CONVULSIONES FEBRILES: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO A LARGO PLAZO DEL

NIÑO CON CONVULSIONES FEBRILES SIMPLES

RESUMEN

Las convulsiones febriles son el trastorno convulsivo más común en la infancia, que afecta a un 2% a un 5%

de los niños entre las edades de 6 y 60 meses. Los ataques febriles simples se definen como breve (<15

minutos) convulsiones generalizadas que se producen una vez durante un período de 24 horas en un niño

febril que no tenga una infección intracraneal, trastornos metabólicos, o antecedentes de convulsiones

afebriles. Esta directriz (una revisión de la Academia Americana de 1999 parámetro de práctica Pediatría

[directriz que ahora se denomina la práctica clínica] "El tratamiento a largo plazo del niño con convulsiones

febriles simples") se refiere a los riesgos y beneficios de la terapia anticonvulsiva tanto continua como

intermitente, así como el uso de antitérmicos en niños con convulsiones febriles simples. Está diseñado para

ayudar a los pediatras, proporcionando un marco analítico para las decisiones relativas a las posibles

intervenciones terapéuticas en esta población de pacientes. No se pretende reemplazar el juicio clínico o

establecer un protocolo para todos los pacientes con este trastorno. Rara vez estas directrices es el único

enfoque a este problema.

Los resultados esperados de esta guía de práctica incluyen:

optimizar la comprensión profesional de las bases científicas para el uso o evitando diversos tratamientos propuestos para los niños con convulsiones febriles simples;

mejorar la salud de los niños con convulsiones febriles simples, evitando las terapias con un alto potencial de efectos adversos y sin capacidad demostrada para mejorar infantiles resultados a largo plazo;

reducir los costos al evitar tratamientos que no demostrable mejorarán los niños a largo plazo los resultados, y

ayudar al practicante educar a los cuidadores sobre los riesgos bajos asociados con convulsiones febriles simples.

El comité determinó que, a excepción de una alta tasa de recurrencia, no hay efectos a largo plazo de las convulsiones febriles simples que se hayan sido identificados. El riesgo de desarrollar epilepsia en estos pacientes es extremadamente bajo, aunque ligeramente mayor que en la población general. No hay datos, sin embargo, sugieren que el tratamiento profiláctico de los niños con convulsiones febriles simples reduciría el riesgo, porque la epilepsia probablemente es el resultado de una predisposición genética en lugar de daños estructurales en el cerebro causado por ataques febriles simples recurrentes. Aunque antipiréticos han demostrado ser ineficaces en la prevención de convulsiones febriles recurrentes, hay pruebas de que la terapia continua con anticonvulsivo ácido fenobarbital, primidona, o valproico y la terapia intermitente con diazepam son eficaces en la reducción de convulsiones febriles-recurrencia. Los efectos secundarios potenciales asociados a estos agentes, sin embargo, superan los riesgos relativamente menores asociados con las convulsiones febriles simples. Como tal, el comité concluyó que, sobre la base de los riesgos y beneficios de las terapias efectivas, ni terapia anticonvulsiva continua o intermitente se recomienda para niños de 1 o más convulsiones febriles simples.

INTRODUCCION

Las convulsiones febriles son convulsiones que se presentan en niños febriles de edades comprendidas entre los 6 y los 60 meses que no tienen una infección intracraneal, trastornos metabólicos, o antecedentes de convulsiones afebriles. Las convulsiones febriles se subdividen en dos categorías: simples y complejos. Los ataques febriles simples duran menos de 15 minutos, se generalizan (sin un componente focal), y se presentan una vez en un período de 24 horas, mientras que las convulsiones febriles complejas son prolongadas (> 15 minutos), son focales, o aparecer más de una vez en 24 horas. 1 A pesar de la frecuencia de las convulsiones febriles (2% -5%), no hay unanimidad de opiniones acerca de las opciones de gestión. Esta guía de práctica clínica aborda las posibles intervenciones terapéuticas en niños neurológicamente normales con convulsiones febriles simples. No está indicado para pacientes con convulsiones febriles complejas y no se refiere a los niños con anteriores insultos (injurias) neurológicos centrales, conocidas alteraciones del sistema nervioso, o un historial de convulsiones afebriles. Esta guía de práctica clínica es una revisión de la Academia Americana de Pediatría 1999 (AAP) parámetro de práctica clínica ", el tratamiento a largo plazo del niño con convulsiones febriles simples." 2

Para un niño que ha tenido una convulsión febril simple, potencialmente hay cuatro resultados adversos que teóricamente pueden ser alterados por un agente terapéutico efectivo: (1) disminución en el coeficiente intelectual, (2) aumento del riesgo de epilepsia, (3) riesgo de recurrencia de fiebre convulsiones, y muerte (4). Ni una disminución en el coeficiente intelectual, el rendimiento académico o la falta de atención neurocognitivo ni anormalidades conductuales han demostrado ser una consecuencia de ataques febriles simples recurrentes. 3 Ellenberg y Nelson 4 estudiado 431 niños que experimentaron convulsiones febriles y no observaron ninguna diferencia significativa en su aprendizaje en comparación con el hermano controles. En un estudio similar de Verity et al, 5 303 niños con convulsiones febriles fueron comparados con los niños de control. No se observaron diferencias en el aprendizaje fue identificado, excepto en aquellos niños que tenían anomalías neurológicas antes de su primera crisis.

La segunda preocupación, aumento del riesgo de epilepsia, es más compleja. Los niños con convulsiones febriles simples tienen aproximadamente el mismo riesgo de desarrollar epilepsia en la edad de 7 años, al igual que la población general (es decir, 1%). 6 Sin embargo, los niños que han tenido múltiples convulsiones febriles simples, y menores de 12 meses en el momento de su primera convulsión febril, y tienen una historia familiar de epilepsia tienen un mayor riesgo, con generalizadas convulsiones afebriles en desarrollo por los 25 años de edad en el 2,4%. 7 A pesar de ello, ningún estudio ha demostrado que el tratamiento con éxito de las convulsiones febriles simples pueden evitar este desarrollo posterior de la epilepsia, y actualmente no hay evidencia de que las convulsiones febriles simples causar daños estructurales en el cerebro. De hecho, es más probable que el aumento del riesgo de epilepsia en esta población es el resultado de una predisposición genética.

En contraste con el ligero aumento del riesgo de desarrollar epilepsia, los niños con convulsiones febriles simples tienen una alta tasa de recurrencia. El riesgo varía con la edad. Los niños menores de 12 meses en el momento de su primera convulsión febril simple tienen una probabilidad de aproximadamente el 50% de tener convulsiones febriles recurrentes. Los niños mayores de 12 meses en el momento de su primer evento tiene una probabilidad de aproximadamente el 30% de una segunda convulsión febril, de los que tienen una segunda convulsión febril, el 50% tienen la oportunidad de tener al menos una recurrencia adicional. 8

Por último, existe un riesgo teórico de que un niño muera durante una convulsión febril simple como resultado de una lesión documentada, aspiración, o arritmia cardiaca, pero con el conocimiento de la comisión, que nunca ha sido reportado.

En resumen, con la excepción de una alta tasa de recurrencia, sin efectos adversos a largo plazo de las convulsiones febriles simples han sido identificadas. Debido a los riesgos asociados con las convulsiones febriles simples, distintos de recurrencia, son tan bajos y porque el número de niños que tienen convulsiones febriles en los primeros años de vida es tan alto, para estar en consonancia, una terapia propuesta tendría que ser extremadamente bajo de los riesgos y efectos adversos, de bajo costo y altamente efectivas.

MÉTODOS

Para actualizar la guía de práctica clínica sobre el tratamiento de los niños con convulsiones febriles simples,

la AAP volvió a convocar al Subcomité de las convulsiones febriles. El comité estaba presidido por un

neurólogo infantil y consistía en un neuroepidemiologista, 2 neurólogos infantiles adicionales, y un pediatra

practicante. Todos los miembros del panel revisado y firmado la divulgación voluntaria AAP y la forma de

conflicto de interés. La guía fue revisado por los miembros del Comité Directivo de la AAP sobre

Mejoramiento de la Calidad y Gestión, los miembros de las Secciones de la AAP en Neurología, Medicina de

Emergencia Pediátrica, Pediatría del Desarrollo y del Comportamiento, y Epidemiología, miembros de los

comités de la AAP en Medicina de Emergencia Pediátrica y de responsabilidad médica y Gestión de Riesgos,

los miembros de los Consejos de la AAP sobre los niños discapacitados y Pediatría de la Comunidad y

miembros de organizaciones externas como la Sociedad de Neurología Infantil y la Academia Americana de

Neurología.

Una revisión exhaustiva de la literatura basada en la evidencia publicada desde el año 1998 se llevó a cabo

con el objetivo de hacer frente a las posibles intervenciones terapéuticas en el tratamiento de los niños con

convulsiones febriles simples. La revisión se centró en la eficacia y los posibles efectos adversos de los

tratamientos propuestos. Se tomaron decisiones sobre la base de una clasificación sistemática de la calidad

de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.

La AAP estableció una alianza con la Universidad de Kentucky (Lexington, KY) para desarrollar un informe de

pruebas, que sirvió como una importante fuente de información para estas recomendaciones de las guías a

la práctica. Los temas específicos abordados fueron (1) la eficacia de la terapia anticonvulsiva continua en la

prevención de convulsiones febriles recurrentes, (2) la eficacia de la terapia anticonvulsiva intermitente en

la prevención de convulsiones febriles recurrentes, (3) la eficacia de antipiréticos en la prevención de

convulsiones febriles recurrentes, y los efectos adversos (4) efectos de la terapia anticonvulsiva ya sea

continua o intermitente.

En el parámetro de práctica original, más de 300 artículos de revistas médicas informan los estudios de la

historia natural de las convulsiones febriles simples o la terapia de estos ataques se revisaron y resumieron.

2 Un adicional de 65 artículos fueron revisados y abstraído por la actualización. Se hizo hincapié en artículos

diferenciados que las convulsiones febriles simples de otros tipos de ataques, que coinciden con cuidado los

grupos de tratamiento y de control, y que el cumplimiento describió al régimen de medicamentos. Las tablas

se construyeron a partir de los 65 artículos que mejor se ajusten a estos criterios. Una revisión más

exhaustiva de la literatura en la que se basa este informe se puede encontrar en un informe técnico en

preparación (el informe técnico inicial se puede acceder en

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics; 103 / 6/e86 ). El informe técnico también

contendrá información sobre la dosificación.

El enfoque basado en la evidencia para la formulación de directrices requiere que la evidencia a favor de una

recomendación de ser identificado, evaluado, y que se resumen y una relación explícita entre la evidencia y

las recomendaciones por definir. Recomendaciones basadas en la evidencia refleja la calidad de la evidencia

y el equilibrio de los beneficios y perjuicios que se espera cuando se sigue esta recomendación. La

declaración de política AAP "Clasificación Recomendaciones para las Guías de Práctica Clínica" 9 fue seguido

en la designación de los niveles de recomendaciones (véase la Figura 1 y Tabla 1 ).

Figura 1: La integración de pruebas de calidad de evaluación con una evaluación del equilibrio previsto entre

los beneficios y los daños si se lleva a cabo una política conduce a la designación de una política como una

recomendación, recomendación, una opción o recomendación no. ECA: ensayo aleatorizado y controlado.

RECOMENDACIONES

Sobre la base de los riesgos y beneficios de las terapias efectivas, ni la terapia anticonvulsiva continua o

intermitente se recomienda para niños de 1 o más convulsiones febriles simples.

Calidad de la evidencia agregada: B (estudios aleatorizados y controlados y estudios de diagnóstico con

limitaciones de poca importancia).

Beneficio: prevención de convulsiones febriles recurrentes, que no son perjudiciales y no aumentan

significativamente el riesgo de desarrollar epilepsia futuro.

Daño: Los efectos adversos raros incluyen hepatotoxicidad fatal (especialmente en niños menores de 2 años

que también están en mayor riesgo de convulsiones febriles), trombocitopenia, pérdida de peso y la

ganancia, trastornos gastrointestinales y pancreatitis con ácido valproico y la hiperactividad, irritabilidad,

letargo, sueño perturbaciones y reacciones de hipersensibilidad con fenobarbital; letargo, somnolencia,

ataxia y diazepam para intermitente, así como el riesgo de enmascarar una infección en evolución del

sistema nervioso central.

Beneficios / evaluación de los daños: preponderancia de daño sobre los beneficios.

BENEFICIOS Y RIESGOS DE TERAPIA ANTICONVULSIVA CONTINUA

FENOBARBITAL

El fenobarbital es eficaz en la prevención de la recurrencia de las convulsiones febriles simples. 10 En un

estudio doble ciego controlado estudio, el tratamiento con fenobarbital diario redujo la tasa de convulsiones

febriles subsiguientes del 25 por 100 individuos por año al 5 por 100 individuos por año. 11 Para que el

agente sea eficaz, sin embargo, debe ser administrada diariamente y se mantiene en el rango terapéutico.

En un estudio de Farwell et al, 12 por ejemplo, los niños cuyos niveles de fenobarbital se encontraban en el

rango terapéutico tuvo una disminución de las convulsiones recurrentes, pero debido a falta de

cumplimiento era tan alta, un beneficio general con la terapia con fenobarbital no fue identificado.

Los efectos adversos del fenobarbital incluyen hiperactividad, irritabilidad, letargo, alteraciones del sueño y

reacciones de hipersensibilidad. Los efectos adversos de comportamiento puede ocurrir hasta en el 20% al

40% de los pacientes y puede ser lo suficientemente grave como para requerir la suspensión del fármaco.

PRIMIDONE

Primidona, en dosis de 15 a 20 mg / kg por día, también se ha demostrado para reducir la tasa de

recurrencia de las convulsiones febriles. Es de interés que el nivel derivado de fenobarbital en un estudio de

Minigawa y Miura era inferior terapéutico ( 16 mg / ml) en 29 de los 32 niños, lo que sugiere que la

primidona en sí puede ser activa en la prevención de recurrencia de crisis a dosis aceptables. Al igual que

con el fenobarbital, los efectos adversos incluyen alteraciones de la conducta, irritabilidad y trastornos del

sueño.

ÁCIDO VALPROICO

En los estudios aleatorizados y controlados, sólo el 4% de los niños que toman ácido valproico, en

comparación con el 35% de los sujetos de control, tuvo una convulsión febril posterior. Por lo tanto, el ácido

valproico parece ser “menos” eficaz en la prevención de convulsiones recurrentes simples febriles en

comparación con el fenobarbital y significativamente más eficaz que el placebo.

Los inconvenientes de la terapia con ácido valproico son su rara asociación con hepatotoxicidad fatal

(especialmente en niños menores de 2 años, que también están en mayor riesgo de convulsiones febriles),

trombocitopenia, pérdida de peso y la ganancia, trastornos gastrointestinales y pancreatitis. En los estudios

en los que los niños recibieron ácido valproico para prevenir la recurrencia de las convulsiones febriles, no se

informó de casos de hepatotoxicidad fatal. 15

CARBAMAZEPINA

La carbamazepina no ha demostrado ser eficaz en la prevención de la recurrencia de las CF. Antony y Hawke

13 niños comparados que habían sido tratados con niveles terapéuticos de fenobarbital o carbamazepina, y

el 47% de los niños en el grupo tratado con carbamazepina tuvo convulsiones recurrentes en comparación

con sólo el 10% de los del grupo de fenobarbital. En otro estudio, Camfield et al 22 niños tratados (cuyas

condiciones no mejoran con el tratamiento con fenobarbital) con carbamazepina. A pesar de un buen

cumplimiento, 13 de los 16 niños tratados con carbamazepina tuvo una convulsión febril recurrente un plazo

de 18 meses. En teoría, es posible que estas tasas excesivamente elevadas de recidiva pudo haber sido

atribuible a los efectos adversos de la carbamazepina.

LA FENITOÍNA

La fenitoína no se ha demostrado ser eficaz en la prevención de la recurrencia de las convulsiones febriles

simples, incluso cuando el agente está en el rango terapéutico. 23 , 24 Otros anticonvulsivos no se han

estudiado para el tratamiento continuo de las convulsiones febriles simples.

BENEFICIOS Y RIESGOS DE TERAPIA ANTICONVULSIVA INTERMITENTE

EL DIAZEPAM

Un estudio doble ciego controlado de pacientes con antecedentes de convulsiones febriles demostrado que

la administración de diazepam oral (administrado en el momento de la fiebre) podría reducir la recurrencia

de las convulsiones febriles. Los niños con un historial de convulsiones febriles se les administró diazepam

oral (0,33 mg / kg, cada 8 horas durante 48 horas) o un placebo en el momento de la fiebre. El riesgo de

convulsiones febriles por persona y año se redujo un 44% con diazepam. 25 En un estudio más reciente, los

niños con antecedentes de convulsiones febriles recibieron diazepam oral en el momento de la fiebre y

luego se comparan con los niños en un grupo de control sin tratamiento. En el grupo de diazepam oral, hubo

una tasa de recurrencia del 11% en comparación con una tasa de recurrencia del 30% en el grupo de control.

26 Cabe señalar que todos los niños en los que el diazepam se consideró un fracaso había sido cumplido con

la administración del fármaco, en parte porque de los efectos adversos de la medicación.

También hay literatura que demuestra la viabilidad y seguridad de la interrupción de una convulsión febril

simple que dura menos de 5 minutos con diazepam rectal y con tanto intranasal y bucal midazolam. 27 , 28

Aunque estos fármacos son eficaces en la terminación de la toma, es cuestionable si tienen una influencia a

largo plazo sobre el resultado. En un estudio de Knudsen et al, 29 niños se les dio o diazepam por vía rectal

en el momento de la fiebre o sólo en el inicio de las convulsiones. Doce años de seguimiento encontraron

que el pronóstico a largo plazo de los niños en los 2 grupos no mostraron diferencias con independencia de

si el tratamiento estaba dirigido a la prevención de convulsiones o su tratamiento.

Un posible inconveniente de la medicación intermitente es que un ataque podría ocurrir antes de que la

fiebre haya notado. De hecho, en varios de estos estudios, convulsiones recurrentes eran probablemente

atribuible a la falta de método en lugar de fracaso del agente.

Los efectos adversos del diazepam oral y rectal 26 y tanto intranasal y midazolam bucal incluyen letargo,

somnolencia y ataxia. La depresión respiratoria es extremadamente raro, incluso cuando se administra por

vía rectal. 28 , 30 sedación causada por cualquiera de las benzodiazepinas, tanto si se administra por la vía

oral, rectal, nasal, o bucal, tienen el potencial de enmascarar una evolución de la infección del sistema

nervioso central . Si se utiliza, el niño profesional de la salud debe ser contactado.

BENEFICIOS Y RIESGOS DE INTERMITENTES ANTIPIRÉTICOS

Ningún estudio ha demostrado que los antipiréticos, en ausencia de los anticonvulsivos, reducen el riesgo de

recurrencia de convulsiones febriles simples. Camfield et al trato 79 niños que habían tenido una primera

crisis febril, ya sea con un placebo más instrucciones antipiréticas (aspirina o paracetamol) versus

instrucción diaria de fenobarbital antipirético más (aspirina o acetaminofeno). El riesgo de recurrencia fue

significativamente menor en el grupo tratado con fenobarbital, e igual al grupo que se le adherió un

antipirético, lo que sugiere que el uso de antipiréticos, es ineficaz en la prevención de convulsión febril-

recurrencia.

Si antipiréticos se dan regularmente (cada 4 horas) o esporádicamente (depende de un órgano específico de

elevación de temperatura) no influye en el resultado. El acetaminofeno se dio cada 4 horas o sólo para las

elevaciones de temperatura de más de 37,9 ° C en 104 niños. La incidencia de episodios febriles no difirió

significativamente entre los dos grupos, ni tampoco la recurrencia temprana de las convulsiones febriles. Los

autores determinaron que la administración de paracetamol profiláctico durante episodios febriles fue

ineficaz en la prevención o reducción de la fiebre y en la prevención de convulsión febril-recurrencia. 31

En un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, el paracetamol se administra junto con

dosis bajas de diazepam oral. 32 -agarrotamiento febril recurrencia no se redujo, en comparación con los

grupos control. Al igual que con acetaminofeno, ibuprofeno también ha demostrado ser ineficaz en la

prevención de la recurrencia de las convulsiones febriles. 33 - 35

En general, el paracetamol y el ibuprofeno se consideran antipiréticos seguros y eficaces para los niños. Sin

embargo, hepatotoxicidad (con acetaminofén) y la insuficiencia respiratoria, acidosis metabólica,

insuficiencia renal y coma (con ibuprofeno) se han reportado en los niños después de una sobredosis o en

presencia de factores de riesgo.

CONCLUSIONES

El subcomité ha determinado que una convulsión febril simple es un caso benigno y común en niños entre

las edades de 6 y 60 meses. Casi todos los niños tienen un pronóstico excelente. El comité concluyó que,

aunque existe evidencia de que el tratamiento antiepiléptico continuo con ácido fenobarbital, primidona, o

valproico y la terapia intermitente con diazepam oral son eficaces para reducir el riesgo de recurrencia, las

toxicidades potenciales asociados con los fármacos antiepilépticos son mayores que los riesgos

relativamente menores asociados con convulsiones febriles simples. Como tal, la terapia a largo plazo no se

recomienda. En situaciones en que la ansiedad parental asociado con convulsiones febriles es grave,

diazepam oral en la intermitente aparición de la enfermedad febril puede ser eficaz en la prevención de la

recurrencia. Aunque antipiréticos puede mejorar la comodidad del niño, no van a evitar las convulsiones

febriles.

Traducción: Daniel Camacho

Traducción sin fines de lucro