Control MotorEnfoques Terapéuticos 2013

Osvaldo Castro G

Terapeuta Ocupacional

Magister en Terapia Ocupacional

Está basado en los principios del control motor, de la facilitaciónneuromuscular y de la integración sensorial y tiene una fuerte base enel desarrollo

Aunque está basado en el modelo organicista, en su aplicación puedeconvertirse en reduccionista, ya que la mayoría de las técnicas queincluye, tienen unas directrices muy precisas. Pero este modeloconsidera a la persona como un todo, de tal modo que un déficit enuna de sus áreas afecta todo el conjunto.

En general el énfasis se hace en las secuencias de intervenciones y enel uso de las percepciones sensoriales y las respuestas voluntarias oreflejas, para promover la competencia y la progresión a través deetapas de mejoría. En esta progresión se utilizan habilidades decomplejidad creciente, para conseguir el òptimo grado de desarrolloposible, dentro de limitaciones individuales.

Supuestos

• El sistema nervioso está organizado jerárquicamente, empezando por la médula espinal como el nivel más bajo y terminando por la corteza cerebral como el nivel más alto. El control motor sigue la misma secuencia. El control motor incluye los reflejos, las reacciones posturales, las sinergias y los patrones de movimiento.

• El desarrollo neurológico se produce en etapas; estas etapas se relacionan con la adquisición de destrezas sensoriomotoras. Para alcanzar el siguiente nivel de desarrollo es necesario poseer niveles de control previos.

• Estas etapas no se pueden saltar o pasar por alto. Cuando queremos que el individuo consiga o recupere una función, se debe seguir la secuencia normal de desarrollo.

• El cerebro, especialmente la corteza tiene los programas quecontrolan los patrones de actividad muscular, el tono muscular y lapostura.

• El control está organizado en dirección céfalo caudal y próximo distal.

• Los patrones motores normales están basados en los reflejos y lasreacciones primarias. Lo primero que el individuo presenta sonpatrones primitivos de movimiento reflejo, que influyen en el tonomuscular y en el control postural. Con el desarrollo estos patronesprimitivos se integran, quedando bajo el control de la cortezacerebral, apareciendo las reacciones de equilibrio y movimientosnormales, logrando patrones de movimiento complejos.

• Existe diferenciación entre los movimientos complejos y losmovimientos voluntarios. Los movimientos voluntarios se producenuna vez que los movimientos reflejos han sido inhibidos y lasreacciones de equilibrio y movimiento se han facilitado.

• Cuando existe un trastorno congénito o adquirido que afecta el SNC,los patrones de movimiento y los reflejos posturales primitivos, selibera el control superior consciente, apareciendo los movimientosanormales.

• Existe un fuerte vinculo entre el estimulo sensorial y la respuestamotora.

• El uso de la propiocepción, el posicionamiento y los reflejos puedenfacilitar el movimiento normal, la postura correcta y las reaccionesadecuadas.

• Los trastornos con los que habitualmente se utiliza el Modelo deControl Motor son aquellos en los que existe compromiso del SNC anivel cerebral, como ACV, PC o TEC entre otros, sin embargo puedeser utilizado en TRM u otros.

• Se espera el restablecimiento de una respuesta adecuada del SNC alos estímulos y demandas ambientales de manera que los patronesde movimiento normales se recuperen progresivamente ydesaparezcan los patológicos mediante la utilización de las distintastécnicas.

• El grado de recuperación no siempre es completo, sobre todo enaquellos casos que existe un daño neurológico extenso.

• Existen múltiples enfoques derivados de Control Motor, ejemplo deesto son Bobath, Kabat, Rood, Perfetti, Brunnstrom, EnfoqueFuncional entre otros.

Enfoque Bobath

Neurodesarrollo - Bobath

•Neurólogo y fisioterapeuta, 1907 -1991

• Primer enfoque de tratamiento para personas con PC

• Se amplió a personas con déficit en SNC como hemiplejia

Concepto Bobath.

• “El concepto aquí desarrollado debería considerarse solo como una hipótesis de trabajo para explicar los hechos observados”. (K. Bobath 1980).

Concepto Bobath

• Es un método para resolver un problema de la evaluación y tratamiento de personas con alteraciones en función, movimiento y tono por una lesión en SNC.

Concepto Bobath

La filosofía de este concepto se basó en la

premisa en que:

• La lesión se encuentra en el SNC.

• Esto provoca alteración en la coordinación de los movimientos y postura combinado con tono anormal.

• Lo anterior contribuye directamente a provocar limitaciones funcionales.

Primeras observaciones e Hipótesis Operacionales.

Observación 1.

• “Espasticidad e hipertono puede ser modificado en individuos con lesión en el SNC.”

Esto dio origen al primer concepto de

tratamiento:

•Posturas de Inhibición Reflejas.

Hipótesis 1.

• El tono muscular es un fenómeno dinámico que puede ser influenciado (-) por la lesión en el SNC y (+) por:

• posición del cuerpo o partes del cuerpo en contra de la gravedad y por la inf. sensorial.

Observación 2.

•Reducción del tono en una parte del cuerpo, o partes de una extremidad tiene influencia en el tono de otras partes del cuerpo.

Esto dio origen a 2 conceptos de

tratamiento:

•Puntos clave de control.

•Patrones de Inhibición Refleja.

Hipótesis 2:

El tono anormal asociado a la lesión en el SNC. afecta el sistema muscular completo y se expresa en patrones de espasticidad típicos.

Observación 3:

• La inhibición del tono anormal no conlleva espontáneamente la mejoría en el movimiento.

Surge tercer concepto de tratamiento:

• Métodos de Facilitación.

Hipótesis 3.

•El tono anormal era solo uno de los componentes responsables en los problemas de control motor en pacientes con lesión cerebral.

•Surge la definición de “Mecanismo Postural Reflejo”, donde el tono, la inervación reciproca y las reacciones posturales automáticas son la base para el desarrollo de las habilidades motoras.

Observación 4.

•La habilidad de producir destrezas motoras voluntarias se ve afectada por el inadecuado control postural.

•Esta observación enfatiza la importancia del control postural antes y durante el movimiento, las reacciones de enderezamiento y equilibrio y del set postural anticipatorio.

Hipótesis 4.

• Los movimientos automáticos son la base para las habilidades motoras voluntarias.

•El movimiento inicial depende de las reacciones automáticas y a medida que la corteza tomaba mayor control estos movimientos pasaban a ser voluntarios (teoría Jerárquica Refleja).

Observación 5.

• Los pacientes con disfunción del SNC no saben como moverse aun cuando el tono es normal.

• La falta o la anormalidad de la experiencia motora era fundamental en la incapacidad de planificar y ejecutar secuencias motoras.

•El responsable era el feedback sensorial anormal.

Hipótesis 5.

•El aprendizaje motor se basa en la experiencia sensoriomotora previa.

•Se teorizó la importancia de la guía del output del movimiento para proveer un feedback sensorial normal.

Observación 6.

A. Los pacientes con lesión del SNC utilizan movimientos predecibles, estereotipados y limitados en variedad.

• Patrones Primitivos Tónicos Reflejos. (Bobath)

Hipótesis 6.

B. El SNC inhibe gradualmente aquellos movimientos que son innecesarios y alteran la ejecución de una tarea especifica.

• La persistencia de estos patrones primitivos evitan el desarrollo de las Reacciones Posturales Automáticas.

Observación 7.

Los pacientes presentan cambios significativos en la reorganización de sus patrones motores cuando repiten y practican movimientos controlados y guiados.

Hipótesis 7.

• El cerebro controla patrones de activación muscular no músculos aislados.

• El SNC con lesión es menos competente en seleccionar e integrar la gran variedad de aferencias en respuestas motoras adaptativas y en acciones variadas.

Hipótesis 7.

• El SNC es capaz de recuperarse y desarrollarse posterior a una lesión influenciado por el feedback sensorial del movimiento mas efectivo.

Observación 8.

• Los problemas motores afectan todos los aspectos de la vida de los pacientes.

• Los impedimentos motores afectan todos los aspectos de la funcionalidad incluyendo la habilidad de percibir, planificar, ejecutar y responder a las tareas en diferentes ambientes.

Hipótesis 8.

•EL SNC absorbe los múltiples estímulos y reacciona con respuestas variadas basadas en las condiciones del ambiente.

•En los pacientes con lesión del SNC se afectan otras áreas del desarrollo sin que exista daño en estas áreas.

Resumen Problemática motora

• Tono muscular anormal

• Patrones anormales de postura

• Movimientos que interfieren con la actividad funcional

•Movimiento y postura anormal entrega sensaciones incorrectas a la persona e información errónea al SNC

• Persona es incapaz de experimentar movimiento normal

FUNDAMENTOS ORIGINALES

Concepto Bobath

• Meta del tratamiento:

• Optimizar la función aumentando el control postural y los movimientos selectivos a través de la facilitación

Los impedimentos en los patrones de controlpostural y coordinación de los movimientos sonlos problemas primarios en los sujetos con PC oACV.

Estos impedimentos son resultado directo oindirecto de la patología del SNC, sumado a lascaracterísticas intrínsecas del individuo.

NDT se enfoca:En la calidad del movimiento. Esto significa

movimiento eficiente en el contexto apropiado parala edad y tarea y como anticipación para futurasactividades.

El acento esta en la alineación del cuerpo enrelación a la base de apoyo y durante las secuenciasde movimiento.

Organización (premisas)

• Control motor implica aprendizaje de la sensación del movimiento normal

• 1º movimiento postural básico y luego amplía e integra a habilidades funcionales

Organización (premisas)

• Cada actividad tiene su base implícita en el control postural

Movimiento esta ligado a procesos sensoriales en dos formas:

Feedback:

O control retrogrado

Modifica respuesta motora, detecta errores, compara y corrige el movimiento

Feedforward:

O control anticipatorio

Requiere de rápida información sensorial anticipatoria para preparar o iniciar.

Habilidades básicas

• Simetría corporal

•Reacciones posturales correctas

• Rotación de tronco

•Otras que ayuden a desarrollar una postura y movimiento normales

Secuencia del desarrollo

•Rastreo

•Posición cuadrúpeda

•Control de tronco

• Sedestación

•Bipedestación

•Transferencia de peso

• Elevarse

• caminar

Estrategia Intervención Implica La participación activa del

individuo combinada con la guía manual o manejo directo del terapeuta.

Facilitar posturas y movimientos que estimulen al individuo a mejorar sus capacidades

Controlar posturas o movimientos que interfieren en una función eficiente

Facilitación

•Movimiento correcto se debe facilitar mediante:

• Posicionamiento

•Uso de puntos clave de control del cuerpo

• Contacto correcto con el paciente

•Uso de estimulación sensorial

Puntos importantes

• Fundamental uso ambos lados del cuerpo

•Cruce línea media

•Uso patrones diagonales de movimiento

•Garra especial bilateral

•Traspaso de peso de un lado a otro

•Rotación de tronco

Puntos importantes: evitar

• Patrones flexores del MS

• Patrones extensores MI

• Estimulación de las reacciones asociadas

La función del sistema postural

•Mantener el cuerpo contra la gravedad

• Proteger la integridad de las articulaciones

• Proveer sets de preparación para los movimientos

FUNDAMENTOS RECIENTES

NDT acepta que el comportamiento motor emerge de la interacción de múltiples sistemas internos del individuo.

Las características de la tarea y el contexto ambiental donde esta ocurre son fundamentales en el control motor.

Organización de movimiento hacia meta conductual

•En el planeamiento motor, múltiples sistemas se organizan de acuerdo a los requerimientos de la tarea (postural, emocional, motivación, cognición):

Todos los individuos tienen debilidades yfortalezas en los diferentes sistemas.

NDT identifica estas fortalezas y se enfoca en las capacidades del individuo durante la evaluación y tratamiento.

CIF 2001

La Función motora eficiente

• Implica la habilidad de seleccionar y relacionar los variados mapas neuronales con el infinito numero de posibilidades de combinación de movimientos en contextos diferentes y condiciones ambientales variadas (Edelman 2000).

Modelo de discapacidad NDT

Dimensión Dominio

Funcional

Dominio

Discapacidad

1) Estructura del

cuerpo y funciones

Integridad

Estructural y

Funcional

Impedimentos

a) Primarios

b) Secundarios

2) Función Motora Postura y

Movimiento

Eficiente

Postura y

Movimiento

Ineficiente

3) Función

Individual

Actividades

Funcionales

Limitación en act.

funcional

4) Función Social Participación Restricción en

participación

LOS TERAPEUTAS BOBATH

Pueden diseñar la mejor intervención estableciendo:

Objetivos funcionales.

En acuerdo con los pacientes y la

familia.

El plan de tratamiento debe considerar edad, capacidades y necesidades en relación a la familia y la comunidad.

•Aprendizaje, reaprendizaje y mejoramiento de la ejecución requiere de experiencia y practica.

• El manejo terapéutico puede ayudar al paciente a establecer estrategias motoras, pero solo la practica de resolución de problemas motores por si solo lograra la incorporación de habilidades nuevas.

•NDT es mas efectivo durante la recuperación o fases de transición.

•Estos corresponden a periodos previos a experimentar o usar patrones anormales de postura y movimiento, durante etapas de alta inestabilidad o variabilidad de la postura debido al crecimiento o desarrollo, experiencias nuevas y recuperación post lesión.

Neurociencia y NDT

Nuevas Perspectivas Teóricas

Se basan en:

•Nuevas teorías de aprendizaje motor.

•Nuevas teorías de control motor.

•Nuevas teorías del desarrollo motor.

•Perspectiva sistémica.

•Perspectiva de selección neuronal.

Perspectiva Sistémica

•NDT reconoce que el control de la postura y el movimiento depende de la interacción entre el sistema neurológico, los sistemas corporales, el propósito de la tarea y del contexto.

Perspectiva Sistémica

Existen tres principios que definen la Teoría

de Sistemas:

Autoorganización.

Factores Limitantes de Ritmo.

Transición.

Teorías de Selección de Grupos Neuronales

Balance entre maduración neuronal y

sistemas físicos.

• El cerebro se desarrolla o recupera cuando el individuo se involucra en actividades que ocurren en ambientes contextualizados y tareas especificas (plasticidad neuronal).

• Crea individualidad cerebral.

Teorías de Selección de Grupos Neuronales

La conducta individual es producida por las variaciones en la selección y evolución neuronal organizada para resolver los problemas específicos de ese individuo frente a las demandas y tareas de su medio.

Teoría Selección Grupos Neuronales

•3 aspectos básicos para explicar:

• La anatomía cerebral (desarrollo)

• La experiencia determina la selección de ciertos grupos neuronales

•Formación de mapas dan origen a un comportamiento funcional único en cada individuo.

Repertorio Primario

Código genético forma neuroanatomía pero no estructuras especificas.

Competencia entre células nerviosas para hacer conexiones y la interacción entre elementos neuronales genera un cerebro único.

Repertorio secundario

Crea : Sinergias musculares funcionales que

subyacen a las destrezas motoras.

Organización de la postura para anticipar y durante el movimiento.

Estrategias para realizar movimientos asociados al propósito de la acción.

Formación de Mapas Globales

Los mapas neuronales son conexiones de grupos neuronales distribuidos en amplias áreas del SNC.

Son organizados en percepción, emoción, postura, entre otras.

Son únicos porque se han formado en base a las experiencias individuales y similares al resto de la especie debido al código genético. Funcionalidad

Neurodesarrollo y la Teoría de Selección de Grupos Neuronales.

La experiencia es necesaria para crear mapas funcionales.

El movimiento activa receptores sensoriales.

Neurodesarrollo y la Teoría de Selección de Grupos Neuronales

La actividad auto generada crea mapas neuronales individuales.

Las variaciones del medio estimulan a crear su propia estrategia.

Bibliografía

• Shumway Cook Anne., Motor Control, Translating research into clínical practice, 4 Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2012

• Kielhofner G., Fundamentos conceptuales de la Terapia Ocupacional, 3ª ed. Ed. Panamericana,2004

• Polonio B., Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional, Ed. Panamericana, 2003

• Paeth Betina., Experiencias con el concepto Bobath 2 ed., Ed. Panamericana 2006.