VAGOTOMIA Y RESECCIONES GÁSTRICASDr. Amilcar Alfaro G. (MR Cx General)

Dr. Carlos Nuñez (Tutor Subespecialista Cx Tórax)

Anatomía El nervio vago derecho e izquierdo desciende

paralelamente con el esófago y contribuye al plexo nerv. Esofágico. De este plexo emergen 2 troncos vagales, anterior y posterior, que pasan a través del hiato

Del tronco anterior emerge su rama hepática hacia la derecha en el omento menor, ramificándose antes de entrar al hígado, una rama se dirige al píloro y algunas veces D1.

Skandalakis. Surgical Anatomy.2004

Anatomía La segunda rama (gástrica anterior), desciende a lo

largo de la curvatura menor, dando ramas a la pared anterior de estómago

La división celiaca y gástrica posterior surgen del tronco posterior. La división celíaca pasa por el plexo celíaco. La división gástrica posterior suple ramas a la pared gástrica posterior

Skandalakis. Surgical Anatomy.2004

Skandalakis. Surgical Anatomy.2004

¿ Cuál es el fin?

Indicaciones para cirugía en EUP Sangrado Perforación Obstrucción Terapia médica fallida Riesgo de malignidad

Shackelfords. Surgery of the alimentary tract. 7th ed.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Promover la curación de la úlcera.

2. Tratar las complicaciones específicas

3. Reducir la posibilidad de recurrencia

4. Minimizar los efectos colaterales posoperatorios

Shackelfords. Surgery of the alimentary tract. 7th ed.

Vagotomía

Implica transección del nervio vago, interrumpiendo los impulsos motores, sensitivos y secretores del estómago y otros órganos gastrointestinales

Disminuye en un 75% secreción ácida basal, hay pérdida del reflejo de relajación del fondo gástrico, por lo que el incremento del volumen gástrico por los alimentos se acompaña de un incremento de la presión, resultando un vaciamiento rápido.

20-30% de los pacientes desarrollan atonía gástrica por lo que se recomienda asociar la vagotomía a algún procedimiento de drenaje

Tipos de vagotomía

Troncal

Selectiva

Supraselectiva

Supradiafragmática

Vagotomía troncal

División de los troncos anterior y posterior después que emergen por debajo del diafragma

Desnerva completamente el estómago, y elimina la inervación vagal de páncreas, intestino delgado, colon proximal y región hepatobiliar

Aunque reduce significativamente la secreción de ácido, también altera la motilidad gástrica.

A menudo se combina con antrectomía, pero en casos de emergencia se realiza una piloroplastia o gastroenteroanastomosis

Vagotomia troncal

Vagotomia selectiva

Esta técnica se desarrolló con el objetivo de disminuir la incidencia de diarrea postvagotomia y aminorar la incidencia incrementada de colestasis

Las fibras vagales se dividen por debajo de las ramas hep´áticas ( del vago anterior) y celiacas (del vago posterior)

Conserva la inervación vagal de la vesícula y el intestino, desnervando por completo el estómago, incluyendo inervación pilórica por lo que se requiere un procedimiento de drenaje

Vagotomia selectiva

Vagotomía supraselectiva

Vagotomía de células parietales o gástrica proximal El propósito es eliminar la estimulación vagal de la porción secretora de

ácido del estómago, sin interrumpir la inervación motora de antro y píloro Involucra las ramas del nn. Vago a lo largo de la curvatura menor, que

inerva el cuerpo y fondo del estómago, preservando ramas hepáticas, celiacas, así como las ramas distales que se extienden al antro y píloro.

Menos morbilidad. Tasa de recurrencia 5-20%

Vagotomía supraselectiva

Vagotomía supradiafragmática

Se reserva para los pacientes que se les ha realizado vagotomía completa por vía abdominal y ha fallado

Toracotomía o toracoscopia, identificación de los dos troncos nerviosos y vagotomia

Otras opciones…

- Procedimiento de Taylor

- Hill Barker

Vagotomia laparoscópica

Vagotomia laparoscópica

Shackelford_s_Surgery_of_the_Alimentary_Tract__6th_Edition. 2007.

Un retractor de tipo ventilador se utiliza para retraer el segmento lateral izquierdo del hígado lejos de la unión gastroesofágica.

Una ventana se crea en la parte avascular del ligamento gastrohepático a lo largo de la curvatura menor para acercarse a la cara posterior de la unión gastroesofágica

Vagotomia laparoscópica

Shackelford_s_Surgery_of_the_Alimentary_Tract__6th_Edition. 2007.

El pilar derecho del diafragma se retrae a la derecha del paciente para permitir la identificación del tronco vagal posterior detrás del esófago. El nervio se aísla y se expone para la ligación..

Ramas vagales anterior al extremo distal del esófago y el estómago se recortan y se ligaron. se respeta el nervio anterior de Latarjet, que inerva los 7 cm distales del estómago proximal al píloro

Vagotomia laparoscópica El tronco vagal anterior está localizada en el peritoneo en la superficie anterior del

esófago y luego elevó suavemente para proporcionar una exposición óptima.

Vagotomia laparoscópica

Otras opciones…

- Procedimiento de Taylor

- Hill Barker

Tasa de recurrencias de las ulceras en los tres procedimientos mas comunes

Procedimiento quirúrgico Tasa de recurrencia de la ulcera

Riesgo de efectos secundarios

Vagotomia troncal + drenaje 5-15% Mayor

Vagotomia troncal + Antrectomía

2% Alto

Vagotomia Supraselectiva 5-15% Bajo

Shackelford_s_Surgery_of_the_Alimentary_Tract__6th_Edition. 2007.

Cuál es la opción ideal en duodeno?

Complicación Procedimiento

Úlcera perforada- VAS + Parche de epiplón

Obstrucción - Antrectomía + VT- VT + GY

Hemorragia - VT + Piloroplastia- VT + Antrectomia

Cuál es la opción ideal en estómago

Tipo de úlcera ProcedimientoI Antrectomía + Billroth III VT + AntrectomíaIII VT + Antrectomía

VT+ DrenajeVAS

IV - Pauchet- Kelling Madlener- Csendes

Cirugía para úlceras tipo IV

Terminamos?

Faltan las resecciones gástricas!!!

Anatomía arterial del estómago

Gastrectomías

La primera gastrectomía fue realizada por Pean (1879)

Los casos siguientes fueron de Rydygier (1880) y Bilroth (1881) quien obtiene la curación

La primera gastrectomía realizada por Bilroth fue en dos tiempos: primero una gastroenteroanastomosis y posteriormente la resección del antro con la tumoración

Schlater en 1897 realizó la primera gastrectomía total exitosaGalindo f. ´Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. 2009Attila Csendes. Historia de la cirugía gástrica. Rev Chil Cirugia

Las resecciones gástricas pueden ser Tipicas: Involucra una reseccio´n circular del estómago,

debiéndose restituir la continuidad del tubo digestivo. Pueden ser:

Parciales Proximales

Polar superior Distales

Antrectomía Hemigastrectomía

Totales

Atípicas: Resecciones parciales que mantienen la continuidad del tracto digestivo

Galindo f. ´Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. 2009

Gastrectomías atípicas

No siguen referencias anatómicas estrictas Objetivo: Extirpar tumores con un margen de seguridad mínimo pero

suficiente, preservando al máximo el reservorio gástrico Los progresos técnicos realizados en el campo de las grapadoras han

convertido estas extirpaciones parciales en rápidas y seguras Los factores más importantes en la elección de la técnica que se va a

utilizar son la localización anatómica y el carácter pediculado o no de los tumores.

Mutter D. Tratamiento quirúrgico de las lesiones gástricas benignas. EMC técnicas quirúrgicas aparato digestivo. 2015

Resecciones atípicas

Cirugía endogástrica laparoscópica

Gastrectomías típicas parciales

Subtotal El margen de la sección está limitado por una línea oblicua que va desde un punto situado a 3 cm por fuera del cardias, entre el segundo y tercer vasos perforantes sobre la curvatura menor a nivel de la parte terminal de la arteria gástrica izquierda, hasta el nivel de los primeros vasos cortos sobre la zona avascular de la curvatura mayor

Gastrectomias típicas parciales

Antrectomía- La línea de sección es más horizontal- Parte desde un punto situado a 2 cm por encima del ángulo, unión de las

partes horizontal y vertical de la curvatura menor. Termina en la curvatura mayor, a nivel de un punto situado en la parte media de la arcada gastroepiploica

Gastrectomía polar superior

Poco utilizada

Se prefiere la gastrectomía total

Alto porcentaje de esofagitis y reflujos severos

No tiene indicación en la úlcera gastroduodenal y en oncología es insuficiente

Gastrectomia parcial

Técnica qx:1º) Esqueletización de la curvatura mayor en la parte distal a resecar. 2º) Ligadura de la arteria pilórica. 3º) Sección y cierre del duodeno 4º) Sección del epiplón menor. 5º) Ligadura de los vasos de la curvatura menor a la altura de la sección proximal del estómago. 6º) Sección gástrica y anastomosis gastroyeyunal

Gastrectomía total

2 indicaciones: Sd Zollinger Ellison en el cual la hiperacidez gástrica no puede ser controlada por

antisecretores

Malignidad (Epitelial o No Epitelial)

Comprende los siguientes pasos:1) Esqueletización de toda la curvatura mayor desde el píloro al cardias 2) ligadura de la arteria pilórica 3) Liberación, sección y cierre del muñón duodenal, 4) Liberación de la curvatura menor y ligadura de la coronaria estomáquica, 5) Anastomosis esofagoyeyunal con un asa de yeyuno en Y de Roux

Gastrectomía total

Tipos de reconstrucciones

Bilroth I

Bilroth II

Variantes Bilroth I

Variantes Bilroth II

A, Billroth II. B, Kronelin. C, von Eiselberg. D, Braun. E, Roux. F, Roux-en-Y. G, Polya and Reichel. H, Finsterer-Hofmeister. I, Balfour. J, Moynihan. K, Tanner

Gracias por su atención!