIE CAROLINA BARAJAS DIAZ

DIEGO RAMON BELTRAN HERNANDEZ

ANDRES MAURICIO GUERRERO TORRES

FRANKLIN PEREZ PÉREZ

DR. ADRIANA PICO

BIOCIENCIAS II

GRUPÒ C

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

ESCUELA DE MEDICINA

BUCARAMANGA

2010

RESUMEN

El síndrome hepatorrenal es un padecimiento que se manifiesta en el curso de la cirrosis

hepática descompensada. El hallazgo que distingue a este síndrome es la insuficiencia renal

funcional ocasionada por la intenta vasoconstricción renal que, además afecta el corazón, el

cerebro y los órganos esplánicos. Como desafortunadamente no hay prueba específica para

hacer un diagnóstico conclusivo de SHR, su adecuado diagnóstico está basado sobre la

exclusión de otros tipos de falla renal que puedan ocurrir en este grupo de pacientes. Por lo

tanto se puede decir que el SHR, es un diagnóstico de exclusión. Los criterios diagnósticos

existentes son materia de controversia porque aún son un punto de partida para  ayudar al

diagnóstico de este tipo de patología y medir la función renal y cuantificar su grado de deterioro

en pacientes críticos con enfermedad hepática se convierte hoy en día en un reto para el

médico tratante. El solo hecho de escoger la creatinina sérica para establecer deterioro de su

función renal genera escepticismo en la comunidad médica, debido a que la creatinina sérica,

puede ser un pésimo marcador de la función renal en los pacientes críticos y sobre todo con

insuficiencia hepática. En este estudio buscamos encontrar que tan diferente es el diagnóstico

de la función renal tomando como base la creatinina sérica y la otra dada por la depuración de

la creatinina que hasta el momento es quizás el método “golden” de la medición de de la

función renal para muchos autores.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación severa en pacientes portadores de

cirrosis hepática, y representa la expresión final de la disfunción circulatoria sistémica, que

puede objetivarse en dichos pacientes1. Se lo observa en pacientes que padecen una

hepatopatía crónica con insuficiencia hepática e hipertensión portal avanzadas, y se caracteriza

por tratarse de una insuficiencia renal de carácter funcional, secundaria a una marcada

vasoconstricción renal, con caída del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular (FG)2.

Entre las alteraciones funcionales renales que pueden ocurrir en pacientes con cirrosis

hepática, la más precoz es la retención de sodio, que precede a la aparición de ascitis, y en

etapas tempranas es debida a un aumento en la reabsorción tubular (y no a una reducción de

la FG). Posteriormente, se agrega la alteración en el metabolismo del agua, con incapacidad de

excretar agua libre de solutos e hiponatremia dilucional. Finalmente, la última en aparecer es la

insuficiencia renal funcional, o SHR.

En una serie grande de pacientes cirróticos con ascitis, se ha calculado que la probabilidad de

ocurrencia de SHR es de 18% al año de la admisión, y de 39% a los 5 años3. En aprox. la mitad

de los casos se identifica un evento que puede haber actuado como un factor precipitante, tal

como infecciones bacterianas, hemorragias digestivas o paracentesis evacuadoras sin

adecuada expansión con albúmina3. El pronóstico de los pacientes con SHR, librado a su

evolución natural, es muy malo, siendo la sobrevida mediana de 1.7 semanas

Aunque el SHR es la causa más común de azoemia en pacientes con cirrosis avanzada, otras

causas de falla renal deben descartarse en estos pacientes4. Por lo tanto el primer paso en el

manejo de pacientes cirróticos con deterioro de su función renal y/o oliguria es un correcto

diagnóstico de la etiología del deterioro renal.

Como desafortunadamente no hay prueba específica para hacer un diagnóstico conclusivo de

SHR, su adecuado diagnóstico está basado sobre la exclusión de otros tipos de falla renal que

puedan ocurrir en este grupo de pacientes. Por lo tanto se puede decir que el SHR, es un

diagnóstico de exclusión. Para poder diagnosticarlo hay que pensar en él, porque de lo

contrario ninguna prueba le va a decir al  medico tratante, o sugerir dicho diagnóstico. Hay

numerosas enfermedades donde el riñón y el hígado, son afectados simultáneamente y no son

los típicos SHR, y que se han denominado síndrome pseudohepatorrenal por Conn en 19735.

Ahora, si la fisiopatología del SHR sigue siendo un misterio, sus criterios diagnósticos generan

controversias entre los especialistas. En 1996 fueron publicados los criterios diagnósticos del

SHR propuesto por el Club Internacional de la Ascitis. Para este grupo, todos los criterios

mayores deben estar presentes para el diagnóstico de SHR y los criterios adicionales no son

necesarios para el diagnóstico,  pero proveen evidencia de soporte. Estos criterios diagnósticos

son materia de controversia porque aún son un punto de partida para  ayudar al diagnóstico de

este tipo de patología, tanto los criterios mayores como los adicionales no son claros y tienen

puntos que son controvertidos desde el punto de vista clínico.

Medir la función renal y cuantificar su grado de deterioro en pacientes críticos con enfermedad

hepática se convierte hoy en día en un reto para el médico tratante. Aparte de la creatinina

sérica, existe el de el aclaramiento (depuración) de la creatinina por orina de 24 horas, este

último es el más cercano a la realidad sin ser 100 % exacto, aún cuando la creatinina sérica es

el más practicado en el escenario clínico nuestro. El solo hecho de escoger la creatinina en un

punto de corte de 1.5 mg/dl para establecer deterioro de su función renal genera escepticismo

en la comunidad médica, debido a que la creatinina sérica, puede ser un pésimo marcador de

la función renal en los pacientes críticos y sobre todo con insuficiencia hepática6,7. Estos

criterios diagnósticos son materia de controversia porque aún son un punto de partida para 

ayudar al diagnóstico de este tipo de patología, tanto los criterios mayores como los adicionales

no son claros y tienen puntos que son controvertidos desde el punto de vista clínico.

Si bien el punto de corte de la creatinina de 1.5 parece ser bajo, hay que recordar que en los

pacientes con enfermedad hepática y sobre todo crónica, la creatinina sérica no es un

marcador adecuado, por su desnutrición y pérdida de masa muscular; los pacientes

caquécticos frecuentemente tienen un síndrome similar al Kwashiorkor, por lo tanto sus niveles

de creatinina sérica, similar a una mujer embarazada, son mucho más bajos de lo normal. No

es inusual ver en la práctica clínica en nuestro país una mujer con cirrosis, que pesa 35 kg con

niveles de creatinina de 0.5 - 0.6 mg/dl y si ella dobla la creatinina sérica a 1.0 o 1.2 mg/dl se

puede pasar por alto su falla renal, si se siguen los criterios mencionados. Esta paciente puede

tener fácilmente una perdida de su función renal de aproximadamente 50% con ese incremento

de creatinina. Además, hay que tener en cuenta otros problemas potenciales de los métodos

basados en la creatinina sérica en pacientes con enfermedad hepática: hay disminución de la

producción de la creatinina, como también un aumento de la secreción tubular causando una

sobreestimación del aclaramiento de la creatinina sérica hasta 6 veces mayor cuando se

compara con el método estándar como es el aclaramiento por inulina7. La hiperbilirubinemia

que es frecuente en este grupo de pacientes interfiere con los métodos colorimétricos (método

de Jaffe) para determinar la creatinina sérica, causando valores falsamente bajos.

Por lo que queda aún como interrogante que tan diferente puede llegar a ser el diagnóstico de

la insuficiencia renal en estos pacientes si este es dado a partir de la depuración de creatinina

en vez de su medición en plasma siendo esta nuestra pregunta a investigar.

JUSTIFICACIÓN Y USO DE LOS RESULTADOS

La tasa de crecimiento anual de pacientes que inician terapia sustitutiva renal y hepática es del

6-8%. En EE.UU. se preveé un incremento desde 340.000 pacientes en 1999 hasta unos

651.000 en el año 20108. Este incremento obedece a múltiples factores, una mayor longevidad

y la presencia de patología cardiovascular, especialmente hipertensión arterial y diabetes

mellitus. Estos pacientes consumen una gran cantidad de recursos, el problema es de tal

magnitud, que la National Kidney Foundation en EE.UU., ha propuesto un plan de acción que

permita detectar la enfermedad renal, estimar su prevalencia y desarrollar un plan de actuación

y de prevención. La función renal y hepática están entrelazadas  por las interrelaciones

hemodinámicas y las enfermedades primarias de cada uno de esos órganos. Esta relación

puede resultar en la falla crónica de ambos que tiene indicación de doble trasplante. Desde

1988 más de 850 pacientes en los EEUU recibieron dobles trasplantes con una sobrevida del

paciente algo menor de los que recibieron un órgano solo. En nuestro país desde 1998 hasta la

actualidad se realizaron 18 trasplantes hepatorrenales con evolución similar a la descripta

internacionalmente9.

Muchos de estos, llegan tardíamente a los servicios de nefrología, algunos comienzan

tratamiento sustitutivo antes de un mes de su primera visita nefrológica Una incorrecta

evaluación del filtrado glomerular (FG) pudiera explicar esta llegada a diálisis tan tardía.

En muchos de estos pacientes, la valoración de la función renal se realiza mediante la

determinación de la creatinina plasmática, parámetro que no refleja el mismo grado de función

renal en todos los pacientes, al estar influenciada por una serie de factores como la edad, sexo,

raza, superficie corporal, tipo de dieta, el uso de ciertas drogas. Para evitar estas limitaciones,

es necesario recurrir al aclaramiento de creatinina que refleja con mayor exactitud el filtrado

glomerular y puede detectar precozmente el deterioro de la función renal, antes de la elevación

de las cifras de creatinina. La importancia de medir el aclaramiento, no se debe solo a una

mejor valoración de la función renal, sino para detectar precozmente pacientes considerados

normales mediante la determinación de creatinina plasmática. De ahí la necesidad de este

estudio ya que a muchos pacientes con SHR se les detecta un nivel de insuficiencia renal

erróneo que evita un tratamiento medico oportuno.

FUNDAMENTO TEÓRICO

La insuficiencia renal aguda (IRA) ocurre con relativa frecuencia en pacientes con falla hepática

sea aguda o crónica. Aunque la elevación de los azoados en forma aguda puede representar

frecuentemente la IRA clásica, los pacientes cirróticos a veces desarrollan una forma única de

falla renal denominada síndrome hepatorrenal, (SHR) cuya etiología clara no se ha

establecido10. 

El termino síndrome hepatorrenal (SHR) fue originalmente creado para describir la ocurrencia

de falla renal después de cirugía biliar o trauma hepático11,12. Esta condición ha recibido otros

nombres  como: falla renal funcional y falla renal de la cirrosis.

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una condición clínica que ocurre en pacientes con

enfermedad hepática avanzada, insuficiencia hepática e hipertensión portal, caracterizado por

un deterioro de la función renal, una intensa alteración de la circulación arterial y activación de

los sistemas vasoactivos endógenos. En el riñón existe una notoria vasoconstricción renal que

da lugar a una reducción intensa del filtrado glomerular (FG), mientras que en la circulación

extrarrenal hay un predominio de vasodilatación arterial, la cual resulta en una disminución de

las resistencias vasculares sistémicas e hipotensión arterial. Aunque el SHR ocurre de forma

predominante en la cirrosis avanzada, puede también observarse en otras enfermedades

hepáticas crónicas asociadas con insuficiencia hepática grave e hipertensión portal, como la

hepatitis alcohólica, y en la insuficiencia hepática aguda.10

El SINDROME HEPATORRENAL (SHR) puede presentarse con dos patrones clínicos

diferentes, de acuerdo con su intensidad y forma de inicio. La característica clínica dominante

del SHR tipo 1 es la de una insuficiencia renal marcada con oliguria o anuria y aumento de

creatinina y urea. A pesar de una importante reducción del filtrado glomerular (FG), los niveles

de creatinina sérica son comúnmente menores que los observados en pacientes con

insuficiencia renal aguda sin enfermedad hepática y con una reducción similar del FG. Esto es

probablemente debido a la menor producción endógena de creatinina secundaria a la

disminución de la masa muscular en pacientes con cirrosis en comparación con pacientes sin

enfermedad hepática. Este tipo de SHR se observa con frecuencia en pacientes con cirrosis

alcohólica, especialmente asociada con hepatitis alcohólica, pero también ocurre en pacientes

con cirrosis no alcohólica. El SHR tipo 1 comporta un pronóstico ominoso con una

supervivencia media inferior a semanas. El SHR tipo 2 se caracteriza por una disminución

estable y menos intensa del FG que no cumple los criterios propuestos para el tipo 1. Los

pacientes usualmente están en mejor condición clínica que aquellos con SHR tipo 1 y su

expectativa de vida es más prolongada. La característica clínica dominante en estos pacientes

es una ascitis refractaria debido a la combinación de una intensa retención de sodio,

disminución del FG e intensa activación de los sistemas antinatriuréticos.10

Finalmente, el tercer tipo de manifestaciones clínicas del SHR está relacionado con la

existencia de insuficiencia hepática. La mayoría de pacientes muestran una enfermedad

hepática avanzada, particularmente con ictericia, coagulopatía, mal estado nutricional y

encefalopatía, aunque algunos pacientes con SHR pueden mostrar sólo signos de insuficiencia

hepática moderada. En general, los pacientes con SHR tipo 1 tienen una enfermedad hepática

más avanzada, en comparación con los pacientes con SHR tipo 2.11,12

El diagnóstico del SHR actualmente está basado en varios criterios. El nivel de creatinina sérica

requerido para el diagnóstico es superior a 1,5 mg/dl, lo cual corresponde a un FG en general

inferior a 30 ml/min. En pacientes que toman diuréticos, la medición de la creatinina debe ser

repetida después de suspender los diuréticos, debido a que en algunos pacientes la creatinina

puede aumentar durante la terapia diurética, aún en ausencia de una diuresis excesiva que

cause depleción de volumen intravascular.

El SHR ocurre en cerca de un 4% de los pacientes con cirrosis descompensada, la probabilidad

acumulativa al primer año es de 18%, incrementando a 39% a los 5 años de seguimiento.

Estudios retrospectivos indican que el SHR está presente en 17% de los pacientes admitidos al

hospital con ascitis y más de 50% de los cirróticos murieron. Además, la probabilidad de

desarrollar SHR tipo II en pacientes cirróticos que asocian ascitis es de 32% al momento de la

instauración y 5 años después es de 41%, según los datos publicados por la revista médica de

Costa Rica y Latinoamérica. 13

El síndrome hepatorrenal es una complicación común de la cirrosis hepática, cuya incidencia y

prevalencia en la población Mundial depende de múltiples factores individuales en regiones

diferentes. Existen algunos estudios donde la incidencia varía entre el 7 % y el 10 % de la

población general, y muchos pacientes no saben que la padecen, hasta que sufren una

descompensación y entonces se hace evidente. La edad de aparición también varía

generalmente. Se la detecta hacia la cuarta o quinta década de la vida y aunque es infrecuente

encontrarla en niños o jóvenes, también existen. Datos epidemiológicos han demostrado que

es más frecuente en el sexo masculino y esto quizás dependa de que los varones sean más

proclives a beber en dosis mayores que las mujeres.13

En Colombia respecto al Sindrome Hepatorrenal se han realizado pocas investigaciones y en

su mayoría se encuentran artículos de revisión respecto a la patogenia y a posibles

tratamientos experimentales, como el realizado por el doctor Bendek para la revista

Colombiana de Gastroenterología en el 2004. 14

Medir la función renal y cuantificar su grado de deterioro en pacientes críticos con enfermedad

hepática se convierte hoy en día en un reto para el médico tratante, considerando además que

el síndrome hepatorrenal podría confundirse con otras patologías y su diagnóstico se torna un

poco difuso. El uso en la práctica médica de la depuración de creatinina como aproximación a

la tasa de filtración glomerular, permite conocer el estado funcional del riñón. La creatinina

principalmente es filtrada por el riñón, aunque una cantidad pequeña es activamente secretada.

Hay una cierta reabsorción tubular de la creatinina, pero ésta es compensada por un grado más

o menos equivalente de la secreción tubular. Si el filtrado del riñón es deficiente, los niveles en

la sangre se elevan. Los valores de depuración de creatinina, permiten conocer una

aproximación de la tasa de filtración glomerular, que permite que el personal médico tenga una

herramienta diagnostica asociada con el síndrome hepatorrenal y su diagnostico oportuno,

evitando la nefastas consecuencias de este agravamiento común de diversas patologías

hepáticas.

Fórmula para calcular la depuración de creatinina15:

La IRC se define como concentraciones de creatinina sérica dos o más veces mayor que lo

normal para edad y género, o una filtración glomerular (F.G.) inferior a 30 ml/ min/ 1.73 m2 de

S.C por al menos 3 meses. Otros incluyen niños con creatinina sérica mayor de 1.5 mg/ dl o

depuración de creatinina menor del 50% de lo normal para su edad o ambos casos.Cuando la

FG está entre el 80 y el 50% de lo normal4 90 a 50 ml/ min/ 1.73 m2 de S.C o creatinina sérica

entre 1-2 mg%, pueden tener 50 al 25% de las nefronas residuales. Estos pacientes tienen

insuficiencia renal crónica leve y habitualmente son asintomáticos15.

Cuando la FG está entre 50 y 25% de lo normal o entre 50 y 10 ml/ min/ 1.73 m2 de S.C o

creatinina sérica entre 2 y 10 mg% hay insuficiencia renal moderada y generalmente los

pacientes están asintomáticos y pueden no recuperarse rápidamente del hipercatabolismo de

su enfermedad. Se detectan ya alteraciones a nivel sanguíneo como acidosis y en orina como

microproteinuria. Algunos lactantes presentan disminución en la curva de crecimiento y pobre

ganancia de peso15,16.

Cuando la FG disminuye a menos del 25% de lo normal o menos de 10 ml/ min/ 1.73 m2 de

S.C o creatinina sérica mayor de 8-10 mg% en niños mayores, o de 4-5 en lactantes5, la IRC

es severa y clínicamente evidente.

La creatinina en sangre posee uno valores normales que en los hombres adultos son entre 0,7

y 1,3 mg por decilitro. En las mujeres adultas entre 0,5 y 1,2 mg por decilitro En los niños

pequeños se aceptan valores de 0,2 y 1 mg/dl. Los valores más altos de 4 mg/dl se deben a un

fallo renal importanteLa creatinina en sangre posee uno valores normales que en los hombres

adultos son entre 0,7 y 1,3 mg por decilitro. En las mujeres adultas entre 0,5 y 1,2 mg por

decilitro En los niños pequeños se aceptan valores de 0,2 y 1 mg/dl. Los valores más altos de 4

mg/dl se deben a un fallo renal importante17.

ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL

Fase Descripción Índice de filtración glomerular (GFR, por sus siglas en inglés)

Con riesgo elevado

Factores de riesgo para insuficiencia renal crónica(por ejemplo, diabetes, presión alta, historia familiar, edad avanzada, etc)

Más de 90

1 Daño del riñón (proteína en la orina) e índice de filtración normal

Más de 90

2 Daño del riñón y disminución ligera en el índice de filtración 60 a 89

3 Disminución moderada en el índice de filtración

30 a 59

4 Disminución severa en el índice de filtración

15 a 29

5 Fallo permanente del riñón (se necesita diálisis o trasplante) Menos de 15

Pautas de práctica clínica para insuficiencia renal de la Iniciativa de Calidad para Resultados de Insuficiencia Renal de la Fundación Nacional del Riñón

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Comprender el valor diagnostico de la depuración de creatinina como un mejor reflejo

de la función renal en pacientes con SHR (síndrome hepatorrenal)

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar los niveles de creatinina séricos y de orina en pacientes con SHR

Predecir el nivel de insuficiencia renal en el síndrome hepatorrenal a partir de los

niveles séricos de creatinina.

Evaluar el grado de insuficiencia renal a partir del aclaramiento o depuración de la

creatinina

Identificar si existe una variación estadísticamente significativa en de el diagnostico de

la IRA a partir de los niveles séricos de creatinina y la creatinina sérica

METODOLOGIA

DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEF. OPERATIVA NATURALEZA NIV. OPERATIVO

CREATININA

SÉRICA

Niveles de creatinina

en sangreCuantitativa Continua

Medición en plasma

por laboratorio (mg/dL)

CREATININA EN

ORINA

Niveles de creatinina

en orina (24h)Cuantitativa Continua

Medición en orina

(24h) por laboratorio

(mg/dL)

ORINA (24H)Volumen de orina en

24 hCuantitativa Continua

Medición de la orina

recolectada (c.c/24h)

DEPURACIÓN DE

CREATININA

Grado de creatinina

que el riñón excreta

por minuto

Cuantitativa Continua

(DEPENDIENTE)

TIPO DE ESTUDIO Y DISEÑO GENERAL

Se realizara un estudio descrptivo transversal con pacientes que tengan SHR en el Hospital

Universitario de Santander cumpliendo con los criterios de inclusión descritos en los incisos

siguientes.

Universo de estudio y muestra: Los resultados de la investigación representan a una

Población de Estudio de 153 pacientes que fueron diagnosticados con Síndrome

hepatorrenal en Santander, del cual se definió la Muestra de Estudio conformado por

60 paciente(s) (Unidad de análisis) tomados del El Hospital Universitario de

Santander, no se realizaron subgrupos porque se van es analizar características del

mismo, su selección fue por muestreo no aleatorio intencionado.

Criterios de inclusión:

Paciente que haya sido diagnosticado con SHR

Criterios de Exclusión:

Presencia de de shock, infección bacteriana, pérdida de fluidos y tratamiento actual con drogas neurotóxicas.

PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE INFORMACIÓN

Creatinina sérica19,20:

La sangre se extrae de una vena, usualmente de la parte interior del

codo o del dorso de la mano. El sitio se limpia con un desinfectante

R 1

Reactivo PícricoÁcido pícrico 17,5 mmol/L

R 2

Reactivo AlcalinizanteHidróxido sódico 0,29 mol/L

CREATININE CAL Patrón primario acuoso de Creatinina 2 mg/dL

(antiséptico). El médico coloca una banda elástica alrededor de la

parte superior del brazo con el fin de aplicar presión en el área y hacer

que la vena se llene de sangre.

Luego, el médico introduce suavemente una aguja en la vena y recoge

la sangre en un frasco hermético o en un tubo adherido a la aguja. La

banda elástica se retira del brazo.

Una vez que se ha recogido la muestra de sangre, se retira la aguja y

se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado.

En bebés o en niños pequeños, se puede utilizar un instrumento

puntiagudo llamado lanceta para punzar la piel y hacerla sangrar. La

sangre se recoge en un tubo pequeño de vidrio llamado pipeta, en un

portaobjetos o en una tira reactiva. Finalmente, se puede colocar un

vendaje sobre el área si hay algún sangrado.

Posteriormente se manda a análisis de la muestra al laboratorio.

Creatinina en orina19,20:

Se usa una muestra de orina de 24 horas.

Determinación cuantitativa de creatinina

PRINCIPIO DEL MÉTODO

El ensayo de la creatinina esta basado en la reacción de la creatinina con el picrato alcalino

descrito por Jaffé.

La creatinina reacciona con el picrato alcalino formando un complejo rojizo. El intervalo de

tiempo escogido para las lecturas permite eliminar gran parte de las interferencias conocidas

del método. La intensidad del color formado es proporcional a la concentración de creatinina

en la muestra ensayada.23

REACTIVOS

PRECAUCIONES

Hidróxido sódico: Irritante (Xi): R36/38: Irrita ojos y la piel. S26: En caso de contacto con los

ojos, lavar de inmediato con abundante agua y acudir al medico. S37/39: Usar guantes

adecuados y proteger cara y ojos. S45: En caso de accidente o malestar, acudir

inmediatamente al médico.

PREPARACIÓN

Reactivo de trabajo (RT): Mezclar volúmenes iguales de R 1 Reactivo

Pícrico y de R 2 Reactivo Alcalinizante.

Estabilidad del reactivo de trabajo: 10 días a 15-25ºC.

CONSERVACIÓN Y ESTABILIDAD

Todos los componentes del kit son estables, hasta la fecha de caducidad indicada en la

etiqueta, cuando se mantienen los frascos bien cerrados a 2-8ºC, protegidos de la luz y

se evita su contaminación. No usar reactivos fuera de la fecha indicada. CREATININE CAL

Una vez abierto, es estable 1 mes si se mantienen los viales bien cerrados a 2-8ºC,

protegidos de la luz y se evita su contaminación. Indicadores de deterioro de los reactivos:

- Presencia de partículas y turbidez.

- Absorbancia (A) del Blanco a 492 nm ≥ 1,80.

MATERIAL ADICIONAL

- Espectrofotómetro o analizador para lecturas a 492 nm.

- Cubetas de 1,0 cm de paso de luz.

- Equipamiento habitual de laboratorio.

MUESTRAS

- Suero o plasma heparinizado1.

Estabilidad de la creatinina: al menos 24 horas a 2-8ºC.

- Orina1: Diluir la muestra al 1/50 con agua destilada. Mezclar. Multiplicar el resultado

obtenido por 50 (factor de dilución)

Estabilidad de la creatinina: 7 días a 2-8ºC.

PROCEDIMIENTO

1. Condiciones del ensayo:

Longitud de onda: . . . . . . . . . . . . . . . 492 nm (490-510)

Cubeta:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .1 cm paso de luz

Temperatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ºC / 15-25ºC

2. Ajustar el espectrofotómetro a cero frente al blanco de reactivo

3. Pipetear en una cubeta:

Blanco Patrón Muestra

RT (mL) 1,0 1,0 1,0

Patrón (Nota1,2)

(µL)

-- 100 --

Muestra (µL) -- -- 100

Interserie (n=20)1,03 3,310,04 0,063,97 1,75

4. Mezclar y poner en marcha el cronómetro.

5. Leer la absorbancia (A1) al cabo de 30 segundos y al cabo de 90 segundos (A2) de

la adición de la muestra.

6. Calcular: ∆A= A2 – A1.

VALORES DE REFERENCIA23

Estos valores son orientativos. Es recomendable que cada laboratorio establezca sus

propios valores de referencia.

CARACTERÍSTICAS DEL MÉTODO

Rango de medida: Desde el límite de detección de 0,09 mg/dL hasta el límite de linealidad de

15 mg/dL.

Si la concentración es superior al límite de linealidad, diluir la muestra 1/2 con

ClNa 9 g/L y multiplicar el resultado final por 2.

Precisión:

Sensibilidad analítica: 1 mg/dL = ∆A 0,03 A/min. Mg/dL.

Los resultados obtenidos con 50 muestras fueron los siguientes:

Coeficiente de correlación (r): 0,986

Ecuación de la recta de regresión: y= 0,975x + 0,047

Las características del método pueden variar según el analizador utilizado.

INTERFERENCIAS

Hemoglobina (1 g/L), Bilirrubina (55 mg/dL), interfiere23.

Se han descrito varias drogas y otras substancias que interfieren en la determinación

de la creatinina24,25.

NOTAS

1. La calibración con el Patrón acuoso puede dar lugar a errores sistemáticos en métodos

automáticos. En este caso, se recomienda utilizar calibradores séricos.

2. Usar puntas de pipeta desechables limpias para su dispensación.

Recolección de orina en 24 h21,22 :

Se necesita una muestra de orina de 24 horas.

El primer día, orine en la taza de baño cuando se levante en la

mañana.

Sangre o plasma:

Hombres 0,7 - 1,4 mg/dL

Mujeres 0,6 - 1,1 mg/dL

Orina: 15-25 mg/Kg/24 h

Hombres 10 - 20 mg/Kg/24 h

Mujeres 8 -18 mg/Kg/24 h

Intraserie Media (mg/dL)1,06 3,58SD 0,22 0,06CV (%) 2,07 1,54

Enseguida, recoja toda la orina posterior en un recipiente

especial durante las siguientes 24 horas.

El segundo día, orine en el recipiente cuando se levante en la

mañana.

Tape el recipiente y guárdelo en el refrigerador o en un sitio

fresco durante el período de recolección.

Marque el recipiente con el nombre, la fecha, la hora de

terminación y retórnelo de acuerdo con las instrucciones.

Para un bebé, lave completamente el área alrededor de la uretra. Abra

una bolsa colectora de orina (bolsa plástica con una cinta adhesiva en

un extremo) y colóquela sobre el bebé. En los niños, coloque todo el

pene dentro de la bolsa y fije el adhesivo a la piel. En las niñas,

coloque la bolsa sobre los labios mayores. Ponga el pañal como de

costumbre sobre la bolsa asegurada.

Es posible que se tenga que repetir el procedimiento, ya que los bebés

activos pueden desplazar la bolsa, haciendo que la muestra sea

absorbida por el pañal. Revise al bebé frecuentemente y cambie la

bolsa después de que éste haya orinado en ella. Vierta la orina de la

bolsa en un recipiente suministrado por el médico.

Entregue la muestra al laboratorio o al médico tan pronto como sea

posible después de terminado el procedimiento.

DEPURACIÓN DE CREATININA: Se realiza a partir del hallazgo de las variables

anteriores.

PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ÉTICOS

Debido a que se trata de una investigación que envuelve sujetos humanos el Comité de Ética

institucional del Hospital Universitario de Santander donde se va a llevar a cabo la

investigación, deberá evaluar y avalar que la investigación. Además se realizo carta de

consentimiento informado (anexada al final del protocolo). Además se les hablara acerca de:

Los beneficios y los riegos conocidos o inconvenientes

Los objetivos y propósitos del estudio,

Beneficios anticipados de los procedimientos aplicados

Duración del estudio

La suspensión del estudio cuando se encuentren efectos negativos o suficiente

evidencia de efectos positivos que no justifiquen continuar con el estudio y, la libertad

que tienen de retirarse del estudio en cualquier momento que deseen.

Cómo será mantenida la confidencialidad de la información de los participantes en el

estudio.

PLAN DE ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

A partir de los resultados obtenidos se realizó una tabla comparativa que mira las variaciones

del grado de insuficiencia renal en un mismo paciente a partir de los valores séricos de

creatinina y la depuración de creatinina.

Para la cuantificación de los resultados se empleó el Programa computarizado del Paquete

Microsoft Excel, que facilitó el cálculo de la media aritmética, los porcentajes, la desviación

estándar, varianza y las presentaciones en cuadros y gráficas para el análisis descriptivo y

Cualitativo.

REFERENCIAS

1. Arroyo V, Jímenez W. Complications of cirrhosis. II. Renal and circulatory dysfunction. Lights and shadows in an important clinical problem. J Hepatol 2000;32 (suppl. 1):157-170.

2.Arroyo V, Ginés P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23:164-176.

3. Ginés A, Escorsell A, Ginés P, et al. Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993;105:229-236.

4. Ginés J, Schrier RW. Hepatorenal Syndrome and renal dysfunction associated with liver disease. In: Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Diseases of the kidney. Boston: Little, Brown and Co, 1997: 2099-2127.

5. Ignatius KP. Hepatorenal Syndrome. In: Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 1ed. Barcelona: Mosby; 2000; 4: 17.1-17.8.

6. Cupin W. Diagnosis and pathophisiology of hepatorenal syndrome. Disponible en: URL: http //: internet links (http:// www.hdcn.com/symp/02asnb/kup/kup.htm

7. Takabatake T, et al. Discrepancy between creatinine clearance and rate filtration glomerular in patients with liver diseases. Arch Inter Med 1988; 148(6): 1313-1315.

8. Horio M, Orita Y, Fukunaga M. Assessment of renal Function. In: Johnson RJ, Feehaly J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 1st ed. Barcelona: Mosby; 2000, 2: 3.1-4.10.

9. Ginés P, Rodés J. Clinical disorders of renal function in cirrhosi with ascites. In:  Arroyo V, Ginés P,  Rodés J, Schrier RW. Ed. Ascites and renal dysfunction in liver disease1st ed. Massachusetts: Blackwell Science, Inc; 1999: 36-62.

10. Demirtas S, Bozbas A, Akbay A, et al. Diagnostic value of serum cystatine for evaluation of hepatorenal syndrome. Clin Chim Act 2001; 311(2): 81-89.1. Helwing FC, Scuhtz CB. A liver - Kidney sindrome. Clinical pathological and experimental studies. Surg Gynecol Obst 1932; 55: 570-580.

11. Wilensky AO. Ocurrence Distribution and pathogenesis of so -called liver death and / or hepatorenal syndrome. Arch Surg 1939; 38: 625-631.

12. Epstein M. Effects of heart and liver disease and neoplasia on kidney and electroyte metabolism. In: Massry & Glassok´s. Texbook of nefrology. 4st ed. Baltimore: Williams& Wilkins, 2000: 1067-1077. 

13. Flint A. Clinical report on hydro- peritoneum based on a analysis of forty -six cases. Am J med Sci 1863; 45: 306 - 339.

14. Hecker R, Sherlock S. Electrolyte and circulatory changes in terminal  liver failure. Lancet 1956; 2: 1221 - 1225.

15. Koppel MH, Coburn JN, et al. Transplantation of cadaveric kidneys from patients with hepatorenal syndrome. Evidence for the functional nature of renal failure in advanced liver disease. N Engl J Med 1969; 280:  1367 - 1371.

16. Iwatsuki S, Popovtzer MM, et al. Recovery from “ hepatorenal syndrome” after orthotopic liver transplantation. N Engl J Med 1973; 289:  1155 - 1159.

17. Paper S. Hepatorenal syndrome. In Epstein M (ed): The Kidney in Liver Disease, 2 nd ed. New York, Elsevier, 1983:87.

18. K/DOQI Clinical practical guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney disease. Am J Kidney Dis 39 (Supl. 1): S76-S110, 2002.

19. Crockcroft D, Gault M: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: 31-41, 1976.

20. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D, for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group:a more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 130: 461-470, 1999.

21. Bröchner-Mortensen J: Current status on assessment and measurement of glomerular filtration rate. Clin Physiol 5: 1-17, 1985.

22. Bland JM, Altman DG: Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1: 307-310, 1986.

23. Murray R.L. Creatinine. Kaplan A et al. Clin Chem The C.V. Mosby Co. St Louis. Toronto. Princeton 1984; 1261-1266 and 418.

24. Young DS. Effects of drugs on Clinical Lab. Tests, 4th ed AACC Press, 1995.

25. Young DS. Effects of disease on Clinical Lab. Tests, 4th ed AACC 2001.

ANEXOS

VALOR CLINICO DE LA DEPURACIÓN DE CREATININA EN EL SINDROME HEPATORRENAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO

(Capítulo I art. 14 Resolución 008430)

Con el fin de relacionar los valores de depuración de creatinina con el síndrome hepatorrenal, en busca de un diagnóstico oportuno, se ha decidido realizar esta investigación contando con la participación de 60 personas con Sindrome Hepatorrenal. Su participación es totalmente voluntaria y no afectará su atención médica.

Si usted acepta participar, le será tomada una muestra de sangre similar a la que se toma en los exámenes hematológicos rutinarios y además se le realizará una recolecta de orina de 24 horas.

Si usted acepta participar no recibirá un beneficio directo de los resultados de este estudio. La información obtenida en este estudio podría ayudarnos en el futuro a mejorar el control y la prevención de su enfermedad para otros pacientes.

La toma de las muestras de sangre se hará bajo condiciones de estricta limpieza para minimizar el riesgo de una infección posterior.

Si usted decide participar, debe tener presente que no se está sometiendo a ninguna cláusula de permanencia, por lo que podrá retirarse cuando lo desee.

Su médico, responsable de esta investigación, estará disponible para responder cualquier pregunta adicional.

Nombre: _______________________________________

Identificación: ___________________________________

Dirección: ______________________________________

Teléfono: _______________________________________

Firma: _________________________________________

CRONOGRAMA:

LÍNEA DE TIEMPO DEL DESARROLLO DEL ANÁLISIS DE CREATININA SÉRICA EN

POBLACIÓN MUESTRA:

1. Diseño del estudio y planteamiento del problema

2. Búsqueda de documentación de referencia.

3. Recolección de Datos.

4. Interpretación, organización, depuración y tabulación de datos.

5. Análisis de resultados

6. Finalización

SEMANAS

ACTIVIDADESJUNIO JULIO AGOSTO

2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

1 X X

2 X X X

3 X X X

4 X X

5 X X X

6 X

FICHA TÉCNICA:

Nombre del estudio: VALOR CLINICO DE LA DEPURACIÓN DE CREATININA EN EL SINDROME HEPATORRENAL, EN 60 PACIENTES DE LA UNIDAD DE ANÁLISIS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, EN EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE JUNIO 1 DE 2010 A AGOSTO 30 DE 2010

Población de estudio: 60 PACIENTES DE LA UNIDAD DE ANÁLISIS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER

Periodo: JUNIO 1 DE 2010 A AGOSTO 30 DE 2010

Tipo de Estudio: TRANSVERSAL, DE TIPO DESCRIPTIVO / NO EXPERIMENTAL

Procedimientos aplicados: TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEA Y DE ORINA, ANÁLISIS DE LABORATORIO. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

Tipo de muestreo: MUESTREO NO ALEATORIO INTENCIONADO

RESULTADOS

Medición de los niveles de creatinina en Sangre obtenidos de pacientes de la Unidad de Análisis del HUS con síndrome Hepatorrenal:

Paciente Resultados (mg/dL)

1 1.0

2 1.2

3 1.4

4 1.4

5 0.9

6 1.5

7 1.3

8 1.0

9 1.2

10 1.3

11 0.8

12 1.2

13 1.3

14 1.2

15 0.9

16 1.4

17 1.2

18 0.9

19 0.8

20 1.4

21 1.2

22 0.8

23 0.9

24 1.4

25 1.2

26 1.2

27 0.8

28 1.4

29 1.4

30 1.2

31 0.8

32 1.4

33 1.0

34 1.4

35 1.0

36 1.3

Pacient

eResultados (mg/dL)

1 2.3

2 1.9

3 2.7

4 1.8

5 2.0

6 1.6

7 1.6

8 2.5

9 2.3

10 2.4

11 1.6

12 2.5

13 2.0

14 2.3

15 1.7

16 2.3

17 2.4

18 2.0

19 1.8

20 1.9

21 1.7

22 1.6

23 2.3

24 2.0

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Según los resultados se puede ver que el cuarenta por ciento de los pacientes presenta

un índice de depuración de creatinina mayor al normal que se encuentra entre 0.8-1.4

mg/dl para ambos sexos.

De acuerdo a estos resultados podemos determinar el porcentaje de pacientes que

presentan una falla renal secundaria a SHR.

También con los valores de depuración de creatinina, se va a conocer una

aproximación de la tasa de filtración glomerular, que nos permite tener una herramienta

diagnostica para el síndrome hepatorrenal en estos pacientes analizados.

Por medio de los resultados podemos identificar a los posibles pacientes que pueden

presentar síndrome hepatorrenal y empezar con un tratamiento adecuado para esta

enfermedad dado que por lo general estos no se aplican correctamente, variando de

acuerdo a la causa que provoque la SHR.

Con los resultados también podemos relacionar las causas del SHR con una

depuración de creatinina conocida e identificar la importancia que esta tiene en su

diagnostico.

CONCLUSIONES

Se comprobó que el método de depuración de creatinina, muestra el mejor reflejo de la

función renal en pacientes con SHR (síndrome hepatorrenal), en el cual, este producto

metabólico juega el papel clave, gracias a su naturaleza y a su facilidad de excresión

en los procesos renales.

Se pudo concluir que para comprender el valor diagnostico en la alteración de los

valores de creatinina sérica, debe analizarse si la descompensación en los niveles de

este analito, es una anormalidad pre-renal, renal o post-renal, para establecer las

relaciones causales de esta variabilidad.

Fue posible determinar relacionar las causas del síndrome hepatorrenal y los cambios

en los niveles séricos de creatinina; y de esta manera, predecir el nivel de insuficiencia

renal en el SHR e identificar que las variaciones significativas son primarias al

diagnostico de la IRA, realizando un análisis comparativo de los niveles séricos de

creatinina y la creatinina en orina, en función del tiempo.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

VALOR CLINICO DE LA DEPURACIÓN DE CREATININA EN EL SINDROME HEPATORRENAL, EN 60 PACIENTES DE LA UNIDAD DE ANÁLISIS DEL

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER

Autores: GUERRERO, Andrés; ALBARRACÍN, Jaime O.; BARAJAS, Carolina; BELTRÁN Diego; PÉREZ, Franklin. (Estudiantes de Medicina del área Biociencias Médicas II de la Universidad Industrial de Santander)

Resumen: El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación grave que presentan los pacientes con cirrosis y ascitis. La insuficiencia renal es de carácter funcional y está causada por vasoconstricción renal. El diagnóstico de SHR se basa en la exclusión de otras etiologías de insuficiencia renal. Los criterios diagnósticos existentes son materia de controversia porque aún son un punto de partida para  ayudar al diagnóstico de este tipo de patología y medir la función renal y cuantificar su grado de deterioro en pacientes críticos con enfermedad hepática se convierte hoy en día en un reto para el médico tratante. El solo hecho de escoger la creatinina sérica para establecer deterioro de su función renal genera escepticismo en la comunidad médica, debido a que la creatinina sérica, puede ser un pésimo marcador de la función renal en los pacientes críticos y sobre todo con insuficiencia hepática.

Objetivo: Comprender el valor diagnostico de la depuración de creatinina como un mejor reflejo de la función renal en pacientes con SHR (síndrome hepatorrenal)

Palabras claves: Síndrome Hepatorrenal, Depuración de Creatinina, Función Renal, Vasoconstricción Renal.

Metodología:

Tipo De Estudio Y Diseño General:

Se realizara un estudio comparativo no

experimental transversal con pacientes

que tengan SHR en el Hospital

Universitario de Santander cumpliendo con

los criterios de inclusión descritos en los

incisos siguientes.

Universo de estudio y muestra:

Los resultados de la investigación

representan a una Población de

Estudio de 153 pacientes que

fueron diagnosticados con

Síndrome hepatorrenal en

Santander, del cual se definió la

Muestra de Estudio conformado

por 60 paciente(s) (Unidad de

análisis) tomados del El Hospital

Universitario de Santander, no se

realizaron subgrupos porque se

van es analizar características del

mismo, su selección fue por

muestreo no aleatorio

intencionado.

Criterios de inclusión:

Paciente que haya

sido diagnosticado con SHR

Criterios de Exclusión:

Presencia de de shock,

infección bacteriana, pérdida de

fluidos y tratamiento actual con

drogas nefrotóxicas

Procedimientos para la recolección

de información:

Creatinina sérica

Creatinina en orina

Recolección de orina en 24 horas

Depuración de creatinina (Se

realiza a partir del hallazgo de las

variables anteriores)

Resultados:

En la medición de los niveles de creatinina

en Sangre obtenidos de pacientes de la

Unidad de Análisis del HUS con síndrome

Hepatorrenal, se obtuvo que el 40 % de los

pacientes (de ambos géneros) presenta un

índice de depuración de creatinina por

encima de 1,4mg/dL

Análisis de Resultados:

Según los resultados se puede ver que el

cuarenta por ciento de los pacientes

presenta un índice de depuración de

creatinina mayor al normal que se

encuentra entre 0.8-1.4 mg/dl para ambos

sexos.

De acuerdo a estos resultados podemos

determinar el porcentaje de pacientes que

presentan una falla renal secundaria a

SHR.

También con los valores de depuración de

creatinina, se va a conocer una

aproximación de la tasa de filtración

glomerular, que nos permite tener una

herramienta diagnostica para el síndrome

hepatorrenal en estos pacientes

analizados.

Por medio de los resultados podemos

identificar a los posibles pacientes que

pueden presentar síndrome hepatorrenal y

empezar con un tratamiento adecuado para

esta enfermedad dado que por lo general

estos no se aplican correctamente,

variando de acuerdo a la causa que

provoque la SHR.

Con los resultados también podemos relacionar las causas del SHR con una depuración de creatinina conocida e identificar la importancia que esta tiene en su diagnostico.

Bibliografía:

1. Arroyo V, Jímenez W. Complications of cirrhosis. II. Renal and circulatory dysfunction. Lights and shadows in an important clinical problem. J Hepatol 2000;32 (suppl. 1):157-170.

2.Arroyo V, Ginés P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23:164-176.

3. Ginés A, Escorsell A, Ginés P, et al. Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993;105:229-236.

4. Ginés J, Schrier RW. Hepatorenal Syndrome and renal dysfunction associated with liver disease. In: Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Diseases of the kidney. Boston: Little, Brown and Co, 1997: 2099-2127.

5. Ignatius KP. Hepatorenal Syndrome. In: Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 1ed. Barcelona: Mosby; 2000; 4: 17.1-17.8.

6. Cupin W. Diagnosis and pathophisiology of hepatorenal syndrome. Disponible en: URL: http //: internet links (http:// www.hdcn.com/symp/02asnb/kup/kup.htm

7. Takabatake T, et al. Discrepancy between creatinine clearance and rate filtration glomerular in patients with liver diseases. Arch Inter Med 1988; 148(6): 1313-1315.

8. Horio M, Orita Y, Fukunaga M. Assessment of renal Function. In: Johnson RJ, Feehaly J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 1st ed. Barcelona: Mosby; 2000, 2: 3.1-4.10.

9. Ginés P, Rodés J. Clinical disorders of renal function in cirrhosi with ascites. In:  Arroyo V, Ginés P,  Rodés J, Schrier RW. Ed. Ascites and renal dysfunction in liver disease1st ed. Massachusetts: Blackwell Science, Inc; 1999: 36-62.

10. Demirtas S, Bozbas A, Akbay A, et al. Diagnostic value of serum cystatine for evaluation of hepatorenal syndrome. Clin Chim Act 2001; 311(2): 81-89.1. Helwing FC, Scuhtz CB. A liver - Kidney sindrome. Clinical pathological and experimental studies. Surg Gynecol Obst 1932; 55: 570-580.

11. Wilensky AO. Ocurrence Distribution and pathogenesis of so -called liver death and / or hepatorenal syndrome. Arch Surg 1939; 38: 625-631.

12. Epstein M. Effects of heart and liver disease and neoplasia on kidney and electroyte metabolism. In: Massry & Glassok´s. Texbook of nefrology. 4st ed. Baltimore: Williams& Wilkins, 2000: 1067-1077. 

13. Flint A. Clinical report on hydro- peritoneum based on a analysis of forty -six cases. Am J med Sci 1863; 45: 306 - 339.

14. Hecker R, Sherlock S. Electrolyte and circulatory changes in terminal  liver failure. Lancet 1956; 2: 1221 - 1225.

15. Koppel MH, Coburn JN, et al. Transplantation of cadaveric kidneys from patients with hepatorenal syndrome. Evidence for the functional nature of renal failure in advanced liver disease. N Engl J Med 1969; 280:  1367 - 1371.

16. Iwatsuki S, Popovtzer MM, et al. Recovery from “ hepatorenal syndrome” after orthotopic liver transplantation. N Engl J Med 1973; 289:  1155 - 1159.

17. Paper S. Hepatorenal syndrome. In Epstein M (ed): The Kidney in Liver Disease, 2 nd ed. New York, Elsevier, 1983:87.

18. K/DOQI Clinical practical guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Evaluation of laboratory measurements for clinical assessment of kidney disease. Am J Kidney Dis 39 (Supl. 1): S76-S110, 2002.

19. Crockcroft D, Gault M: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: 31-41, 1976.

20. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D, for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group:a more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 130: 461-470, 1999.

21. Bröchner-Mortensen J: Current status on assessment and measurement of glomerular filtration rate. Clin Physiol 5: 1-17, 1985.

22. Bland JM, Altman DG: Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1: 307-310, 1986.