Covid-19 en Paraguay. Notas sobre el sistema de salud
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Edgar Giménez C. junio 2020 Covid-19 en Paraguay. Notas sobre el sistema de salud
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Edgar Giménez C. junio 2020
Covid-19 en Paraguay. Notas sobre el sistema de salud
© HIGEA
Covid-19 en Paraguay. Notas sobre el sistema nacional de salud. Es una publicación del área de salud pública de Investigación para el Desarrollo. El propósito es contribuir al debate sanitario entre estudiantes y docentes de salud pública. Este material fue elaborado para el webinario “Qué nos enseña el Covid-19 sobre nuestro sistema de salud” realizado el 28 de mayo de 2020.
Investigación para el Desarrollo Tel. +595 21 525526 www.desarrollo.org.py
ISBN: 978-99967-999-2-1
El 30 de enero de 2020 la OMS declaró al Covid-19 como una emergencia de salud pública de importancia internacional
Prólogo
El mundo entero ha subestimado al COVID-19. Pocas semanas después de haber sido declarada como una emergencia de salud pública de importancia internacional por la OMS, varios países experimentaron brotes masivos que han puesto al límite o han sobrepasado la capacidad de sus sistemas de salud.
Desde entonces las noticias e informaciones sobre COVID-19 también se han propagado con una velocidad inusitada, en todos los ámbitos generando una “infodemia”.
Amerita reflexionar sobre estos acontecimientos para comprender cuáles son las mejores alternativas inmediatas, las alternativas de salida en el mediano plazo y sobre todo para pensar el futuro: la necesaria transformación de nuestro sistema de salud.
Estas modestas lineas tienen la intención de propiciar debates entre estudiantes y colegas en el ámbito de la salud pública y administración sanitaria. Fueron preparadas para la ponencia en un seminario sobre “Qué nos enseña el Covid-19 sobre nuestro sistema de salud” realizado el 28 de mayo, donde se desarrollaron parte de estas consideraciones.
Asunción, junio 2020
La identificación oportuna del peligro y la evaluación permanente del riesgo salva vidas
El último día del año 2019 China reportó un brote
de enfermedades respiratorias causado por un
nuevo Coronavirus.
A la OMS le tomó 30 días identificar el peligro del
COVID-19 para declararlo como "Emergencia de Salud
pública de Importancia Internacional” según el Reglamento
Sanitario Internacional, instando a los países a prepararse
para prevenir y mitigar una pandemia. Ese día, el reporte
de situación confirmaba 7.818 casos en 19 países del
mundo, 7.736 de ellos en China.
Las reacciones fueron diversas: “es como una gripe”,
“la mayoría sólo tendrá síntomas leves”, “la letalidad es
muy baja”, “hay otras enfermedades que deben
preocuparnos más”, algunos fueron más arriesgados en
afirmar: “estamos preparados”.
En pocas semanas varios países experimentaron un
incremento sostenido de casos y para marzo y abril los
fallecidos diarios empezaron a contarse de a cientos y luego
de a miles.
Sin tratamiento conocido y sin vacunas los países
adoptaron medidas de distanciamiento social obligatorio
(cuarentena) y control de fronteras. En 3 meses el impacto
sanitario, social y económico de la pandemia alcanzó
niveles inusitados.
El mundo había subestimado al COVID-19.
Una de las lecciones aprendidas ha sido la
importancia de las redes globales, regionales y nacionales
de vigilancia de la salud y su capacidad para identificar
oportunamente el peligro y valorar los riesgos.
Puesto que la transmisión del virus es inevitable, se
ha señalado que los objetivos de las medidas de salud
pública son “aplanar la curva” y “ganar tiempo”.
Aplanar la curva es prolongar en el tiempo la
ocurrencia de casos, de forma tal que, en cada momento,
exista el menor número posible. Esto se logra mediante un
conjunto de intervenciones oportunas: autocuidado,
distanciamiento social solidario, capacidad para identificar
casos y contactos, capacidad de diagnóstico, control de
fronteras y aislamiento digno cuando corresponde.
Ganar tiempo consiste en desarrollar capacidades de
prevención, amplificar la vigilancia de la salud y fortalecer
la capacidad de respuesta de los servicios de salud,
considerando poblaciones y territorios más vulnerables.
El objetivo y el impacto de estas intervenciones
dependerán del momento en que se aplican y la
participación de la población.
El 10 de marzo, con 2 casos confirmados, el gobierno
paraguayo adoptó medidas de suspensión de actividades
educativas en todos los niveles así como de eventos que
aglomeren personas. El 20 de marzo se estableció una
cuarentena obligatoria que se extendió por 6 semanas. Para
finales de abril se había confirmado 266 casos y 10
fallecidos. En tanto, en otros países que adoptaron
disposiciones similares más o menos al mismo tiempo,
pero en fases distintas, estaban soportando una circulación
masiva del virus con miles de fallecimientos.
Durante el tiempo de cuarentena obligatoria se ha
logrado el objetivo de aplanar la curva. También se ha
logrado establecer un liderazgo sanitario nacional, un canal
de comunicación permanente con la población y la
participación social con prácticas de prevención.
Otro logro importante ha sido el incremento de la
capacidad de diagnóstico con la técnica de PCR hasta 1000
determinaciones diarias durante el mes de abril (esta
técnica permite identificar la presencia del virus con mucha
precisión).
Estos elementos han generado un impacto positivo
que se refleja en la situación epidemiológica del país.
Sin embargo, quedan dudas sobre el uso del “tiempo
ganado” para lograr resultados en todas las áreas
necesarias, sobre todo en la preparación de los servicios
de salud.
Reiteradamente los gremios de médicos y
enfermeras han reclamado la insuficiencia de equipos de
protección individual y los pocos casos en los hospitales
han generado una exposición del personal que podía
haberse evitado. La distribución de estos insumos ha sido
tan limitada que numerosos profesionales de salud han
tenido que adquirirlos de forma individual.
La compra a gran escala de insumos estratégicos ha
sido un proceso fallido. Las autoridades del Ministerio de
Salud se han visto obligadas a interrumpir la adquisición
por problemas técnicos y por denuncias de
irregularidades.
Quedan dudas si las acciones para preparar y
organizar los hospitales y otros establecimientos, en todos
los niveles, serán efectivos al momento de recibir una gran
cantidad de pacientes con síntomas respiratorios.
Paraguay, en el hemisferio sur, distante de los brotes
y con poca conectividad aérea tuvo la oportunidad de
observar los acontecimientos, identificar el peligro y
evaluar los riesgos considerando las características de la
población y las características del sistema de salud. El
conjunto de las intervenciones que se dieron de forma
oportuna ha salvado numerosas vidas.
Desde el 4 de mayo el país pasó a una nueva etapa:
la cuarentena inteligente. Esta desescalada, considerando
sectores económicos, plantea la necesidad de una vigilancia
más intensa y que la preparación de los servicios de salud
se concrete. Esto es necesario hacerlo en cada territorio.
Como la cuarentena no cura, la cantidad de
susceptibles está más o menos intacta. No hay pruebas que
la situación sea distinta. Paraguay ya no puede mirar desde
lejos y tomarse el tiempo, pues hay una enorme cantidad
de casos al lado de su frontera. Las evaluaciones tendrán
que ser más dinámicas y tomar decisiones con criterio de
precaución.
El peligro persiste y el riesgo de brotes masivos ha
aumentado
El peligro persiste y el riesgo se incrementa durante la cuarentena inteligente
Durante los meses de febrero y marzo varios
países enfrentaron brotes de COVID-19 con
sobrecarga importante de sus sistemas de salud.
Consecuentemente adoptaron medidas de salud pública
incluida una cuarentena sin precedentes.
Paraguay, con pocos casos adoptó medidas similares
desde el 10 de marzo, entrando en cuarentena desde el 20
de marzo, identificando oportunamente el peligro y
evaluando los riesgos sanitarios.
Si durante el mes de marzo el centro de los debates
era el sistema de salud, en abril lo era el impacto del
COVID-19 sobre la economía. Los más optimistas
pronosticaban una caída del crecimiento al 1%, pero otros
proyectaban una contracción de -3%.
A mediados de abril, varios países empezaron a
desarrollar planes para el desconfinamiento, presionados
por la situación económica, la pérdida de empleos, la
insuficiencia de los programas de contención y alentados
por el descenso de la curva de nuevos casos.
Al mismo tiempo, la OMS actualizó su estrategia ante
el COVID-19 y definió 6 principios para entrar en una
desescalada de la cuarentena:
1) que la transmisión esté controlada,
2) que el sistema de salud tenga suficientes capacidades;
3) que los riesgos de brotes en situaciones de alta
vulnerabilidad sean mínimos;
4) que se hayan implementado medidas preventivas en
lugares de trabajo;
5) que se gestione el riesgo de casos importados; y
6) que la población se encuentre comprometida con la
prevención.
Sucesivamente varios países empezaron a transitar
hacia “una nueva normalidad” de forma gradual,
considerando las distintas realidades y capacidades
territoriales.
A partir del 4 de mayo, el gobierno de Paraguay
adoptó un proceso de flexibilización de la cuarentena que
había mantenido por 6 semanas, denominándola
“cuarentena inteligente”.
El foco para las distintas fases se definió según
sectores económicos y no por territorios.
La población ha interpretado de forma diversa este
cambio.
No es seguro que todos hayan comprendido que
Paraguay no está “al otro lado de la curva” sino que el
peligro persiste y el riesgo para un brote masivo ha
aumentado, sobre todo ante el contexto epidemiológico de
la región (Tabla 1).
Los pilares de contención que se mantienen son: a)
la suspensión de clases presenciales en todos los niveles
para evitar una propagación rápida y b) el control de
fronteras (incluido la cuarentena de viajeros) para evitar
casos importados.
El autocuidado pudo ser un tercer pilar, pero parece
haberse flexibilizado.
En marzo el mérito ha sido tomar la decisión de
cuarentena en forma oportuna y el esfuerzo estuvo sobre
todo en la población.
Es en esta etapa donde el sistema de salud tendrá
que demostrar sus capacidades y su preparación durante el
“tiempo ganado”, primero haciendo funcionar una
vigilancia amplificada y luego demostrando la organización
de los servicios de salud.
Además de lo que se viene haciendo, habrá que
incorporar de manera más explícita e intensa 3 enfoques: el
territorial, el de vulnerabilidad y el de salud ocupacional.
La clave para la contención de la epidemia es una
respuesta rápida para: identificar casos probables, todos
sus contactos, realizar testeo a todos ellos y poder aislarlos
dignamente cuando corresponda.
Fuente: OMS. Informe de Situación.
Las acciones y los indicadores de seguimiento
durante la cuarentena inteligente tendrían que centrarse en
estos elementos en cada territorio (región sanitaria y
ciudad cabecera).
¿Cuántos profesionales asignados?
¿Cuántos profesionales para tomar muestras?
¿Los casos probables y sus contactos se identifican
en tiempo oportuno?
¿Cuántos lugares hay disponibles para el aislamiento
digno?
Además, habrá que tener una estrategia innovadora
para descartar o confirmar positivos en los conglomerados
Tabla 1. Casos confirmados de COVID-19 en Paraguay y países limítrofes 2020
1/03/20 1/04/20 1/05/20 1/06/20
Argentina 0 966 4.304 16.214
Bolivia 0 107 1.110 9.592
Brasil 2 4.579 78.162 498.440
Paraguay 0 65 249 986
de casos posibles y contactos, puesto que la cantidad
máxima de procesamientos diarios es limitada.
Otra cuestión a considerar es que actualmente los
indicadores de alarma (para retomar la cuarentena) se
basan en la utilización de servicios de salud: consultas y
ocupación de camas. Es mejor trasladar esa alarma hacia
indicadores comunitarios o de capacidad de seguimiento y
aislamiento.
La utilización de servicios puede acelerarse en muy
corto tiempo y la reacción puede ser tardía considerando
las limitaciones del sistema de salud.
La vigilancia tendrá que amplificarse en las fronteras
y otros territorios vulnerables como asentamientos, barrios
con hacinamiento, mercados, albergues transitorios,
hogares de cuidado y otros.
Hay mucho que aportar desde la Atención Primaria
de Salud con una nueva dispensarización ante el COVID-19
(evaluanción e internvención integral en las comunidades).
La vigilancia enfocada en los territorios y en la
vulnerabilidad permitirá un mayor control y efectividad de
la contención. Además hará posible avanzar o limitar las
fases de forma parcial y no de forma general.
El enfoque de salud ocupacional es complementario
y esencial. Tiene una importancia epidemiológica y
estratégica: hay trabajadores más expuestos y hay sectores
indispensables.
Con 1.250 camas de internación y 249 unidades de
terapia intensiva destinadas a personas con COVID- 19 e
insuficientes equipos de protección para el personal habrá
que seguir evitando la batalla en los servicios de salud lo
máximo posible.
Las mejoras en la contingencia no compensan los déficits estructurales
Debido a la ocurrencia de un gran número de
casos de COVID-19 en corto tiempo, sistemas de
salud considerados muy fuertes se han exigido
al limite de sus capacidades.
Dado que existe un conocimiento aproximado sobre
la intensidad de contagio del virus (Ro), así como la
proporción de casos con manifestaciones leves a
moderadas que no requieren de hospitalización (80%) y
casos más graves que sí lo requieren (15%) e ingreso a una
unidad de cuidados intensivos (5%), se han postulado
modelos matemáticos potencialmente predictivos para
estimar el número de casos posibles y la necesidad de
utilización servicios de salud.
Se ha observado también un mayor riesgo de
gravedad en determinadas poblaciones como personas
adultas mayores y personas con enfermedades crónicas.
Basados en estos hechos, varios países
implementaron una serie de acciones de preparación o
adaptación de sus sistemas de salud: adecuación física de
la capacidad instalada, ampliación de infraestructura y
equipamiento, mayor disponibilidad de servicios
específicos, nueva organización para el funcionamiento,
protocolos de bioseguridad, actualización y capacitación
del personal de salud e inclusive, la construcción de nuevos
hospitales en tiempo récord.
La adquisición de insumos para diagnóstico y
tratamiento así como la adquisición de equipos de
protección para el personal de salud han sido aspectos
críticos durante este proceso.
En el caso de Paraguay, el sistema de salud está al
límite de sus capacidades de forma constante, ante las
enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), las
lesiones causadas por accidentes de tránsito y las
epidemias periódicas de Dengue y de diferentes virus
respiratorios.
En el año 2019 las Enfermedades Tipo Influenza
(ETI) motivaron más de 850 mil consultas, las Infecciones
Respiratorias Agudas Graves (IRAG) casi 9 mil
hospitalizaciones, más de 1.200 ingresos a cuidados
intensivos y se registraron 553 fallecidos en los centros
centinelas de vigilancia.
En la reciente epidemia de Dengue, entre enero y
mayo de 2020 se notificaron más de 174 mil casos (se
confirmaron más de 42 mil) y se registró 64 muertes hasta
este mes.
Ambas situaciones ponen al límite al sistema de
salud generando una enorme demanda de consultas y
hospitalizaciones en corto tiempo con problemas de acceso
y de calidad de la atención.
Pero, también se han experimentado progresos en la
última década tal como puede comprobarse en las
variaciones de recursos entre la pandemia de influenza
AH1N1 (2009-2010) y la pandemia de COVID-19:
a) El presupuesto del Ministerio de Salud Pública y
Bienestar Social (MSPBS) pasó de 1,5 a 6,8 billones de Gs.
mientras que el presupuesto para “productos químicos y
medicinales” de 0,3 a 1,5 billones de Gs.
b) La capacidad de hospitalización pasó de 4,6 mil camas a
5,5 mil camas.
c) El número de médicos pasó de 1,5 a 2,5 por 1000
habitantes.
Pero, Paraguay presenta un modelo de salud muy
inequitativo y persisten déficits de oferta de servicios muy
importantes.
El financiamiento es principalmente privado (56%
del total) sobre todo por medio de Gasto de Bolsillo de
Salud (44% del total) con desigualdad de la cobertura
verificable en el gasto anual por persona: en el ámbito del
Ministerio de Salud es de 139 USD, en el IPS 340 USD y en la
medicina prepara 649 USD.
El déficit estructural en el sistema nacional de salud
paraguayo puede valorarse mediante la comparación de un
conjunto de indicadores (Tabla 2).
Como respuesta ante la contingencia de la pandemia
el MSPBS implementó una serie de acciones contemplados
en plan específico. Se organizó el sistema de atención para
priorizar los casos posibles de COVID-19 y además se
suspendieron atenciones y procedimientos que podían ser
reprogramados.
Fuente: Indicadores de salud. OMS. Indicadores de seguimiento de ODS
IHME.
Tabla 2. Indicadores de sistemas de salud de países seleccionados
Indicadores de Salud
2017-18Francia España Argentina Chile Paraguay Uruguay
Gasto público/PIB (%)
8,7 6,3 6,6 4,5 3 6,6
Gasto por persona
(USD)4.380 2.506 1.325 1.382 395 1.592
Profesionales x 1000
h.12 14 6 7 4 10
Camas x 1000 h. 6,5 3 5 2.2 1 2,4
Indice de Cobertura Universal
(%)99 99 70 80 62 74
El efecto neto de todas esas acciones fueron la
disponibilidad de 1250 camas de hospitalización y 249
camas de cuidados intensivos destinados posibles pacientes
con COVID-19 con insuficientes equipos de protección para
el personal de salud a un mes del inicio de la denominada
“cuarentena inteligente”
Aunque la capacidad del sistema de salud sea
limitada, se puede proponer, razonablemente, un conjunto
de atributos para lograr la mejor respuesta posible:
1) El ejercicio pleno de la función de rectoría y de liderazgo
a nivel gubernamental.
2) Contar con un sistema de comunicación social, con
énfasis en la comunicación de riesgo.
3) Contar con una estructura, organización y tecnologías
para una vigilancia de la salud en todos los territorios y
capacidad de amplificación en territorios y poblaciones
específicos. La capacidad diaria de realizar test es un
aspecto crítico para la efectividad de la vigilancia.
Además se requiere de sistemas de información
integrados con calidad de información.
4) Contar con un sistema de gestión y logística de insumos
estratégicos. Todo parece indicar que la gestión de
reservas será una de las estrategias a ser adoptadas. Otro
aspecto a considerar es la capacidad industrial nacional.
Un paradigma de relación entre Estado e Industria es el
de comprador y proveedor. Es pertinente replantearlo a
otro paradigma donde se promueva la capacidad
nacional o regional de producir insumos estratégicos. La
cuestión que hay que abandonar proyectos de
producción porque en China todo es más barato, ahora
parece un cuento chino. Con un enfoque más amplio se
podría considerar el desarrollo de un “complejo de
producción para salud” entre varios países.
5) Implementar planes de contingencia alineados, en todos
los territorios y en todos los establecimientos.
6) Articular todas las capacidades del sistema de salud.
7) Participación social activa e informada.
8) Programas de contención social y económica para
prolongar en el tiempo los objetivos sanitarios.
9) Movilizar las capacidades de profesionales y expertos de
salud pública, de investigación e innovación.
10) Incorporar consideraciones sobre bioética para la toma de decisiones difíciles.
11)Establecer alianzas entre países y bloques de países para
el acceso equitativo y oportuno de insumos estratégicos,
incluida una vacuna cuando se encuentre disponible.
Aunque muchos consideren prematuro este abordaje, sin
dudas las vacunas serán una vía de salida ante esta crisis.
Habrá que garantizar que los mecanismos multilaterales
funciones y que los compromisos sobre la equidad de
acceso sean firmes. Además es necesario amplificar la
vigilancia epidemiológica internacional, siguiendo la
evolución, comprendiendo el comportamiento de la
epidemia, con base al Reglamento Sanitario
Internacional, compartir mejores prácticas y
transferencias de conocimientos y tecnologías.
Una nueva conciencia colectiva sobre la salud convierte la crisis en oportunidad
El articulo 68 de la Constitución Nacional establece
que “El Estado protegerá y promoverá la salud
como un derecho fundamental” y que “Nadie
será privado de asistencia pública para prevenir o tratar
enfermedades, pestes o plagas”.
¿Qué significa esto? ¿Cuál es su alcance ante una
enfermedad?
¿Existen garantías ante el COVID-19?
El público observa lo que pasa en el mundo a través
de las noticias y de las redes sociales. Muchos tienen
familiares y amigos en las ciudades donde se ha llegado a
un pico de la epidemia con una sobrecarga al límite de sus
sistemas de salud.
¿Es este un escenario que se repetirá en el Paraguay?
Ya que todos, sin distinción, son susceptibles y por
tanto vulnerables, el riesgo parece muy alto e inminente.
¿Será capaz el sistema nacional de salud de otorgar
atención especializada de forma oportuna para todos?
Esta incertidumbre ha instalado una “nueva
conciencia colectiva” sobre la salud y más específicamente
sobre el sistema público de salud.
Existe una preocupación genuina en la población y
se manifiesta en una conciencia de vulnerabilidad
individual y colectiva ante un sistema de “inseguridad
social” en general y de salud en particular.
Esta conciencia colectiva genera un resurgimiento
del valor de lo público, porque el paradigma “sálvense
quien pueda” se descubre ante esta situación no solo como
éticamente cuestionable sino que sobre todo como
claramente insuficiente.
Lo público representa el esfuerzo colectivo para
hacer frente a la epidemia y se concreta en un sistema
público de salud que sea capaz de dar garantías a todos.
Esta significación es una contradicción al discurso
predominantemente negativo contra lo publico
representado por el Estado, lo que se amplifica a través de
diferentes medios y se justifica con varios argumentos entre
los que se destacan la corrupción, la teoría de la eficiencia
y de calidad del gasto.
Este discurso se resume así: El Estado (lo público) es
corrupto e ineficiente y por tanto, los recursos asignados
son mal utilizados.
De esta generalización se deriva una serie de
posiciones: a) No más recursos para el Estado; b) No
ampliar el ámbito de acción del Estado; c) Reducir el
Estado a un mínimo necesario; d) Lo privado como el
contraste virtuoso.
A contracorriente, la sociedad descubre a través del
COVID-19 que es en el sistema público de salud donde se
concreta la posibilidad colectiva de satisfacer la necesidad
de atención que manifiesta como una urgencia potencial.
Entonces, la corrección de los déficits y brechas se
entiende como el deber ser del Estado y que requiere
materializarse en un nuevo proyecto.
Si en general la sociedad se opone a más
funcionarios públicos, en particular reclama más
funcionarios públicos de salud. Si se opone en general a
más recursos financieros para el Estado, en particular
reclama más recursos financieros para la salud pública.
La sociedad despierta y toma conciencia ante un
riesgo inminente y ante la incertidumbre.
Este despertar contrasta con la misma sociedad que
parece dormida ante las miles de muertes prematuras que
ocurren cada año debido a enfermedades crónicas y
accidentes. La mayoría de ellas evitables y asociadas a
factores de riesgo bien conocidos. El tabaco, el peor de
todos ellos.
Un cambio estructural o reforma requiere de un
proceso de construcción de consensos políticos,
consideraciones éticas y aspectos técnicos que deben ser
definidos. Por lo general toma tiempo y se requiere de una
legitimación política para hacerlo.
Se ha señalado que la reforma de los sistemas de
salud se sustenta sobre tres pilares: ético, político y técnico.
El pilar ético de la reforma puede construirse con los
valores de la Atención Primaria de la Salud: El derecho a la
salud, La Equidad y la Solidaridad.
Para el pilar político, hay elementos sólidos en la
Constitución de 1992 donde se establece que el Paraguay es
un Estado Social de Derecho y expresa de forma positiva el
derecho a la salud y varios otros derechos conexos.
En los documentos técnicos en general hay
coincidencia en los enunciados de diagnóstico y lineas de
acción sobre los modelos de atención, de gestión y
financiamiento. Pero son escasos los planteamientos
concretos que profundizan sobre aspectos claves como el
grado de integración del sistema, el grado de
descentralización y sobre los criterios que definan los
beneficios para la población:
a) En el modelo de atención se plantea cambiar el enfoque
predominante sobre la enfermedad al enfoque centrado
en la persona. En este modelo la atención debe ser
integral, es decir, que considere las necesidades de
mujeres y hombres en todas las etapas de su vida
mediante la provisión adecuada, continua y oportuna
de un conjunto de servicios de promoción de la salud,
prevención de enfermedades, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y cuidados paliativos. Enunciativamente
las políticas de salud gubernamentales han coincidido
en este aspecto, sobre todo en la estrategia de Atención
Primaria de Salud.
b) En el modelo de gestión se plantea contrarrestar la
segmentación del sistema mediante una red integrada
de servicios de salud. Aquí también, de forma
enunciativa las políticas de salud coinciden en la
implementación de Redes Integradas de Servicios de
Salud, pero operativamente los mecanismos e
instrumentos son aún incipientes. Un aspecto poco
discutido hasta el momento es el grado de integración
vertical y horizontal del sistema de salud, es decir como
se integra el criterio de cobertura de la población y las
funciones (e instituciones) del sistema. Otro aspecto a
considerar en este ámbito es la descentralización de
salud como parte de la descentralización del Estado.
¿Tendrán un rol significativo los gobiernos sub-
nacionales en el nuevo sistema de salud?
c) En cuanto al modelo de financiamiento parece ser que
hay coincidencias en señalar que son aplicables los
valores de la equidad y solidaridad así como en las
metas de mancomunar un fondo público que se
encuentre en torno al 7% del PIB así como en una
reducción del Gasto de Bolsillo en Salud en torno al 20%
el Gasto Total de Salud. Pero, se puede anticipar que el
mayor reto para lograr consensos estará en definir de
dónde saldrá el dinero para hacerlo.
Hay que escoger entre impuestos o contribuciones.
En cada una hay variaciones entre las opciones
posibles.
La reciente ley de modernización y simplificación
tributaria es insuficiente para este propósito y hay tanta
reticencia a un incremento de impuestos que ni siquiera se
han logrado implementar más impuestos con enfoque de
salud pública como los que se aplican al tabaco, bebidas
con con alcohol y azucaradas.
Hay quienes centran sus expectativas en recursos
provenientes de las entidades hidroeléctricas binacionales,
sobre todo de Itaipú después del 2023.
Para un planteamiento contributivo hay varias
opciones. Se puede simplificar en dos: a) Se extiende el
modelo del Instituto de Previsión Social (por ejemplo a
funcionarios públicos e independientes) b) Se crea un
nuevo seguro público de salud obligatorio.
Desde la teoría, todo es posible.
Pero esta definición no es de gabinete, sino un
proceso social que sea capaz de instalar un agenda política
y de movilizar recursos técnicos y financieros para
implementarla.
El COVID-19 ha generado una crisis y esa crisis una
nueva conciencia colectiva sobre la salud y sobre lo
público. Representa al mismo tiempo una amenaza y una
oportunidad para la conquista de derechos sociales.
Para estas notas se ha consultado los siguientes documentos 1. OMS (2005). Reglamento sanitario internacional.
2. OMS (2020). Declaración sobre la segunda reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional acerca del brote del nuevo coronavirus (2019-nCoV). Ginebra.
3. OMS (2020). Coronavirus disease (COVID-19). Situación report 50 (10 de marzo).
4. OMS (2020). Coronavirus disease (COVID-19). Situation report 101 (30 de abril).
5. Gobierno de Paraguay. Presidencia de la República (2020). Decreto N° 3478 - Medidas Sanitarias ante la Emergencia por COVID-19.
6. Gobierno de Paraguay. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (2020). Plan Nacional de Respuesta a Virus Respiratorios.
7. CEPAL (2020). América Latina y el Caribe ante la pandemia del COVID-19. Efectos económicos y sociales. Abril 2020.
8. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad (2020). Plan para la transición hacia una nueva normalidad. Abril 2020.
9. Gobierno de Paraguay. Presidencia de la República (2020). Decreto N° 3576 - Cuarentena Inteligente FASE 1.
10. Gobierno de Paraguay. Presidencia de la República (2020). Decreto N° 3619 - Cuarentena Inteligente FASE 2.
11. OMS (2020). Coronavirus disease (COVID-19). Situation report 1/03; 1/04; 1/05 y 1/06.
12. OMS (2020). Actualización de la Estrategia frente al COVID-19. 14 de abril 2020.
13. OMS. The Global Health Expenditure Database. Disponible en: https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/health-financing
14. IHME. Health related SDGs. Disponible en: https://vizhub.healthdata.org/sdg/
15. OPS. Indicadores Básicos de salud. Base de datos. Disponible en: https://www.paho.org/data/index.php/es/?option=com_content&view=article&id=515:indicadoresviz&Itemid=347
16. OMS (2020). Actualización de la Estrategia frente al COVID-19. 14 de abril 2020.
17. Banco Mundial (2018). Paraguay. Invertir en Capital Humano. Salud.
18. OCDE (2019). Caminos de Desarrollo. Estudio multidimensional sobre Paraguay. Volumen 3. Del análisis a la acción.
19. Gobierno de Paraguay. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (2019). Plan Estratégico Institucional 2019-2023.
20.Paraguay. Constitución Nacional 1992.
21. Paraguay. Ley 6380/2019 De modernización y simplificación tributaria.
Prólogo 4 ........................................................................
La identificación oportuna del peligro y la evaluación permanente del riesgo salva vidas 5 .......
El peligro persiste y el riesgo se incrementa durante la cuarentena inteligente 11 ..........................
Las mejoras en la contingencia no compensan los déficits estructurales 18 ................................................
Una nueva conciencia colectiva sobre la salud convierte la crisis en oportunidad 26 ..........................
Para estas notas se ha consultado los siguientes documentos 35 ..............................................................
Acerca del autor 38.......................................................
Acerca del autor
Doctor en Medicina y Cirugía y Especialista en Cirugía General (Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción). Maestro en Salud Pública (Instituto Nacional de Salud Pública de México). Investigador categorizado en CONACYT. Docente de salud pública en Universidad Nacional de Concepción, Universidad Nacional de Itapúa y Universidad Católica de Itapúa. Director del área de salud de Investigación para el Desarrollo
