Controversias en Resecciones de Metástasis Colorectales

Dr. Carlos Florez Zorrilla

Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático

CMN 20 de Noviembre-ISSSTE

Centro Médico ABC

Simposio Estatal Dr. Francisco Z. Cruz Flores8 de noviembre, Nueva Rosita, Coahuila

Controversias

Definición de Resecabilidad

Márgenes “adecuados”

Resección sincrónica

Metástasis que han “desaparecido”

Resección anatómica vs. Metastasectomía

Resecabilidad

I. Médico

Riesgo anestésico, cardiovascular, etc

II. Oncológico

Enfermedad extrahepática

Respuesta a neoadyuvancia sistémica

III. Técnico

Capacidad para resecar todas las lesiones con margen negativo

y remanente hepático funcional

Enfermedad Extrahepática

Estadificación preoperatoria

Bioquímica, radiológica

Volumen, localización de enfermedad EH

Subgrupo de pacientes con enfermedad EH con sobrevida a largo plazo

Respuesta a neoadyuvancia sistémica

Adenopatías aisladas peri-portales

Metástasis pulmonares pequeñas

En general es una contraindicación la presencia de metástasis

extrahepáticas

Respuesta a Terapia Sistémica

La progresión de enfermedad durante QT

neoadyuvante es de pobre pronóstico para

tratamiento quirúrgico

La adecuada respuesta a neoadyuvancia

permite incluso una resección R1

Resecabilidad Técnica

Anatomía, histología y función hepática

Volumetría hepática (remanente)

20% en hígados “sanos”

30% en hepatopatía inducida por quimioterapia

40% en cirrosis Child-Pugh A

En pacientes con remanente en límites

Embolización/ligadura portal

ALPPS

Controversias

Definición de Resecabilidad

Márgenes “adecuados”

Resección sincrónica

Metástasis que han “desaparecido”

Resección anatómica vs. metastasectomía

Margen de Resección

Ref % QT (%moderna) R0 vs. R1 Margen de R1

Hughes, 1986 0% R0 > R1 >>R2 > 1cm

Shirabe, 1997 0% R0 > R1 >>R2 > 1cm

Jaeck, 1997 0% R0 > R1 >>R2 > 1cm

Pawlik, 2005 60% R0 > R1 Sin diferencia

Hammady, 2006 ? R0 > R1 Sin diferencia

Are, 2007 33% R0 > 1-10 mm> 1cm > 1cm

De Haas, 2008 74% (42%) R0 = R1 NC

Karnajia, 2009 87% R0 > R1 > R2 Sin diferencia

Muratore, 2010 37% NC Sin diferencia

314 pacientes y hepatectomía por metástasis CCR

Media de seguimiento 56.5 meses

Recurrencia del 68.8% a 15 meses

Margen ≥ 1cm vs. < 1cm recurrió 30.2% y 37.3% (no significativo)

Annals of Surgery. June 2013: 257:1079-1088

378 resecciones hepáticas 52 (14%) R1 (margen < 1mm) En pacientes con respuesta menor a QT

Sobrevida a 5 años: R0 (46%), R1 (0%) En pacientes con respuesta mayor a QT

Sobrevida a 5 años: R0 (67%), R1 (63%) Los factores de mal pronóstico fueron: Resección R1 y

respuesta subóptima a QT

R1 vs. R0

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 20 40 60 80 100

Subgrupo con respuesta mayor a QT

R1 R0

Conclusión

Objetivo mínimo es un margen de 1 mm libre de células tumorales R0

La respuesta a la quimioterapia determina la relevancia del margen de resección

Controversias

Definición de Resecabilidad

Márgenes “adecuados”

Resección sincrónica

Metástasis que han “desaparecido”

Resección anatómica vs. metastasectomía

Resección Sincrónica

25-50% de los pacientes

Múltiples estudios a favor y en contra

No hay estudios aleatorizados en pacientes “resecables” que comparen

resección vs. no resección

Históricamente mayor mortalidad en resección sincrónica (7% vs. 2%)

No hay beneficio en sobrevida si se reseca solo tumor primario sin resecar

las lesiones hepáticas

Opciones

1. Cirugía en etapas: Colon primero

2. Cirugía en etapas: Hígado primero

3. Resección sincrónica

103 pacientes 73 resecciones sincrónicas 30 resecciones en etapas En ambos grupos se realizaron resecciones hepáticas

mayores Mortalidad 0% en ambos grupos

• 89 pacientes con CCR y metástasis hepáticas

• 28 resección sincrónica

• 61 resección en 2 etapas

• Morbilidad 13 y 14%

• Mayor tiempo operatorio en resección sincrónica

Conclusiones

Resección sincrónica tiene morbimortalidad semejante a cirugía en etapas

Se recomienda resección sincrónica en la mayoría de los casos

Cirugía en etapas se recomienda en casos de comorbilidad importante y remanente hepático marginal

La resección hepática debe realizarse primero

Controversias

Definición de Resecabilidad

Márgenes “adecuados”

Resección sincrónica

Metástasis que han “desaparecido”

Resección anatómica vs. metastasectomía

586 pacientes

38 pacientes 66 lesiones

QT neoadyuvante

US y TC control

1 año de seguimiento

83% con enfermedad

residual o recurrencia

Metástasis que han desaparecido

• Incidencia de 5% al 38%

• Respuesta completa a QT del 20 al 40%

• Se recomienda evaluar respuesta con RM

• Enfermedad residual hasta en 83%

• Se recomienda resecar los sitios de lesiones tratadas que han “desaparecido”

• El solo resecar lesiones macroscópicas residuales no está contraindicado

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Definición de Resecabilidad

Márgenes “adecuados”

Resección sincrónica

Metástasis que han “desaparecido”

Resección anatómica vs. metastasectomía

Gracias