CONVOCATORIA BECAS INTERNACIONALES 2018

SEPTIEMBRE DE 2018

Ana García Álvarez

Rocío Núñez Cabetas

Alba Alonso Llorente

Ana García Álvarez

Actualmente soy residente de cuarto año de Análisis Clínicos en el Hospital Clínico San Carlos deMadrid. Gracias a la ayuda de mi servicio y a la beca que me ha sido concedida por la FundaciónJosé Luis Castaño-SEQC, he podido realizar una rotación externa de tres meses de duración en laUnidad de Medicina Epigenética y Neurociencia Clínica del Centro de Medicina Molecular (CMM)del Karolinska Institutet en Estocolmo (Suecia), liderada por el Dr. Ekström, bajo la supervisión dela Dra. Sjöholm.

Elegí este centro por su granreputación a nivel mundial, y enparticular la Unidad deEpigenética, puesto que en ella serealizan técnicas muy novedosasen dicha materia. Además, estaunidad recibe cada añoestudiantes de todo el mundo,por lo que la docencia es unaprioridad para ellos y laconsideran parte de su propiotrabajo. De hecho, a mi llegada allaboratorio la acogida por partede todos sus miembros fuemaravillosa y en unos días mehicieron sentir una más delequipo. Además, el Karolinska

Institutet dispone de residenciaspara sus estudiantes y tuve laoportunidad de alojarme en unade ellas. Ahí he tenido la suertede conocer a otros muchosestudiantes de todo el mundo, loque me ha enriquecidomuchísimo y me ha permitidohacer grandes amistades.

RESUMEN DE LAS ESTANCIAS

Karolinska Institutet, Estocolmo (Suecia)

Asimismo, he recibido formación enlas diferentes técnicas epigenéticas,las que evalúan tanto la metilaciónespecífica a nivel de locus como laglobal. Mi supervisora, la Dra.Sjöholm, es experta en las técnicasde ELISA (Enzyme-Linked Immuno

Sorbent Assay), LUMA(Luminometric Methylation Assay)que evalúa la metilación global delácido desoxirribonucleico (DNA) yen la pirosecuenciación contratamiento con bisulfito paradetectar la metilación 5mCespecífica. También tuve la suertede poner a punto una nueva técnicaque la Dra. Sjöholm estabadesarrollando en su laboratorio yque mide la metilación de laadenina global 6mA en bacterias,utilizando los mismos principios queLUMA. Además, he tenido laposibilidad de gestionar y analizarlos datos obtenidos de lametilación.

Por otra parte, todos los jueves durante mi estancia en el Karolinska Intitutet, acudía a losseminarios realizados en el propio centro, a los que asistían ponentes de los mejores Hospitalesy Universidades del mundo. Además, todos los viernes se organizaban reuniones muy dinámicasen la que se hacía una exposición de todos los proyectos y resultados obtenidos en losdiferentes grupos, en las que todos participábamos de forma muy activa.

Recomiendo a todos los residentes realizar una rotación externa fuera de España, y porsupuesto recomiendo el Karolinska Institutet porque es una las instituciones más conocidas ymás importantes a nivel mundial y que cuenta con unas muy buenas instalaciones. Además, yno menos importante, Estocolmo es una ciudad preciosa, cómoda, amable y con una forma devida realmente increíble.

No quisiera perder la ocasión para dar un agradecimiento especial a todos los que han hechoposible esta estancia, al Dr. Ekström que me dio la oportunidad de formar parte de su equipodurante tres meses y, especialmente a la Dra. Sjohölm, por confiar en mi, ser mi mentora ypermitirme aprender muchas cosas, gracias a su dilatada experiencia, amplios conocimientos einfinita paciencia. Muchas gracias a todos por esta magnífica experiencia.

Rocío Núñez Cabetas

Erasmus Medical Center, Rotterdam (Países Bajos)

En primer lugar dar las gracias a la Fundación José Luis Castaño-SEQC y a la SEQCML por la ayudaconcedida y hacer posible mi rotación durante tres meses en el Hospital Universitario Erasmus

Medical Center en Rotterdam.

El Erasmus University Medical Center (Erasmus MC) con sede en Rotterdam, Países Bajos,afiliado a la Universidad Erasmus y sede de su Facultad de Medicina, es el más grande y uno delos centros médicos universitarios científicos más prestigiosos de Europa. Es el número 1 de laprincipal institución europea en medicina clínica y el número 20 en el mundo de acuerdo con elranking Times Higher Education.

Elegí el departamento de Farmacia Hospitalaria de este centro ya que es muy conocido por sualta reputación y es recomendado por un gran número de expertos en este ámbito, entre losque se encuentra el Dr. Josep María Queraltó, quién me recomendó este centro para llevar acabo los objetivos propuestos.

Mi supervisor, el Dr. Teun van Gelder es un internista nefrólogo y farmacólogo clínico en losdepartamentos de medicina interna y de farmacia hospitalaria en el Hospital Erasmus MC. Unhombre muy ocupado pero que fue muy cercano y muy atento desde el primer momento y esoayudó a una perfecta organización y planificación de mi estancia.

Mi rotación se desarrolló principalmente enel laboratorio de Farmacia hospitalariadonde pude adquirir conocimientos másespecíficos sobre el mundo de laFarmacología y Toxicología con eldesarrollo de la espectroscopía de masas(LC-MS/MS), pero además tuve laoportunidad de conocer el departamentode Farmacogenética, de Bioquímica Clínicay el de Medicina Interna. Gracias a estopude desarrollar un proyecto deinvestigación llamado “UGT1A9 genotype

and exposure to mycophenolic acid in renal

transplant patients” en el que colaborarongrandes profesionales de estosdepartamentos.

Durante estos meses formé parte de la rutina diaria de las diferentes áreas que confluyen en el manejo de pacientes que requieren un trasplante de riñón o aquellos ya trasplantados y que necesitan un seguimiento.

Departamento de Farmacia Hospitalaria

• Aspectos analíticos en la medición de inmunosupresores (tacrolimus, ciclosporina, everolimus, ácido micofenólico…) y utilización de técnicas de LC-MS/MS, HPLC e inmunoensayo con diferentes matrices alternativas.

• Generación recomendaciones de dosis (MW Pharm).

• Toxicología clínica: medición de drogas de abuso, estudio de intoxicaciones intencionales, intentos de suicidio y control antidopaje.

Departamento de Farmacogenética

• Determinación de genotipado de pacientes tratados con inmunosupresores. Aspectos y técnicas generales del trabajo diario.

Departamento de Medicina Interna

• Visita a la unidad de trasplante renal, pudiendo pasar consulta con el nefrólogo.Ver un trasplante de riñón en la sala de operaciones (donación e implantación).Participación en el programa de enseñanza de Farmacología Clínica con el Máster denominado “Infection & Immunity”.

Departamento de Bioquímica Clínica

• Laboratorio Core. Aspectos y técnicas generales del trabajo diario en esta sección.

Rocío Núñez durante un trasplante renal realizado por el Dr. Kimenai y uno de sus estudiantes.

Rocío Núñez y otras dos estudiantes, acompañadas del Dr. Martin.

Dentro de cada área pude conocer la organización de cada laboratorio, los diferentes flujos detrabajo, gestión y organización del personal, controles de calidad y realización y emisión de cadauno de los diferentes tipos de informes.

Desde el punto de vista docente, es destacable la magnífica atención recibida de formapersonalizada por cada uno de los especialistas, permitiéndome profundizar en los conocimientosde cada una de las áreas en las que estuve.

Asistía a las sesiones semanales impartidas en la unidad de Trasplante en las que participabantanto fellows como facultativos, además de otras sesiones interdisciplinares impartidas dentro delhospital. Una vez al mes, todos los estudiantes del departamento asistíamos a una sesión dóndese discutían los casos clínicos más relevantes y se proponían alguno de los problemas máscomunes que surgen en los proyectos de investigación.

Dar las gracias al Dr. Teun Van Gelder, Jefe del departamento, quien me dio la oportunidad deformar parte del mismo durante 3 meses, y del que tantas cosas he aprendido gracias a su ampliaexperiencia, incalculables conocimientos y sentido del humor. Tuve una gran conexión desde elprimer día y he compartido grandes momentos dentro y fuera del Hospital. Me siento muyagradecida con él, ya que entre otras cosas, he tenido la oportunidad de escribir un artículocientífico junto con otros profesionales de ese ámbito que actualmente se encuentra en revisión.

Me siento muy afortunada de la gran oportunidadbrindada tanto por Fundación José Luis Castaño-SEQC como por el departamento del Hospital

Pharmacy en el Erasmus MC en el que me hesentido como en casa. Ha sido una experienciainolvidable de la mano de profesionales de los quehe aprendido al máximo y me han enseñado avalorar que después de una dura jornada de trabajoquedan ganas para salir y conocerse mejor.

Recomiendo a todos los residentes realizar unarotación externa en otro país, no sólo por la parteprofesional -que proporciona un gran peso-, sino porla oportunidad de mejorar el idioma, relacionartecon expertos, vivir momentos increíbles y descubrirla fuerza interior y los sentimientos de uno mismo,de ser capaz de vivir muy lejos de tu hogarsintiéndote uno más. Para mí ha sido una granexperiencia poder conocer cómo funciona unlaboratorio en Holanda y adaptarme a suscostumbres y cultura. Es una suerte poder conocer agente de otros lugares del mundo e intercambiarideas y gustos tanto del trabajo diario como de lavida cotidiana. A España me llevo grandes amigos,que me han apoyado, enseñado y han hecho que miestancia sea productiva y maravillosa.

Alba Alonso Llorente

Erasmus Medical Center, Rotterdam (Países Bajos)

Durante mi tercer año de residencia, el conseguir una beca de la IFCC (International Federation of

Clinical Chemistry) y también el apoyo de la Fundación José Luis Castaño-SEQC, me ha permitidotener la oportunidad de realizar una rotación externa sobre farmacogenética en el Hôpital Bicêtreen el Kremlin-Bicêtre ( Francia); he contado con el apoyo y la tutela de la doctora Céline Verstuyften el Servicio de Genética Molecular, Farmacogenética y Hormonología de este hospital. Dicholaboratorio está acreditado por COFRAC (Comité français d'accréditation) según la norma ISO15189 ( número de acreditación 8-1128) desde el año 2012.

El área de farmacogenética de este servicio cuenta con una importante trayectoria desde haceaños, y es uno de los principales centros de referencia de Francia, participando la doctora Vestuyften la red nacional de farmacogenética Réseau National de Pharmacogénétique (RNPGx), que seencarga de establecer las recomendaciones en Francia y que actualmente está gestionando elestablecimiento de un panel de NGS común para todo el país.

Desde mi llegada al servicio fui rápidamente acogida por la doctora Verstuyft que se encargó deproporcionarme la bibliografía relacionada con los polimorfismos que se estudiaban en el servicio,así como de mostrarme la gestión de las peticiones para evitar los errores y también elprocedimiento de validación.

Lo más valorado por mí en esta rotación externa, fue la comunicación que existe entre losdiferentes servicios peticionarios del hospital y la doctora Verstuyft, para solucionar losproblemas o establecer las propuestas de mejora. En concreto trabajábamos en equipo conla unidad de Gastroenterología del hospital para realizar un estudio retrospectivo de lospacientes tratados por fluoropirimidinas y que habían sido estudiados para lospolimorfismos del gen DPYD (dihidropirimidina deshidrogenasa) incluidos en la cartera deservicios del hospital. El gen DPYD codifica la enzima dihidropirimidina deshidrogenasa(DPD), principal enzima responsable de la detoxificación de las fluoripirimidinas, y quesupone una contraindicación absoluta del tratamiento en los pacientes portadores de dosalelos con actividad deficiente, siendo su estudio obligatorio en Francia para todos lospacientes que van a recibir este tipo de tratamiento. Este estudio nos permitió dilucidar unaserie de casos que presentaron toxicidad y para los que el estudio genético de lospolimorfismos más comunes no encontró variantes mutadas, por lo cual se solicitaron laspruebas complementarias al otro hospital de referencia de Francia, el Hôpital European

Georges Pompidou, donde se realizó un fenotipado, además de considerar las característicaspropias de los pacientes, como la insuficiencia renal, o el uso de comedicaciones y quepudieran explicar la toxicidad. El estudio final de estos pacientes concluyó con la afirmaciónde que el 75% de las toxicidades eran debidas a causas ajenas a la genética.

En la cartera de servicios se incluían los polimorfismos del gen DPYD, DPYD*2, DPYD*13 yDPYD D949V, todos ellos responsables de una disminución de la actividad de dicha enzima,pero durante mi estancia allí, se incorporó el polimorfismo rs56038477 (c.1236G>A), en cuyapuesta a punto pude participar, porque me encargué de la realización de la discriminaciónalélica mediante sondas TaqMan de 60 pacientes y 7 controles ciegos por duplicado.

Otros polimorfismos que también pude conocer más en profundidad fueron principalmenteaquellos del gen TPTM (TPMT*2, TPMT*3B y TPMT*3C), que codifica la enzima tiopurina metiltransferasa, responsable de la metilación de la mercaptopurina y la tioguanina y para lascuáles la presencia de estas variantes supone tener que reajustar la dosis; también pudeobservar el polimorfismo del gen UGT1A1, UGT1A1*28, que implica una actividad reducida dela enzima UDP glucuronosiltransferasa (uridinadifosfato glucuroniltransferasa) de la familia 1 yque por lo tanto, implicaría un ajuste en la dosis de irinotecán.

La doctora Verstuyft es la responsable de la validación de todas estas pruebas y pude ver juntocon ella el proceso completo de validación, que incluye la revisión de la peticióncompletamente cumplimentada, visualización de los controles diarios, comprobación de losresultados, creación del informe clínico y envío del mismo al médico solicitante. La creacióndel informe con la interpretación de los resultados es la parte más importante, porque ademásde establecer si un paciente era homocigoto salvaje, heterocigoto u homocitogoto mutado, seincluía para los pacientes heterocigotos y homocigotos mutados de alguno de lospolimorfismos de estos genes una recomendación de ajuste posológico del tratamiento, salvopara los homocigotos mutados de la DPYD a los que se indicaba una contraindicación absolutacomo ya se ha mencionado anteriormente, así como la bibliografía que lo justificaba.

Por otro lado, este servicio está implicado en un gran número de proyectos de investigación,sobre todo relacionados con la psiquiatría. En concreto uno de los proyectos en los que pudecolaborar fue el estudio de una base de datos de pacientes pediátricos que habían recibido untratamiento antipsicótico y a los que se les había realizado un estudio genético. Este trabajome permitió ampliar mis conocimientos del metabolismo de los antipsicóticos, de sus efectosadversos y la actuación de las medicaciones concomitantes, así como la dificultad de manejarlas bases de datos, todo esto acompañada por la doctora Caroline Vigneau-Victorri del CentroHospitalario Universitario de Nantes y que se encontraba realizando también una estancia enel Servicio de Genética. Dicho estudio sobre la asociación de los efectos adversos, líneas detratamiento y polimorfismos aún se encuentra en desarrollo y continuarán trabajando en elmismo en el futuro próximo.

En el sentido práctico, esta rotación me ha permitido ampliar mis conocimientos sobre lafarmacogenética, campo que ya me interesaba anteriormente, pero también conocer elfuncionamiento de otro hospital, y de adentrarme un poco más en lo que son los proyectos deinvestigación, además de adquirir nuevas competencias útiles para realizar búsquedasbibliográficas en bases de datos y la redacción de publicaciones científicas, que estoy seguraque me resultarán útiles en un futuro, así como la posibilidad de establecer nuevascolaboraciones con este servicio para poder seguir avanzando.

Recomiendo a todos los residentes que se estén planteando realizar una rotación externa en elextranjero que la hagan. A mí en particular, esta experiencia me ha resultado enriquecedoratanto en el ámbito profesional como en el personal, me ha permitido conocer otra forma detrabajar en un laboratorio, así como establecer un contacto con excelentes profesionales queme han ayudado en todo momento a la adaptación a un entorno diferente.

Finalmente agradecer a las doctoras Céline Verstuyft y Çaroline Vigneau-Victorri, y a todo elequipo del laboratorio por su comprensión, paciencia y por su ayuda a la hora de explicarmelas cosas y hacer el trabajo más fácil; mencionar especialmente a Pierre, Kaina y Abdel,compañeros de despacho junto con la doctora Vignea-Victorri, y a Allison y Élodie mismaestras prácticas. También agradecer de nuevo a la IFCC y a la Fundación José Luis Castaño-SEQC por la oportunidad que me brindaron.