CONVULSIONES FEBRILESFelipe Mercado

Interno de MedicinaHospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

INTRODUCCIONDEFINICION:

Criterios CF:1. Convulsión asoc. A Tº >38.5ºC2. Paciente <5 años.3. Sin Inflamación/infección SNC.4. Sin alteraciones metabólicas agudas que puedan provocar

convulsiones.5. Sin historia previa de CaF previas.

2-4% al menos una CF antes de los 5 años Tipo de convulsión más frecuente infancia temprana.

DefiniciónEpidemiologia:

2-4% ocurre entre <5años Incidencia pico entre 12 – 18meses

25% de los eventos ocurre cuando la Tº 38-39ºC CF debería ser considerado un diagnostico de

exclusión en niños mayores >5años 1.6:1 H:M

CLASIFICACION

CLASIFICACIONSIMPLES COMPLEJAS RECURRENTE

S PLUS

Edad 1mes – 5 años 1mes – 5 años

> 1 crisis febril

>5 años, asociado a

convulsiones tonico-clonicas

afebriles + antecedente

de crisis febril

Duración <15 minutos >15 minutos

Tipo crisis Generalizada Focal

DSM Normal Normal o anormal

Examen neurológico

Normal Normal o anormal

Historia fliar + +

Historia fliar epilepsia

- +

ETIOLOGIA Y PATOGENIAEtiología Desconocida.

Factores de Riesgo:Asociaciones Fiebre:

El valor mas alto de fiebre, mas que la velocidad maxima en la que se eleva la temperatura, es el factor determinante que incrementa el riesgo

FT. Inducidos por fiebre (IL 1, IL6) son proconvulsivantes en pctes susceptibles (Dep. etapa desarrollo cerebral/Susc. Genética).

Ciertos canales iónicos sensibles a Tº podrían generar act. Neuronal sincronizada asoc. A fiebre.

ETIOLOGIA Y PATOGENIAInfecciones:

Inf. Virales/bacterianas asoc. Virus: Influenza, parainfluenza, ADV. VRS, rotavirus. HHV6: nivel maximo de fiebre: 39.5ºC. 36% entre 12-15m. Alta

asoc. CFc/recurrencia/EP (1, 2)

Inmunizaciones: El riesgo varia dependiendo de la preparación de la vacuna y

la edad en la cual fue administrada la vacuna DPT: Día inmunización (RR: 5.7) MMR: 8-14 días post-inmunización (RR: 2.8)

ETIOLOGIA Y PATOGENIAFACTORES PREDISPONENTES: Susceptibilidad a CF asoc. A alteraciones NT. Evento primario o

secundario Ej: Disminución GABA LCR en CF (3) Insuf. Hierro tendría rol: niveles Ferritina <30 mcg/L en pctes. CF vs

Fiebre sin CVS (65% vs 32%) (5)Susceptibilidad Genética:

Importantes en expresión CF y post. Desarrollo Epilepsia. 10-20% padres/hnos pctes con CF han tenido o

tendrán CF. Asoc. Con mutaciones en diferentes locus genes. Transmisión autosómica

dominante. Mayoría casos no se identifica genes susceptibles.(6, 7) Formas no hereditarias: Ej: Polimorfismo gen canal de sodio (8)

CLINICA CFS

Más frecuentes. <15m y no recurren dentro de 24hrs. Crisis generalizadas son generalmente clónicas, pero pueden ser tónicas y

atónicas. Compromiso músculos faciales y respiratorios.

CFC Menos frecuentes. >15m o recurren dentro de 24hrs.

10% CF son prolongadas. 5% CF tiene caract. Focales.

Una CFC no nec. Determina CF post. Serán complejas. Estudio: P. c/1ra CF, las >10m (18%) se asoc. A RDSM y edad temprana

presentación 10m sería criterio más apropiado para CFC que 15m (9)

CLINICAAlgunos pctes debutan con Status Epiléptico (CVS

continuas o intermitentes sin recuperación conciencia y que dura 30min o más) Pistas de que la CV ha terminado:

Ojos cerrados Respiraciones profundas

> de niños tienen su 1er CF durante 1er día de enfermedad (Puede ser 1ra manifestación de que el niño esta enfermo)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Meningitis/Encefalitis: Hasta 40% (> a < edad) con CVS como manifestación inicial

de meningitis NO presentan SG meníngeos. Muy bajo % DG meningitis bacteriana durante evaluación de

rutina del LCF. Cuando única indicación PL es la Convulsión: <1% Meningitis,

<50% es bacteriana (10) EP Febril > prob. Meningitis Bacteriana que con CVS <

duración. En un estudio de 95 niños con EP Febril 11 tenían

meningitis bacteriana (11.6%). Meningitis debe de ser considerado entre los diagnosticos

probables en todo niño con presunto EP Febril

DIAGNOSTICO Y EVALUACION

DIAGNOSTICO Y EVALUACION

PUNCION LUMBAR (PL)

Recomendación PL Academia Americana Pediatría (AAP):

1. Ante SG meníngeos, ST o clínica compatible con Meningitis o infección SNC.

2. Lactantes 6-12 meses con Eª inmunizaciones HI/SP indeterminado.

3. Pcte. Con TTO ATB reciente (ATBs pueden enmascarar SG y ST meningitis)

*Si PL Hemocultivo/Glicemia (aumento rendimiento)

DIAGNOSTICO Y EVALUACION

Considerar PL además: CVS en 2do día fiebre. Sospecha infección SNC por clínica/examen. Status Epiléptico.

Pleocitosis LCR: SG infección hasta demostrar lo contrario Indicación mayor estudio/TTO ATB Empírico.

OTROS:1. Hemograma2. EL3. Calcio pl4. Urea y Creatinina

Vómitos, diarrea, alteraciones ingesta o deshidratación/edema al EF (11)

*Hidratación agresiva con fluidos hipotónicos deben ser evitados

DIAGNOSTICO Y EVALUACION

NEUROIMAGENES TAC/RNM no nec. En CFS (11, 12, 13) Baja incidencia patología Intracraneal en CFC (14, 15) Neuroimagenes urgencia: Examen neurología alterado persistente, > si

CVS caract. Focales o SG/ST HIC.

EEG No es necesario, > en niño neurologicamente sano con CFS. Mayor probabilidad hallazgos: CVS > duración, CVS con caract. Focales. EEG alterado se asociaría a > desarrollo epilepsia (No base decisiones

terapéuticas) (16) El tiempo optimo para la toma del EEG no esta definido. 72 hrs?

DIAGNOSTICO Y EVALUACION

TRATAMIENTOConsideraciones generales:

1. Convulsiones continuas >5 minutos Requieren TTO.2. ABC continuo en pctes. con convulsiones activas.3. Drogas.

Aministración Drogas

Antiepilépticas

• EV si es posible.

LORAZEPAM (0.05-0.1 mg/kg)

• Inicio con BDZ acción corta

REPETIR DOSIS ante persistencia Convulsión.

• Persistencia es rara.

FENITOINA 15-20 mg/kg) EV.

Evaluación Vía

respiratoria, considerar

IOT.

Acceso EV no disponible/TTO:

DIAZEPAM rectal (0.5 mg/kg)

Luego Tratamiento

Fiebre

PRONOSTICOFavorable.Asociación con muerte súbita Gran estudio poblacional:

Muy baja asociación, mortalidad en CF restringida a CFC. Riesgo aumentado por: Alteraciones neurológicas

preexistentes, desarrollo epilepsia posterior.

CF Recurrentes: Riesgo general recurrencia 30-35%. Factor principal recurrencia: Edad primera convulsión. Según grupo estario: Desde 50-65% en <1 año 1ra crisis, hasta

20% niños mayores (22)

PRONOSTICOOtros determinantes recurrencia:

1. Edad temprana de inicio.2. Antec. CF familiares 1º.3. Bajo grado fiebre con CVS.4. Tiempo breve entre inicio fiebre e inicio convulsión.

R. Recurrencia 4 FT = >70%, 1 FT = <20%. Características complejas NO asoc. A R. Recurrencia. (20, 23, 24)

PRONOSTICOSecuelas Neurológicas:

Incluyendo déficit neurológico, deterioro intelectual, alteraciones comportamiento, son raros post-CF.

Casos déficit = Alt. Neurológicas previas, desarrollo CAF. Nuevos déficit: Sólo en CVS complejas o de larga duración.

Estatus Epiléptico Febril (EEF) Duración >30m. Mientras > duración crisis < posibilidad remisión sin TTO. Requiere TTO. Con drogas antiepilépticas como otros pctes con

EE, luego diminuir grado fiebre.

PRONOSTICODesarrollo Epilepsia:

Epilepsia es más frecuente en pctes. con CF que en población general. (25) CVS: 1 – 2% CVC: 5 – 10%

3 FTR identificados en desarrollo Epilepsia:1. Convulsiones focales.2. Convulsiones prolongadas.3. Episodios recurrentes en 24 horas.

Riesgo: 2% sin FTR, 6-8% 1 FTR, 17-22% 2 FTR y 49% 3 FTR. Mayor R, Epilepsia 1ros 5 años (disminución con el tiempo) (26)

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