C~pítulo 12 Toxicolagía forense

Se puede definir la roxicologia como la ciencia que cstudia los Iúxicos o V P I I P I I O S , enteri- diéndose por tales las sustancias que producen alteraciones o daños en el organisnio vivo. Estos daños o alteraciones pueden ser tanto dc carácter estructural o anatóniico, como funcional o fisiológico. La definición, por su scncillc7, no recoge la ennrmc coni- pleiidad que realmente envuelve esla ciencia.

D e particular y trascendente resulta el enlbqucjuridico, que perniitc se le denomiiic entonces ioxicolouía farense. rama de la mcdicina legal.

Al iniciar el estudio de la toxicología forensc cs preciso resaltar la distinción que desde hace años admite la escuela cubana de medicina legal entre c n v m ~ n u m i ~ n t o e inloxicación, que envuelve, como señaló Cowley, una diferencia de csrhcter moral, como eslaintención. El daño o lesión producida por una sustancia. sin inlcnción, consti- tuye una intoxicación. y la que lo haya determinado recibirá la denominación dc ró.ricli; en cambio, si la intención existe, se estará frenle a un envencnarniento, quc podrá ser suicida, o por el contrario criminal, y el agente sera llamado veneno. Esta ciiestiim scmhn- tica, a tener en cuenta en los asuntos medicolegales ojudicialcs, no tendrá aplicación en otros campos de la medicina, como en la clinica, en que lo trascendente estB en el diag- nóstico y el tratamiento, y no en la intención o responsabilidad criminal.

Otracuestión a señalar en el aspectojuridico dcl envenenamiento criminal, estú cn la cua l~~cac ión del delito, que no será un homicidio, sino un as~sinato, por reunir condicio- nes o circunstancias que el Código Penal recogc cn los incisos h) y d) del articulo 263, que hacen referencia al uso de medios que aseguran la ejecución del delito sin riesgo para el autor, que obra con premeditación.

Estas consideraciones sobre el origen o las causas de estos procesos, intoxicaciones o envenenamientos, llevan a un particular estudio, que se hará en el epígrafe "Etiologia medicolegal".

Breve reseña histórica de la toxicología

Si bien la toxicologia surge como ciencia en la primera mitad del siglo xix, el empleo del veneno y su uso Consciente como acto criminal es tan antiguo como la humanidad misma. Desde queel hombre conoció el efecto dedeterminadas sustancias las utilizó sin saber ni preocuparleel mecanismo deacción; le bastó saber dc sus efectos. Así se explica el empleo de objetos envenenados para cazar con flechas y lanzas, utitizaiido el curare entre otros venenos. Algunas sustancias llegaron a utilizarse como euforizantes y medi- camentos, y en la mitologiase hace rkferencia avenenosempleadoscon los más diversos fines, como aparecen también en la Biblia y otras obras de la antigüedad.

En la Edad Media fueron frecuentes los envenenamientos criminales, lo que explica que en el siglo XII aparecieran los famosos Consejos deMaimonidespara evitarlos. La fre- cuencia de los envenenamientos tenía su explicación tanto cn la forma oculta de su uso

como en la iniposihilidad de descubrir el veneno. Por esa ópoca fueron fimosos los envenenamicntos atribuidos a una mujer llamada l'offana, la cual asesinó a los Papas Pio 111 y Clemente XIV. y a unas600 personas más, empleando Iácquu Tqflona. que pro- bablemcnte contenía ars8nico.

A voces la leyenda se ha mezclado con la verdad histórica, como sucede a inicios de la Edad Moderna con Lucrecia Rorgia (1480-1519), célebre por su belleza, vida licen- ciosa, protectora de las letras y de las artes, y tenida como autora de envenenamicntos, no plenamente probados. Dcntro de la Edad Moderna y la Contemporánea son numero- sos los procesos famosos y los cnvenenadores, como la Voisin; la marquesa de Brinvi- lliers y otros tétricos personajes del crimen.

La lucha contra el crimen. y el descubrimiento de los venenos constituyen las duras tareas que llevan a losquimicos y a los médicosalacieación de la toxicologiaforcnse. La investigación toxicol0gica tuvo momentos d e avance a partir del siglo xix. Corresponde ahora citar a Marsh (1830). que descrihe el metodo para identificar el arscnico en las vísceras y los alimentos; el arsénico era el veneno de moda de la época. Son trascenden- tes las contribuciones de Orfila (1839) al establecer quc la investigación toxicológica no se debia limitar al contenido gástrico, sino también a las vísceras, señalando al mismo tiempo la a/inidad s~lecfiva de ciertos tóxicos por dctcrminados órganos, quc en esencia no es nada más que la toxicidadsel~cfiva de hoy. Por todos sus trabajos sc tiene a Mateo José Buenaventura Orfila (1787-1853) como el padre o fundador de la toxicología.

En el'caso Hocarmé (1850), el quimico Stas logró extraer,porprimeravcz, Iosalcaloi- des de las vísceras, cspecificamentc la nicotina, por m6todn que seria niodificado dcs- puC? por Otto y por Ogier, llegando hasta nuestros dias como el método Stas-0110- Ogier, de uso habitual en la toxicologia analítica moderna.

En el mundo actual el homhrc está bajo los efectos nocivos de la contaminación del medio, en especial por sustancias nocivas, ocupando asi la toxicologia mayores campos e importancia suma. No se debe olvidar que yaen el siglo xvi el alquimista y médico suizo Paracelso (1493-1541), tenía por veneno cualquier sustancia, pues todo depende de la dosis, ya que un medicamento a lii dosis indicadacumpliráuna función terapéutica, pero en dosis supcriores se convcrtirii en un vencno, capaz de llegar a producir la muerte.

La toxicologia moderna cuenta con grandes posibilidades tbcnicas que reducen el tiempo dc trahajo y aumenta considerablemente el aislamientb, la separación, la exlrac- ción e identificación de los tóxicos. El desarrollo actual dc la cromatografía ha sido tal, que pasando por los metodos clásicosde papel y placa fina, ha llegado a técnicas tan refi- nadas como son la cromatografía gaseosa y la liquida dc altd resolución (lIPLc), resol- viendo ella sola la inmcnsa mayoria de las interrogantes quc adiario se prcsentun. A es to debc unirse el avance de la cibernctica con equipos integradores.

La toxicología se adelanta a la realidad de hoy y advierte a la humanidad del peligro do la guerra química y de la hecatombe atóniica.

Closficación de los tóxicos o venenos

Muchas clasificaciones se han propuesto en dependencia de lo que se tome como base. Pueden ser los caractercs físicos y quimicos, el modo de acción, cl cuadro clinico que determinan, el mtitodo de aislamiento analitico, el tipo o clase de tratamiento, entrc otros.

D e todas las clasificaciones una sencilla y práctica es la ya enunciada al definir lo quc se debe cntender por tóxico, y se estableció que el daño o alteración que producía sohrc el organismo vivopodíascr esfr~~c/i~ralo.funrional, de lo que se desprende esta primaria y simple clasificación:

Tóxicor de /(J mtrurfuru. Alteran o destruyen la anatomia celular y. por consiguiente, la anatomia tisular y orgánica.

Tóxicos dr lu,función. Alteran e impiden la actividad fisiológica de las células y, por consiguiente, la fisiología de tejidos y órganos.

Cuando se produce una alteración de la estructura, como la que produccn las sustan- cias corrosivas, ello lleva implicito casi siempre una alteración funcional, por lo quc csta clasificación no se dcbe tomar con estricta rigidez, porque lo que se pretende realmente es resaltar el predominio de laacción tóxica a nivel local (estructura), o lageneral o sistb- mica (función). Esta clasificación está estrechamente vinculada al modo de acción dc los tóxicos o venenos, y de aquí la importancia dc conocer el mecanismo dc accion, de lo que se ocupa la tnxicocinhlica.

En la toxicolog'a forpnse tiene gran importancia la separación o identificación de los tóxicos, por ello no dejaremos de hacer referencia a la marcha sistemática de la investi- gación toxicológica, que permite clasificar a los tóxicos o venenos, atendiendo ii las pro- piedades o caracteres físicos y químicos, de este modo:

Gases o vapores. Volátiles. Aniones. Minerales. Pcsticidas. Drogas.

Toxicocinética Los tóxicos de las funciones celulares o s i s t h i c o s requieren de todo un proceso para poder ejercer su i~cción sobre las c6lulas y los tejidos. No es un proceso sencillo, ni tam- poco la acción será tan sistémica, pues no afectarán a todas las células por igual, sino que existe una cierta especificidad para provocar el daño, lo cual es la base de la toxicidad selectiva. Estudios recientes sobre este aspecto plantean que sus principales mecanismos de acción son la translocacidn selecfiva y las hiofransformaciones selectivas.

E1 primer mecanismo se basa en el depósito del tóxico en el lugar adecuado, lo que permite entonces la alteración del tejido o celula escogida. No siempre el depósito del tóxico trae como consecuencia un daño, sino que esto solo ocurrirá cuando resulte ser el lugar adecuado para que pueda actuar. Ejemplo de ello es el DDT, el cual es un neuro- toxicante, pero, sin embargo, puede estar en depósito en toda una serie de tejidos del organismo, en el graso fundamentalmente, y no producir allí trastorno alguno. Lo ante- rior permite plantear que para que se produzcan alteraciones por el tbxico será necesario siempre una translocación selectiva de este en el organismo. .

El segundo mecanismo consiste en la posibilidad que tienen las sustancias cuando llegan al organismo, las que pueden ser activadas o deroxificadas. El que ocurra una de las dos posibilidades estar6 determinado por múltiples factores que es lo que constituye en si la selectividad de estas biotransformaciones, que se estudiari más adelante.

En el proceso general de la llegada de los tóxicos al organismo se pueden apreciar diferentes fases, siendo siempre la primerala absorción, que es el primer enfrentamiento del tóxico con el organismo, y se pueden distinguir tres vias:

Respiratoria. Enteral. Parenteral.

Una mejor diferenciación permite señalar ocho vías:

Pulmonar Oral. Cutánca. Parenteral (subcutánea, intraniuscular y endovcnosa) Rectal o vaginal. Mucosas en general.

Pulmonar. El que se utilice una u otra via pucde determinar la mayor o menor nocivi- dad y rapidez de acción del tbxico. Dc tal forma que la inhalación de vapores corrosivos puede ocasionar un edema pulmonar agudo, capaz de provocar la muerte sin haber alcanzado una concentración considerable la sustancia en el organismo.

Oral. Es una de las m i s frecuentes, tanto en los Iiechos nccidcntales como en los intencionalcs, asociada a lo frecuente de la ingestión d i sustancias en la vida diaria. No obstante, y a diferencia de otras vías como la rectal, la absorción de los tóxicos por 121 bocaes algo máslenta y requiere, además, del paso a travésde la barrera hepática, lo cu;tl detoxificagran cantidad de compuestos. También influye en I;! shsorción la presencia dc un medio Bcido como el gástrico. el cual cs capaz clc inactivar algun:is suslaiicias y haccr insolubles otras, aunque en ocasiones su acción cs de activiiciíin, conio sucede con los cianuros.

Cu/ónea. La piel constituye una barrcra natural dc protección del oganismri, pero no siempre cumplc su objetivo, ya que los tóxicos liposolubles la pueden atrzivcsar con rela- tiva facilidad, como ocurrc con los plaguicidas órganofosforados. En otras «c;isi<ines la piel no indemne es una puerta do cnlradn dirccta para cl tóxico.

Parenteral cmbcutdnra, inlramu.rcular y mdovenosa). Implican casi siempre el pro- ceso de inyección, por lo que no son tan frecuentes en la prAclica criniinal; no obstante. no deben ser olvidadas. sobre todo cuando sc trate de sujc(os que est;iti hajjri uri réginwri de tratamicnto con sustancias administradas por dichasvi:is, como los casos de intoxica- ciones por contrastes radiogrBficos administrados incorrectaiiieritc por viii endovcnosa, o aquel en que se utilizó como Qmpulas de agua para inyección, liis dc I'avuloii. relajantc muscular enérgico, que provocó la muerte de un paciente al ser inyectado iiitrarnuscu- larmente. Aun cuando desde cl punto de vista criminal son vias utilizadas cxc,epcional- mente, la importancia radica en la velocidad con que actúa el tcixico, sobrc todo cuandi1 la administración es endovenosa. lo cual pocas veces permite salvar la vida del sujeto, y, ademiis, 'dejan pocos signos presentes quc puedan orientarnos en I;i investigacibn.

Rectal o vaginal. La vía rectal, igualmenlc excepcional. tiene conio elemento de peli- grosidad la evitación de la barrcra hepatita, ademas de una mayor vcli,cid;itl de ahsor- ción, que favorece la presencia del plexo vcnoso hemorroidiil. Igual ocurre con 161 vagi- nal, con cierta frecuencia asociada a la práctica de los abortos ilicitos cu;iil« se cniplean sustancias abortivas.

Mucosa. La mucosa conjuntiva puede constituir una via de pctictración dc L(,xicos, que no debe ser olvidada.

Todas las vias antes mencionadas permiten la ahsorciiin con l u pai-ticipaciOn de los mecanismos siguientes:

Difusión simple. Filtración a través dc los poros Pinocitosis. Transporte activo.

El mecanismo más frecuente es la difusión simple, sobrc el que influyc la via por la cual se cstá absorbiendo el t¿~xico, el pH y la polaridad de la sustaiicia, ya que a mayor ionización del tóxico menor será su absorci6n. El cquilibrio de d i f u s i h se establecerá cntonces sobrc la base de la fracción no ionizada,micntras que habrá preponderanciade la fracción ionizada en lo no absorbido por el organismo.

Luego de absorbido el compuesto extraño, este dcbc ser distribuido por el orga- nismo, para lo cual se vale fundamentalmente del torrente circulatorio. El tóxico es Ile- vado por lasangrc a todas partes, en especial al lugar de acción elegido, o a los de depósi- tos, tenicndo en cuenta la toxicidad selectiva ya mencionada.

Debido a la distribución el compuesto se puede llevar a un sitio de depósito selec- tivo, donde no actúa como tal, como sucede en el tejido adiposo con la mayoría de los plaguicidas organofosforados o por el contrario puede ocurrir un depósito general o sis- témico. En ocasiones se logra una doterminada concentración en la biofase. bien sea de maneradirccta o por la movilización del compuesto que está en depósito (incluso puede scr por ambas causas).

El organismo. como es de esperar. actuará ante la agresión que representa'la entratia del compuesto cxtraño, valiéndose de las biotransformaciones que, como se dijo antes, pueden neutralizar la acción del tóxico (detoxificación), o en ocasiones formar una sus- tancia más tóxica que la inicial (activación), lo que resulta lógicamente perjudicial. En ambos casos las biotransformaciones se IlevarQn a cabo siempre gracias a los procesos siguientes:

Ira. fase (oxidaciones, reducciones e hidrólisis). Zda. fase (conjugaciones).

No necesariamente deben ocurrir ambas fases, ni todos los procesos que las envuel- ven; el que ocurra uno u otro proccso estará en dcpendencia de la estructura químicadel tóxico, es decir, de la presencia dc grupos activos, como -N112, -OH, -COOH, entre otros.

En algunos casos los compuestos extraños, luego de alcanzar las concentraciones adecuadas cn le biofase, actúan directamente sobre el receptor y producen dctermind- dos efectos tóxicos. En otros casos, por el contrario, pueden ser eliminados de manera rápida sin que se aprecien los efectos tóxicos.

Los tóxicos o venenos actúan por su naturaleza química sobre el organismo vivo, perturbando, alterando o suprimiendo funciones celulares: cuando no se produce la completa acción destructiva o necrosis, como la que ejercen los 6cidos y los álcalis (que- maduras quimicas). Las otras formas de actuación reconocen alrrracionvs de las funcio- nes rnzimulicris, de !as que pudicrdn ponerse innumerables ejemplos; bastará poner el de los compuestos organofosforados, que bloquean la colincsterasa. La gravedad dc esta toxicidad dcpenderA de la posibilidad de quc la inhibiciún del sistema enzimático sea liivorable o irreversible.

Los tóxicos también pueden producir lesiion~s crlulare~. srlt!clivas, que no destruyen glohalmente las células, como la nccrosis antcs niencionada, sino alteraciones particula- res (lesiones sclectiviis), quc residen en la mrmhrana celularo en cl inrrriordela cilula. El gran avance de la toxicología modorna está precisamente cn el estudio y conoci- miento de estas alterscioncs.

La constitución lipoprnteica de l a membrana celular explica tanto su permeabilidad como cl transporte activo dc los iones. Ejemplo dc cfccto tóxico por este mecanismo lo da la digital por su acción sobre la ATPASA que impide el transporte del potasio.

La acción rnilocelulnrrecnnoce distintos mecanismos bioquimicos, como son la inhi- bición de la oxidasa pirúvica por el iirs&~ico. o el bloqueo dcl ciclo de Krebs por el fluo-

roacetato sbdico. Se pueden señalar también, alteraciones muy selectivas sobre organe- los protoplssmáticos, como las tnitocondrias, los ribosomas y el sistema retículo endo- pl6smico. Como cjemplo de alteración mitocondri;il se puede citar ladctcrminada por el dinitrdenol quc altera la función de oxidación cn el protoplaSma. Los ribosomas presi- den la biotransformaciOn, y asi, como cjcmplo de ;ictivación se menciona la transforma- ción del alcohol metilicci en aldehido. El sistema retículo cndoplásmico interviene tam- bicn. cstimuliido porciertos tóxicos, en la inducción erizimática, como enla biodegrada- ción. li.1 núcleo lesion;ido por ciertos thxicos puede explicar rnutaghesis y cáncer.

La elirninución dc los tóxicos sc puede efectuar por la vía enterica, renal. pulmonar, biliar. glandular, mucosa y cutineii fundan~cntalmente, por lo que la investigación toxi- cológica se puede haccr en las hcccs fecales, la orina, el aire espirado, la bilis, la Icchc, la saliva, el sudor.

La mayor o menor eliiniiiaci0n por tina vía u otra dependerá de las características fisicas y químicas de los metaholitos, así conlo dc las hiotransformacirines que ocurran. Se debe tcncr presente la renal como una de las vias más importantes. En relación con la bilis se dehc recordar quc cl tóxico eliniinado puede de nuevoabsorberseen elintestino, crehndosc un ciclo coterohepático quc hloquea la eliminaci6n. como sucede en Is in- toxicación por el sulfiito dc talio, que justifica el uso de medicamentos, komo el'azul de I'rusia, que bloquea la reabsorción por c1 intestino.

Cabe apuntar quc lo explicado no c~instiluye un hecho único y aislado, sino un pro- ceso, que una ve7 comenzado sigue múltiples pasos, los cuales pocas.veces se pueden dclinir y separar uno de otro. Cuando se produce, por ejcmplo. una sola libación alcoh6- lica, llegará u11 momento en que cesa la absorcióii y se ak inza el niáximo de concentra- ción, al que seguiri de inmediato cl period~i de siinplc climinación, pero en el periodo anterior habrá una simultaneidad dc procesos supcrpucslos, l o q u e obliga a tencrlo en cuenta para valorar el caso cn un momento delerminado dcl proceso.

Etiología medicolegal Si por etiología se entiende el cstudio de las causiis, en toxicologia se puede distinguir entre la ~liolofiía fir~nwal, que seria el estudio descriptivo de los tóxicos o venenos, y la eliologíu mcdicol?#al, que atcndcri la forma, el modo o las circunstancias del hccho ducido, y sc condiciona a la cxistcncia o no dc la rcspmsabilidad penal. Se ~iucdcn seña- lar cinco rormas etiológicas: ,

Accidental. 1lomicid;i. Suicida. Judicial. Laboral.

Accidental La forma nccideniiil ocurre con gran frecuencia eii los niiios que acostumbran a llcvarse a la boca casi todo lo que esta a su dcance, sohre todo si prir C I aspecto o presentación lo toman por alimentos o golosina. Esto se agrava aún iniiiscuiindo el producto se envasa en frascos no debidamente idcntilicados, lo que puede conliindira losadultos. El uso inde- bido dc frascos de refrescos, dc bebidas alcohólicas, de ponlos de medicamentos, etc., ha producido accidentes, a veces fatales.

No son raras las confusiones que ocurren en las cocinas, al tomar poralimento ocon- dimento productos que no lo son; así ha sucedido al ~itilizar óxido de bario para hacer fri-

lurasde yuca,« el sulfato de talio para empanizarcroquctas. ron la prnduccibn de varias muertes. En ocasiones la confusión se produce con medicanreritos. coniu el caso tic un sujeto que se despierta de madrugada con malcstar gistrico, e ingiere un conipiicstu de arsénico creyendo que era bicarbonato de sodio.

Una repelida y lamentable confusión es la ingestión de itlcohol metilico en lugar de etanol o alcohol etilico. Un suceso niuy grave de esta naluraleza ocurrih en L:! Jlahaiia, en 1981, al hurtar unos sujetos un bidón de 55 gal de alcohol metilico. distribuyéndolo como bebidaalcohólica, lo que produjo cerca de un centenar de intoxicados, con más de diez fallecimientos. Otro accidente de naturaleza parecida se produjo en fecha m i s reciente al tomar ctilenglicol que se crey6 una bebida alcohólica. que prmiujo insufi- ciencia renal y la muerte de los que lo ingirieron.

Un aspecto a considerar está en la determinación de la responsabilid;id que cabe en estos casos..iSe trata verdaderamente de un accidente fortuito? i.No reconoce, por el contrario, una responsabilidad por imprudencia? ¿Puede excluirse completiimente dolo o intención criminal? Estas y otras cuestinnes son propias de la invcstiyación que com- pete alainstrucción policial, en laque los médicos mucho deben aportar, con el diagnbs- tico clinico y cl posterior apoyo del análisis toxicológico.

No se debe dejar de niencionar a la intoxicación iccidental por cl CO, monóxido de carbono, sohre todo bajo la forma de gas del alu~nhrado. En ;tlguiios niunicipios dc Ciu- dad de La Habana, con servicio deficiente de este, llamado tambiCn gas de la cullc. se han producido casos de accidentes graves o fatales al faltar dicho producto, quedar abiertas las llaves de las cocinas y al reanudarse la corriente. no advertida por los habi- tantes dormidos, la acumul:icihn del tóxico se ha producido.

Homicida El envenenamiento homicida, llamado tainbicn crirninul. no es frecuente en Cuba. Algunos casos están ligadns a dranias pasionales, a celos, como otros reconoceii prncti- cas religiosas. Estos últimos han disminuidonotablementepor la intensa campafin edu- cativa desenvuelta en nuestro pais a partir del triunfo de la Revolución.

De la prtctica forense se cita el caso de una mujer celosa que utilizó el alcohol metIlico para envenenar a su pareja; como ejempli~ de otra clase, de prtctica religiosa, la preparación de un brebaje que provocó la muerte de dos niiios por envenenamiento alcaloidico.

Un caso totalmente fuera de lo común fue el asesinato perpetrado por un sujeto contra sus familiares, al emplear el sulfalo de talio. En una primera actuación añadió el veneno a unasgotas para lacirculación que tomaba la madre, asiconio al pomodesofrim empleado para sazonar la coniida; produce asi la muerte de la madre y el envenena- miento de dos hermanos, asesinatos que no son descubiertos. Estimulado por el éxito criminal; dos años despues, al envenenar Ir1 coniida. matan su hermanc y provoca serio envenenamiento a SU cuñada. La eficiente actuación médica, cl apoyo de losvccinos y la diligente actividad de la policía, hizo posible descubrir el crimen, y que el autor fuera sancionado a la pena de muerte.

La trascendencia de la intewenci<in m8dica en estos casos constituye una de las actuaciones m i s destacadas de la niedicina legal. particularmente de la toxicologia forense. El diagnóstico del envenenamiento en la victima viva, la investigación toxicoló- gica en el cadiiver, en los vómitos, los vasos, los lrascos, los liquidos, las tabletas, etc. y la peritación médica toxicológica, integran muchas veces todo un proceso de altisima cali- dad científica.

¿a consideracibn del envenenamiento criminal como asesinato, cs asunto juridico- penal, asentado en el artículo 263 del Código Penal, que ya fue resaltado anleriormenle.

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Suicida Si bien la mortalidad suicida m63 Srccuentc cii iiuestro medio rcsulta ser el ahorca- miento en los hombres y las queinaduras en las riiujcres, no ocurre igual en la morhili- dad suicida, donde un lugar irnportantc lo ocupan los envenenamiciitos, sobre todo por p la~r i ic ida ,~ J' p.ricoJ¿irnracos, entre otros conipueslos.

Pla~uicidas. A diferencia dc otros paises, el uso de los plaguicidas como vencno con ánimo suicida, resulta frecuente en nuestro medio, y asi lo reflejan algunos trabajos de autores cubanos. Esta prcferencia por estos venenos puede cxplicarsc por el amplio uso en la agricultura y en campañas sanitarias, y tarnbiCii a la lalla de un dchido control de su uso y acceso.

Psicofcirmacus. No siempre determinan la mucrtc, y liis estadísticas de rnorbilidad por estos medicanientos no son dcl todo fidedignas. pues se basan cn casos carentes dc importancia, donde el componente ~isiquico es mayor que el daño reiil provocado por la sustancia. Un mejor control estadistico implantado en fecha relativamenle reciente, basado en el reporte dc todos los intentos suicidas ha contribuido a esclarecer la rcal inorbilidad.

TambiCn conspira contra el cstudio estadistico dc estos casos. la no realización del análisis toxicológico. pues todo queda como una simple presunción diagnóstica sin con- firmación rcal, que únicamente permite plantear un diagnóstico de envenenamiento por psicofArmacos, pero sin precisar cuil cii particular. En muchos de los que fallecen la causa básica de muerte se certifica coniti ingestión de sustancia tóxica d~sconocirlu, por faltar el resultado del aniílisis toxicológico, o por no realizarse el reparo del certificado, una vez conocido el resultado del anilisis. Asi, la fuente primaria de información carece de valor. La puesta en marcha en los últimos años de un Centro Nacional Antitóxico en La Habana y una Red Nacional de Lahoratorios de Toxicología Forense que ya cuenta con instalaciones en distintas provincias, ha permitido modificar la situación planteada.

Con frecuencia mucho menor se han utilizado otros venenos, y uno de cllos, de rele- vante importancia en el estudio histórico de los envcncnamientos sucidas, es el CO (monóxidn de carbono).

Fueron otros los venenos utilizados en los suicidios reportados en el siglo pasado y en la primera mitad del presente. En relación muy resumida se pueden citar: el fósforo blanco, el bicloruro de mercurio, el trióxido de arsénico. el acetoarsenito de cobre, el Mudano, la tinta rápida (nitrobenccno), el permangnnato de potasio, la tintura de yodo, y otros compuestos. Y también, como ahora, predominaba la ingestión mínima del vencno (una o dos tabletas de permanganato de potasio o una cucharada de tintura de yodo), con propósito de alarmar C I medio familiar y conseguir una jiratificacidn mediante la producción de cuadros rayanos a la más burda simulación.

Una última consideración de carácterjuridico: el suicidiono constituye delito. por lo que el suicida frustado no responde a responsabilidad penal alguna, pero conexo al suici- dio existe el delito de auxilio alsuicidio, que el Código Penal sanciona en su articulo 266 de dos a cinco años de privación de libertad. Esta cita es atinente porque el estado depre- sivo del suicida puede propiciar que cl actor le facilite el veneno a la victima de esta maquinación criminal.

Judicial (intoxicaci6n-ejecuci6n) En la antigua Cirecia se utilizó la cicuta como veneno oficial del Estado para la ejecuci01i de la pena capital. Se utilizaba la cicuta mayor, especie de la familia de las umbelíferas

(Conium maculatum), que contiene como principio activo principal ii un iilciiloide, lii canina. y otros compucstos derivados de la propil-pipiridina. Es famosa la niucrtc dc Sbcralcs, como su descripción por Platón.

E n años recientes se ha usado en los Estados Unidos de Nortcamcrica las "cám;iras de gas", que son compartimientos herniéticos, cn que por le acción del ácido sulfúrico sobre determinada cantidad de un cianuro, se genera inmediatamcntc cl gas C N l l (ácido cianhídrico). Más recientemente, cn algunos estados del mencionado país, se ejc- cura la pena de muerte mediante la inyección cndovenosa de pentotal.

Laboral Las intoxicaciones de los trahajadorcs, originadas en el trabajo o a consecuencia de este, que no envuelven responsabilidad penal, corresponden etiológicamcntc a la,formo ncci- denfol. pero por la cxprcsiún clínica, su producción, y sobre todo, por la compleja y espe- cial Icgislación que las rige, que constituye aspecto mcdicolegal trascendente, ya fueron estudiadas dentro del capitulo sobre seguridad social. Bastard ahora señalar que las in- toxicaciones agudas se tendrán por accidentes del trabajo, mientras que las crónicas o las subagudas se consideraran enfermedades profesionalcs.

Toxicomanta y habituación. Dependencia Se puede entender por toxicomnnia o hahilu<rción a la consecucncia dcl uso continuado de diversas suslancias nocivas, tóxicos o venenos, por l o gcncral absorbidos cn rcpctidas y pequeñas dosis, pero suficientes para producir los efectos deseados por el enviciado o drogadic,to. Esto no excluye la posibilidad de la producción de formas agudas, cn raras ocasiones hasta mortales. Los dos términos propuestos pueden tenerse como sinijni- mos, pero se admite también una distinción a partir del criterio que el Cornil6 de Expcr- tos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cstablecici en el año 1956 y que sc expone a continuación. Toxicomunia

1. Un invencible deseo o necesidad (compulsión) de seguir consumiendo la droga y obtenerla por todos los medios.

2. Una tendencia a aumentar la dosis. 3. Una relación de dependencia psiquica (psicolOgica) y generalmente llsica respecto a

los cfcctos de la droga, con síndrome dc abstinencia. 4. Un efecto nocivo para c l individuo y para la sociedad.

Hahitunción

1. Un deseo (no una compulsiún) de seguir consumiendo la d;sga por la sensación de mayor bienestar que produce.

2. Una tendencia escasa o nula a aumentar la dosis. 3. Cierto grado de dependencia psíquica respecto a los efectos de la droga, pero nunca

una, dependencia física. lo que evita el consiguiente sindrome de abstinencia. 4. Los efectos nocivos, si los hay, recaen sobre todo en el individuo.

Resulta evidente que la habituación compromete al individuo, mientras que la toxi- comanía envuelve también a la sociedad. Es conveniente fijar que en la toxicomanía se

a va a obtener la droga po r todos /os medios, en l o que intcrviene tanto la dependencia

psíquicacomo la Iisica; esta última determina el síndrome deabstinencia. En la habitua- ción, en cambio, la dependencia nunca esfisica. por lo que no presenta cl síndrome d~ abstinencia.

El síndrome de abstinencia está caracterizado por sensación de angustia, ansiedad, calambres musculares, diarreas, nerviosismo extremado, y en los casos graves se pueden producir síncopes y colapsos, y hasta la muerte.

La dificuliad de precisar las condiciones de roxicdmano y de habituado. que ya se indicaron, llevó a los expertos de la OMS a proponer cn 1963 el término de depmdmcia, como el estado que resulta de la absorción periódica o continuada de una dctcrminada droga, variable para cada fármaco, por lo que será posible hablar dc dependencia dc tipo morfínico, cannábico, cocaínico, barbitúrico y otros.

'Drogas típicas Entrelassustanciasque producen toxicomanía, lo que debesuponer laexistcnciade una dependencia. se puoden citar como ejemplos clasicos el opio y sus derivados, la cocaina y los barbitúricos.

El opio es el jugo desecado de las cápsulas de la adormidera, que es una papaverácea (Papaver snrnnferum). Como calmante del dolor ha tenido y tiene una gran importancia en medicina. Países que surten la demanda lícita de este producto son la India, Turquía y algunos de la antigua URSS. El principal derivado del opio es su alcaloide motfina, de importante uso en terapéutica, pero desafortunadamente se le emplea en el tráfico ile- gal. M i s perjudicial es aún su derivado acetilado: la heroína, que si bien resulta útil para combatir la tos, la disnea y el dolor, crea una toxicomanía más peligrosa que la de la mor- fina. Desde hace años sc ha recomendado internacionalmcnte la prohibición de su pro- ducción y consumo.

La cocoina cs otra droga de real peligrosidad social, alcaloide principal de la coca del Perú (Eryrhroxylum <.oca). Es un anestésico local, de magnífico efecto, pero para evitarsu empleo por los toxicómanos se ha prohibido su uso licito, utilizindosc los numerosos anestésicos sintéticos. La corainomania o intoxicación crónica por la cocaína, se pro- duce en los individuos que buscan excitación psíquica. El uso de polvo y absorciónpor la nariz, en forma de rapP, puede llevar a la producción de perl'oraciones del tabique nasal.

Los barbirúricos son drogas sintéticas, hipnóticas, de uso muy extendido por todo el mundo. Su uso más bien produce habituación, aunque en algunos casos puede conducir a la toxicomania. Otro marcado peligro del uso de los barbitúricos está en su frecuente acompañamiento de alcoholismo.

Doping

La palabra inglesa doping deriva de la holandesa doop o doapen. que significa "cualquier líquido espeso usado como lubricante o cstiniulante"; traducido al francés como dopage, se ha propuesto dopado en español. Se comprende con estos nombres a las drogas, unas tóxicas y otras no, algunas verdaderamente útiles como medicamento, pero todas noci- vas si s e usan indebidamente para alcanzar altos rendimientos en la practica do los deportes, ya que aumentan la fuerza o resistencia de los atletas, permitiendo vencer la fatiga y alcanzar la zona peligrosa del sobreesfuerzo. La condena universal del doping, en múltiples disposiciones internacionales, lo caracterizan como aspecto o asunto muy interesante y moderno de la medicina legal deportiva. Históricamente se puede tener como la práctica inicial del dopinga la administración de la estricnina a los caballos y los perros en las carreras de estos animales.

El empleo por el hombre mismo reconoci6 cn principio el uso de estimulantes para vcnccr el sueno y el cansiincio fisico y mental provocado por el estudio prolongado o el trabajo excesivo, lo que puede derivar a resultados desastrosos. Como droga tipica esti- iiiulantc se cita a la brncrdrirtri, llamada también pervitinn y onfcramina.

Algunas sustancias son definidamentc tóxicas. conlo la estricnina, y otrasverdaderos medicamentos, como los csrrroides anahólicos. Son direrentes a las drogas estupefacien- tes, pero su uso indiscriminado resulta dcslcal en la prhctica deportiva, y hasta son cau- santes de perjuicios a la salud de los atlctas sanos que no los requieren. El empleo de estas sustancias prohibidas en las competenci;is deportivas ha llevado al desarrollo de métodos de laboratorio de extraordinaria sensibilidad para detectar en sangre y orina cantidades tan pequefias como del orden de los nanogramos y picogramos, y descubrir la adniinistración que puede datar de mucho tiempo antesde lascompetencias. por lo que la vigilancia se puede extender al periodo de entrenamiento.

A continuación se ofrece la relación de algunas sustancias usadas para producir electo dopina E,~timulorrtps psiromlilorq

Anfetamina. Dextroanlftaniina Metilfenidato. Cafeina.

Efcdrina. Clorretamina. Ncoiinefrina. Isoproterenol Nafa~olina.

Benegridc. Estricnina. Henzolorpropamida. Niketilamida.

Narcóricos analg@sicus

Dextronioraniida. Morfina. Petidiiia. Dcxtropropoxifeno. Fen(:inyl. Codeina.

Esteroidrs anahólicos

Decanoato de ñandrolona. Fcnilpropionato de nandrolona. Metadiona. Mctillestosterona. Fluorohidroximetiltestosterona.

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C:orlis~inii, iicetato. Hidrocurtisona. acctato. Il idr<icurtison;i. succiii;iiri. I'rednisolona anhidra. I'rednisolunii. i icelolu. I'rednisolona sódicn, kisfiitri. I 'rciidnisolona

Norii: Son iriniinreraliles los non ih r i s cunicrcii i les regislriidos de mcdicanicntos quc conticncn liis sust;incios rclacioiiadas.

Drogas ulucinógenas principalrs

Se dci io i i i ina i i uliicintj,yi~na.s a las driigns ciipiiccs de producir cst;idos psicól icr i i con iiiiinifesiaciories ;iIucin;itori;is. Las ;iluciiiacioiics no son i~iniiikst:icionesconslantcs.ya que rcquicrci i iiria piryoii: i l idad o ci i i idici i i t i rrierilsl p r r i p i ~ i n ; cri estos individuos se li«dr$ ohserv:ir deniri) dc l periodo psicótico rci iccionis pcligrrisiis. que cunducci i a críniciics y siiicidios, o ayiaririlcs suicidius. pues [i i ieden ser rc;iccioiics de tcrror y sus vic1ini;i.; iil'esciipiir dt: im;iginori;is visiriiics sc lanzan p r una ventana (I real imn cual- quicr o t ro acto quc sc p i i c d i i i i t c r l i r i l a r ciitiici suicitl io. Dent ro dc cstas drogas nos l im i - tamos;~ señaliir lii tiic/c;ilin;i, I;i psiI~icihi i i i i . la L S U y el cáfianio de la India o miirihuaiia.

M<,zr.olitr<r o tnrxui in<i . Es u n iilc;iliiidc quc sc extrae de u n caclus mcxici inr i (pcytilt, pellutc, ctc.).

I!vilacihinn. Sustiinciii activa que se cxtriic dc u n hongo. tarnhi t i i d e M é x i c o (Psilo- iyhc t~w.iicuwa).

LSD(dic1i lamids del Acido lisergico). En l r ó a forniar paric dc cstas drogas, cxlraordi- nari i imcntc iiocivas. a part ir de ~ L I sinlcsis por I l o f fman en 1938. Sc Ic considera una droga psicodélica, cs decir, de miinifest;icioncs o cfcctos nienlales. LU I.SD?Sse le tiene comri el al i ic i i ivgci io niás i i i iporlante por su uso ni i iy extenso cn los paisescapitalistas y la frecuei iciadc manifestuciones iintisucialcs y criniinales a q u i da origen. Se le atrihuyc tal potcnci i i quc se calculo que escicn v iccs ii i6sactiva qi ie la hanccdrina, cinco m i l iii;is que la cucairia y quinientos niil más que e l alcohol.

C'añorrio <ir l o Ind io o rnurilruonu. D e i lec tns menos notables q i ic las anteriores, pcro de muy extcnsii y discutido uso. considerada Ii«r algunos mcnos nociva que e l tabiico y e l alcohol. Estos scñalaniicntos, tan intcrcsaiitcs como pol&niicr>s.justifican una mayor y particular consideriicióri.

CBñarno de la India o marihuana. Intoxicaci(in cannibica Rajo los nornbrcs vulgarcs de cáñamo dc la India, niarihiinna o nioriguiina, hemp, k in 'y otros, se conocc ;~ la planti i del r ~ r d e n de los IJrtic;iles. famil i i i Cnnnabticcas. género Can- nabis, cuyo nonihrc eienti f ico es Cunnobis sotivn (L.), var. ind ica (Auth.).

Coi iocida desde épocns remotas, a su acción aluciniigona está referido e l famoso relato de la l i teraturaoricntal "Las m i l y unanochc",ei ique rec ibccl nombrede hachiso haxix, palabras cspañolizadas del i rahe. Jlri Cub;i, e l nombre vulgar niás ut i l izado os marihuiina.

Esta planta hcrh5ce;i. ariuiil. alcanrii eii condic io~ies climáticas I;ivoriibles 2 m o u n poco mas de altura. Sus hqias son compuistas, con u n n i imero impar de foliolos, muy característicos por la Iorma de punta de l a n n y sus bordes definidanienic dentados. E n

ocasiones presentan u i i i i cspccie de h l i o l o atrolitido, que se Ic dcsigna con e l nonihrc dc (,sripula. O t ro carácter botánico idci i t i f icat ivi i cstii en la ~iresericii i de pelos o triciinias, que son formacioiics pluricelulares, secretores 0 nri sccretorei; cstos pelos son ii i icros- cópicos, de forma de espinas o espuclas, qOc sc Ics da e l nonihre de i:sp;culii,s.

L a varicdad a considerar. la itrdicu. tiene c0mo caxictcr principal. desde el punto dc vista toxicolúyico, e l de producir rcsinii que contiene l o r ~ i r inc ip ios iicliv«s de la pliintii, denominados cnnnnhinoles. Kesult;~ iniportante señalar que la otra variedad del gcncro. l a ~ípico, n o contiene resina. y quc su importancia económica está en Iti cii l idad de sus fibras. para la fabricación de tejidos y cucrdas de cáñamo, muy rcsistentcs.

E n la composición quimica dc Iii planl:i se han señ;iliido varios compuestos, coino terpenos, colina, inositol, trigoleína. muscarina. y otros; pcro los tipicos efectos tóxicos se deben a los ya mencionados principios iictivos de Iii resinii. los (,irnniibitiolcs. Este conocimiento, b ien establecido, e l im ino la errónea creencia de una acción tóxica por alcaloides. y da explicacióri a la escasa dcprtii lrnciu que se establece en los rnorihu;inó- manos, porque son compuestos terciarios (C. H y O), que n o coi i t ienci i nitrógeno. Esta breve refcrcncia a la cst r i~ctura mii lecular de estos conipucstos ~ i uede conipletarse rcfi- r iendo que estBn formados por dos anillos bcncCnicos, una un ión pirano y radicales motilo, ami lo y OH. L a invcstigiición de la estructura ninlecular dc cstos conipuesiris sc in ic ió en 1899, con inipcirtiintcs aportes por Cahii, Adains, Todd y otros, calificadas de "investigaciones ingeniosas y completaniente tlilucid:itliis por bri l lante sintesis química",

Más de cincuenta fórmulas dc ci inst i tuci0n se han proliuest« piiri i lii ertructuri i rnti- lecular de los csnnabinoles, sujetos a una h iot ransfor i i iac ió~i en la planta viva, como ii degradación y cambios divcrsos cn el materiri l cosechado y ;rlriiaccniido. expuesto a los efcctos del Sol. la desecación. la huniedad, los cnriibios dc tcii ipcratura, ctc. Para algu- nosautorcs sicmprc se ciictintri irá en la resina el ~~unnnbid i r i l . como pr imcr coniIiuesto, y c l connahlnr,lc«m~ el ú l t imo de estas tratisforiiiacioiics. con otros coinpucst~is intcrnie- dios, productos de oxidaciiincs y reducciones, p r inc i~ i i i lmcntc dc hidrogcnacioncs, para formar distintos conipuestos, dcnuniinados l e r ruh i~ i roc~rn~~oh i t~o l t~~s , quc rcprcscntan los í'undamcntales principios activos de lii resina, y se acostumbra disigi iar los con la sigla THC. E l más represcntntivo cs c l deltrr-9-rcrrriliidrocar~nahinol (A-9-T1lC).

Es importante la sol i ihi l idad de la resina y sus cumpuest~is. Son insolubles o casi insolubles cn agua; pcro soluhlcs en etanol, éter sulfúrico. acetona. benceno y éter de petróleo. principalmcnle cn c i t e ult inio, e l rniis rccomcndadu a los tines de la extracción do la resina de la marihuana.

E l examen de la planta (exanien macroscópicu) permite su identi f icaciól i suhrc la base de la forma de sus hojas que son compuestas, de numero inipar de foliolos, de tres a trece y de bordes definidamente dentados. Cuando se estudiii n o la planta, sino la pica- dura, forma frecuente del comercio ilcgiil, se prncedc u1 exiinien microsc6picri para observar liis espículas, que se encoiitri iri in sobrc cualquier parte de la planta, exccplo en la raíz. Otra prucba dc identificación es Iii I laniiida prurhn rfiwcscenlr. que consiste en añadir a los fragmentos de lii piciidui.;~, colocados en u n v idr io de reloj. una o dosgotasde solución d i lu ida de ácido clorhídrico, Ii) cual detirrniinii de i i iniediato la f o r m x i ó n de burbujas gaseosas, quc se ven a simple vista y tanibit 'n a l niicroscopio. Estos dos procc- d imicntos son P ~ U C ~ R S dc orientación, y;! que otriis especies del cirdcn Urticales pueden dar resultados scmcjantes. especialmente la variedad tipica del c i ñ a m o de la India. que n o es resinosa.

L a prueba concluycrr:c será la quimica, que apreciar6 la existencia de los tiüiiiiabino- les. Son varias las pruehiis o reacciones propuestas y. por su sencillez. mcncionanios la reacción de Ghamrawy, la cual consiste cn la cxtriicciún de la resina con &ter de petrhleo por algún t iempo (preferiblemente en lugar nscuro, de n i inutos a 2 h), la evaporación del

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disolvente colocado en una ciipsula dc porcelana. quediindo el cxlracto scco que se tratii con una O dos gotas del reactivo dc Ghamrawy, y c m ligero calor se produce una colora- ción roja o rojo pardusca, que vira dc inmediato al indigo o azul al añadir unas gotas di agua destilada. El reactivo se prepara al disolvir un gramo dc para-ditnetilaminobc11zi1I- dehido en 5 mL de icido sulfúrico concentradu y I niL dc agua destilada; se dejn criliixr el rcactivo que debe conservarse en frasco d i color imhhr.

La intoxicación por la marihuana o intoxicación ~dtinábica sc puede producir por varias formas de administración o absorción, pero en Cuba la forma habitual Iia sido lii dc fumar, con frecuencia acompañada de bebidas alcohhlicas.

La marihuana crea fnrmarodrpendencia, término propuesto por la OMS para desig- nar "el estado psíquico y a veccs físico rcsullante de la interacción entre u11 or#aiiism« vivo y un firmaco". aunque se debe aclarar que la marihuana solo causa dependencia psiquica (habituacibn), y, por lo tanto. no crea tolerancia ni produce el sindrome de ahs.. tinencia.

La peligrosidad social de la marihuana radica en que por III general, constituyc un escalón para cl consumo de sustancias tóxicas mayores, cilmo la coc;iina, los opiáccos, las behidas alcohóliciis. y otras que llevan a mayor peligrosidad social.

Desde el punto de vista clinico es importante conocer las manifestaciones quc ;iconi- pañan a la intoxicación cannábica, qucFournier Ruiz ha resumido en cuatro complejos clínicos:

Complejo oculopolpebrcil

Midriasis. Congestión conjuntival. Blelarostenosis reaccional.

Complqu dinanrolocorwofnr

Agitación motriz. Firmeza dc los movimientos.

Complejo rinohucofaringco

Sequedad de las fosas nasales. Sequedad de la boca. Sequedad de la faringe. Dificultad Tara cscupir. Aliento extraño (heno quemado).

Complejo n~uropsíquico

variable con la personalidad. Influencia del momento del examen. Circunstancias de la conduccihn del sujeto que se examina.

Es de significar que a diforencia de lo que se observa en la intoxicación alcohulica. aqui habrá firmeza en los movimientos y ausencia de ataxia, siendo muy caracteristico la sequedad bucal y la dificultad para escupir, lo que permite distinguir el cuadro de la in- toxicación cannábica del alcoholismo agudo, a pesar de que en ambos casos se pueden observar la euforia y la agitación psicomotriz. No se debe olvidar el frecuente consumo simultaneo de la marihuana y de las bebidas alcohólicas. lo que hará más florido el cuadro clinico que podrá recordar e1 del esquizofrbnico en crisis.

La utilización continuada de la marihuana, por el común uso de cigarros de picadura de la planta, puede dejar manchas en los dientes y en los dedos, que se pueden extraer

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ut i l i n indo c l disolvente ya antes mencionado, el éter de pctrij leo. I ixtraida la sustancia de la iniirichii sc soineterá a idéntici! tkcnica ya descrita, con e l reactivo de Cihamrawy. (Ionio es I'$cil comprender. más que u n proccdimiento de diagnóstico de intoxicación crónica, se triita de u n mCtodo de prohiir e l uso continuado de la marihuana por e l fu- ~ i i i i do r .

Alcohol etílico. Alcoholismo

E l r rn t lo lo nlcoholní l ico, cornpoiiente activo fundamental de las bebidas alcohólicas, es c l m i s geiieraliradri tóx ico usado por e l hombre. Si se ajusta la tcrminologia a l concepto niedicolegiil, que distingue l a infoxicnciórr del envenrnamimro, será este ú l t in io e l tér- m i n o de más í'recuentc uso. ya que por l o general se tornan las bebidas alcohólicas, y hasta e l alcohol puro. de prnpósilo, piira satisfaccr u n d i sco o una dependencia. Son rnras lasfornias de intoxicacihn accidental. c n n x también e l envcnenamiento criminal. E n la práctica se usa principalmente inrosiracifjn alcohóliccr o n/coho/ismu, quc dcbe dis- tinguirsc e11 dos fornias: la ngrtdo y la cr~ínicn, las dos de gran interCs inedicolcgal, que requici.cn cnhques dilcrciites.

Intii.xicnci(jn o,qirda. Desde c l puoto de vista cl i i i ico puede alcanzar la fase de embria- guez. y esta lleg;ir al coma y a la niucrte; se relaciona con frecuencia con los accidentes del trAnsito, los del irabajo, los deportivos. los fortuitos. etc. E n la práctica cr iminal la acción violent;i por e l uso de bebidas aIcoh6licas estar6 relacionada con diversos <lclitos (asesin;ito, de Ic io i ies. sexuales y otros).

E n ;ilguiios casos de suicidio, para iilpurios auwres. e l alcohid ingerido puede repre- sentar la "dosis de valur"quc requiere el suicida para producir el acto. Es de gran interés práctico e l diagnóstico dc l estado de crnbriaguez en la precisión de la ctiologia homi - cida, s o i c i d a . ~ ~ :iccidental.

Irrroxicacidn crOnica. M u y importante también desdc c l punto de vistii medicolegal, tiene una mayor trascendencia psicopatolbgicti por su asociación a determiniidos cua- dros psiquidricos, con dcl ir ios y alucinaciones que pueden exigir el internam)ento en hospitales psiquibtricos o manicomios.

Ni ieslr» Código Pcrial recoge como u n clenientí i p i r a establecer e1 "estado peli. groso". la embriaguez hnbitual y la dipsonia~iía, yi i que sc pucdei i coiisiderar como indi- m dr~p<~ligrr~.ridrr~lsocinl, en que el sujeto l icndc a cometer dclitos c iiii'racciones de la conducta social nornial con cicrta frecuencia.

Alcoholi.srnu y tránsito

Es h icn coiiocido ii nivel mundia l la imliortanciit del nlcnhol en la producción de losacci- dcntcs del tr6nsili1. los qi ic fueron ~onsider:idos como l a rppid~rnin del sib.10 xx.

A u n cuando hay quienes t ienci i e l cr i ter io de que el alcoholismo agudo n o consti- tuye p roh l cm i~ en Cuhii, discrepamos de eslti opinión, ya que realmente n o se analiza como es debido la magnitud del problema. E n muchos traboios realizados en distintos pniscs se ha p l~ inte i ido que c l alcohol es c;iusa de accidentes del tránsito. demost rhdose su prcsencis. tanto en los condiictorcs o cliofercs c(mio cn los peatones.

flackenstein y cnlsboradores ( IMS) , cn u n estudio de X 000 choferes cn los Estados Ui i idos de Norteanifr ica encontraron que c l alcohol estaba presente en el 17 oh de los accidentados y en el Il "lo de los controlados sin accidentes.

1.~1lz y Lev (1975) plantearon que e l 2 0 % dc los acc idcn lu del t r i ns i l o eri S u i ~ a ocurr ierbi i b q i i ~ los electos del a lcd io l . Naess-Sclimidl (1971) est i i t l i i ic l proble i i i :~ en cadivcres de accidcntiidos del t r ins i t r i en Dinariiarcii y encontró alcol iol en e l 36.2 % dc ellos. cstanrlu 21 23 Vi e i i estiido de embriaguez.

Cosmo (1073) considera el alcnhol como c l priricipel licctor caiisaiilc de los iiccidcn- les dc l t r i i i s i io en los Paises Nórdicos, al igual quc otros autores en r l i k rcn tcs p;iíscs.

E n I:i :intigi;a RDA (Alemania Un i f i uda ) , Gohler plonleii q ~ i c el 20 de los ;iccidcii- [es da1 trtinsiic se deben a l alcohnl, asi como Tiess coi isidcr;~ que el 10 Uiii dc l o i chol'cres conducen cn estado i i lcohól ico.

L;i ini i ic i isa riiayoria de los iiutores coinciden en q ~ i c las cs1;idisticlis de t r ins i t r i casi nunca reflejan la realidad. pues no se pl i i i i lca i I a l co l i i ~ l como problc i i i ;~ principal, sino a lii violación de otras niedidiis del lrúnsito, que en rcalidad pueden coi ist i iuir expresi ih del i i lcohnlisnio. como soii e l exceso de vclocid,ld. no respe1:ir c l dcrccho de víii y no ;~ ic i ider o la conducción del vehiculo, entrc otros.

A Iti anterior dche suniarse el error (le n o investigar sisteni;iticanicnlc e l alcohril cn c;ida hecho de triinsilo, así como los casos en que ~ i o r solo prnducirsc daños meiinres esc;ipari t i las es tad is t i c ;~~ y a la investigiici¿m

E i i Cuba, en u n tn ib t~ io reiiliz;id» en e l Inst i tu to de Mcdic i i i i i Legal. que comprende m i s de 4 400 Ia l lec id i~s por accidentes del tránsito ocurridos durni i le los anos 19x3-1997 se encoi i tr6 que en más de la tercera parte de los iiccidentes innrl;iles se hal ló alcohnl. con e l 70 "11 de las vici imiis con c i f m corresl>ondientes iil esttido de cmbri;iguez. A l cni i- sidcrar a Ii is chofCres en piirticular sc enconir0 e l 40 %I con nivel alcohólico y de cl lns n i k del 70 enibriugados en el n iomento de ocurr ir c l i iccidentc.

Las cifras antcriorcs, aun cuando solo se refieren a los fallecidos. constituyen u n alerLa [);ira realizar u n estudio mAs profundo en nuestro med io y n o crcer en los criterios de que i io es u n problenia en nuestro país; por el contrario, c l ;i lcohol con relación a l transito constituye en Cuba u n problerna. cuya magni lud hay que prccis;ir.

Diagnóstico clínico del alcoholismo agudo E l diagn0stico c l in ico del alcol iol isino agudo se reiiliza casi siempre en relación con e l tránsito, particul;irniente c i i los choferes, 81 Iin de comprobar entrc otras cosas, si se hit ingerido hchidas ;~lcohÓlic;is y en cspccial conocer la iifectiición de la capacidad de con- duccibn. E l médico que cxaiii iria clinicamente :i u n sitjcio con estos propósilos debe arribar a una de estas tres conclusi«ncs diagnbslicas:

No ha ingerido bebidas alcohólicas. FIii ingerido bebidos itlcuhólicas, aunque no c s t i en estado de embriaguez. S i prescrita estado de cmbriagiicz.

Deberá tener en cuenta (li lkrentes elementos para llegar al tliago¿istico, así como conncer la metodologia del examen c l in ico y toma de tnuestras establcciilas, lo q u i se recoge a continuación.

Reconocimiento mkdico en la investigaci6n de alcohol etilico. Giiia para el examen clínico Tenicndo en cuenta los múl t ip les siritomas y signos presentes en las diferei i lcs fases de intoxicación alcohólica, se propone Iü siguiente guia para cada etapa, lacual debe niarcar e l mOdico que examina al sujeto, para obtener el diagri¿~stico c l i n i c i ~ I ina l en dependen- cia de la cantidad de cuadros marcados. Sc debe tei icr en cuenta que se trala de u n

cuadro clínico de evolución progresiva, y que, por tanto, habrán sintomas y signos que irán aumentando en intensidad junto al grado de intoxicaciún.

Aliento etilico. Será apreciado por el médico exiiminador al aproximar su nariz lo niás cercano posible a la boca del examinado, indicándole n este que espire leritamenlc y dc forma mantenida durante algunos segundos. En ocasiones no es necesaria dicha maniobra por lo evidente del aliento durante e l interrogatorio.

Maniohras manuales imprer.isas. Para ello se pueds volcar una caja dc fósforos sobre una mesa o caniilla y se le pide al sujeto que vdya cogiendo los fósforos uno por un» sin hacer contacto con los otros (juego de palitos chinos). Se observarán las dificultades del examinado y sobre esa base se concluirá si la afectación es ligera, marcada o severa (se hará por apreciación). TambiOn se pudiera utilizar un papel cuadriculado y pedirle al examinado que trace diagonales, primero en un seniido, y luego en el olro para hacer cruces, lo cual deberá hacerlo a la velocidad de conleo del cx;inlinador. Se apreciará la precisión con que realiza la maniobra.

Disminuciiin de la atencion. Se puede comprobar durantc el interrogatorio. ya que el examinado desvía su atención hacia otras actividades circundantes. Además, se niedirii su capacidad de concentración al indicarle que cuente en retroceso. Por ejemplo, cmpc- zar por el cincuenta y ocho hasta el treinta y nueve, se debe tener en cuenta el nivel csco- lar del examinado.

Disminución de la adüptacidn a la oscuridad. Puede ser explorado llevando al sujeto a un cuarto oscuro y midiendo el tiempo que requiere para adaptarse y caminzir por dl, as¡ como los choques que allí tenga. Se pueden comparar los resultados con otro sujeto nor- mal. Este punto no siempre será posible llevarlo a cabo, por la falta de condiciónes ambientales.

Alargamiento del n imgmo de rotación. Sc procede a sentar al paciente en una silla giratoria cualquiera o estando de pie, y después de varias vueltas en cI m i m o punto, se detiene para explorar la duración y la liecuencia dcl nistagnio. anotándose los resulta- dos, que serán:

Ligero-marcado, 9 a 19 por segundo. Severo, 20 por segundo o más.

Disminución de la sensibilidad corneal. Puede explorarse al soplar directamente y de cerca sobre los ojos abiertos del examinado, observando si Liande a cerrarlos de inmo- diato o no. Se debe realizar por sorpresa. En ocasiones resulta difícil su apreciación.

Euforia. Se valorar6 con cuidado pues. por lo general no se conoce la personalidad de basedel examinado. No obstante, pueden existir elementos que indiquen otro estado de alteración de la conducta. como es la agresividad y el distanciamiento, entre otros.

Hipo, náuseas y vómitos. Estos elementos piicdon ser comprobados por el mcdico examinador. las referencias del agente de la autoridad o el interrogatorio al propio examinado.

Lenguaje fropeloso e inmotivado. Se apreciar6 durante el interrogatorio y examen. Marcha aráxica (en zigzag)). Es expresion de una altcracióo de la co~~rdinación y sc

manifiesta por la tendencia a caerse hacia adelante, atrás o los lados (antoropulsión, retropulsión ,y lateropulsión, respectivamente).

Rombergpositivo. Se realizar¿ el Romberg simple en el cual es muy importante el balanceo que se presenta enel examinado, sobre todo al cerrar los ojos. Se debe observar al sujeto lateralmente. Tambi6n se hará el sensibilizado, teniendo cuidado que el exami- nado no caigaal suelo. Debe valorarse laedad y estada emocional del paciente, asi como la existencia de enfermedades de base que puedan interferir.

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Incorrlinación motora d ~ , micnrhros superiores <, infrriores. Sc cxplora la coordinación dinámica a través dc las pruchas siguientes:

MS índice - indicc índice - nariz

MI Talón - rodilla

Sucfio r.o~~.stnn/e. Indica una embriaguez marcada y se vc a veces aun cuando el examinado cslii de pic.

Desurien~ncidn en tiernpo,y mpario. Se comprobará mediante el interrogatorio y cons- tituye un signo de embriaguez marcada.

i'irdido del conocimienlo. Resulta cvidente su observación, pero deherá descarlarse que no rcsponda a otra causa, sobrc todo en los sujetos lasionados con trauma craneal asociado.

Notos: Cualquier otro elemento de interés iio consignado en esta guía general deberá reílejarsc al dorso del certificado quc se expide. Recuérdese la posibilidad de una tolerancia o una embriaguez patológica. En caso quc no se pueda realizar alguna dc las investigaciones propuestas, se deber6 encerrar en un circulo la cuadrícula correspondiente. Si se trata dc sujetos en estadode shock. coma o en gcneral inconsciente. se acla- rarA bien en el certificado por la (rascendcncia que revisien estos procesos para la investigación.

Investigación quimico-toxicológica del alcohol etilico Una vcz realizado el examen clinico por el médico, este deberi rcsponsabiliznrse porque se llevc a cabo dcbidamentc la toma de la muestra biológica, ya sea de la sangre o de la orina, para la dctcrminación del grado de conccnlración de alcohol etílico por medio de métodos de,lahorat«rio. Esta invcstigaci6n se puede hacer tanto en el sujeto vivo como en el cadáver. También sc puede realizar la toina de otras muestras como la saliva y cl aire espirado, dc menos efcctividad. iiunque de cierto intcrbs prActico.

Si sc irata dc cadávcrcs se pucde utilizar, ademAs, el humor vítreo, el cual es impor- tantc cn los casos de putrefaccibn cadavkrica; el liquido cefalorraquídeo; el contenido l6ctco y otros líquidos corporalcs. e incluso vísceras, rara lo cual es necesario la aplica- ción de tablas o Iactores de corrcccion para calcular los resullados scgún el inatcrial ana- lizado.

Tomando como rckrenciii C I material que con mayor frecuencia se investiga cn estos casos, t imo en vivos como en cadAvercs, y la informaci«n que de cste pueda obte- nerse. es importantc explicar cbmo dcbcn toniiirse las muesiras de sangre.

En el vivo En cl vivo se toniaraii 5 mL por liuncion vcnosa « arterial, con matcrial desechahle o esterilizado por efecto del calor y no por el empleo de sustancias químicas, las cuales puedan interferir y falscar el resultado. La punciún se realizara, generalmente, en venas del antebrazo, como es habitual cn el laboratorio clínico, pcro no se empleará alcohol o éter como antis6ptico sobre la zona de punción; en sustitución se puede usar aguajabo- nosa y luego agua, y con postcrioridad una solución diluida de bicloruro demercurio. No obstante, aun cuando se limpie la ronii de punción con alcohol, esta práctica no introducc errores en cl resultado de la determinaci6n del etanol.

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La niucstra se debc conservar en liascos o tubos limpios y estériles, de tamaño pcqueño. que contengan anticongiilante s0lido en cantidad mínima indispensable. Los frascos o tuhos sc tapan inniediat:imente y se conservan en refrigeración a 4 OC hasta el momciito de su utilización en el laboratorio toxicológico.

De no cumplirse las anteriores exigencias se pueden introducir errores considera- bles. La mayoría dc estos se expresan por disminución de la concentración real del alco- hol en la sangre, como succde por la dilución de la muestra cuando se emplea anticoagu- latite en rorrna liquida.

En la niayoria de los paíscs se evitan estos errores mediante el empleo de frascos o tubos t1escch;iblcs que tracn la aguja de punción acoplada y el anticoagulante sólido en su iiitcrior. cerrado al vacío.

Otro elemento importante a tener en cuenta cs que la muestra de sangre nunca debe ser tomada dircclaniente de la agu.ia por la que se está pasando venoclisis o transfusiones de sangre. En estos casos es recomendable la punción en el otro brazo. El médico deberii g;iraiitizar con su presencia y orientación la toma correcta de la muestra de sangre dejando constancia cscrita de la actuación realizada. haciendo constar siempreel dia y la hora exacta en quc se realizó la extracción, lo que resulta de extraordinario valor desde el punto de vista medicolegal.

En el cadáver La sangre se podri cxtraer en el cadáver, por punción intracardíaca o por tomadirectade lii contenida en el corazón. En algunos casos se podr6 tomar la sangre de los vasos ferno- rales, lo que se facilita levantando el miembro y haciendo presión externa sobre el miislo. de la rodilla a la ingle.

Nunca se debe (ornar la sangre remancnte o coleccionadaen lascavidadescorporales Iiiego de la extracción de las vísceras, lo que dctermina errores en los resultados, gene- ralmentc por efecto de dilución.

En caso de cadáveres putrel'actos se recomienda la toma del humor vítreo mediante punción directa en la parte lateral y algo posterior del globo ocular.

La sangre procedente de cadáveres no requiere ningún tipo de preservación, pero sí dcbe tenerse cti cuenta los otros elementos señalados, como son: el empleo de frascos Iinipios, preíercirtcniente estérilcs.devoiiimen coincidente con el de la muestratornada (5-10 mL), que pueda tqxirse herméticamente y guardarse a 4 ° C en un refrigerador hasta su utilización.

En cl escrito de remisión de la muestra para el examen loxicológico se deberiiconsig- nar la hora de In dcfuiici011, lo quc pcrniilira reiilizar el cálculo de la concentraci6n con relación al monicntc de producirse cl hecho. que lógicamente dcbe aportar la autoridad actuante.

Constante de metabolización del alcohol etílico Desde los estudios de Widmarck se conoce bien que el etdnol es metabolizado en el organismo en dependencia dc una constante quc se denominafacrorBeto, que expresael promedio calculado para el humano en una horn y se le identitica comoP60 (Heta-60) que se cstirn~t [):ira Cuba entre 16 y 24 mg %/h, tornándose, por tanto, el valor mínimo calculado quc resulta ser: 16 mgi1/o/h.

La curva alcohóliw ideal se comporta en todos los sujetos con una fase inicial o de ascenso ripido (absorción), que se produce entre los 60 o 120 min después de la inges- tión alcohólica (promedio 90 min). seguida de una brcve mesela (equilibrio de difusión) con una posterior caída o desccnso leve (eliminación) que se comporta como una línea recta con pendiente mis o menos uniforme.

H:isad« en l o ;interior. si sc curiocc que estiindri u11 sii jeto c i i I x l i s e de descenso (e l i - rninacihn), tiene u n accidente de trziiisito y cl cxai i icn cl i t i ico se practica c i i u i i centro ;isistencial. doi idc al rnisniri ticinpci sc Ic h iyo la cx l r~ icc ión dc sangre, lii c«nceiitr;ición obtc i i id :~ corresponder8 con la que existiu c i i el n iomen lo dc la tiiniii de 1;i niucstra y no con c l n ioniento dc l íiccidciitc. que es c l que intcresii desde e l punto de vista mcdicolc- g;il Piir;i evitar e l error dc interpretación c i i que puede cacrsc, se utili7;i el Saclor de corrccción/ji>,, ( i r , rng Wh) . que pcr i i i i t cs l rav isdc u i is i i i ip lc cálculo i i ~ i i t c i i i i l i co cono- cer I;i conccntracióii estimada que cxistie en c l m ~ n i e i i t r i del accidente. SC debe ;~clor;ir que dicho cñlculo n o cs scncillo c i i t i~r lws los ciisiis. ya que cx is l r una seric de Fdclurer que deheri tcncrsc en cuenta p i r i i su alilicación. l o que corrcslioiide al conocini ientc del esliccialist;~ en medicina legal.

Interpretación de las eifias de alcohol en sangre Ti imi indo la experiencia internaciiinítl. iisi como por estudios realiz;idos en nuestro nicdio, se proponer Iris siguieiitcs viilores de I i i ci~ncei i tr ; ic i i incs de etaii i i l dctectiidas cn la sangre:

D e 50 - 99 n ig "/u

100 riig 01ii 11 m i \

I r i r t~rprmciU, i n i ~ d i c o i r ~ ~ i l Resulttidos n?x/iiivo.r p;ira cualquier caso. N o se presentan sintonias ni se producen i i lk rac io i ics que aí'cctan la capacidad de cotiducciím de vchiculos. N o obstante se clchr tci icr presciitc Iii especizil prohibi- c ión que estoblecc i I Código del Tránsito (íirtículíi 96-1) a los chderes de vehiculos dcdicndos al trzitisporte de pasajeros o de c ~ i r p i de ingerir bebidas slcohólicas cu i i i i d i ~ iri;inejan. Alect i ic ión de la capacidad de conduccihn para cualquier sujclii, sin estar este en estado de ernbriagucr. Estado de enibriziguez, 10 que implica incapacidad parii laconducci0ri de vchicu- los. Con 150 m g %I r i i n i s existir& u n estodo de embriague7 bien maiii l iesto, indepcndirntemeritc del grado de habi- tuación del sujeto.

Con io se observa en l o antes referido, la coiiccntración de 100 n i g %i dcf ine la froi i- teva del estado de cinbriaguez. l o cuul es vrilido r a n i h i ~ k poro Iospelirones. ya que e l ind i - v iduo en cstas contliciones se ericuentrii en u n scrio riesgo dentro de la circulación dia- ria, por l o que debería prohibirscle su pernmicncia en la vid, conlo cstahlcccn algunas legislaciones extraiijcras.

Otra consideraciiin cabe hacerse en rclación con lii alcoholernia y la cnihringuer, que es la que sigue:

Inrerprrracidn r t ie~ / i co Iq r~ / Enihriaguez simple. Embriaguez nianifiesta.

De esta forma sc puede adccutir mejor la sanción a imponer, y por otra partc i I disg- nóstico resulta niás hctible desdc cl punto de vistaclinico, lo cual facilita ti1 tribunal uiiti

mejor adecuación dc I;I sancirin.

Consideraciones medicolegales sobre el alcoholismo agudo en relación con los accidentes del trunsito Considcrando lo anteriormentc explicado, y a modo de resumen. cabc señalar que coi1 frecuencia se presentan casos dc muy dificil mtcrpretación, ccinio en ;iqucllos en quc iiii se logran conjugar los resultados de la prir?bfl r.spirulol?a realizada, pdr 10 general, por la policia, utilizando aparatos portátiles que recibcn el aire cspirado y dan un resultado cualitativo, el examen clinico y los resultados del análisis quimico-toxicológico. En estos casos el dictamen medicolcgal final se impone, que dcbe valorar toda la inlbrma- ción disponible. Se debe recordar que la prueba espiratoria no pasa de ser una prucba de orientacibn. Por otra parte. se conoce :i través de múltiples trahajcis llevados a cabo en diferentes paises, que cl exumon clinico es susceptible de gran subjetividad, dependiciite de lavaloración personal del mAdico, rnuchns veces, por no decir casi siempre. sujctc a saber de la influencia que puede tencr su diagnóstico o dictamen, y de aqui una teiidcii- cia a la subvaloración del estado y el grado de iilcdiolismo. Tampoco escapa a estas con- sideraciones la confiabilidad del anilisis quiinico-roxi<«lfigico (toma, conservncióii y traslado de las muestras; y niktodo y tCciiica utilizados), pero quc. por lo getiernl, s i rca- liza sin errores. A estas pruebas se debe añadir los antecedentes del hcclio y las c;ir;ic- teristicas personales del Sujeto examinado.

Otros tóxicos e intoxicaciones de interés medicolegal La relativa frecuencia de intoxicaciones o envencnamientns por delcrriiin~das sustan- cias en nuestro medio, explica que se les mencione aunque sea brevemente. Más amplia información se pucde encontrar en las obras o tcxtos de tiixicologia.

Alcohol metílico Durante algunos años, a partir de la dhcada de los 60 la intoxic;icióti por metanul o alco- hol metflico constituyó la primcra causa de muerte por venenos en Cuba.

Son frecuentes estas intoxicaciones ya que se pucde confundir el metsnol con el alcohol etilico, por la similitud de sus propiedades iirganolépticas (olor, sabor y color). Es errónea la creencia popular de que resulta fácil distinguir estos dos alcoholes por su olorcaracrerís/ico. Esta errónea creencia se debe a la conflsión dcl metanol con merclas de diversos compuestos, que tambihn pueden contencr metanol y Que ticncn múltiples usos industriales.

151 aicohol metilico o metanol, llamado también al<,ohol demndero, cuando estii puro no se puede distinguir del etanol, lo que explica el gran número de intoxicaciones, nlgu- nas mulliples, al ser tomado en Iiestas « reuniones.

Las manifestaciones clínicas iniciales son similares tanto de uno u otro alcohol, pero prontamente el mrtilico produce el cuadro de la acidosis metzihhlica, con afectación de la visión, quc puede llevar a la ccguera. La demora en horas de prcsentarsc cste cuadro explica el pronóstico dcsfavorahle sobre esla secuela sensorial, ya que el diagnóstico y cl tratamiento so hacen tardiamentc.

La prueba toxicolbgica para determinar la presencia del met;inol es sencilla y r6pida (método de Ozburn), pero un detalle práctico está en no utilizar como anticougulante de la muestra de sangre el EDTA, ya que interfiere en la reacción de identificaciún, dando falsos positivos.

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Oiro punio de interis toxicolligico cst i en la posibilidad de identificar el metano1 hasta algiinos dias después dc su ingcstihn (hasta cuatro diiis en un caso). lo que dcpen- dcr6 de la cantidad ingerida.

En el caso dc cidAveres cs importante, igual quc con el nlcohol etilico, n o utilizar ningún preservativo en la niucslra de sangre; evitar la contaminación con formol, y de aquí la necesaria linipieza del h s c o que debe contener la muestra.

~ o n ó x i d o de carbono El CO esla sust:incia tbxic~másficcucnte, como causadc mucrtc por venenos en el p i s , al menos en La Habana duraiitc los Últimos años. Los casos se producen, principdl- niente, por 1:) inhalación del llamado gas de la calle, es decir, del gas industrial, con alto porcentaje de la etiología medicolcgal suicida; pero es de señalar que últimamente ha Iiahido un incrcmeiito de accidentes al qucdar abiertas las llaves con llama cncendida y faltar cl scrvicio del gas, los queniadores quedan inadvertidamente en condición de reci- bir de nuevo el producto, que pasarii iil ambiente. Sc ha visto este fenómeno cuando las personas duermen y iio se dan cuenta del escape de gas y si las puertas las vcntanas de las habitaciones o cocinas estan cerratliis se puede producir la intoxicación accidental, que s veces se ha ienido como suicidio.

' l 'an~bien se han producido intoxicaciones y muertes por descuidos de personas que se duermen en hahitxiimcs casi herméticas, para comhatir el frío en invierno, y si un recipiente se ha dejado con ropa-en agua hirviendo puede evaporarse por completo y la ropa quemarse produciendo CO y humo, que determina la intoxicación en las personas d«riiiid;is.

1,os casos ;interiores exigen una cuidadosa consideración, a fin de precisar la etio- logia mcdicolcgal.

Pesticidas Los pesticidas. como grupo de sustancias, han ocupado uno de los primeros lugares dentro del cuadro de la morhi-mortalidad Loxicol6gica en nuestro medio,consideración que cabe afirmar por la experiencia en la ciudad de La Habana. La mayoria dc los casos son suicidas y se han utilizadn un gran número de estos compuestos, dependiendo de la posibilidad o facilidad para conseguir cl producto tóxico. Se puede señalar la frecuencia de los.compuestos organolosforados y de los organoclorados.

hil homicidio es raro por detectar las víctimas las sustancias por su olor o sabor. Como accidentes deben señalarse los producidos en las labores dc fumigación personal o mediante la aviación.

Sales de talio El sulfato y el acetato son las dos &les de lalio más utilizadas en laproducción de la mor- bi-mortalidad 16lica. El sulfiito de 1;ilio muy usado como rodeiiticida se ha idolimitando su uso mcdianto disposiciones reguladoras. Su empleo terapéutico prácticamente esta ;ibandon;td«.

Por sus propicdadcs las salcs de talio se presentan como venenos de gran peligrosi- dad, qiic pudiera]ustilicar su consideración como veneno ideal, pues resulta ser: ino- doro, incoloro en solución acuosa, insípido, de acción tardía mortal adosis mínimas, con cuadro clinico bien definido, pero a pesar de ello se diagnostica poco en nuestro medio.

Por todo lo anterior es un veneno en extremo peligroso, que se ha utilizado en el extranjero en crímenes políticos y con el que se ha intentado producir magnicidios.

En los ultimiis años se han producido eii cl piiis cerca de setenlzi ciisos (iiilrixiciicio- ncs y envcnenamientos), con un 40 0h de iiiortalidad El ciiiidro clin/cu sc coniundc coi1 cualquier polineuropatia, y particularmcnte con I;i parilisis ~ir«gresiva ascendciite o sindrome dc Guilliiin-Barre. ill error iarnbién se ha ~iroducido al corifiindirlo con una histeria de conversih. la ciguarcra. e incluso con un infarto agudo del niiocardiu.

Las manifestaciones clinicas iniciziles soti gastroiiitcslinales. que eii oc:isioncs pasan inadvertidas, como simple estado nauseoso o un chlico abdominal in~spccificii; con posterioridad, alrededor dc una scinaiia despucs ilc la ingesti»n rlcl róxicii, se producen las rnanifcstaciones de tipri polineuritico, que liucden agrsivavsc pro#resiv;iiuente hasta llegar al coma e inclusive a la muerte. Si la vicliiiia no iiiuere, el diagnóstico se puede hacer más fácil por la marcada caida dcl pclo, quc pucde llegar a una alopecia total, que respeta las cejas en parte, y el bigote y lii barba en su totalidad.

El diagnóstico q~i i in ico- l i~xic«lógicí~ sc puede reslimr cii cualquier nioiiiento, incluso hiista meses después dc la irigeslión, mediaiitc la espictrogralia de la orinzi y la süngre, como también cabe el estudio de los pelos y las heces fccales. Si se trata de un cadQver se podrá utilizar cualquier liquido o miiterial biológico.

lJn diagnóstico de orientación, prccoz y sencillo, lo da lii observación nl microscopio de los pelos caidos o iirrancndos (no cortadi].;), que puedcn nioslrar car;iclcristica Iiiper- pignientacibn segnicntaria cii la raiz, así comii por el engrosamiento de esta, cn li~riiia de zanahoria. El Fenómcno se explica por la traiisí'ormaciBn de Iii prriiomelaiiina cn niela- nina verdadera por la acción catalitica del ti~lio. Estos canibios sc han sen;ilatlo como tempranos (68 h después de la ingeslibn del tóxico). Otros iiictalis scñiilodos como capii- ces de producir csos cambios son el bisniuto y el uranio, láciles de dcscartar prir los iintc- cedenlcs.

Se debe reconocer cl examen de los pelos como valiosd 1irueb:i dc orientación que sc acerca bastante a la certeza. El arrancamiento indoloro dzl pelo dehc intenlnrsc siempre

. que se siispechc un envcneniimicnto o iiitoxicnciBn por el talio. y mi cspcrar piicientc- mente a su caída espontinea.

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