Copia de cardiovascular.pdf

Plantas medicinales que actúan sobre el aparato

cardiovascularJuan Tamargo Menéndez

1. INTRODUCCIÓN

En los países occidentales, las enfermeda-

des cardiovasculares (hipertensión arterial,

insuficiencia cardíaca, arteriosclerosis, ta-

quiarritmias, hipertrofia ventricular, cardio-

patía isquémica, vasculopatías arteriales ce-

rebrales y periféricas) representan la princi-

pal causa de mortalidad. En España, esta pa-

tología es responsable de casi el 40% de los

fallecimientos anuales, duplicando los pro-

ducidos por la segunda causa de mortalidad,

el cáncer. El tratamiento de estos procesos

se basa en los resultados de ensayos clínicos

controlados realizados en un gran número de

pacientes que son seguidos durante largos

períodos de tiempo. El objetivo de estos es-

tudios no es sólo evaluar la seguridad y efi-

cacia de los fármacos prescritos por la medi-

cina tradicional, sino también analizar cómo

éstos modifican la morbilidad (hospitaliza-

ciones, incapacidad laboral) y mortalidad

del paciente.

Aunque es evidente que las enfermedades

cardiovasculares no deben ser tratadas con

plantas medicinales, algunas de éstas han sido

y son todavía utilizadas en su tratamiento (Ta-bla 1). La razón para descartar la utilización

de las plantas medicinales en estas enferme-

dades es doble. En primer lugar, porque en la

mayoría de los casos su efectividad no ha sido

evaluada en ensayos clínicos controlados, o

éstos presentan importantes deficiencias. En

13

Tabla 1

Indicaciones cardiovasculares de las plantas medicinales

Insuficiencia cardíaca Digoxina (Digitalis lanata)

Oleuropeósido (Olea europaea)

Hipertensión arterial Reserpina (Rauwolfia serpentina)

Papaverina (Papaver somniferum)

Cardiopatía isquémica Kelina y visnagina (Ammi visnaga)

TaquiarritmiasQuinidina (Cinchona spp.)

Espino albar (Crataegus oxycantha, C. monogyna)

Dihidroergotoxina (Claviceps purpurea)

Vasculopatías cerebralesVincamina (Vinca minor)

Eburnamonina (Hunteria eburnea)

Ginkgo (Ginkgo biloba)

Ajo (Allium sativum)

Arteriosclerosis Altramuces (Lupinus albus)

Estatinas

MigrañaCornezuelo del centeno (Claviceps purpurea)

Partenolida (Tanacetum parthenium)

Diuréticos

Heterósidos digitálicos

MisceláneaRegaliz (Glycyrrhiza glabra)

Danshen (Salvia miltiorrhiza Bunge)

Efedrina (Ephedra sinica)

Herramientas farmacológicas Eléboro (especies del Veratrum)

segundo lugar, porque aunque en algunos en-

sayos clínicos controlados se ha demostrado

que algunas plantas medicinales presentan

una eficacia superior a la del placebo, no es

menos cierto que esta eficacia es muy inferior

a la de los fármacos prescritos por la medici-

na tradicional. Este es el caso de las plantas

medicinales utilizadas como antihipertensivos

o hipolipemiantes. Por otro lado, existen dos

problemas adicionales: a) la falta de estanda-

rización de los principios activos, que dificul-

ta o incluso impide la reproducción de los re-

sultados de los ensayos clínicos en la pobla-

ción general, y b) las plantas medicinales pue-

den producir, en ocasiones, reacciones adver-

sas cardiovasculares (Tabla 2) e interacciones

14

Plantas Medicinales y Fitoterapia III

Tabla 2

Reacciones adversas cardiovasculares de algunas plantas medicinales

Nerium oleander Cytisus scopariusAmmi visnaga Digitalis purpureaAtropa belladona Ephedra sinica

Arritmias graves Capsella bursa-pastoris Ilex paraguariensisCinnamomun camphora Leonurus cardiacaConvallaria majalis Scilla maritimaCrataegus spp.

Bradicardia Veratrum albumAstragalus membranaceus

Diuresis excesivaAtractyloides ovata y macrocephaliPaeonia officinalisTaraxacum dens-leonisAloe barbadensis

Edemas Rhamnus cathartica, R. frangula, R. purshianaRheum palmatum

HiperaldosteronismoRhamnus cathartica, R. frangula, R. purshianaRheum palmatumEphedra sinica Pausinystalia yohimbe

Hipertensión arterial Glycyrrhiza glabra Vicia fabaPanax ginseng Zingiber officinale

Hipertriglicerinemia Helianthus annuus

HipopotasemiaRhamnus cathartica, R. frangula, R. purshianaRheum palmatumAllium sativum Odonopsis pilosulaCimicifuga racemosa Veratrum album

Hipotensión arterialAstragalus membranaceus Viscum albumPilocarpus microphyllusCoffea arabica

Palpitaciones Camelia sinensisIlex paraguariensisClaviceps purpurea Atropa belladonna

Taquicardia Daphne merezeum Mandragora vernalisEphedra sinica Panusinystalia yohimbe

Disfunción plaquetariaDanshen Zingiber officinaleTanacetum parthenium Ginkgo biloba

Aumento de hemorragias Ginkgo biloba

medicamentosas con algunos fármacos pres-

critos por la medicina tradicional (Tabla 3).

Este es el caso de algunas plantas cuyos prin-

cipios activos pueden inhibir la agregación

plaquetaria y aumentar la incidencia de hemo-

rragias en pacientes tratados con antiagregan-

tes plaquetarios y anticoagulantes orales.

Por último, debemos reseñar un problema

general, como es la ausencia de un estricto

control de la calidad de las plantas medici-

nales y la estandarización del producto final

que hace que, en ocasiones, sea muy difícil,

cuando no imposible, establecer las dosis se-

guras de estos preparados. Como ejemplo

ilustrativo, baste con recordar que en un es-

tudio en el que se analizaron los principios

activos existentes en 25 preparaciones que

contenían ginseng se llegaron a encontrar

15

Plantas medicinales que actúan sobre el aparato cardiovascular

Tabla 3

Interacciones medicamentosas

Fármaco Planta/fármaco Consecuencia clínica

Efectos antiagregantes

Tanacetum parthenium Aumenta el efecto de la aspirina

Aumenta efecto hipoprotrombinémico

AntiagregantesZingiber officinale Acción antiagregante

Ginkgo bilobaHemorragias

Anticoagulantes

Allium sativum Aumenta el tiempo de hemorragia

Carica papaya Aumenta INR

Amantadina, quinidinaAtropa belladona

Se potencian las acciones anticolinérgicasAntidepresivos tricíclicos

Hierba de San Juan Reduce la digoxinemia

Aloe barbadensis Aumenta los efectos de la digoxina

Ephedra sinensis Taquiarritmias

Glycyrrhiza glabraRhamnus catharticaRhamnus frangula

Digoxina (*)Rhamnus purshiana Producen hipopotasemia y potencian

Rheum palmatum la intoxicación digitálica

Ricinus communisPlantas diuréticas

Rauwolfia serpentina Bradicardia

Quinidina Arritmias

β-bloqueantesBradicardia, bloqueo aurículo-ventricular

Diltiazem, verapamilo

Danshen Reduce el aclaramiento de la warfarina

WarfarinaAllium sativum Aumento del tiempo de protrombina

Gingko biloba Algún caso de hemorragia cerebral

Ginseng Disminuye el tiempo de protrombina

(*) Las mismas interacciones existen con otros glucósidos digitálicos

variaciones de hasta 200 veces en la concen-

tración de principios activos. También se en-

cuentran, con cierta frecuencia, aditivos y

contaminantes (por ej., cafeína, indometaci-

na, metales pesados como mercurio y arsé-

nico) en algunas plantas medicinales. Inclu-

so en el caso de que existan preparados es-

tandarizados con los que se han realizado los

ensayos clínicos controlados en los que se

han confirmado su seguridad y eficacia, és-

tos no son los que muchas veces utilizan los

pacientes, por lo que el resultado final que

se observa en éstos es claramente imprede-

cible. La seguridad del paciente exige con-

trolar su calidad, retirando del mercado

aquellas preparaciones que no cumplan los

estándares de calidad, eficacia y seguridad.

A continuación analizaremos diversas

plantas medicinales utilizadas en el trata-

miento de las enfermedades cardiovascula-

res siguiendo el orden que se muestra en la

Tabla 1.

2. TRATAMIENTO DE LAINSUFICIENCIA CARDÍACA

2.1. Heterósidos cardiotónicos

Son heterósidos de estructura química si-

milar, que se encuentran en diversas plantas,

especialmente en las hojas de la Digitalis la-nata (Figura 1), por lo que de forma genéri-

ca se les denomina también digitálicos. Es-

tán formados por una aglicona o genina,

constituida por un anillo esteroidico al que

se une en el C17 un anillo lactónico insatu-

rado y en el C3 una fracción glucídica com-

puesta por una cadena de varios azúcares o

desoxiazúcares.

Acciones cardiovasculares

a) Acción inotrópica positiva: La digo-

xina (Figura 2) aumenta la contractilidad

cardíaca, lo que explica su utilidad en el tra-

tamiento de la insuficiencia cardíaca. Ello es

debido a que bloquea de forma específica la

ATP-asa Na+/K

+-dependiente. Como conse-

cuencia se produce un aumento de la con-

centración intracelular de Na+

que, a su vez,

activa el intercambiador Na+/Ca

+2; éste ex-

pulsa Na+

fuera de la célula y aumenta la en-

trada de Ca+2

. Esta entrada de Ca+2

facilita la

liberación del Ca+2

almacenado en el interior

del retículo sarcoplásmico y aumenta la con-

16


Figura 1. Digitalis lanata.

CH3

O

OH

OH

O

CH3

O

OH

O

CH3

O

OH

O

CH3

CH3

OH

OH

OO

H

H

H

Digoxina

Figura 2. Digoxina.

centración de Ca+2

a nivel de las proteínas

contráctiles, produciendo un aumento de la

contractilidad cardíaca.

b) Efectos sobre las propiedades eléc-tricas del corazón: Los efectos de la digo-

xina son consecuencia de sus acciones car-

díacas directas e indirectas (aumenta el tono

vagal e inhibe el tono simpático). El aumen-

to del tono vagal y la inhibición del tono

simpático explican por qué la digoxina de-

prime los nodos seno-auricular (que deter-

mina la frecuencia cardíaca) y aurículo-ven-

tricular, pudiendo producir, respectivamen-

te, bradicardia y diversos grados de bloqueo

aurículo-ventricular. A dosis tóxicas, la di-

goxina aumenta la frecuencia de disparo de

ciertas células automáticas ventriculares

(sistema His-Purkinje) y deprime la conduc-

ción intraauricular e intraventricular, facili-

tando la aparición de arritmias por reentra-

da. Ambos efectos explicarían la frecuente

aparición de extrasístoles, taquicardia y fi-

brilación ventricular durante la intoxicación

digitálica. La Tabla 4 resume las acciones

cardíacas de la digoxina.

c) Efectos hemodinámicos: En pacien-

tes con insuficiencia cardíaca la digoxina

17



d) Otras acciones farmacológicas

• Acción diurética: En pacientes con in-

suficiencia cardíaca y edemas, la digo-

xina aumenta la contractilidad y el vo-

lumen minuto cardíacos, la perfusión

renal y, por tanto, la velocidad de filtra-

ción glomerular. Como consecuencia,

disminuye la reabsorción tubular renal

de Na+

y agua y aumenta la diuresis.

• Acciones centrales: La digoxina esti-

mula la zona quimiorreceptora del área

postrema produciendo náuseas y vómi-

tos. Durante la intoxicación digitálica

aparecen alteraciones visuales y de la

percepción de los colores, que parecen

ser debidas al acúmulo de fármaco en el

nervio óptico.

• Acciones endocrinas: La digoxina inhi-

be el metabolismo del β-estradiol y

puede producir signos de hiperestroge-

nismo tales como ginecomastia y galac-

torrea y cornificaciones vaginales en

mujeres postmenopáusicas.

Propiedades farmacocinéticas

La digoxina se absorbe por vía oral en un

60-75%, alcanzándose sus niveles plasmáti-

cos máximos al cabo de 30-90 minutos (más

tarde cuando se toma con los alimentos) y su

18

aumenta la contractilidad y el volumen mi-

nuto cardíacos, disminuye el tamaño cardía-

co e inhibe el tono simpático y el sistema re-

nina-angiotensina-aldosterona, reduciendo

por esta vía la frecuencia cardíaca y las re-

sistencias vasculares periféricas. Todos es-

tos efectos explican por qué la digoxina dis-

minuye los signos de congestión pulmonar

(disnea) y de hipoperfusión periférica (fati-

ga, cansancio) en el paciente con insuficien-

cia cardíaca, lo que se traduce en una mejo-

ría de la capacidad funcional y un aumento

de la tolerancia al ejercicio. El aumento de

la frecuencia cardíaca que aparece en el pa-

ciente con insuficiencia cardíaca es un me-

canismo compensador de la reducción del

volumen latido producido por vía refleja

simpática que intenta aumentar el volumen

minuto cardíaco (volumen minuto=volumen

latido × frecuencia cardíaca). La digoxina, al

aumentar la contractilidad y el volumen mi-

nuto cardíacos, suprime la taquicardia com-

pensadora. Por otro lado, la digoxina depri-

me directamente la frecuencia cardíaca, tan-

to por aumentar el tono vagal como por re-

ducir el tono simpático. Todos estos efectos

explican por qué la digoxina suprime la ta-

quicardia refleja en el paciente con insufi-

ciencia cardíaca y, a altas dosis, puede, en

algunos pacientes, producir incluso bradi-

cardia.

Tabla 4

Acciones cardíacas de la digoxina

• Aumenta la contractilidad cardíaca.• Disminuye la frecuencia cardíaca.• Aumenta la frecuencia de los marcapasos ectópicos cardíacos.• Nodo aurículo-ventricular: prolonga el período refractario y disminuye la velocidad de conducción a su través.• Acorta el período refractario auricular y ventricular.• A dosis altas deprime la velocidad de conducción intraauricular e intraventricular.

acción máxima al cabo de 3-6 horas. Por vía

intravenosa (i.v.), su acción comienza al cabo

de 5-10 min. y alcanza el máximo al cabo de

1 hora. Se une poco a proteínas plasmáticas

(25%) y se distribuye ampliamente por el or-

ganismo (VD=4-7 L/kg), atravesando la ba-

rrera hematoencefálica y la placenta. Se acu-

mula en músculo esquelético, hígado y cora-

zón, donde alcanza concentraciones muy su-

periores a las plasmáticas; estas característi-

cas explican por qué la hemodiálisis elimina

muy poca digoxina. La fijación cardíaca de la

digoxina aumenta en pacientes con hipopota-

semia y disminuye en presencia de hiperpo-

tasemia, hipercalcemia o hipomagnesemia.

La digoxina apenas se biotransforma en

el hígado, eliminándose fundamentalmente

por vía renal, el 75-80% en forma inalterada.

La eliminación renal es principalmente por

filtración glomerular y algo por secreción

tubular. Por tanto, la dosis de mantenimien-

to de digoxina se debe calcular en base al

aclaramiento de creatinina del paciente. En

pacientes con insuficiencia renal su semivi-

da se prolonga 2-4 veces (hasta 90 horas),

debiendo reducirse la dosis a la mitad y, en

ocasiones, espaciar el intervalo interdosis.

Por vía biliar se excreta un 30% de la di-

goxina inalterada, pero en el intestino sufre

un proceso de recirculación enterohepática,

de tal forma que la eliminación diaria por

mecanismos extrarrenales es sólo del 14%.

Intoxicación digitálica

La digoxina presenta un estrecho margen

terapéutico, por lo que la intoxicación digi-

tálica sigue siendo relativamente frecuente,

si bien tiende a disminuir, ya que cada vez se

utiliza menos; su dosis está estandarizada, se

conocen mejor sus posibles interacciones

medicamentosas y se monitorizan sus nive-

les plasmáticos en los pacientes hospitaliza-

dos más graves. La causa más frecuente de

intoxicación es la administración conjunta

de digoxina y diuréticos del asa o tiazídicos.

Durante la intoxicación digitálica pueden

aparecer reacciones adversas:

a) Cardíacas: la digoxina puede inducir

la aparición de cualquier tipo de arrit-

mia cardíaca. A nivel ventricular, apa-

recen extrasístoles mono o plurifoca-

les, taquicardia e incluso fibrilación

ventricular; a nivel supraventricular,

inducen extrasístoles y taquicardias

paroxísticas que pueden convertirse

en flutter o fibrilación auricular. A ni-

vel sinusal puede producir bradicardia

e incluso parada cardíaca y a nivel del

nodo aurículo-ventricular aparecen

distintos grados de bloqueo (prolonga

el intervalo PR del ECG).

b) Gastrointestinales: anorexia, náu-

seas, vómitos y diarrea. Las náuseas y

vómitos son debidos a irritación direc-

ta de la mucosa digestiva y, en parti-

cular, a una acción estimulante del

área postrema cerebral.

c) Nerviosas: depresión, desorientación,

confusión, delirios, neuritis y pareste-

sias.

d) Visuales: visión borrosa, escotomas y

alteraciones en la percepción de los

colores (visión verde-amarillenta).

Tratamiento de la intoxicación digitáli-ca: En primer lugar debemos suprimir la ad-

ministración de la digoxina, determinar la

19


digoxinemia (los niveles terapéuticos plas-

máticos son de 0,5 a 2 ng/ml) y administrar

potasio para desplazar el fármaco de sus re-

ceptores cardíacos. También se debe valorar

si la dosis de digoxina administrada es la co-

rrecta para la edad, peso y función renal del

enfermo y corregir aquellos factores que

puedan incrementar la intoxicación digitáli-

ca (por ej., suprimir la administración de

diuréticos que aumentan la excreción de po-

tasio). El potasio se administra por vía oral

(40 mEq 3-4 veces al día) o i.v. (40-160

mEq en un litro de suero fisiológico en 4 ho-

ras), vigilando el ECG, la función renal y la

potasemia, ya que cuando ésta aumenta por

encima de 5 mEq/l aumenta el grado de blo-

queo aurículo-ventricular producido por la

digoxina.

Las taquiarritmias ventriculares se pueden

tratar con lidocaína (bolo i.v. de 1-1,5 mg/kg

seguido de una infusión continua de 2-4

mg/min), que no deprime la contractilidad

miocárdica. La administración de fármacos

antiarrítmicos del grupo IA o IC o de propra-

nolol se realizará siempre bajo estricto con-

trol del ECG, por el riesgo de producir bra-

dicardia, bloqueo aurículo-ventricular y/o

depresión de la contractilidad. Si aparece

bradicardia o bloqueo aurículo-ventricular

avanzado, está indicada la administración de

atropina (0,4-2 mg i.v.) y/o la implantación

temporal de un marcapaso. La fibrilación

ventricular exige la inmediata cardioversión

eléctrica del paciente. Sin embargo, el trata-

miento específico de la intoxicación grave es

la administración i.v. de anticuerpos antidi-

goxina, que forman un complejo con la digo-

xina unida a la célula cardíaca, suprimiendo

las arritmias en pocos minutos; el complejo

se elimina rápidamente por orina.

Interacciones farmacológicas

La digoxina presenta múltiples interaccio-

nes farmacológicas, algunas de las cuales

pueden poner en peligro la vida del paciente.

1. Situaciones en las quedisminuye la digoxinemia

• Cuando disminuye su absorción. Antiá-

cidos, antidiarreicos, espasmolíticos,

neomicina, colestiramina, colestipol y

metoclopramida disminuyen la absor-

ción de la digoxina. Los alimentos dis-

minuyen la velocidad de absorción pero

no modifican la cantidad total absorbida.

• Cuando se administran inductores enzi-

máticos (rifampicina, fenobarbital, di-

fenilhidantoína) que aumentan su bio-

transformación.

• Si aumenta el volumen de distribución

(hipertiroidismo, niños) o el aclara-

miento renal de digoxina.

• La hierba de San Juan (Hypericum per-foratum) disminuye hasta en un 25% la

digoxinemia.

2. Situaciones en las quedisminuye la sensibilidad a ladigoxina

En niños, taquicardias supraventriculares

y miocardiopatías difusas aumentan la con-

centración mínima terapéutica, por lo que a

las dosis habituales la digoxina puede pro-

ducir una respuesta terapéutica insuficiente.

3. Situaciones en las que aumentala digoxinemia

• Cuando aumenta la absorción digesti-

va, bien por administrar fármacos que

retrasan el tránsito digestivo o antibió-

20


ticos que destruyen el Eubacterium len-tum, bacteria intestinal que degrada

hasta un 10% de la digoxina adminis-

trada por vía oral.

• Cuando disminuye la eliminación renal

de digoxina (ancianos, insuficiencia re-

nal, hipotiroidismo). Quinidina, propa-

fenona, amiodarona y antagonistas del

calcio, disminuyen el volumen de dis-

tribución y la excreción renal y extra-

rrenal de digoxina incrementando sus

niveles plasmáticos y el riesgo de into-

xicación digitálica; en todas estas situa-

ciones se debe reducir a la mitad la do-

sis de digoxina y vigilar el ECG. Los

diuréticos ahorradores de potasio (espi-

ronolactona, amilorida y triamtereno)

aumentan la potasemia y disminuyen la

fijación tisular de la digoxina y su efi-

cacia terapéutica.

• Cuando disminuye el volumen de dis-

tribución (obesos e hipotiroideos).

4. Hipersensibilidad real

Son aquellas situaciones en las que apare-

cen signos de intoxicación aun cuando la di-

goxinemia está dentro del rango terapéutico.

• La incidencia de arritmias cardíacas

(extrasístoles ventriculares, bloqueo

aurículo-ventricular) aumenta cuando

la digoxina se administra en pacientes

con cardiomegalia, cardiomiopatías o

cardiopatía isquémica.

• Alteraciones electrolíticas. La hipopo-

tasemia potencia los efectos cardiotóxi-

cos de la digoxina facilitando la apari-

ción de arritmias ventriculares, mien-

tras que la hiperpotasemia antagoniza

sus efectos. La hipomagnesemia y la hi-

percalcemia también predisponen a la

intoxicación. Por tanto, aquellas situa-

ciones (diálisis, diarreas) o fármacos

que producen hipopotasemia (diuréti-

cos tiazídicos o del asa, anfotericina B,

carbenoxolona, glucocorticoides, la-

xantes, salicilatos, insulina) aumentan

el riesgo de intoxicación digitálica. Al-

gunas plantas medicinales utilizadas

como laxantes (cáscara sagrada [Rham-nus purshiana DC], aloes) producen

diarreas que pueden conducir a una im-

portante pérdida de potasio y aumenta

el riesgo de intoxicación digitálica.

• Quinidina, propafenona, flecainida, dil-

tiazem, verapamilo y β-bloqueantes

disminuyen la contractilidad cardíaca,

antagonizando el efecto terapéutico de

la digoxina, a la vez que aumentan la

incidencia de bradicardia y bloqueos

aurículo-ventriculares e intraventricula-

res.

Contraindicaciones

La única contraindicación absoluta de la

digoxina es la existencia de intoxicación di-

gitálica. Las contraindicaciones relativas

son:

a) La presencia de bloqueos aurículo-

ventriculares incompletos, ya que al

deprimir la conducción a través del

nodo aurículo-ventricular facilitan la

aparición de bloqueos completos.

b) La presencia de extrasístoles y taqui-

cardias ventriculares, aunque pueden

administrarse si los extrasístoles ven-

21


triculares son secundarios a la insufi-

ciencia cardíaca.

c) En pacientes con síndrome de Wolff-

Parkinson-White y fibrilación auricu-

lar, pues existe el riesgo de que se de-

sencadene taquicardia o fibrilación

ventricular.

Usos clínicos

a) Insuficiencia cardíaca. Asociada a diu-

réticos e inhibidores de la enzima de

conversión, la digoxina es un fármaco

útil en el tratamiento de la insuficien-

cia cardíaca sistólica sintomática (frac-

ción de eyección ventricular <35%).

Además, es el fármaco de elección

cuando ésta se asocia a fibrilación/flut-

ter auriculares con respuesta ventricu-

lar rápida. Los mejores resultados se

obtienen cuando existe dilatación ven-

tricular (cardiomegalia) y el grado de

disfunción ventricular es importante

(síntomas en reposo, tercer ruido car-

díaco). También se puede utilizar en

enfermos que no responden a diuréti-

cos y vasodilatadores, o con insufi-

ciencia cardíaca que cursa con una ba-

ja fracción de eyección e hipotensión

arterial y en las que los vasodilatadores

no están indicados. La digoxina reduce

la sintomatología y las hospitalizacio-

nes en los pacientes con insuficiencia

cardíaca, aunque no ha podido demos-

trarse que aumente la supervivencia en

estos pacientes. Sin embargo, la digo-

xina está contraindicada en pacientes

con fallo de la relajación ventricular

(insuficiencia cardíaca diastólica).

b) Arritmias supraventriculares. La di-

goxina es un fármaco de elección en el

control de la frecuencia ventricular en

enfermos con flutter o fibrilación auri-

culares, ya que aunque no revierte la

arritmia a ritmo sinusal, sí controla la

frecuencia ventricular del paciente por

su capacidad para deprimir la conduc-

ción de los impulsos a través del nodo

aurículo-ventricular. En el tratamiento

de taquicardias supraventriculares pa-

roxísticas, la digoxina ha sido parcial-

mente reemplazada por los β-bloque-

antes, verapamilo o amiodarona, fár-

macos a los que puede asociarse para

controlar adecuadamente la frecuencia

ventricular.

Pautas de digitalización. La dosis de di-

goxina debe individualizarse según la edad,

función renal, gravedad del cuadro y la exis-

tencia de factores que modifican la sensibi-

lidad a la digoxina. No se recomienda utili-

zar preparados en los que la digoxina esté

asociada a metilxantinas o a barbitúricos.

Debido a su larga semivida, el tiempo nece-

sario para que la digoxina alcance niveles

plasmáticos estables es de 5 vidas medias, es

decir, 7 días.

En adultos, la dosis de mantenimiento de

digoxina es de 0,25 mg/día; en enfermos con

fibrilación auricular ésta puede aumentar a

0,375-0,5 mg/día, mientras que en ancianos

y en enfermos renales se reducirá a 0,125

mg/día y en anúricos a 0,125 mg cada 48 h.

Determinación de niveles plasmáticosde digoxina. Su determinación se realiza

unas 4-6 h después de la última administra-

ción, cuando los niveles sanguíneos y tisula-

res están en equilibrio. La digoxinemia per-

22


mite ajustar la dosis en presencia de factores

que modifican la farmacocinética y conocer

si la pobre respuesta al tratamiento se asocia

o no a niveles bajos del fármaco. Sin embar-

go, en un 10% de pacientes pueden aparecer

signos de intoxicación a pesar de que los ni-

veles de digoxinemia estén dentro del rango

terapéutico (0,5-2 ng/ml); por el contrario,

es posible que en otro 10% de pacientes los

niveles de digoxinemia superen los 2 ng/ml

y, sin embargo, no aparezcan signos de into-

xicación. Por tanto, la digoxinemia debe ser

interpretada conjuntamente con la clínica y

la potasemia.

3. TRATAMIENTO DE LAHIPERTENSIÓN ARTERIAL

3.1. Oleuropeósido (Figura 3)

La hipertensión arterial no debe tratarse

con plantas medicinales. Sin embargo, la

medicina popular ha utilizado las hojas de

olivo (Olea europaea), que contienen un se-

coiridoide, el oleuropeósido, que presenta

propiedades vasodilatadoras sistémicas y

coronarias, inotrópicas negativas y espas-

molíticas. A nivel cardíaco, sus acciones no

están relacionadas con el bloqueo de la en-

trada de Ca+2

, sino con una acción intracelu-

lar no bien conocida. El oleuropeósido no

produce reacciones adversas o interacciones

medicamentosas importantes.

3.2. Reserpina (Figura 4)

Las propiedades de la raíz seca de Rau-wolfia serpentina L. ya eran conocidas por

la medicina védica (3.000 años A.C.), utili-

zándose como febrífugo y en el tratamiento

de diversas enfermedades mentales. Entre

sus alcaloides se encuentra la reserpina, que

ha sido comercializada como neuroléptico y

que en 1953 se convirtió en el primer fárma-

co antihipertensivo de la medicina moderna.

Penetra en las terminaciones nerviosas adre-

23


Figura 3. Oleuropeósido.

O O

O

O-glucose

H

H3COOC

11

5

7

HO

OH

CH3


nérgicas, dopaminérgicas y serotonérgicas

periféricas y centrales produciendo un va-

ciamiento de sus neurotransmisores. Produ-

ce hipotensión arterial, somnolencia, con-

gestión nasal, hipersecreción salivar y gás-

trica, ansiedad y depresión. Potencia los

efectos depresores centrales de neurolépti-

cos y barbitúricos y produce una marcada

bradicardia si se asocia a la digoxina. No se

administrará en pacientes con depresión o

tendencia al suicidio, úlcera gastrointestinal,

feocromocitoma o en mujeres gestantes o

durante el período de lactancia, ni se asocia-

rá con inhibidores de la monoamino-oxidasao L-dopa. En la actualidad, es un fármaco

que no se utiliza en el tratamiento de las en-

fermedades cardiovasculares, si bien consti-

tuye una importante herramienta de trabajo

para estudiar el papel fisiopatológico del to-

no simpático.

3.3. Papaverina (Figura 5)

Es un alcaloide bencilisoquinoleínico

aislado del Papaver somniferum que carece

de acción analgésica, pero produce un efec-

to relajante de la célula muscular lisa vas-

cular, quizá secundario a su capacidad para

inhibir la fosfodiesterasa y aumentar los ni-

veles celulares de AMPc. En otras épocas

se utilizó como antihipertensivo (asociado

al magnesio) y en el tratamiento de vascu-

lopatías cerebrales y de arteriopatías oblite-

rantes de los miembros inferiores (claudi-

cación intermitente), pero en la actualidad

su utilización ha disminuido al comprobar-

se que sus efectos no modifican la evolu-

ción de los accidentes cerebrovasculares o

de la claudicación intermitente. Produce

náuseas, estreñimiento, cefaleas, anorexia,

debilidad, taquicardia y aumento de transa-

24

Figura 4. Reserpina.

O

CH3

NH

N

HH

H

O

O

O CH3

O CH3

O

O

O

H3C

O

CH3

CH3

Reserpina

minasas y fosfatasas. No se utilizará en pa-

cientes con parkinson, hipertensión intra-

craneal o alteraciones de la conducción in-

tracardíaca.

4. TRATAMIENTO DE LACARDIOPATÍA ISQUÉMICA

4.1. Kelina y visnagina

Estas dos furanocromonas, que poseen

propiedades espasmolíticas, se encuentran

en los frutos de Ammi visnaga. La visnagina,

además, posee propiedades vasodilatadoras

coronarias y ha sido utilizada en el trata-

miento de la angina de pecho, aunque en la

actualidad ha sido reemplazada por nitratos,

β-bloqueantes y antagonistas del calcio. Du-

rante el tratamiento con visnagina pueden

aparecer mareos, anorexia, cefaleas y tras-

tornos del sueño.

5. TRATAMIENTO DE LASTAQUICARDIAS

5.1. La quinidina

Es el D-isómero de la quinina, un alcaloi-

de obtenido de Cinchona spp. Como otros

fármacos antiarrítmicos del grupo IA, la

quinidina actúa a nivel cardíaco por un do-

ble mecanismo:

• una acción directa, consecuencia de sus

acciones bloqueantes de las corrientes

de entrada de Na+

y de diversas corrien-

tes de salida de K+, y

• una acción anticolinérgica indirecta.

25


Figura 5. Papaverina.

N

H3C

H3C

CH3

CH3

O

O

O

O

Papaverina


tratados con digoxina, diuréticos e inhibido-

res del enzima de conversión.

6. TRATAMIENTO DE LASVASCULOPATÍAS CEREBRALES

6.1. Dihidroergotoxina

Del Claviceps purpurea (Figura 6) se han

aislado diversos alcaloides, entre los cuales

se encuentra la ergotoxina, constituida fun-

damentalmente por tres alcaloides: ergocor-

nina, ergocristina y ergocriptina. Esta mezcla

es posteriormente dihidrogenada en posición

9-10 para obtener la dihidroergotoxina y evi-

26

5.2. Espino albar (Crataegusoxyacantha L.)

Las hojas, flores y bayas de este arbusto

espinoso se utilizan (en ocasiones asociada a

Passiflora incarnata) en estados de angustia

y ansiedad que cursan con palpitaciones sin-

tomáticas, siempre que no exista evidencia

de cardiopatía estructural. La droga está

constituida por las sumidades floridas y los

frutos de la planta. Sus principios activos

son flavonoides (ramnosilvitexinas, saftósi-

do y derivados) y proantocianidoles, exis-

tiendo un extracto estandarizado de los mis-

mos, el WS 1442, que presenta propiedades

antioxidantes, inotrópicas positivas, vasodi-

latadoras coronarias e hipolipemiantes. Sus

efectos cardíacos son debidos a un aumento

de la entrada de Ca+2

extracelular y a la inhi-

bición de diversas fosfodiesterasas, que im-

pedirían la degradación del AMPc intracar-

díaco.

El extracto de espino, a la dosis de 160-

900 mg cada 8-12 horas (equivalentes a 30-

168,7 mg de procianidinas o 3,5-19,8 mg de

flavonoides) durante 6 semanas disminuye

los síntomas de insuficiencia cardíaca y me-

jora la función cardíaca aumentando la frac-

ción de eyección ventricular, por lo que ha

sido aceptada su utilización por la Comisión

E alemana en el tratamiento de pacientes

con insuficiencia cardíaca en clase funcional

I-II. No se han descrito reacciones adversas

o interacciones medicamentosas importan-

tes en los ensayos clínicos realizados con el

extracto. En la actualidad, el estudio SPICEcompara frente a placebo los efectos a largo

plazo de 450 mg del extracto WS 1442

(equivalentes a 84,3 mg de procianidinas) en

2.300 pacientes con insuficiencia cardíaca Figura 6. Esclerocio de Claviceps purpurea.

tar los posibles efectos oxitócicos. La dihi-

droergotoxina actúa a nivel del sistema ner-

vioso central como un bloqueante de los re-

ceptores α1/α2-adrenérgicos y agonista par-

cial de los receptores D2-dopaminérgicos y

serotonérgicos 5-HT2. Como consecuencia,

produce una acción estimulante del sistema

nervioso central y en ensayos doble ciego

comparativos frente a placebo realizados en

ancianos con o sin demencia, se ha sugerido

que mejora el estado de alerta, la orientación,

la memoria reciente, la depresión, la iniciati-

va y la marcha. Sin embargo, sus efectos tar-

dan semanas o meses en aparecer y se obser-

van marcadas variaciones interindividuales

en su eficacia. A nivel periférico, la dihidro-

ergotoxina puede producir hipotensión arte-

rial, bradicardia y natriuresis, lo que hace

que el fármaco esté particularmente indicado

en hipertensos ancianos.

6.2. Vincamina

La droga se encuentra en las hojas dese-

cadas y en la planta florecida (Vinca minor).

Sus principios activos son alcaloides indóli-

cos (vincamina, apovincamina) y diversos

flavonoides. Mejora el flujo sanguíneo cere-

bral y la utilización neuronal de la glucosa y

aumenta la producción de CO2, que sería el

mecanismo por el que produce su acción va-

sodilatadora. La vincamina se incluye den-

tro del grupo de fármacos nootropos, a los

que se les atribuye la capacidad de mejorar

la memoria y el aprendizaje del anciano.

Durante décadas, el deterioro de las funcio-

nes cerebrales relacionadas con el envejeci-

miento se ha relacionado con cuadros de in-

suficiencia cerebrovascular; sin embargo, el

envejecimiento neuronal responsable del de-

terioro cognitivo y conductual que acompa-

ña al envejecimiento no tiene en muchos ca-

sos un origen vascular, sino primariamente

neuronal, y sólo en su estadio final los pro-

blemas pueden ser cerebrovasculares. Por

otro lado, no disponemos de ensayos clíni-

cos controlados en los que su supuesta ac-

ción nootropa haya sido demostrada. Tam-

bién se utiliza en pacientes con historia pre-

via de accidentes cerebrovasculares o trau-

matismos craneales y en el tratamiento de

problemas retinianos o auditivos de origen

isquémico. Las principales reacciones ad-

versas de la vincamina son de tipo gastroin-

testinal, eritemas, enrojecimiento cutáneo e

hipotensión arterial.

6.3. Eburnamonina (Voacanga africana)

Se afirma que aumenta el flujo sanguíneo

cerebral, motivo por el que se utiliza en pa-

cientes con insuficiencia cerebrovascular.

Puede producir náuseas, vómitos, dispepsia,

mareos y somnolencia, por lo que se desa-

conseja conducir vehículos y maquinaria de

precisión las primeras semanas de tratamien-

to. Se debe administrar con precaución en pa-

cientes hipertensos, con insuficiencia cardía-

ca, cardiopatía isquémica o hiperpotasemia y

está contraindicada en pacientes con hiper-

tensión intracraneal, en niños y embarazadas.

6.4. Ginkgo (Ginkgo biloba)

Se utiliza para mejorar la memoria y la

actividad cognitiva y en el tratamiento de

27


procesos muy dispares que incluyen vascu-

lopatías cerebrales y periféricas (flebitis, va-

rices, hemorroides), alteraciones afectivas,

esclerosis múltiple, alteraciones retinianas,

vértigos, pérdida de la audición, disfunción

sexual, etc.

Las hojas contienen diversos grupos de

compuestos: flavonoides (quercetol, kenfe-

rol e isoramnetol), bis-flavonoides (gonkge-

tol, isoginkgetol y bilobetol), proantociani-

doles y compuestos terpénicos lactónicos

policíclicos (ginkgólidos diterpénicos A, B y

C y sexquiterpénicos). Sin embargo, existen

marcadas diferencias entre las formulacio-

nes de ginkgo dependiendo del preparado

comercial y del proceso de manufacturación

utilizados. En la actualidad existe un extrac-

to estandarizado de flavonoides (25%) y ter-

penoides (6%), el EGB761. La Comisión E

recomienda administrar 120-240 mg del ex-

tracto 2-3 veces al día en pacientes con in-

suficiencia cerebral.

Las acciones vasculares del ginkgo son

consecuencia de su capacidad para actuar

como barredor de radicales libres e inhibir la

peroxidación lipídica y de sus propiedades

vasodilatadoras, antiinflamatorias (disminu-

ye la permeabilidad capilar), antiagregantes

plaquetarias (inhibe el factor de agregación

plaquetaria [PAF]) y hemorreológicas (dis-

minuye la viscosidad sanguínea). Aunque el

mecanismo es desconocido, el ginkgo tam-

bién posee un posible efecto neuroprotector

directo, ya que:

a) mantiene los niveles celulares de ATP

y aumenta la tolerancia frente a la hi-

poxia,

b) actúa como barredor de radicales li-

bres,

c) aumenta el flujo sanguíneo cerebral y

mejora las propiedades reológicas de

la sangre,

d) disminuye la permeabilidad capilar, e

e) inhibe las monoaminooxidasas cere-

brales.

• Demencia vascular: En modelos ani-

males, el ginkgo aumenta el flujo san-

guíneo cerebral, inhibe los efectos no-

civos producidos por radiales libres o

durante la reperfusión, reduce el ede-

ma cerebral y las lesiones retinianas

postraumáticas y antagoniza la dismi-

nución de los receptores muscarínicos

y serotonérgicos y el aumento de la re-

captación de acetilcolina inducida por

el proceso de envejecimiento en el hi-

pocampo.

Diversos síntomas del paciente geriá-

trico (por ej., pérdida de concentración

y de memoria, confusión, disminución

de la capacidad física, cansancio, ma-

reos, cefaleas, depresión, ansiedad y

zumbidos) han sido atribuidos a una

insuficiencia vascular cerebral y se

tratan con ginkgo. Sin embargo, mu-

chos de estos síntomas aparecen en

pacientes geriátricos con demencia, si-

tuación en la que no existe evidencia

alguna que avale la utilidad del gink-

go.

Los ensayos clínicos realizados en pa-

cientes con demencia vascular han

conducido a resultados contradicto-

rios. El meta-análisis de los 40 ensa-

yos clínicos realizados en pacientes

con insuficiencia cerebral indica que

sólo 8 de ellos presentaban una cali-

dad aceptable, pero en todos ellos el

28


ginkgo producía efectos beneficiosos

a partir de 4-6 semanas de tratamiento.

Es, pues, necesario realizar nuevos en-

sayos clínicos que confirmen la utili-

dad del ginkgo en esta patología tan

prevalente en el mundo occidental.

• Claudicación intermitente: Un meta-

análisis de varios ensayos clínicos

aleatorizados, doble ciego, que incluí-

an más de 400 pacientes, demostró

que el tratamiento durante 3-6 meses

con 120-160 mg/día de extracto de

ginkgo aumenta significativamente la

distancia que el paciente puede cami-

nar sin dolor con respecto a aquellos

tratados con placebo. Sin embargo, la

distancia caminada sin dolor era un

promedio de 34 metros, muy inferior a

la obtenida con la pentoxifilina (208

metros) u otros fármacos prescritos

por la medicina tradicional.

• Acción antiagregante plaquetaria: Invitro, el ginkgólido B (Figura 7) es un

potente inhibidor del PAF, y otros

componentes del extracto estandariza-

do del ginkgo inhiben la fosfolipasaA2 y la síntesis de PAF y otros eicosa-

noides. Sin embargo, su baja concen-

tración en el extracto explica por qué

los ensayos clínicos no han podido

confirmar las propiedades antiagre-

gantes del gingko. No obstante, el

ginkgo puede potenciar las acciones

de los antiagregantes plaquetarios, lo

que debe ser tenido en cuenta en pa-

cientes tratados con estos fármacos.

Reacciones adversas: Las más frecuen-

tes son náuseas, dispepsia, cefaleas y reac-

ciones alérgicas cutáneas. El ginkgólido B

podría potenciar las acciones de los antia-

gregantes (por ej., antiinflamatorios no este-

roideos) y anticoagulantes (orales y hepari-

nas), habiéndose descrito casos aislados de

hematomas subdurales y hemorragias intra-

craneales atribuidos a este ginkgólido. La

29


H3C

OH

OH

OH

C(CH3)3

O O

OO

O

OO

H

H

Ginkgólido B

Figura 7. Ginkogólido B.

presencia de una toxina en las hojas del

ginkgo contraindica su administración en

pacientes epilépticos, ya que puede antago-

nizar las acciones de los principales.

7. TRATAMIENTO DE LAARTERIOSCLEROSIS

7.1. Ajo (Allium sativum)

En 1994, las ventas de suplementos de ajo

con fines medicinales alcanzaron en los Es-

tados Unidos casi los 84 millones de dóla-

res. La droga está constituida por los bulbos,

formados por 10-12 bulbillos («dientes»). El

principal componente del bulbo de ajo fres-

co es la aliína o sulfóxido de S-alil-cisteína,

que cuando se tritura, parte se convierte por

hidrólisis enzimática (aliinasa) en alicina.

También presentan actividad el disulfuro de

dialilo, varios derivados tri y tetraazufrados

y productos de autocondensación de la alici-

na, como los ajoenos. La alicina es respon-

sable de las acciones hipolipemiantes y anti-

trombóticas del ajo, pero es necesario recor-

dar que existen grandes diferencias en sus

concentraciones entre las distintas prepara-

ciones de ajo que existen en el mercado, lo

que podría explicar las marcadas variacio-

nes en los resultados de los ensayos clínicos.

El ajo ha sido utilizado por sus propieda-

des hipocolesterolemiantes, antihipertensi-

vas, antiagregantes plaquetarias, antioxidan-

tes y fibrinolíticas, pero desconocemos cuál

es el mecanismo de acción implicado. Sin

embargo, la mayoría de los ensayos clínicos

realizados con preparados de ajo presentan

importantes problemas metodológicos, entre

los que el reducido número de pacientes in-

cluidos y el olor, que impiden realizar estu-

dios doble ciego, son los más habituales.

Tampoco se ha comparado su efectividad

con la de otros fármacos antihipertensivos e

hipocolesterolemiantes con los que existe

una amplia experiencia clínica y que han de-

mostrado que reducen la morbimortalidad

del paciente. En la actualidad, existe un pol-

vo de ajo seco estandarizado en base a su

contenido en alicina, que se administra a las

dosis de 300-900 mg/día (900 mg equivalen

a dos dientes de ajo al día).

• Hiperlipidemia. El ajo reduce los nive-

les plasmáticos de colesterol, atribu-

yéndose los dispares resultados de los

ensayos clínicos al variable contenido

en alicina. Los meta-análisis de los en-

sayos clínicos realizados en pacientes

con hipercolesterolemia han demostra-

do que el ajo produce una reducción

muy modesta (5-15%) de los niveles

plasmáticos de colesterol, particular-

mente si comparamos estos descensos

con los producidos por los inhibidores

de la HMG-CoA reductasa (40-60%).

En un estudio comparativo entre beza-

fibrato y polvo de ajo (900 mg/día), se

observó que ambos fármacos reducían

de forma similar los niveles plasmáti-

cos de colesterol, pero el fibrato produ-

cía una mayor reducción en los niveles

plasmáticos de triglicéridos (42% fren-

te a 29%). En otros dos estudios con-

trolados frente a placebo realizados en

pacientes con enfermedad vascular pe-

riférica arteriosclerótica, el ajo aumen-

taba de forma no significativa el tiempo

que el paciente podía caminar antes de

la aparición del dolor. En otro estudio,

30


la administración de ajo durante 48 me-

ses reducía las placas de ateroma a ni-

vel de la arteria femoral y de la bifurca-

ción carotídea. Sin embargo, debemos

señalar que hasta el 23% de los pacien-

tes abandonan los estudios debido al

olor, lo que confirma lo difícil que es

realizar ensayos clínicos controlados

con derivados del ajo. En la actualidad

la Comisión E recomienda el ajo como

complemento a otras medidas dietéticas

en pacientes con hiperlipidemia y para

prevenir las lesiones vasculares asocia-

das al envejecimiento.

• Hipertensión arterial. En cultivos de

células endoteliales, el ajo fresco inhibe

la actividad de la adenosina deaminasay activa la óxido nítrico sintasa; ambos

efectos potencian la vasodilatación de-

pendiente del endotelio vascular. En

modelos animales, el ajo produce efec-

tos hipotensores que son evidentes al

cabo de 30 minutos, pero que desapare-

cen al cabo de 2 horas. Igualmente, el

ajo produce una discreta reducción de

la presión arterial diastólica en pacien-

tes hipertensos. El meta-análisis de los

ensayos clínicos ha demostrado que la

mayoría de éstos incluía un número re-

ducido de pacientes, que las dosis nece-

sarias eran inaceptablemente altas (7 g),

que los resultados eran muy dispares y

que el tratamiento producía, con fre-

cuencia, reacciones adversas gastroin-

testinales y dermatitis. Por tanto, no

existen razones científicas que aconse-

jen el uso del ajo en el tratamiento del

paciente hipertenso.

• Coagulación. Ciertos componentes del

ajo presentan propiedades antiagregan-

tes plaquetarias y fibrinolíticas. El ajo

inhibe la óxido nítrico sintasa plaqueta-

ria y el disulfuro y trisulfuro de dialilo

inhiben la fosfolipasa A2 y la síntesis de

tromboxano A2 a nivel plaquetario. La

importancia clínica de estos efectos an-

tiagregantes es desconocida, si bien se

ha descrito un aumento en el tiempo de

protrombina en pacientes tratados con

warfarina; por tanto, se recomienda no

asociar preparados de ajo en pacientes

tratados con anticoagulantes orales. Invitro, el ajoeno puede inhibir la unión

del fibrinógeno a sus receptores plaque-

tarios, pero este compuesto no está pre-

sente en la mayoría de los preparados

de ajo, por lo que el papel fibrinolítico

del ajo es más que dudoso.

7.2. Altramuces(Lupinus albus)

Sus principios activos se encuentran en

las semillas que contienen alcaloides quino-

lizidínicos. Su utilización clínica es empíri-

ca y se ve limitada por el riesgo de hepato-

toxicidad, que en algunos casos son debidas

a micotoxinas producidas por hongos que

parasitan los cultivos de Lupinus.

7.3. Inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa (estatinas)

Estos fármacos se han convertido en los

más efectivos para reducir los niveles plas-

máticos de colesterol total y del colesterol

unido a lipoproteínas de baja densidad. Me-

31


vastatina y lovastatina fueron obtenidas ori-

ginalmente del Penicillium citrinum y del

Aspergillus terreus, respectivamente; poste-

riormente, de la lovastatina se obtuvieron

otros miembros de esta familia de fármacos.

Aunque las estatinas no son productos obte-

nidos de plantas medicinales, se han

incluido en este apartado como ejemplo de

productos naturales del reino vegetal.

8. FÁRMACOS ANTIMIGRAÑOSOS

8.1. Alcaloides del cornezuelodel centeno (Clavicepspurpurea)

La ergotamina es un alcaloide peptídico

aislado del cornezuelo de centeno, que junto

a su derivado semisintético, la dihidroergo-

tamina, son ampliamente utilizados en el

tratamiento de la migraña. Actúan como

agonistas parciales de los receptores α-adre-

nérgicos vasculares, lo que se traduce en va-

soconstricción de los vasos extracraneales,

musculares esqueléticos y coronarios y co-

mo agonista de los receptores 5-HT1B y 5-

HT1D, lo que produce vasoconstricción del

territorio arterial carotídeo. Además, la acti-

vación de los receptores 5-HT1D localizados

en las terminaciones sensoriales del nervio

trigémino inhibe la liberación de mediado-

res nociceptivos y vasodilatadores que inter-

vienen en los procesos inflamatorios de los

vasos meníngeos. Ergotamina y dihidroer-

gotamina pueden producir náuseas, vómitos

y diarrea. Se evitará su administración en

pacientes hipertensos, en mayores de 65

años o en mujeres embarazadas (ya que son

oxitócicos y, posiblemente, teratogénicos).

8.2. Tanacetum parthenium(Figura 8)

Los principios activos, partenolida y fla-

vonoides, se encuentran en la parte aérea de

la planta y han sido utilizados en la profila-

xis de la migraña. La partenolida es una lac-

tona sesquiterpénica que inhibe la libera-

ción de serotonina desde las plaquetas y los

mastocitos, y presenta propiedades vasoac-

tivas y antiagregantes plaquetarias, y los

flavonoides presentan propiedades antiin-

flamatorias. Las dosis utilizadas en la mi-

graña son 50-100 mg de hojas secas en pol-

32


Figura 8. Tanacetum parthenium.

vo, que corresponden a 500 µg de parteno-

lida. A estas dosis produce úlceras bucales,

puede inhibir las acciones de los fármacos

antiserotonérgicos utilizados en la profila-

xis de la migraña y potencia las acciones de

los antiagregantes plaquetarios, pudiendo

prolongar el tiempo de hemorragia en pa-

cientes tratados con aspirina y warfarina.

Por tanto, se recomienda no asociar parte-

nolida en pacientes que reciben anticoagu-

lantes orales.

9. FÁRMACOS CON ACCIÓNDIURÉTICA

Son muchas las plantas medicinales que

presentan propiedades diuréticas (agrimo-

nia, rubia, cebolla, calabaza, diente de león,

escila, maíz, ortiga, cola de caballo, té de Ja-

va), si bien su mecanismo específico de ac-

ción es, en la mayoría de los casos, desco-

nocido. Es por ello que se utilizan en el tra-

tamiento de pacientes con hipertensión arte-

rial e insuficiencia cardíaca, así como de los

edemas periféricos, independientemente de

cual sea su origen.

Sin embargo, debemos señalar que mu-

chas de estas plantas no son auténticos diu-

réticos (es decir, fármacos que aumentan la

excreción renal de sodio y agua actuando a

nivel renal), sino más bien acuaréticos, es

decir, que eliminan poco sodio. Ello limita

su utilidad en el tratamiento de pacientes

con edemas o hipertensión arterial. Por otro

lado, desconocemos cómo estas plantas ac-

túan, y si interfieren con la acción de los diu-

réticos (del asa, tiazidas, ahorradores de po-

tasio, osmóticos) prescritos por la medicina

tradicional en estos pacientes.

10. MISCELÁNEA

10.1. Heterósidoscardiotónicos

Distintas plantas medicinales [semillas de

Thevetia neuriifolia o adelfa amarilla y Th.peruviana; hojas de adelfa (Nerium olean-der); raíces de Adonis vernalis o eléboro fal-

so; rizoma de Helleborus niger L. o eléboro

negro; lirio de los valles o convalaria (Con-vallaria majalis L. y C. keiski); bulbo de es-

cila (Urginea maritima L., U. indica Kunth);semillas de estrofanto (Strophantus gratusFranchet y St. Kombe); leño de Acokantheraouabaio; partes aéreas de Erysimum canes-cens] contienen heterósidos digitálicos que

ejercen un efecto inotrópico positivo sobre

el músculo cardíaco. Sin embargo, todos

ellos presentan un estrecho margen terapéu-

tico que limita su utilización en pacientes

con insuficiencia cardíaca; por otro lado,

pueden producir arritmias cardíacas simila-

res a las descritas con la digoxina. Este es el

motivo por el que hace unos años se han re-

tirado del mercado las formulaciones de K-

estrofantidina y ouabaína, y la propia digito-

xina ha sido abandonada.

10.2. Regaliz (Glycyrrhizaglabra)

El regaliz es una planta herbácea cuyos ór-

ganos subterráneos (raíces y estolones) cons-

tituyen la droga. Los componentes activos del

regaliz son los saponósidos triterpénicos,

principalmente la glicirrina o ácido glicirríci-

co (Figura 9), que inhibe la 11-β-hidroxieste-roide deshidrogenasa y produce un exceso de

33


mineralocorticoides al inhibir la inactivación

del cortisol. Ello se traduce en un cuadro de

hiperaldosteronismo que cursa con retención

de sodio, edemas, hipertensión arterial, hipo-

potasemia, debilidad muscular, taquiarritmias

e insuficiencia renal. Este cuadro, que es más

marcado en mujeres y en pacientes hiperten-

sos, revierte espontáneamente al cabo de va-

rias semanas tras la supresión del tratamiento.

La espironolactona, un antagonista de los re-

ceptores de la aldosterona, antagoniza el hi-

peraldosteronismo producido por el regaliz y

éste el efecto farmacológico de aquélla. Su

administración crónica puede producir hipo-

potasemias marcadas (<3 mM/L), que se

acompañan de miopatías y debilidad de los

músculos proximales de los miembros supe-

riores e inferiores y del cuello; esta hipopota-

semia potencia la producida por diuréticos

del asa y tiazidas, corticosteroides o insulina

y aumenta la incidencia de intoxicación digi-

tálica. También prolonga la semivida del cor-

tisol, facilitando en pacientes tratados con

corticoides de forma crónica la aparición de

hipertensión arterial, hipopotasemia y ede-

mas. La hipopotasemia también se revierte de

forma rápida tras la supresión del tratamien-

to. Está contraindicada su administración en

pacientes con hepatopatías, colestasis, cirro-

sis, insuficiencia renal, hipopotasemia y en la

embarazada.

10.3. Danshen (Salviamiltiorrhiza Bunge)

Esta planta se utiliza por la medicina chi-

na en el tratamiento de la angina de pecho,

34


COOH

HO

HOCOOH

HOHO

OH

O

COOH

O

O

O

O

3

CHOH

H

H

30

Glicirricina

Figura 9. Glicirricina.

del infarto de miocardio y de procesos is-

quémico-trombóticos. Sus compuestos acti-

vos (tanshionas y derivados fenólicos) pro-

ducen in vitro acciones vasodilatadoras, ba-

rredoras de radicales libres y antiagregantes

plaquetarios. Sin embargo, la mayoría de los

estudios clínicos presentan importantes pro-

blemas de diseño. Potencia las acciones de

la warfarina, tanto por aumentar su biodis-

ponibilidad oral como por disminuir su acla-

ramiento, por lo que se recomienda no aso-

ciar danshen en pacientes tratados con anti-

coagulantes orales.

10.4. Efedra (Efedra sínica)

Las ramas de la planta constituyen la

fuente natural de la efedrina (Figura 10),

simpaticomimético de acción mixta que es-

timula directamente los receptores α y β-

adrenérgicos y libera las catecolaminas al-

macenadas en los terminales simpáticos. La

efedrina aumenta la contractilidad y fre-

cuencia cardíacas, así como la presión arte-

rial; también produce vasoconstricción de

los vasos de la piel y mucosas, broncodilata-

ción y estimula el sistema nervioso central

produciendo insomnio. Muchas de estas ac-

ciones contraindican el uso de esta planta en

pacientes con enfermedades cardiovascula-

res.

11. HERRAMIENTASFARMACOLÓGICAS

11.1. Eléboro (especies delVeratrum)

El rizoma de esta planta herbácea ha sido

utilizado en el tratamiento de la hipertensión

arterial y de la insuficiencia cardíaca. La ve-

ratridina aumenta la conductancia de la

membrana a los iones Na+, lo que se traduce

en cuadros de hiperactividad neuronal y

muscular, un marcado aumento del tono va-

gal reflejo (que se acompaña de bradicardia

e hipotensión arterial) y una prolongación de

la duración del potencial de acción cardíaco.

Estos cuadros justifican su utilización como

herramienta de trabajo. Sin embargo, es una

planta muy tóxica, que puede producir náu-

seas, vómitos, parestesias, vértigo, parálisis

de los miembros, convulsiones, hipotensión

arterial, bradicardia, taquiarritmias y depre-

sión cardiorrespiratoria. Se han producido

intoxicaciones accidentales cuando el elébo-

ro blanco ha sido confundido, por error, con

la raíz de genciana, que crece conjuntamen-

te con aquél.

35


OH

CH3

NHCH3

Efedrina

Figura 10. Efedrina

11.2. Otros

Otros fármacos ampliamente utilizados

como herramientas de trabajo en farmacolo-

gía cardiovascular son la reserpina (Rauwol-fia serpentina L.), la ouabaína (Strophantusgratus) y la K-estrofantidina (Strophanthuskombe Oliv.).

12. BIBLIOGRAFÍA

Duarte J, Pérez O, Zarzuelo A, et al. Effects of

oleuropeoside in isolated guinea-pig atria. PlantaMedica 1993; 59: 318-322.

Duarte J, Pérez-Vizcaíno F, Torres AI, et al. Va-

sodilator effects of visnagin in isolated rat vascu-

lar smooth muscle. Eur J Pharmacol 1995; 286:

115-122.

Duarte J, Lugnier C, Torres AI, et al. Effects of

visnagin on cyclic nucleotide phosphodiesterases

and their role in its inhibitory effects on vascular

smooth muscle contraction. Gen Pharmacol 1999;

32: 71-74.

Duarte J, Pérez-Vizcaíno F, Jiménez J, et al. Car-

diovascular effects of flavonoids. En: Studies onNatural Products Chemistry. Vol. 25. Ed. Atta-

Ur-Rahman. Elservier. Amsterdam. 2001: 565-

605.

German Commission E. Approved herbs. En: TheComplete German Commission E Monographs.

(Eds.) Blumenthal M, Busse WR, Goldberg A,

Gruenwald J, Riggins OW, Rister RS. Ed. Ame-

rican Botanical Council. Austin, TX. 1998: 73-

418.

Harkey MR, Henderson GL, Gershwin ME, et al.Variability in commercial ginseng products: and

analysis of 25 preparations. Am J Clin Nutr 2001;

73: 1101-1106.

Kaiijnen J, Knipschild P, Riet G. Garlic, onions

and cardiovascular risk factors: a review of the

evidence for human experiments with emphasis

on commercial available preaparations. Br J ClinPharmacol 1989; 28: 535-544.

Kleignin J, Knipschild P. Ginkgo biloba. Lancet1992; 340: 1136-1139.

Lawson L. Garlic powder for hyperlipidemia-analy-

sis of recent negative results. Q Rev Nat Med1998: 187-189.

Liberti LE, Marderosian AD. Evaluation of com-

mercial ginseng produtcs. J Pharm Sci 1978; 10:

1478-1489.

Miller LG. Herbal medicines. Arch Intern Med1998; 158: 2200-2211.

Mindell E. Garlic. The miracle nutrient. New Cana-

an: Connecticut Keats Publishing. 1994.

Neil HA, Silagy CA, Lancaster T, et al. Garlic

powder in the treatment of moderate hyperlipida-

emia: a controlle trial and metaanalisis. J Roy CollPhysicians 1996; 30: 329-334.

Pittler M, Enst E. Ginkgo biloba extract for the treat-

ment of intermittent claudication: a meta-analysis of

randomized trials. Am J Med 2000; 108: 276-281.

Ruffin J, Hunter SA. An valuation of the side ef-

fects of garlic as an antihypertensive agent. Cyto-bios 1983; 37: 85-89.

Silagy CA, Neil HA. A meta-analysis of the effects

of garlic on blood pressure. J Hypertens 1994; 12:

463-468.

Stevinson C, Pittler MH, Ernst E. Garlic for trea-

ting hypercholesterolemia. Ann Intern Med 2000;

133: 420-429.

Ubeda A, Tejerina T, Tamargo J, et al. Effects of

khellin on contractile responses and 45

Ca2+

move-

ments on rat isolated aorta. J Pharm Pharmacol1991; 43: 46-48.

Valli G, Giardina E-G. Benefits, adverse effects and

drug interactions of herbal therapies with cardio-

vascular effects. J Am Coll Cardiol 2002; 39:

1083-1095.

Vogler BK, Pttler MH, Ernst E. Feverfew as a pre-

ventive treatment for migraine: a systematic re-

view. Cephalalgia 1998; 18: 704-708.

Walker B, Edwards C. Licorice-induced hyperten-

sion and syndromes of apparent mineralocorticoid

excess. Endocrinol Metab Clin North Am 1994;

23: 359-377.

Warhafsky S, Kamer RS, Sivak SL. Effect of gar-

lic on total serum cholesterol. Ann Intern Med1993; 119: 599-605.

36


Copia de cardiovascular.pdf

Documents

Transcript of Copia de cardiovascular.pdf