CONTROL SINTOMÁTICO de la Demencia en fases avanzadas o

terminal

Francisco Uriz Otano

Hospital San Juan de Dios

Manejo del Disconfort

Dolor

Estreñimiento e impactación fecal

Retencion urinaria

Negativa ingesta Trastorno comportamiento alimentario Anorexia e hiporexia Xerosis y mucositis Disfagia

Demencia y dolor Importancia

La edad factor riesgo: Demencia y dolor

Prevalencia: 75% >77 a, 68% >85 a. Residencias: 70-85%. 60%80% Demencias estadio grave

Infradiagnosticado e infravalorado (Profesionales) Conceptos erroneos Dificultad para reconocerlo ( Demencia)

Consecuencias: ↑ Trastorno conductual, consumo psicotropos Uso servico urgencias , No ↑ mortalidad

RETO: Demencia Dolor

Aida B, JAGS 2004

Brummel -Smith, JAGS 2004

Alaba j. Rev Soc Esp Dolor-2009, 2011

Demencia y Dolor

323 paciente Demencia severa, 18 meses

54,8% fallecen . Fiebre 53%, Neumonía 41%, Trastor aliment 86%

Los síntomas que mayor disconfort : disnea 46%, dolor 39,1% úlcera de presión 38,7%, agitación 53,6% y aspiración 40,7%.

Ultimos 3 meses : 40.7% reciben una intervención cruenta

29% cuidados para enfermos terminales (3 meses)

Demencia y dolor Importancia

La edad factor riesgo: Demencia y dolor

Prevalencia: 75% >77 a, 68% >85 a. Residencias: 70-85%. 60%80% Demencias estadio grave

Infradiagnosticado e infravalorado (Profesionales) Conceptos erroneos Dificultad para reconocerlo ( Demencia)

Consecuencias: ↑ Trastorno conductual, consumo psicotropos Uso servico urgencias , No ↑ mortalidad

RETO: Demencia Dolor

Aida B, JAGS 2004

Brummel -Smith, JAGS 2004

Alaba j. Rev Soc Esp Dolor-2009, 2011

Demencia y dolor Valoración

Aida B, JAGS 2004

J Alava Rev Soc Esp Dolor 2011

Percepción del dolor en la Enfermedad Alzheimer

Experimentan menor dolor (no estadiaje enfermedad) En fase temprana más dolor que fase tardía Mismo umbral del dolor, mayor tolerancia Presentan umbral más alto para la activación autonómica Reducción de los aspectos emocionales, afectivos del dolor La capacidad analgésica del placebo desaparece Son más sensibles al dolor agudo que al crónico

Demencia y dolor: Etiología

Enf musculoesqueléticas: Artrosis. Osteoporosis etc

Cancer

Isquemia arterial crónica

Neuropatías ( herpes, diabético)

Olson E . Geriatric Palliative Care . 2003.

Inmovilidad Contracturas, distonías,

Demencia: dolor central ,neuropático

Desnutrición , Ulceras de presión

Infecciones

Procesos invasivos ( vías, sondas etc)

Herr K . Clin Geriatric Med 2001.

Demencia y dolor Valoración

Aida B, JAGS 2004

AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Dolor versus Disconfort

Conductas que pueden reflejar dolor Expresiones faciales: Boca cerrada, ceño fruncido Verbalizaciones , vocalizaciones , gemidos , gritos Movimientos corporales: puños cerrados roces cutáneos Cambios en las interacciones personales : agresividad , Cambios de los parámetros de actividad o rutinas :

rechazar el alimento , cambio apetito, cambio patrón sueño

Cambios del estado mental; llanto, confusión

Warden . JAMDA 2003

Demencia y dolor Valoración-Instrumentos

Autoinformes, Medidas fisiológicas, Comportamiento

PAINAD 0 1 2 Punt

Respiración independiente de la verbalización – vocalización del

dolor

Normal

Respiración dificultosa ocasionalmente.

Cortos periodos de hiper-ventilación

Respiración dificultosa y ruidosa. Largos periodos

de hiperventilación . Respiración de Cheyne-

Stockes

Vocalización-verbalización

negativaNinguna

Gemidos o quejidos ocasionales. Habla con

volumen bajo o con desaprobación

Llamadas agitadas repetitivas. Gemidos y

quejidos en volumen alto. Llanto

Expresión facial Sonriente o inexpresivo

Triste , atemorizado.Ceño fruncido

Muecas de disgusto y desaprobación

Lenguaje corporal Relajado

Tenso. Camina de forma angustiada . No

para quieto con las manos

Rígido. Puños cerrados, Rodillas flexionadas.

Agarra o empuja Agresividad física

ConsolabilidadNo necesita

que se le consuele

Se distrae o tranquiliza hablándole o tocándole

Es imposible consolarle, distraerle o tranquilizarle

Liu JY et al . J Pain Symtom Manage. 2010

Demencia y dolor Manejo y tratamiento

Aida B, JAGS 2004

AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

La dificultad de relación con el medio condiciona una infravaloración de este problema por parte de los cuidadores y profesionales

Debemos anticiparnos y asumir la existencia del dolor

Conducta dolorosa (no solo síntomas obvios) versus disconfort

Relacionado con el movimiento Necesidades básicas cubiertas Factores desencadenantes

Si la presencia del dolor es dudosa , la intervención analgésica podría ser considerada

Demencia y dolor Manejo y tratamiento

Aida B, JAGS 2004

AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

No se dispone de evidencias de eficacia y seguridad

Consenso expertos (Trabajo intuitivo) El tratamiento no farmacológico es tan importante como el

farmacológico Vía oral de elección, escala analgésica Inicio lento y continuacion lenta Paracetamol primera elección Cuidado Aines ( toxicidad cardiovascular, renal , HAD ) Los opiaceos son útiles, adelantarnos efectos secundarios Objetivos, y seguimiento , tiempo???

Demencia Estreñimiento

Aida B, JAGS 2004

AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

80% de éstos enfermos, Infradiagnosticado. Evitar errores

Síntoma: <2/semana, heces duras, dificultad, evacuación incompleta Impactación fecal

Etiología: Inmovilidad, Fármacos sedantes, Dolor . AGUA . Idiop.

Sintomatologia: Disconfort, Dolor , Hiporexia, Nauseas y vómitos

Complicaciones: Pseudo diarrea, Agitación Delirium, incontinencia, RAO. Mareo e hipotensión , perforación

Tratamiento: solucionar factor desencadenante. Medidas no farmacológicas ( Prevención)

Demencia Estreñimiento

Aida B, JAGS 2004

AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Medidas no farmacológicas: Abundante AGUA, y fibra. Ejercicio Horario regular (hábito), baño (evitar cama o bacinilla

o pañal) Aceite oliva ayunas, vaso agua caliente, kiwi Evitar alimentos astringentes. Cuidado medicación

Tratamiento farmacológico: ¿Cuando? Tipos :Formadores bolo, laxantes osmóticos,

Reblandecedores fecal. Secretagogos, Agonistas 5HT, Biofeedback

Impactación fecal: Extracción digital, Enema

Demencia Retención urinaria

Aida B, JAGS 2004

AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Incapacidad para vaciar la vejiga. Agudo o crónico

Etiología: contracción deficiente (Hombres mixta), Estreñimiento, dolor , inmovilidad, fármacos

Sintomatologia:

Dificultad para orinar. Disuria Plenitud vesical. Dolor suprapúbico. Flujo de orina lenta por cambios .TENESMO y POLAQUIURIA

Complicaciones: ITU, incontinencia urinaria goteo

Tratamiento: solucionar factor desencadenante. Sondaje , micciones programadas

Demencia Anorexia .Hiporexia

Aida B, JAGS 2004

80% en fases avanzadas

Definicion. Déficit ingesta. Puede indicar terminalidad

Relacionado trastorno del comportamiento

Multifactorial Inmovilidad. Sitiofobia Disfagia Problemas bucales, xerosis, ulceras, infeccion Enfermedad subyacente ( dolor , estreñimiento ,

infeccion etc) Medicamentoso Dispraxia bucolingual

Demencia y dolor Trastorno comportamiento alimentario

Blandford , SERDI 1998

Dispraxia – Trastorno de la atención

Comportamiento de oposición

Componente selectivo

Apraxia bucal de la alimentación

Disfagia orofaringea

Demencia Xerostomía mucositis

Aida B, JAGS 2004

Evitar factores desencadenantes Hidratacion de la mucosa oral ( agua, yogures etc) Alimentos fríos y dulces Limpieza bucal, Bicarbonato Evitar alimentos ácidos y calientes Añadir aceite, mantequilla , crema bechamel, suaviza la mucosa evita el dolor Manzanilla, llagas ( sucralfato) Utilizar consistencia Líquida Pequeñas cantidades , varias veces

Demencia Anorexia- hiporexia

Aida B, JAGS 2004

AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Evitar factores desencadenantes Ambiente tranquilo, mesa, acompañado, hábito, cuidado la presentación . no distraer Cambio actividad antes de las comidas ( paseo, etc) Varias veces al día, pequeñas cantidades, Aprovechar desayuno . Darle lo que le gusta , evitar comida insipida (sal) Poca agua con las comidas , 1,5 litros-2 durante dia Alimentos acidos, zuma frutas estimulan apetito Suplementos con concentrados proteicoenergético naturales ( huevo rallado, natillas, jamon picado etc Cuidados suplementos enterales??? Disgeusia : alimentos horno o cocidos

Demencia Disfagia orofaringe

Aida B, JAGS 2004

AGS , Panel on Persistent Pain in Older Persons , JAGS 2002

Evitar factores desencadenantes , medicación Problema muy común fases terminales Más frecuente para líquidos Síntomas:

Tos, voz ronca humedecida, comida boca, atragantamiento estertores

Complicacion: atragantamiento , aspiración Manejo:

Coma tranquilo, despacio, erguido, flexion tronco Textura uniforme Líquidos con espesante No indicado sondaje

Manejo del DisconfortConducta dolorosa

DisconfortConducta dolorosa

Disconfort

Relacionado con el movimiento

Relacionado con el movimiento

Sí

NoDisconfort mecánicoDisconfort mecánico

Necesidades básicas

Necesidades básicas

Factores desencadenantes

Factores desencadenantes

Tratamiento Monitorizar síntomas - Vigilancia

Tratamiento Monitorizar síntomas - Vigilancia

Gracias……

Definición

"Un enfoque o método que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que se enfrentan los problemas asociados con una enfermedad potencialmente mortal, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y "espiritual (Organización Mundial de la Salud, 2002)."

Palliative Care ( World Health Organization, 2002).