Paciente Agresivo y Excitado Stella

7/12/2019 Paciente Agresivo y Excitado Stella

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CLÍNICA PSIQUIÁTRICA



Manejo del paciente agresivo y excitado

Dra. Stella Bocchino Prof. Agda. de la Clínica Psiquiátrica

Facultad de Medicina – Universidad de la República



Paciente agresivo y excitado

Les propongo: Ver algunas de las posibles formas de

presentación clínica del paciente excitado

Repasar las posibles etiologías

Estudiar el manejo por el Médico General

Discutir juntos algunos casos clínicos



Excitado # Agitado

La agitación es el máximo grado deexcitación psicomotriz.



Presentación del paciente

1. Paciente de sexo masculino, 27 años. Vive consus padres, hace 8 años que no estudia ni trabaja.Antecedente de 2 internaciones psiquiátricas.Es traído por sus familiares, contra su voluntad.

Se encontraba encerrado en su dormitorio sincomer, desde hace 48 horas.Ingresa a Emergencia forcejeando con sus doshermanos. Mira amenazadoramente al enfermero ydice: “No te hagas el vivo, yo se quien sos… me

tienen amenazado porque tengo contaminantes”. Al examen: paciente desaseado, con barbacrecida, ropas sucias y desordenadas. Excitado.Verborreico, forcejea y da puntapiés.



Diagnóstico Primario

de Paciente 1 Paciente excitado.

Delirando.

Casi seguramente se trata de un pacienteesquizofrénico que se ha descompensado.




2. Paciente de sexo masculino, 41 años. Se

encontraba bebiendo en un bar. Se cayó

desde su altura y es traí do por dos amigos.El paciente está desaliñado, con marcha

ebriosa, presenta dificultad para mantener

el equilibrio. Intenso olor a alcohol.

Excitado. Se encoleriza progresivamente.

Se niega a ser examinado, extrae un

cuchillo de entre sus ropas.




de Paciente 2

PACIENTE ALCOHOLIZADO.

Muy probablemente presente otras

patologías somáticas y/o psíquicas.



Presentación del paciente3. Paciente de sexo masculino, 46 años. Traí do

por la policí a tras denuncias de sus vecinos, por

poner música a muy alto volumen en horas de

la madrugada y gritar obscenidades cuando lepiden silencio. El paciente entra a Emergencia

riendo, haciendo bromas a las enfermeras. Se

encoleriza cuando se le solicita que baje la voz,y sigue hablando fuerte. Está verborreico, dice:

“yo tengo plata para regalarle a todos ustedes,

tengo millones de dólares”.




de Paciente 3Paciente Maníaco.

Casi seguramente portador de

Trastorno Bipolar.

Importante: conocer AP Psiquiátricos y

descartar consumo de sustancias.




4. Paciente de sexo masculino, 30 años. Traídopor la policía desde la cárcel departamental.Se ha puesto muy violento, amenazando concortarse, luego de saber que se le ha negadosu solicitud de libertad anticipada.

Paciente colérico, reivindicativo.

Amenaza gritando: “yo me mato, pero mellevo uno conmigo”, si no se presenta de

inmediato el juez de su causa.




de Paciente 4

Probablemente:Paciente portador de Trastorno

Antisocial de la Personalidad concrisis de excitación.




5. Paciente de sexo masculino, 34 años, se halla en CuidadosIntermedios. Hace 17 días, yendo en motocicleta chocó conuna camioneta. Ingresó con un G 8, presentó politraumatismos,TEC con pérdida de conocimiento, fractura de clavícula yhúmero derechos.

En la evolución mejoró de todos sus parámetros vitales. Serealizaron 2 TAC de cráneo que no mostraron lesiones. En eldía de ayer fue dado de alta del CTI y trasladado a Intermedio.

En la noche de hoy presenta cuadro de rápida instalación, condesorientación témporo espacial, habla solo, se levanta para

abandonar la sala descalzo y en ropa interior, pues afirma quedos hombres armados se están bajando de un auto y vienen amatarlo.

Se encoleriza cuando la enfermera le indica que debe volver aacostarse. Se niega a volver a la cama y debe ser sujetado por

dos enfermeros a los que empuja y lanza puntapiés.




de Paciente 5

Paciente portador de Delirium.Deben buscarse complicaciones

encef álicas y/o sistémicas.



Excitación con o sin agresividad Etiologías Posibles

1. Paciente portador de Patologí a Psiquiátrica.- Episodio Psicótico Agudo o reagudización de Psicosis Crónica.Son más peligrosos los pacientes paranoicos y los pacientesque padecen mandatos alucinatorios.

- Pacientes con Trastorno Bipolar descompensados con

exaltación del humor (maní a o hipomaní a).- Pacientes portadores de Trastornos de la Personalidad.

2. Paciente portador de Trastorno Cerebral Orgánico:- TEC, Tumores, Retardo mental, demencia, delirium.

3. Paciente portador de trastorno orgánico sistémico que

determina afectación cerebral. (delirium).

4. Pacientes intoxicados (alcohol y/o drogas).



MANEJO DEL

PACIENTE



PRIMERO:

EVALUAR EL PELIGRO



ARMAS:-- Si el paciente está armado se le pedirá que deje el

arma. Si no lo hace se le pedirá que se retire.

-- Si el paciente está armado y se escapa de la

Policlí nica o Emergencia, el personal no saldrá abuscarlo, sino que dará aviso a la policí a.

-- Si se trata de un paciente paranoico, los médicos y el

personal de enfermerí a pueden pasar a integrar eldelirio del paciente. En este caso existe mayor riesgode ser atacados.



INDICADORES DE

VIOLENCIA

INMINENTE



El paciente hablacon voz fuerte,profiere palabras

amenazantes uobscenas.

Presentahiperactividadmarcada: se muevemucho, deambula

y gesticula. Golpea las puertas o

los muebles.



Decidir Conducta

¿ Es posible realizar interrogatorio y evaluación?

O

¿Debe reducirse al paciente y sedarlo deinmediato?



Casos Posibles:

1. Paciente excitado, con violenciainminente pero aún no presente:

INTENTAR ENTREVISTA

Asegurar al paciente que se intentaráayudarle a mantener el control.Poner límites con firmeza y serenidad.

Esto ayuda al paciente.INDICAR SEDACIÓN



Sedación:a) Si está leve a moderadamente excitado:

sedación v/o.

Diazepam 10 mg. o Lorazepam 2 mg.

o Levomepromazina 25 mg.

b) Paciente más excitado:

sedación i/m:Lorazepam 2 mg. Repetir c/20 min.

Midazolam 1 amp 5 mg. Repetir c/20 min.



ConductaUna vez sedado el paciente

Realizar examen f í sico y solicitarparaclí nica para valoración general

Solicitar consulta con psiquiatra



TÉCNICA DE LA ENTREVISTA

Ambiente calmo. No debe haber mucha gente

La habitación donde se realice la entrevista debeestar libre de objetos que puedan ser usados comoarmas.

La habitación debe quedar con la puerta abierta, y sinposibilidad de trancarla por dentro.

Tanto el paciente como el entrevistador deben tenerf ácil y libre acceso a la puerta.

Puede ser útil permitirle que elija el lugar dondedesea ubicarse o sentarse.




El paciente puede estar con temor deperder totalmente el control. Es

beneficioso decirle que vemos que lecuesta mantener el control, y queintentaremos ayudarlo a controlarse.

Asegurarle que todo lo que hagamosserá para ayudarlo a controlarse mejor.




Hacer preguntas claras y sencillas.

No es el momento de confrontar al paciente.

El médico seguramente estará tenso y nervioso,la sensación subjetiva de miedo del entrevistadorpuede ser un índicador útil.

De ser necesario se recurrirá al policía. Estamedida debe valorarse: algunos pacientes sesienten intimidados y ayuda al control (sobre todolos alcohólicos), pero con otros pacientes puede

resultar contraproducente.



Casos Posibles:

2. Paciente excitado y violento

Sedaciónparenteral…

C P ibl



Casos Posibles:2. Paciente excitado y violento

No intentar entrevista. Poner en práctica medidas de contención f í sica.

Una vez realizada la contención : sedación parenteral

de inmediato con: Lorazepan 2 mg o Midazolam 5mg. + Haloperidol 5 mg. en la misma jeringa.

Se puede repetir cada 30 min. hasta un má ximo de 3inyecciones.

Si no se logró la sedación continuar conBenzodiazepinas: lorazepam o midazolam i/m.

Controlar signos vitales.

Solicitar consulta con psiquiatra.



MEDIDAS DE CONTENCION Y

AISLAMIENTO

Deben ser consideradas en forma análogaa la reanimación cardiopulmonar (Protocolo).

Debe elegirse un miembro del personalcomo director del procedimiento.

Para reunir la fuerza necesaria parareducir al paciente, deben estar presentescinco miembros del equipo.



Medidas de Contención

El director del procedimiento comunicará al pacienteen forma clara y precisa que va a ser reducido debidoa que ha perdido el control.

Cada miembro del personal tomará una de lasextremidades y colocará al paciente de espaldas enel suelo.

Evitar lesionar al paciente. Actuar con seguridad

evitando gritos y sabiendo de antemano qué es loque cada participante debe hacer.

Registrar al paciente buscando objetos peligrosos.



Medidas de Contención

El médico examinará del paciente en el primer episodio, antesde que transcurran tres horas.

El personal de enfermerí a deberá observar al paciente cada 15minutos.

Las comidas (sin cubiertos), alimentos lí quidos debenadministrarse con precaución.

El paciente debe ser liberado muy gradualmente de las medidasde contención.

Debe detallarse cada decisión, observación, evaluación yprocedimiento en la historia clí nica del paciente.

Explicar al paciente y familia que no significan medidaspunitivas.



Recordar ... Implementar formas de comunicar a los demás que se

está en situación de peligro.

Ensayar periódicamente las medidas a tomar en caso de

situaciones de violencia.

Mantener fuera de las áreas de asistencia todos aquellosobjetos que puedan ser usados como armas.

En caso de que el paciente porte armas de fuego, pedirle

que la coloque sobre la mesa o que se retire.

Liberarse de una mordedura: se realiza empujando la

parte mordida hacia el interior de la boca del paciente

acercándose a las fosas nasales, forzando así al paciente

a abrir la boca para tomar aire.



INTERNACIONES PSIQUIÁTRICAS

Ley 9.581 del 8/8/1936 “Ley de Psicópatas”.

Tipos de internaciones:

1. Voluntaria2. Compulsiva por orden médica

1. Firma de dos médicos

2. Firma de familiar3. Compulsiva Policial Médica o Judicial

4. Compulsiva por orden Judicial



INTERNACIONES PSIQUIÁTRICAS

Consenso internacional de causa de

internación psiquiátrica obligatoria:

PACIENTE PELIGROSO PARA SÍ

O PARA TERCEROS.



INTERNACIONES PSIQUIÁTRICAS Casos en que puede no seguirse el consenso

Paciente que por patología médica severa necesita

una infraestructura y equipo médico que no se

encuentra en hospital psiquiátrico.

Permanecerá en sala de hospital general bajoestrecho control psiquiátrico.

Familia continente que se haga responsable del

paciente y el médico está de acuerdo: el familiar debefirmar en la Historia Clínica con aclaración de firma,

parentesco y Nº de C.I. Si el médico no está de

acuerdo y la familia insiste en llevarse al paciente, se

solicitará intervención judicial.



DISCUSIÓN DE

CASOS CLÍNICOS



Caso Nº 1Paciente de sexo masculino, 27 años. Vive consus padres, hace 8 años que no estudia ni trabaja.Antecedente de 2 internaciones psiquiátricas.

Es traído por sus familiares, contra su voluntad.

Se encontraba encerrado en su dormitorio sincomer, desde hace 48 horas.

Ingresa a Emergencia forcejeando con sus doshermanos. Mira amenazadoramente al enfermero ydice: “No te hagas el vivo, yo se quien sos… metienen amenazado porque tengo contaminantes”.

Al examen: paciente desaseado, con barbacrecida, ropas sucias y desordenadas. Excitado.Verborreico, forcejea y da puntapiés.



Caso Nº 2Paciente de sexo masculino, 41 años. Se

encontraba bebiendo en un bar. Se cayó

desde su altura y es traí do por dos amigos.

El paciente está desaliñado, con marchaebriosa, presenta dificultad para mantener

el equilibrio. Intenso olor a alcohol.

Excitado. Se encoleriza progresivamente.Se niega a ser examinado, extrae un

cuchillo de entre sus ropas.



Caso Nº 3Paciente de sexo masculino, 46 años. Traí do porla policí a tras denuncias de sus vecinos, por

poner música a muy alto volumen en horas de

la madrugada y gritar obscenidades cuando lepiden silencio. El paciente entra a Emergencia

riendo, haciendo bromas a las enfermeras. Se

encoleriza cuando se le solicita que baje la voz,

y sigue hablando fuerte. Está verborreico, dice:

“yo tengo plata para regalarle a todos ustedes,

tengo millones de dólares”.



Caso Nº 4

Paciente de sexo masculino, 30 años. Traídopor la policía desde la cárcel departamental.Se ha puesto muy violento, amenazando con

cortarse, luego de saber que se le ha negadosu solicitud de libertad anticipada.

Paciente colérico, reivindicativo.

Amenaza gritando: “yo me mato, pero me

llevo uno conmigo”, si no se presenta de

inmediato el juez de su causa.



Caso Nº 5Paciente de sexo masculino, 34 años, se halla en Cuidados

Intermedios. Hace 17 días, yendo en motocicleta chocó conuna camioneta. Ingresó con un G 8, presentó politraumatismos,TEC con pérdida de conocimiento, fractura de clavícula yhúmero derechos.

En la evolución mejoró de todos sus parámetros vitales. Se

realizaron 2 TAC de cráneo que no mostraron lesiones. En eldía de ayer fue dado de alta del CTI y trasladado a Intermedio.

En la noche de hoy presenta cuadro de rápida instalación, condesorientación témporo espacial, habla solo, se levanta paraabandonar la sala descalzo y en ropa interior, pues afirma que

dos hombres armados se están bajando de un auto y vienen amatarlo.

Se encoleriza cuando la enfermera le indica que debe volver aacostarse. Se niega a volver a la cama y debe ser sujetado pordos enfermeros a los que empuja y lanza puntapiés.



Ante cualquier duda:

Buscar asesoramiento y apoyo en elDepartamento de Asesoría Letrada ode Jurídica del Hospital.

Inspección General de Psicópatas –

MSP

Teléfonos: 400.01.01 - 401.73.04

Clínica Psiquiátrica Unidad Docente

Asistencial del Hospital de Clínicas:

487.15.15 Int. 2344

Directo Telefax: 487.58.43



RECORDAR …



Recordar ...

Anotar todo procedimiento y tratamientoefectuado en la historia clínica del paciente con

letra clara. Firma y contrafirma legible. Si la familia se hace responsable y se lleva al

paciente, deben firmar en la historia clínica(con aclaración de firma, parentesco y Nº de C.I.)

La historia clínica es un documento MédicoLegal.



Bibliografía

Hyman S. Manual de UrgenciasPsiquiátricas. Salvat. Barcelona. 1987.

Kaplan H; Sadock B. Tratado dePsiquiatría. Intermédica. Buenos Aires.1997. 6ª. ed. Vol. 3.



Muchas Gracias

Espero que les sea de utilidad

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