COPAEN 2012 LA HABANA -...

Helard Manrique Hurtado

Médico Endocrinólogo

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Lima Peru

COPAEN 2012

LA HABANA

• 1.Conceptos generales

• 2.Poblaciones especiales

• 2a. Neonatos

• 2b. Gestantes

• 2c Infertilidad

• 2d Obesidad

• 3. Otras poblaciones especiales

• La determinación de TSH es la prueba diagnóstica inicial

y la más útil para la evaluación de la disfunción tiroidea.

• La determinación de tiroxina libre confirma el

diagnóstico.

• No se recomiendan los cribados poblacionales

sistemáticos para la detección de disfunciones tiroideas

en la población general asintomática, pero se

recomienda realizar una búsqueda activa de casos de

disfunción en pacientes de alto riesgo.

TSH

Entre 1960 y 1980 utilizamos técnicas n de

inmunoanálisis pero poco sensibles

( técnicas de 1ª generación ).

1980 se incorporaron las técnicas de 2ª

generación.

A partir de 1990 disponemos ya de técnicas

denominadas "ultrasensibles" que permiten

valorar niveles de TSH en sangre de 0.01

microunidades /mililitro, son las técnicas de

3ª generación

BOCIO ENDEMICO

Bocio Gigante: Endémico

Paciente de 48 años natural y procedente de

Ayacucho , con historia de Bocio desde hace 25

años. Eutiroidea TSH 2.2 ug/dl

Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-

2003

Coma Mixedematoso

Paciente mujer de 29 años con antecedente de Sd. De

Down ingresa por transtorno de conciencia, hipotermia,

shock refractario a inotrópicos, TSH > 100


2003

Tormenta Tiroidea

Pacientes con Enf. De Graves quien cursa con tormenta tiroidea se

evidencia la presencia de ictericia, por compromiso hepático por

hipertiroidismo y asociadoa ICC derecha TSH menor a 0.005


2003



• 2a. Neonatos

• 2b. Gestantes

• 2c Infertilidad

• 2d Obesidad


12

€€

Importancia en Pediatría

Maduración del eje hipotalamo-hipofiso-tiroideo

Comportamiento hormonal en el RN

RN y desarrollo cerebral y crecimiento

Crecimiento

Mielinización SNC

Metabolismo

Función de órganos

Valencia 2006

LaEndocrinopatia más frecuente en la edad pediátrica

Forma congénita y adquirida de difíicl

diagnóstico al nascimiento

Etiología y presentación clínica diferentes del adulto

Actualmente mejoría pronóstico Neonatal

•Screening neonatal 99%

•Inicio Tratamiento 15-20 dias

Ictericia prolongadaHernia umbilicalLlanto roncoSomnolenciaDificultad alimentación

Fontanela menorPeso y talla normal

Ninguna

TAMIZAJE

• El método ideal es

la

• determinación de

TSH en papel de

filtro, que

• se utiliza en Europa,

Japón y la mayoría

de

• países

Latinoamericanos

RECIEN NACIDO

TAMIZAJE

• 48 a 72 horas de nacido

• TSH mayor ó igual a 15 uU/l (positivo)

TSH

• 15 a 50 uU/l confirmación con muestra venosa

• Mayor a 50 uU/l Iniciar tratamiento inmediato

Radiografía de rodilla y verificar la presenciade la epífisis distal del fémur o núcleo de Beclard.

Gammagrafía de tiroides Tc 99, ecografia de tiroides, anticuerpos

LT4 …………………… 10-12 mcg/Kg en RN………………… 2 mcg/ Kg en mayores

LT4 ..... 10-12 mcg/Kg/día

Forma adquirida > 3 años 2 mcg/Kg/día

CONTROLES T4L y/o TSH nivelesClínica Valoración edad ósea

TRANSITORIO ... 10-15%

Hipotiroidismo congénito

• Lactante de 5 meses con historia, de hipotonía, no lacta adecuadamente con retraso en su desarrollo psicomotor.

• TSH:18 T4 libre:0.5

• Gamagrafía de tiroides: ausencia de tejido funcional de tiroides

• Terapia de reemplazo de 10 a 15 mg/kg. de levotiroxina por día

• Monitoreo de hormonas tiroideas cada 4 semanas

• Idealmente debería de realizarse un screening de TSH a todos los recién nacidos

[email protected] Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2005



• 2a. Neonatos

• 2b. Gestantes

• 2c Infertilidad

• 2d Obesidad


FUNCION TIROIDEA EN LA GESTANTE

• MODIFICACIONES EN LA ECONOMIA TIROIDEA

( incremento de TBG )

• FACTORES ESTIMULATORIOS TIROIDEOS PLACENTARIOS

( principalmente hCG )

• DEFICIENCIA RELATIVA DE YODO

( mayor pérdida renal, pasaje a feto-placenta )

CAMBIOS RELATIVOS EN LOS PARAMETROS

DE LA FUNCIÓN TIROIDEA DURANTE LA GESTACION

10 20 30 40

TBG

T4 Total

hCG

TSHT4 Libre

0

YODO Y GESTACION

“LA WHO RECOMIENDA

INCREMENTAR LA INGESTA

DE YODO EN EL EMBARAZO

DE 100 –150 UG/día HASTA

200 ug/día”

Transferencia sin dificultad

TRANSFERENCIA PLACENTARIA DE AGENTES QUE AFECTAN LA FUNCION

TIROIDEA Y EL DESARROLLO DEL FETO Y DEL RECIEN NACIDO

Transferencia mínima

Iodo

TRH

Somatostatina

Antagonista de dopamina

Drogas antitiroideas

Drogas ß bloqueadoras

Anticuerpos antitiroideos

T4

T3

No transferencia

TSH

Antitiroglobulina

Anti TPO

IgG tiroestimulante

IgG bloqueadora de crecimiento

IgG inhibidora de la ligazón de TSH

DESARROLLO NEUROSICOLÓGICO EN NIÑOS CON

DEFICIENCIA DE YODO

Grupo EUI materna QI Deficiencia Deficiencia EEGµg/gr cr Lenguaje Auditiva anormal

% % %

I-Deficiente 33.3 ± 3.0 73.7 ± 2.0 56.8 9.8 9.1

I-Tratado 316.2 ± 81.1 84.2 ± 2.7 39.3 0 0

p < 0.002 <0.005

EA Pretell et al, 1972

CONTENIDO DE YODO EN LECHE MATERNA HUMANA

Y EN LECHE DE VACA (µg/dl)

0

5

10

15

20

25

30

Lima

Tarma

Lima

Arequipa

Cajamarca

Normal

Deficiente

Leche materna Leche de vaca

ug/dl

TSH ELEVADA:HIPOTIROIDISMO Y GESTACION

Agravamiento del hipotiroidismo

Riesgo de aborto

Riesgo de anormalidades fetales

COMPLICACIONES OBSTETRICAS DEL

HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

MADRE FRECUENCIA % HIPOT AUTOR

Anemia incremento 31% clinico Davis(1988)

Hemorragia postparto

incremento 4% subclinico Leung(1993)

incremento 19% clinico Davis(1988)

Disfunción cardiaca


Preeclampsia incremento 15% subclinico Leung(1993)

incremento 22% clinico Leung(1993)

incremento 44% clinico Mizgala(1991)

Abruptio placentae


CASO CLINICO

• Paciente mujer de 24 años natural

de Piura, procede de Lima.

• Paciente con 32 semanas de

gestación, presenta contracciones

uterinas y leve sangrado genital,

refiere cansancio luce con edemas

en parpados , presenta bradilalia y

bradipsiquica,extreñimiento

crónico

CASO CLINICO

• Antecedentes personales

• Diagnóstico de Hipotiroidismo a los 21

años desde hace 1 año sin tratamiento

• Primera gestación

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Examenes auxiliares

TSH mayor a 100

Hb 8.0

Na 132

Informe ginecoobstétrico:Gestación

31 semanas sin malformaciones

CONSIDERACIONES

TERAPEUTICAS

1. Hipotiroidea gestante de reciente diagnóstico, con funcion cardiaca normal: iniciar levotiroxina en forma inmediata

2. Por consideraciones fisiológicas descritas, deberá aumentarse la dosis en embarazo, de preferencia el primer trimestre.

3. TSH al inicio de gestación normal, dosar a las 8-12 semanas y luego a las 20 semanas.

CONSIDERACIONES

TERAPEUTICAS

5. La magnitud de incremento de Levotiroxina, dependerá de la etiología del hipotiroidismo:

• Historia de radioablación por cancer o cirugía tiroidea (sin tejido tiroideo residual):incremento del 50%

• Pacientes con tiroiditis de Hashimoto (tejido tiroideo residual): 25% de la dosis.

6. El 25% de las mujeres con TSH normal en el primer trimestre y el 35% con TSH normal en el segundo trimestre requerirán aumento posterior de dosis.

7. Despues del parto, las dosis se disminuirán gradualmente, con control de TSH a las 6-8 semanas.

HIPERTIROIDISMO Y GESTACION

Gestación mejora la tirotoxicosis

Complicaciones maternas y fetales

Toxemia

Aborto

Parto prematuro

Enfermedad de Graves neonatal

Tratamiento controvertido: DAT vs cirugía

ACTIVIDAD E LA ENFERMEDAD DE

GRAVES DURANTE EL EMBARAZO

Enf de Graves Basedow +

gestación de 38 semanas

Paciente mujer de 36 años, con historia de Enf de

Graves Basedow + hipertiroidismo hace 5 años sin

tratamiento cursa con gestación de 38 semanas +

hipertiroidismo descompensadoServicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

Características Clínicas de Gestantes con Hipertiroidismo que concluyeron su

embarazo en el Hospital Arzobispo Loayza entre los Años 1999 - Marzo 2003

Freundt Espinosa, Joscemin; Neyra Arismendiz, Luis Alberto

Tabla I: Incidencia de Gestantes Hipertiroideas que

concluyeron su embarazo en el Hospital Arzobispo Loayza

Año No. de gest.

Hipertir.

No. de

gestantes

Incidencia (%)

1999 3 4072 0,07

2000 4 3937 0,1

2001 5 3911 0,13

2002 4 3425 0,12

Enero-Marzo 2003 1 1186 0,08

Enero 99-Marzo 03 17 16531 0,1

Tabla II: Causas de Hipertiroidismo en las gestantes que

concluyeron su embarazo en el Hospital Arzobispo Loayza

Características Clínicas de Gestantes con Hipertiroidismo que concluyeron su

embarazo en el Hospital Arzobispo Loayza entre los Años 1999 - Marzo 2003

Freundt Espinosa, Joscemin; Neyra Arismendiz, Luis Alberto

Complicación No. de

Pacientes

Porcentaje

(%)

Hipertensión

inducida por la

gestación

4 24

Retrazo en el

crecimiento

intrauterino

2 11

Prematuridad 2 11

Hemorragia del

tercer trimestre

1 6

Desprendimiento

parcial de placenta

1 6

Polihidramnios 1 6

• 8 pacientes (47%) recibieron tratamiento

con metimazol, (dosis máxima 45mg/día,

dosis mínima 5mg/día, dosis promedio

17,5 mg/día). Ninguna recibió

tratamiento con propiltiouracilo, ni fue

sometida a tratamiento quirúrgico

• Los pesos de los productos fueron: 3 (17%)

con menos de 2,5Kg ; 5 (28%) entre 2,5 y 3

Kg ; 9 (50%) entre 3 y 3,5 Kg ; y uno (5%)

mayor de 3,5 Kg (5%) .

• El APGAR consignado fue: 9 puntos en 9

(50%); 8 puntos en 5 (28%); 7 puntos en 2

(11%); 5 puntos en uno (5,5%) y 3 puntos en

1 (5,5%).

•

•

• -La incidencia de gestantes con hipertiroidismo en el periodo deestudio en el H.A.L. fue de 0,1%

• -La causa más frecuente de hipertiroidismo fue la enfermedad deGraves-Basedow (53%).

• -La mayoría de las pacientes no recibieron drogas antitiroideas enforma regular durante el embarazo. El metimazol fue la única drogaantitiroidea empleada.

• -La hipertensión inducida por la gestación fue la complicaciónmaterna más frecuente.

• -Las complicaciones fetales halladas fueron:, polihidramnios y retardoen el crecimiento intrauterino.

TIROIDITIS POST PARTO

Sindrome autoinmune que ocurre en 5% a 6% de

mujeres en los primeros meses después del parto

El cuadro clínico es identico a la tiroiditis silente

Mujeres predispuestas: historia personal o familiar de

enfermedad tiroidea autoinmune, bocio y/o anticuerpos

antitiroideos circulantes.

Amino N, et. Al., N Engn J Med 1982; 306:849

Emerson CH. En: Braverman LE, Utinger RD,eds. The Thyroid 1991

FASES DE LA TORIODITIS POST PARTO

Fases secuenciales Desarrollo

Duración

Tirotoxicosis transitoria 1 – 3 meses pp 1 – 2 meses

Hipotiroidismo 3 – 6 meses pp

Recuperación dento de 1 año

Hipotiroidismo o tirotoxicosis permanente indica asociación entre

tiroiditis post parto con hipotiroidismo o Enfermedad de Graves

autoinmune.

Roti E, Emerson CH. J Clinic Endocrinol Metab 1992;74:3

Learoyd DL et. al. Thyroid 1992;2:73

Othmen S et. al. Clin Endocrinol 1990;32:559



• 2a. Neonatosy adolescente

• 2b. Gestantes

• 2c Infertilidad

• 2d Obesidad


Prevalencia de

Tirotropina superior a

2.5 uU/ml en Mujeres

Infértiles

• La OMS ha definido la infertilidad como la

incapacidad de una pareja sexualmente

activa para conseguir el embarazo a pesar

del coito no protegido durante un periodo

de 12 meses.

Kronenberg Williams Textbook of Endocrinology 11 th. Canadá: Elsevier inc;2008.

• Diferentes factores de riesgo para infertilidad y aborto se han identificado, como alteraciones genéticas, hormonales, anatómicas, infecciones y factores ambientales.

Assisted Reproduction and Thyroid Autoimmunity: An Unfortunate Combination? J

Clin Endocrinol Metab. 2003; 88 (9):4149-4152.

El objetivo de este estudio fue determinar el resultado de los embarazo de las

mujeres que se someten a fecundación in vitro y su correlación con los niveles

de TSH antes de la concepción.

Estudio de Cohorte Retrospectivo.

Conclusiones: Un nivel de TSH > 2.5 mIU/L se asocio con productos de menor

edad gestacional y con un peso al nacer más bajo en mujeres que se

sometieron a fertilización in Vitro.

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, 1668–

75

CORRELACION ENTRE LA PRESENCIA O AUSENCIA DE

ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS AL COMIENZO DE LA GESTACION

Y EL RESULTADO DE ESTA

AcAT+ AcAt-

Aborto espontáneo 32 % 16%

Pérdida fetal temprana 26% 13%

(Singh, A. et. al. Fertility and Sterility 1965;63:277

• Las mujeres con disfunción tiroidea tienen

un riesgo incrementado de aborto y de

parto pretérmino (PPT) infertilidad.

Risk of spontaneous miscarriage in euthyroid women with thyroid autoimmunity

undergoing IVF: a metaanalysis. European Journl of Endocrinology. 2010; 162: 643- 652.

• Roberto de Negro et al encontraron una

mayor ocurrencia de aborto en mujeres

embarazadas sin ATI que tienen un nivel

de TSH > 2.5 uUI/ml. (6.1 vs. 3.6% , P =

0.006)

J Clin Endocrinol Metab, September 2010, 95(9):E44–E48

• Valores de TSH > 2.5 mUI/L antes y

durante el 1er trimestre de gestación, aún

sin la presencia de autoinmunidad tiroidea

se asocia a mayor incidencia de abortos

(1) y de PPT (2).

1. J Clin endocrinol Metab. 2010, 95(9):E44-E48.

2.. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, 1668–75.

Tipo de Infertilidad

• 36 (56.25%) tenían menos de 35 años.

• El 28.14% de la mujeres tuvieron

sobrepeso (IMC> 25).

• El valor promedio de TSH hallado fue de

3.25 uUI/ml

RESULTADOS

Determinación de TSH TSH < 2.5 uUl/ml TSH > 2.5 uUl/ml

135 mujeres 71 (52.6%) 64 (47.4%)

Tabla Nº 01

Total de mujeres con

TSH > 2.5 uUl/ml TSH entre 2.5 - 4.2 uUl/ml TSH > 4.2 uUl/ml

64 mujeres 43 (67.19%) 21 (32.81%)

Tabla Nº 02

15.55

%

• Roberto de Negro et al encontraron una mayor ocurrencia de aborto en mujeres embarazadas sin ATI que tienen un nivel de TSH > 2.5 uUI/ml. (6.1 vs. 3.6% , P = 0.006)

• Según el resultado de estudios, teoricamente el 47.40% de mujeres de nuestra población estaría predispuesta a sufrir un aborto ó un parto pretermino.

J Clin Endocrinol Metab, September 2010, 95(9):E44–

E48

• Esta comprobado que el tratamiento con

hormona tiroidea disminuye el riesgo de

aborto y parto pretérmino en mujeres con

hipotiroidismo, hipotiroidismo subclínico , y

con AIT.

. Vivas C, Cárdenas J, et al. Hipotiroidismo y Riesgo de Aborto. Revista

Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Vol 60 Nº 2; 2009: 179 – 186.

. Ashraf Hany Abdel Rahman, Hadeer Ali Abbassy, Aly Abd Elatif Abbassy. Improved IVF

outcomes after treatment of subclinical hypotiroidism in infertile women. Endocr Pract.

Mar 2010: 291 -17. Eup ahead of print.

. Negro R, et al. Levotiroxine Treatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoimmune

Thyroid Disease: Effects on Obstetrical Complications. J Clin endocrinol Metab. 2006;

91 (7): 2587 – 2591.

• Recomendamos determinar los niveles de

TSH a toda mujer que planee quedar

embarazada y más aun si tiene

diagnóstico de infertilidad.

Recomendaciones

• El NHANES III demostró un aumento

significativo en los niveles de anticuerpos

anti TPO cuando los niveles de TSH se

encontraban por encima de 2 mIU/L.

12 th Annual Meeting of the American Association of Clinical Endocrinologits

(AACE) in San Diego, California on May 14, 2003. [Fecha de acceso 29 de Octubre Del

2010] disponible en:

Http://www.Thyroidtoday.com/TTlibrary/current/AACE%20Newletter.pdf



• 2a. Neonatos

• 2b. Gestantes

• 2c Infertilidad

• 2d Obesidad


FAMILIA TRADICIONAL

"Su TSH está dentro del rango,

normal por lo que su tiroides

está bien, sólo tiene que hacer

más ejercicio y reducir las

calorías."

Es una conducta ampliamente aceptada en la práctica

clínica la evaluación de la función tiroidea en todo sujeto

obeso.

En estudios de tamizaje se ha descrito hipotiroidismo en

21% en el Programa de Obesidad de la Pontificia

Universidad Católica de ChileRev Med Chile 2000; 128: 193-200

25% de hipotiroidismo subclínico en obesos mórbidos

previo a cirugía bariátrica.

Obes Surg 2005; 15: 1287-91

Los estudios han dado lugar a resultados contradictorios

y múltiples hipótesis, dado que pudiese existir un sesgo

en el tamizaje y múltiples asociaciones metabólicas y

hormonales.

Estudios en adultos obesos han demostrado que el exceso de

peso se asocia a T4 normal y T3 aumentada por la

sobrealimentación, asociado además a una elevación leve de

TSH, y a un mayor volumen tiroideo que se correlaciona con la

masa corporal magraClin Endocrinol (Oxf) 1998; 48: 701-6

Unn aumento de la leptina, que estimula la producción de pro-

TRH, o un menor número de receptores de T3 en el hipotálamo

que alteraría el sistema de retroalimentación.

Aparentemente, la carencia de yodo o la autoinmunidad no

serían determinantes en la frecuente elevación de TSH en

obesosJ Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 4749-54

Rezzonico et al reportaron que mayores niveles de insulina se

correlacionan con mayor volumen tiroideo y frecuencia de nódulos

por ecografía, tanto en pacientes obesos como normopesos, lo

que podría ser mediado por IGF-1Thyroid 2008; 18: 461-4

El aumento de TSH asociado a obesidad suele revertir después de

la corrección del sobrepeso con cirugía bariátricaObes Surg 2005; 15: 1287-91

El uso de metformina reduce los niveles de TSH en mujeres diabéticas

obesas con hipotiroidismo primario en terapia con levotiroxina, lo que

apoya la hipótesis de que la hiperinsulinemia es la responsable del

aumento de TSH, cuyo mecanismo aún no está bien dilucidadoEndocrine 2007; 32: 79-82.

Hipotiroidismo Subclínico, podría agravar algunos de los

factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y

posiblemente contribuir al mantenimiento de exceso de peso

La elevación de TSH indican que afecta el gasto de energía

en los pacientes obesos sólo cuando los niveles de TSH están

claramente por encima del rango normal, no modifica la

composición corporal, perfil lipídico y los niveles de leptina.

La evaluación de los niveles de TSH puede ser útil para

descartar un posible deterioro del gasto energético basal

debido a una disminución del efecto periférico de las hormonas

tiroideas

Obesity Research (2001) 9, 196-201



• 2a. Neonatos

• 2b. Gestantes

• 2c Infertilidad

• 2d Obesidad


• ENFERMEDAD RENAL

PACIENTE EN ENFERMEDAD

CRITICA

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