Dr. Enrique Sivori

Servicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General

Hospital Italiano de Buenos Aires Hospital Italiano de Buenos Aires ArgentinaArgentina

Tumores GIST

GIST: Epidemiología

• El tumor mesenquimático más frecuente del tracto gastrointestinal.– Su origen es mesenquimático (tejido conectivo)– 0.2%de todos los tumores GI, pero el 80% de los sarcomas GI.

• La incidencia más alta es entre los 40-60 años.– La incidencia es similar entre hombre/mujer,aunque algunos trabajos

muestran una incidencia más alta en favor de los hombres.

GIST: Epidemiología

• Ha sido recientemente identificada como una entidad clínica e histopatológica distinta a otros tumores mesenquimáticos.– Han sido clasificados erróneamente como leiomiosarcomas.

• Los tumores GIST tienen una incidencia anual de 14.5 por millón y una prevalencia de 129 por millón en EEUU.

GIST: Interstitial Cells of Cajal

• Originally depicted by Cajal

• KIT-positive fibroblast-like cells

• Pacemaker cells of the gut

– Intercalated between intramural neurons and smooth muscle cells

– Generate electrical slow waves

• Loss of ICC function has been implicated in diabetic gastroenteropathy, gastroenteric arrhythmia, and Hirschsprung’s disease

Takayama et al. Arch Histol Cytol. 2002;65:1.

GIST: Origen

• Los tumores GIST comparten algunas característica con las celulas intersticiales de Cajal

- Mezcla de tejido neural y muscular al microscópio electrónico,- Expresan el KIT (CD117) en el 95% de los casos.

Clasificación Histórica de los actualmente llamados Gist

GISTLeiomiomaLeiomiosarcoma Leiomioblastoma Otros

Kindblom et al. Ann Oncol. 2002;13:157.

7%

13%

18%

34%

28%

• Estudio retrospectivo sueco que determinó que el 72% de los actualmente llamados GIST habían sido clasificados originariamente como otros tumores.

N=600

GIST: Presentación clínica

• Los GIST pueden presentarse en cualquier lugar del tubo digestivo o en otro lugar del abdomen o retroperitoneo.

.

50%Estómago

25%delgado

10% 15%

Colon Otros (recto, esófago, mesenterio, retroperitoneo)

GIST: Circunstancia de detección

• Aproximadamente un tercio de los GIST son asintomáticos

IncidentalSintomático

Autopsia

69%

21%

10%

.

GIST: Presentación clínica

• Generalmente asintomáticos, especialmente cuando son pequeños.– Pueden ser sintomáticos si son grandes.

• Sintomáticos: signos/síntomas relacionados con la localización y el tamaño.– Disconfort o dolor abdominal– Hemorragia digestiva o perforación – Anemia– Anorexia, pérdida de peso, náuseas, fatiga

GIST:Inmunofenotipo

• El 95% del los casos reportados como GIST son positivos para el marcador CD117.

• La intensidad de la tinción no predice la sensibilidad al imatinib.

• Otros marcadores pueden ser positivos– CD34 (marcador de células

mesenquimo/hematopoyéticas)• Positivo en 60%-70%

– Músculo liso (actina)• Positivo en 15%-60%

– S100 enolasa(Gant)• Positivo en 10%

• GIST raramente expresan desmina.Diferentes marcadores KIT

en GIST

Riesgo Tamaño Indice mitoticoAlto Cualquier tamaño >10/50 HPF

>10 cm cualquier %

>5 cm >5/50 HPF

Intermedio 5-10 cm <5/50 HPF

<5 cm 6-10/50 HPF

Bajo 2-5 cm <5/50 HPF

Muy bajo <2 cm <5/50 HPF

GIST:Potencial maligno

HPF = high power fields.

• Indice de proliferación celular Ki67. -<5, 5-10, >10

GIST: Sobrevida por grupo de riesgo

Kindblom. At: http://www.asco.org.

Grupos de riesgo

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Sob

revi

da e

stim

ada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17Años desde el diagnóstico

Pob.normal.

IntermedioAltoMuy maligno

Muy bajoBajo

GIST: Evaluación inicial

• Valoración inicial debe incluir, Imágenes:– TC de abdomen y pelvis con contraste oral y ev.– RNM– FDG-PET– Videoendoscopía y Ecoendoscopía

• Pruebas de función hepática• Rutina de Laboratorio• Evaluación Quirúrgica

– Resecable vs no resecable– Tumor primario vs metástasis

GIST: VEDA

GIST: VEDA

GIST: Seriada

GIST: Tomografía Computada

• Diagnóstico– Confirma y describe la masa

• Estadificación– Evalúa la extención de la masa. – Detecta metástasis– Resecabilidad

.

GIST: Tomografía Computada

GIST: Tomografía Computada

GIST: 18FDG-PET Imaging

• Diagnóstico– 18FDG-PET es altamente sensible, pero no específico para la

determinación de la actividad metabólica en los Gist.

• Estadificación– Evalúa la estadificacíon de la enfermdedad– Evaluación de metástasis

.

GIST: 18FDG-PET Imaging

GIST: Tratamiento Quirúrgico

• El tto estándar en enfermedad primaria es la cirugía.• Objetivo: remoción de todo el tumor macroscópico.• Desde resecciones en cuña hasta multiviscerales.• Los márgenes deben ser satifactorios(2 cms).• Los GIST no infiltan difusamente el órgano primario.• No es necesaria la linfadenectomía (salvo compromiso

ganglionar macroscópico).• Rol de la laparoscopía.

GIST: Angiografía

GIST: Pieza Quirúrgica

GIST: Pieza Quirúrgica

Resección toracoscópica GIST esofágico

Resección laparoscópica GIST gástrico

GIST: Intervalo libre de recurrencia

El intervalo libre de recurrencia depende del tamaño Y del índice mitótico

GIST: Cirugía para recidiva y enf. Metastásica.

• Mismo tratamiento para recurrencia y enfermedad metastásica.

• Rol de la cirugía después de máxima respuesta al Imatinib.

• Cirugía de las mts. Hepáticas.– A menudo irresecables por multifocalidad.– Considerar RFA o embolización de arteria hepática.

GIST: Embolización arteria hepática

PreembolizaciónPostembolización

GIST:Mutaciones y respuesta al Imitamib.

• Las mutaciones en el Kit y PDGFRA son comunes en los Gist y son los mejores predictores de la respuesta clínica al Imitamib.

• Hay 3 grupos pronósticos relacionado a las mutaciones.– KIT Exon 11—respuesta favorable.

(PR 83.5%, n=85)– KIT Exon 9—respuesta intermedia.

(PR 47.8%, n=23)– No mutación al KIT o PDGFRA ,sin respuesta.

Heinrich et al. J Clin Oncol. 2003;21:4342.

GIST: KIT and PDGFRA Mutations Predict Overall Survival

0 100 200 300 400 500 600 700 8000

102030405060708090

100

Days

Ove

rall

surv

ival

(%)

KIT exon 11 (n=85)

KIT exon 9 (n=23)

No kinase mutation (n=9)

Heinrich et al. J Clin Oncol. 2003;21:4342. Reprinted with permission from the American Society of Clinical Oncology.

GIST: Resección como marcador de sobrevida

• Muchos tumores pueden ser resecados al momento de la cirugía inicial.

• Pobres resultados si irresecables/mts,o resección incompleta antes de la disponibilidad del imatinib.– Sobrevida < 1año (mediana)

Gist: Neoadyuvancia con Imatinib.

• Pocas respuestas completas con Imatinib.– La lesiones que responden tienen células viables.

• La citoreducción puede mejorar los resultados quirúrgicos.

• Incremento potencial en la resecabilidad o reducción en la extención de la cirugía.

Gist: Opciones terapéuticas

• Gist de alto o intermedio riesgo tienen un alto porcentaje de recidiva.

• La quimio y radioterapia convencional son inefectivas.• Es nesesario el seguimiento de los pacientes.• La neoadyuvancia puede aumentar la resecabilidad.• La adyuvancia puede reducir la recurrencia de la

enfermedad.

GIST Serie HIBA 2000-2006: localización

colon (1)int delgado (16)estomago (27)recto (2)esofago (1)

57%

35%

2%4%

N= 47

2%

GIST Serie HIBA 2000-2006: cirugías

GTGTampGSTRes.loc.RabMerendinoColect.IzqRes.seg.delg.DPCres toracoscopica

34%

2% 4%

15%

7%7%

25%

2%

2%2%

Muchas Gracias