Copia Biblioteca
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II SESIÓN GENERAL ANATOMOCLÍNICA
Hospital Comarcal de la Axarquía
Magdalena Martín Pérez*, Rosa Algarra García** ,Carlos Rueda Ríos***, Mª José de Torres García****
*Servicio de Medicina Interna, **Servicio de Anatomía Patológica,
*** Unidad de Neumología,**** Servicio de Medicina Preventiva
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Caso clínico Mujer de 40 años de edad Antecedentes Personales: Natural de Bolivia, vive en
España desde hace más de 2 años. Enfermedad Actual:
Desde hace 1 año presenta en piernas y brazos episodios recurrentes de lesiones induradas y dolorosas de 2 meses de duración.
Adenopatías latero cervicales dolorosas con buena respuesta a AINEs.
No clínica respiratoria, articular, ocular ni afectación de mucosas.
No tratamientos habituales. Episodio similar hace 1 año con Mantoux positivo,
baciloscopias negativas y Rx de tórax normal.
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Caso clínico
Exploración física: TA 100/60, afebril, buen estado general, alerta, orientada temporoespacialmente. Eupneica.
C-C: adenopatías laterocervicales bilaterales, palpándose una de mayor tamaño en región anterior derecha. Orofaringe normal. No bocio.
ACP y abdomen: normales
Extremidades: lesión sobre-elevada, eritematosa, indurada, de bordes mal definidos y dolorosa a la palpación en cara anterior tibial derecha. No adenopatías inguinales. No edemas.
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Caso clínico
Eritema nodoso
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Eritema nodoso
Willan, 1798
Paniculitis septal
Edad de aparición: 15 -30 años.
>(3:1)
Variación estacional
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Eritema nodoso
Nódulos de aparición aguda, bilaterales, simétricos, sobreelevados, eritematosos y dolorosos
Tamaño : 0,5 - 5 cm. Nº variable : 1-30
Localización: pretibiales. Menos frecuente: pie, nalgas, muslos, antebrazos
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Eritema nodoso
Típico: carácter recidivante (brotes).
Resolución : 1-3 semanas. Hiperpigmentación residual. No provocan ulceración ni atrofia.
Síntomas acompañantes: artralgias, malestar general, fiebre, astenia, cefalea, conjuntivitis y edemas en mmii.
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Formas clínicas
E.N migratorio:
Menos dolorosas
Crecimiento lento y migratorio
Asimétricas/unilaterales
Evolución más prolongada (meses)
E.N crónico:
Asintomáticas
Escasa repecusión general
Recurrentes y persistentes (años)
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Eritema nodoso
28-48%28-48% 3-103-10 %%
Idiopática 30-50%
Gestación 2-5%2-5%
1-4%1-4%11-25%11-25%
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Diagnóstico diferencial
Eritema indurado de Bazin
PAN cutánea
LUES
Lepra lepromatosa
Tromboflebitis superficial
Linfoma subcutáneo células T
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Eritema indurado de Bazin
Hipersensibilidad retardada bacilo TBC
Nódulos cara posterior mmii, descamación superficial
Evolución crónica y recidivante
Ulceran dejando cicatriz atrófica residual
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PAN cutánea Vasculitis segmentaria
crónica limitada a la piel
Brotes de nódulos subcutáneos pequeños a lo largo del trayecto de arterias superficiales en mmii
Livedo reticularis, ulceración y gangrena
Artralgias, fiebre, anemia, VSG
Puede evolucionar a PAN sistémica
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Lues
Lesión granulomatosa, no dolorosa
En piel, huesos y mucosas
Destrucción local: difícil ver espiroquetas
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Lepra lepromatosa
Mycobacterium leprae
Lesiones numerosas, simétricas, mal delimitadas, de localización y extensión variables. Cuatro formas: Nódulos o lepromas, máculas, infiltraciones y úlceras.
Alopecia, falta de sudoración, zonas de anestesia
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Diagnóstico
Historia clínica completa
Exploración física minuciosa
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Pruebas complementariasBASICAS: Laboratorio: Hematimetría, fórmula,
recuento, PCR y VSG.Pruebas de función hepática y renal.Calcio y fósforo.
Orina con Sdto
Pruebas serológicas:ASLO
Radiografía de tórax
Reacción de Mantoux
Test de embarazo
OTRAS:Laboratorio
ProteinogramaAutoinmunidad: ANA, ANCA
Serologías: VHSVHB-VHC.CMV-VEBMycoplasmaClamidiaYersinia.Toxoplasma
Cultivos:Frotis faríngeo (Estreptococo).Baciloscopias y C. Löwenstein (M. tuberculosis).Coprocultivo (Yersinia).
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Tratamiento
Eliminar causa desencadenante
Reposo, AINEs
Yoduro potásico
Prednisona
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Volviendo al caso clínico…
Recordemos:
40 años, sudamericana
Eritema nodoso de repetición
Adenopatias laterocervicales
Mantoux hace 1 año positivo
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Pruebas complementarias
Analitica: hemograma normal, bioquímica con colesterol: 234 y Triglicéridos 177. Perfil hepático, TSH, LDH, PCR, VSG, ECA, FR: normales.
Proteinograma: aumento policlonal de la fracción gamma.
Autoinmunidad: ANA, anti DNA, anti Ro/La, anti Sm, anti RNP, anti Scl: negativos.
Serología a Paul-Bunnell, CMV, VEB, LUES, VHC, Clamydia pn, Yersinia, mycoplasma: negativas
Sistemático de orina: normal.
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Pruebas complementarias
NORMAL
Mantoux
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Pruebas complementarias
NORMALES
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Pruebas complementarias
PAAF adenopatía latero cervical: Compatible con linfadenitis reactiva (inespecifica)
Biopsia adenopatía
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Anatomía Patológica
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![Page 41: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/44.jpg)
Granuloma básico
Acumulo de macrófagos o células epitelióides que pueden o no acompañarse de necrosis o de células inflamatorias.
Es una respuesta inflamatoria inespecífica frente a antígeno o cuerpo extraño.
El antígeno puede ser de origen infeccioso,de origen desconocido (sarcoidosis),otros antígenos.
El antígeno activa el sistema inmune celular (linfocitos y macrófagos) con la producción de citoquinas.
Una compleja interacción de citoquinas produce la formación del granuloma.
Las reacciones granulomatosas de tipo cuerpo extraño se consideran de tipo no inmunológico.
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Granuloma epitelióide
Inicialmente se produce un depósito tisular de material antigénico que inicia una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV.
La compleja interacción entre antígeno, histiocitos y linfocitos mediada por una variedad de citoquinas inducen a una proliferación y activación de linfocitos T sobre todo del tipo linfocitos T de ayuda.
Se movilizan macrófagos del torrente circulatorio que son atraídos y retenidos en los lugares de deposito antigénico donde maduran y se transforman en células epitelióides.
Por último en la formación del granuloma maduro intervienen las linfoquinas producidas por los linfocitos T activados de ayuda.
![Page 46: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/46.jpg)
MORFOLOGIA DE LOS GRANULOMAS
GRANULOMAS NO NECROTIZANTES Y NECROTIZANTES
GRANULOMAS EN EMPALIZADA GRANULOMAS SUPURATIVOS GRANULOMAS EN ANILLO DE FIBRINA
![Page 47: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/47.jpg)
GRANULOMA NO NECROTIZANTE
SARCOIDOSIS ENF. POR BERILIO PNEUMONITIS HIPERS. REACCION A DROGAS LEPRA TUBERCULOIDE ENF. DE CROHN OTRAS
![Page 48: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/48.jpg)
GRANULOMAS NECROTIZANTES
TUBERCULOSIS MICOSIS NODULO REUMATOIDE GRANULOMATOSIS DE
WEGENER GRANULOMA NECROBIÓTICO
POSTQUIRUGICO SARCOIDOSIS.
![Page 49: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/49.jpg)
GRANULOMA EN EMPALIZADA
NODULO REUMATOÍDE GRANULOMA
NECROBIÓTICO POSTQUIRURGICO
![Page 50: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/50.jpg)
GRANULOMA SUPURATIVO
ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO
LINFOGRANULOMA VENEREO
TULAREMIA
![Page 51: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/51.jpg)
GRANULOMA CON ANILLO DE FIBRINA
FIEBRE Q
![Page 52: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/52.jpg)
TUBERCULOSIS GANGLIONAR
![Page 53: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/53.jpg)
Actitud inicial
¿Podemos iniciar tratamiento con lo que tenemos?
¿Qué tratamiento? ¿Requiere un seguimiento especial?
![Page 54: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/54.jpg)
Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre tratamiento y retratamiento de la tuberculosis. Arch bronconeumol 1996;32:170-175
![Page 55: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/55.jpg)
Tuberculosis extrapulmonar
“Todas las tuberculosis extrapulmonares deben ser tratadas con los mismos regímenes que la tuberculosis pulmonar, salvo la meningitis”
![Page 56: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/56.jpg)
Población bacilar según tipo lesional
![Page 57: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/57.jpg)
Tratamientos iniciales recomendados. SEPAR
![Page 58: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/58.jpg)
Linfática
LOCALIZACIÓN: CERVICAL Y SUBMAXILAR.
ORIGEN : ganglios intratorácicos o por diseminación hematógena.
TRATAMIENTO:Dos meses con isoniacida, rifampicina y pirazinamida y 4 más con isoniacida y rifampicina
![Page 59: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/59.jpg)
Controles en tratamiento de la tuberculosis
![Page 60: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/60.jpg)
Controles
![Page 61: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/61.jpg)
Principales reacciones adversas
![Page 62: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/62.jpg)
Recidiva adenopatía
La reaparición de adenopatías o su fistulización con repetidos cultivos negativos se deben a fenómenos inmunológicos no aclarados y no exigen cambios de tratamiento.
![Page 63: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/63.jpg)
Escrófula
Se suelen deber a micobacterias atípicas resistentes a terapia antibiótica.
La cirugía es un tratamiento a considerar
![Page 64: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/64.jpg)
Actitud inicial
¿Podemos iniciar tratamiento con lo que tenemos?
¿Qué tratamiento? ¿Requiere un
seguimiento especial?
SI
2HRZ/4HR
NO
![Page 65: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/65.jpg)
Estudio de Contactos TBC
Mª José de Torres García
Servicio de M. Preventiva
![Page 66: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/66.jpg)
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (1)
Medida fundamental para el control de la enfermedad tuberculosa.
La identificación y tratº de los casos de enfermedad elimina los nuevos focos de contagio.
La identificación y la Qx de los casos de infección suprimen los reservorios y futuros nuevos casos.
Rompe la cadena epidemiológica de la misma. Debe comenzar tan pronto como se establezca el
diagnóstico de TBC en un individuo. Investigación debe hacerse de manera ordenada
![Page 67: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/67.jpg)
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (2) Comenzar por los que tienen más posibilidades de
haber sido infectados: grado de convivencia,sus- ceptibilidad individual( edad, estado inmunológico, patologías asociadas...)
Modo práctico “ círculos concéntricos”:el centro es el enfermo( caso índice). El círculo 1º: personas de mayor riesgo: convivientes- comparten habitualmen-te y más tiempo el aire ambiente con el enfermo- compañeros de trabajo y de ocio.
Si se detecta infección reciente, se pasa al: Círculo 2: contactos regulares... Y así sucesivamen-te
hasta que el M.T se haya cortado.
![Page 68: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/68.jpg)
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (3)
ACTUACIÓN: 1.- Preguntar :sintomatología actual, tuberculina
previa, enf. Hepática, intolerancia a INH. 2.- Prueba de la tuberculina ( Mantoux): se utilizan 2UI
( 0,1ml) de PPD-RT23. Inyecta cara anterior del antebrazo, aguja de calibre fino, bisel hacia arriba. Intradérmicamente( piel sin lesiones, no en vena); se produce una pápula pálida( isquémica).
Lectura: 72h presencia o ausencia de induración ( no eritema), Se
mide en mm el diámetro de la misma( eje transversal del antebrazo) , Técnica de Sokal.
![Page 69: Copia Biblioteca](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042614/559d14d11a28abca018b474b/html5/thumbnails/69.jpg)
ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (4)
INTERPRETACIÓN: Límite de significación en los no vacunados de 5mm;
y en los vacunados de 15mm. En los antiguos vacunados ( + de 10a) si hay
existencia de un Mantoux anterior -, se considera +una induración de 5mm.
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ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (5)
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ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (6)
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ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (7)
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ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (8)
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ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (9)
4.- TRATAMIENTO PREVENTIVO: A) No infectados;< 5mm. QX 1ª,( evita la infección): INH ( 5mg/kg/día, máx 300mg) durante 2 meses;
después se repite el Mantoux; si - alta; y si + continuar tratº hasta completar 6m ( seroconversión)
B) Infectados: > 5mm. QX 2ª( evita la enfermedad) INH( 5mg/Kg/día, máx de 300mg) 6 meses; 12( VIH+) * Vigilar; transaminasas, creatinina Heg y VSG: 0-3-6m Pauta ; diaria Intermitente ( 2veces/semana) 900mg
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ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (10)
RESISTENCIAS A INH: Rifampicina-Pirazinamida( 600mg + 2000mg)
( diaria o intermitente), RESISTENCIAS A INH Y RIFAMPICINA: Pirazinamida- Etambutol
-Quinolonas
El embarazo no contraindica la QX. Valorar 1º el riesgo de TBC por si puede esperar.
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ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (11)
CASO CLINICO derivación de TBC ganglionar.( Nos cuenta que 2 años
antes vivió en el barrio de Carabanchel de Vélez-Málaga dónde se declaró un brote de TBC).
4 contactos: 3 convivientes.: Reactores. QX 2ª con INH pauta diaria 300mg/día, Controles 0-3-6 m. Alta, Sin complicaciones. 1. Contacto esporádico, No reactor. QX1ª ( niño). 5mg/Kg/día. 2 meses, 2º Mantoux. No reactor. Alta
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Gracias por su atención