Contra el tratamiento agresivo de la claudicación intermitente

Contra el tratamiento agresivo en la Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitenteclaudicación intermitente

Pascual Lozano VilardellAngiología y Cirugía Vascular

Hospital Universitari Son DuretaMallorca

Pascual Lozano VilardellAngiología y Cirugía Vascular

Hospital Universitari Son DuretaMallorca

Contra el tratamiento agresivo en la Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitenteclaudicación intermitente

Pascual Lozano VilardellPascual Lozano Vilardellcvascular.wordpress.comcvascular.wordpress.compascual.lozano@ssib.es

@pascualozano@pascualozano

mailto:[email protected]

Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitenteContra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitente

EAO MMII: Escenario sin cambiosSelección de pacientesEficacia ATP/cirugía/rehabilitación

Ausencia de estudios concluyentes

EAO MMII: Escenario sin cambiosSelección de pacientesEficacia ATP/cirugía/rehabilitación

Ausencia de estudios concluyentes

Historia natural de la claudicación intermitenteHistoria natural de la claudicación intermitenteHistoria natural de la claudicación intermitenteHistoria natural de la claudicación intermitente

Claudicación estable 80%Claudicación progresiva 20%Progresión a isquemia crítica 1-2%

Claudicación estable 80%Claudicación progresiva 20%Progresión a isquemia crítica 1-2%

ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654.

Historia natural de la claudicación intermitenteHistoria natural de la claudicación intermitente

Ictus o IAM no mortalIctus o IAM no mortal 20-30%20-30%Exitus Exitus 30%

ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006 Mar 21;113(11):e463-654.

Objetivo del tratamiento en la claudicación intermitenteObjetivo del tratamiento en la claudicación intermitente

Mejorar el deterioro funcionalMejorar el deterioro funcional

Mejorar la calidad de vidaMejorar la calidad de vida

Tratar la enfermedad sistémicaTratar la enfermedad sistémica

Aumentar la supervivenciaAumentar la supervivencia

Efecto del control FR sobre la claudicaciónEfecto del control FR sobre la claudicación

Estudios clínicos con programas de rehabilitaciónEstudios clínicos con programas de rehabilitación

Efectos del ejercicio físicoEfectos del ejercicio físico

Contra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitenteContra el tratamiento agresivo en la claudicación intermitente

Efecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicaciónEfecto del control de los factores de riesgo sobre la claudicación

TABAQUISMOTABAQUISMO

Reduce la progresión de la enfermedadReduce la progresión de la enfermedadReducción incidencia isquemia críticaReducción incidencia isquemia críticaReducción morbi-mortalidad CVReducción morbi-mortalidad CV

No reduce los síntomas de CINo reduce los síntomas de CI

Jonason T, Bergstrom R. Cessation of smoking in patients with intermittent claudication. Effects on the risk of peripheral vascular complications, myocardial infarction and mortality. Acta Med Scand. 1987;221(3):253-60.

HIPERCOLESTEROLEMIAHIPERCOLESTEROLEMIA

Disminución y regresión placa de ateromaDisminución y regresión placa de ateromaDisminución incidencia de CIDisminución incidencia de CIReducción eventos cardiovascularesReducción eventos cardiovascularesEstatinas: mejoría CI (DMR y DSRD)Estatinas: mejoría CI (DMR y DSRD)


Mohler ER, 3rd, Hiatt WR, Creager MA. Cholesterol reduction with atorvastatin improves walking distance in patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2003 Sep 23;108(12):1481-6.

Blankenhorn DH, Azen SP, Crawford DW, Nessim SA, Sanmarco ME, Selzer RH, et al. Effects of colestipol niacin therapy on human femoral atherosclerosis. Circulation. 1991 Feb;83(2):438-47.

HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIAL

Su control reduce la mortalidad CVSu control reduce la mortalidad CVNo reduce los síntomas de CINo reduce los síntomas de CIRamiprilRamipril


Ahimastos AA, Lawler A, Reid CM, Blombery PA, Kingwell BA. Brief communication: ramipril markedly improves walking ability in patients with peripheral arterial disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006 May 2;144(9):660-4.

Regensteiner JG, Hiatt WR. Current medical therapies for patients with peripheral arterial disease: a critical review. Am J Med. 2002 Jan;112(1):49-57.

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

No reduce los síntomas de CINo reduce los síntomas de CISu control retrasa el desarrollo de EAOSu control retrasa el desarrollo de EAO

Claudicación intermitenteClaudicación intermitenteNecesidad de revascularizaciónNecesidad de revascularizaciónIsquemia críticaIsquemia críticaAmputaciónAmputación


Adler AI, Stevens RJ, Neil A, Stratton IM, Boulton AJ, Holman RR. UKPDS 59: hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002 May;25(5):894-9.

El entrenamiento con ejercicio físico:El entrenamiento con ejercicio físico:

Disminuye triglicéridosDisminuye triglicéridos

Incrementa HDL colesterolIncrementa HDL colesterol

Reduce la presión sanguíneaReduce la presión sanguínea

Mejora el control de la glucemiaMejora el control de la glucemia

Reduce la adiposidadReduce la adiposidad

Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CIEfectos del ejercicio físico en los pacientes con CI

Taylor RS y cols. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92

Efecto del ejercicio físico sobre el organismoEfecto del ejercicio físico sobre el organismo

El ejercicio produce reducción significativa deEl ejercicio produce reducción significativa de::

Morbilidad cardiovascularMorbilidad cardiovascular

Mortalidad cardiovascular (20-32%)Mortalidad cardiovascular (20-32%)

Mortalidad de cualquier causaMortalidad de cualquier causa

Taylor RS y cols. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92

Efecto del ejercicio físico sobre la claudicaciónEfecto del ejercicio físico sobre la claudicación

Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA. 1995 Sep 27;274(12):975-80.

El ejercicio físico mejora el tiempo de El ejercicio físico mejora el tiempo de deambulación sin dolor deambulación sin dolor

Incrementa la distancia de inicio de dolor Incrementa la distancia de inicio de dolor

El ejercicio físico mejora el tiempo de El ejercicio físico mejora el tiempo de deambulación máxima recorridadeambulación máxima recorrida


Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD000990.

Incremento significativo del tiempo Incremento significativo del tiempo Máximo recorrido Máximo recorrido 50-200% (5,12’)50-200% (5,12’)

Deambulación sin dolor Deambulación sin dolor 100% (2,91100% (2,91’)’)

Incremento significativo de la distanciaIncremento significativo de la distanciaDeambulación sin dolor Deambulación sin dolor 75-200% (82 m.)75-200% (82 m.)Máxima recorrida Máxima recorrida 100% (113 m.)100% (113 m.)


Ratliff y cols. Supervised exercise training for intermitent claudication: Lasting benefit a three years. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34: 322-25

Efecto perdura en el tiempoEfecto perdura en el tiempo


Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD000990.

Sesión supervisadaSesión supervisadaDuración sesión > 30’Duración sesión > 30’Tres sesiones / semanaTres sesiones / semanaDuración programa 6 mesesDuración programa 6 mesesEjercicio hasta el umbral del dolorEjercicio hasta el umbral del dolor


Extremidades superiores

Zwierska I y cols. Upper- vs lower-limb aerobic exercise rehabilitation in patients with symptomatic peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. J Vasc Surg. 2005 Dec;42(6):1122-30


Marcha nórdica

Oakley C, Zwierska I, Tew G, Beard JD, Saxton JM. Nordic poles immediately improve walking distance in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):689-94


Ejercicio contra angioplastiaEjercicio contra angioplastia

Inicio: Incremento del TMR en el grupo ATPInicio: Incremento del TMR en el grupo ATP

6 meses: disminuía en el grupo ATP y había 6 meses: disminuía en el grupo ATP y había aumentado en el grupo ejercicioaumentado en el grupo ejercicio

12 meses: El TMR era más alto en el grupo ejercicio12 meses: El TMR era más alto en el grupo ejercicio

Hobbs SD, Bradbury AW. The EXercise versus Angioplasty in Claudication Trial (EXACT): reasons for recruitment failure and the implications for research into and treatment of intermittent claudication. J Vasc Surg. 2006 Aug;44(2):432-3

Creasy TS, McMillan PJ, Fletcher EW, Collin J, Morris PJ. Is percutaneous transluminal angioplasty better than exercise for claudication? Preliminary results from a prospective randomised trial. Eur J Vasc Surg. 1990 Apr;4(2):135-40.


Ejercicio contra angioplastia: estudio MIMICEjercicio contra angioplastia: estudio MIMIC

Ensayo femoralEnsayo femoral 93 pacientes93 pacientesEnsayo aorto-iliaco Ensayo aorto-iliaco 34 pacientes34 pacientes

Greenhalgh RM y cols. The adjuvant benefit of angioplasty in patients with mild to moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by supervised exercise, smoking cessation advice and best medical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):680-8.


Ejercicio contra angioplastia: estudio MIMICEjercicio contra angioplastia: estudio MIMICResultados a 24 meses (DMR):Resultados a 24 meses (DMR):

ATP AFSATP AFS incremento 38%incremento 38%ATP Ao-il ATP Ao-il incremento 78%incremento 78%ITB aumenta en el grupo ATPITB aumenta en el grupo ATPCalidad de vida (SF-36) sin diferenciasCalidad de vida (SF-36) sin diferencias



Thijssen y cols. Impact of inactivity and exercise on the vasculature in humans. Eur J Appl Physiol 2010; 108:845-875


AngiogénesisAngiogénesisFunción endotelialFunción endotelialEstado hemoreológicoEstado hemoreológicoMarcadores inflamatoriosMarcadores inflamatoriosMetabolismo muscularMetabolismo muscularBiomecánica de la marchaBiomecánica de la marcha


Estimulación de la angiogénesisEstimulación de la angiogénesisHipoxia: aumento de la expresión de VEFGHipoxia: aumento de la expresión de VEFGNo existe aumento del flujo sanguíneoNo existe aumento del flujo sanguíneoNo aumenta el índice tobillo-brazoNo aumenta el índice tobillo-brazoRedistribución del flujo sanguíneoRedistribución del flujo sanguíneo


Mejoría de la función endotelialMejoría de la función endotelialEl entrenamiento aumenta la vasodilatación El entrenamiento aumenta la vasodilatación

endotelio dependiente mediada por NOendotelio dependiente mediada por NOAumento biodisponibilidad NO endotelial.Aumento biodisponibilidad NO endotelial.Aumento expresión NOSAumento expresión NOS

Incremento defensas antioxidantes: Incremento defensas antioxidantes: SOD y GPSOD y GP

Disminución citoquinas pro-inflamatoriasDisminución citoquinas pro-inflamatorias

Ribeiro F, Alves AJ, Duarte JA, Oliveira J. Is exercise training an effective therapy targeting endothelial dysfunction and vascular wall inflammation? Int J Cardiol. 2009 Nov 5.

Brendle DC, Joseph LJ, Corretti MC, Gardner AW, Katzel LI. Effects of exercise rehabilitation on endothelial reactivity in older patients with peripheral arterial disease. Am J Cardiol. 2001 Feb 1;87(3):324-9.

Efectos del ejercicio físico en los pacientes con CI

Mejoría estado hemoreológicoMejoría estado hemoreológico

Disminución de la viscosidadDisminución de la viscosidad

Disminución agregación eritrocitosDisminución agregación eritrocitos

Mejoría intercambio tisular OMejoría intercambio tisular O22

Ernst EE, Matrai A. Intermittent claudication, exercise, and blood rheology. Circulation. 1987 Nov;76(5):1110-4.


Cambios en el metabolismo muscularCambios en el metabolismo muscular

Adaptación enzimáticaAdaptación enzimática

Disminución acilcarnitinas plasmáticasDisminución acilcarnitinas plasmáticas

Aumento del metabolismo oxidativoAumento del metabolismo oxidativo

Aumento de la extracción de OAumento de la extracción de O22

Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002 Dec 12;347(24):1941-51.


Mejoría de la eficiencia energéticaMejoría de la eficiencia energética

Disminución consumo ODisminución consumo O22

Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002 Dec 12;347(24):1941-51.


Disminución marcadores inflamatorios:Disminución marcadores inflamatorios:

E-selectina, VCAM, ICAME-selectina, VCAM, ICAMAmiloideAmiloideProteína C-reactivaProteína C-reactivaProteínas de stress (Hsp60, Hsp70)Proteínas de stress (Hsp60, Hsp70)

Relación urinaria albúmina/creatininaRelación urinaria albúmina/creatinina

Incremento actividad antioxidante HDLIncremento actividad antioxidante HDL

Tisi PV, Shearman CP. The evidence for exercise-induced inflammation in intermittent claudication: should we encourage patients to stop walking? Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998 Jan;15(1):7-17.


ConclusionesConclusiones

Control de los factores de riesgoControl de los factores de riesgo

Mejora el deterioro funcionalMejora el deterioro funcional

Mejora la calidad de vidaMejora la calidad de vida

Aumenta la supervivenciaAumenta la supervivencia

Ayuda a tratar la enfermedad sistémicaAyuda a tratar la enfermedad sistémica

Contra el tratamiento agresivo de la claudicación intermitente

Health & Medicine

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