Contenido - Egresados UNAM · miserables que recibían los trabajadores. ... comparativo, donde fue...

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EditorialLa enfermedad como problema social ....................................................... 2Disease as a social problemRafael lvarez Cordero

artCulos originalEsOriginal articlesSndrome de intestino irritable en estudiantes de medicina ................. 4Irritable bowel syndrome in medical studentsRanulfo Bautista Cerecedo, Rosa Mara Ortiz Espinosa, Sergio Muoz Jurez

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con cinta libre de tensin sistema obturador TVTO .............................. 12Effort urinary incontinence: Treatment with obturator system tensin free vaginal tape TVTOLuis Alberto Prez Flores, Joaqun Oliva Cristerna, Hctor Hernndez Garca, Antonio Naranjo, Alfredo Snchez Zamudio

artCulos dE rEvisinReview articlesLa obesidad como enfermedad, la obesidad como problema social.... 20Obesity as a disease, obesity as a social problemMabel Gracia Arnaiz

Hgado graso y esteatohepatitis no alcohlica. Conceptos actuales ...................................................................................... 29Fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Current conceptsRal Carrillo Esper; Jimena Mucio Bermejo

Radicales libres y mecanismos de dao tisular en la diabetes mellitus .................................................................... 46Free radicals and tissue damage mechanisms in diabetes mellitusGustavo Acosta Altamirano, Mara Guadalupe Fras de Len, Mara del Roco Reyes Montes, Vctor Vargas Hernndez, Juan Antonio Surez Cuenca

Caso ClniCo radiolgiCoRadiological clinical caseHaga su diagnstico..................................................................................... 54Make your diagnosisJos Luis Ramrez Arias

rEsponsabilidad profEsionalProfesional responsibilityMatricectoma ............................................................................................... 55MatricectomyMara del Carmen Dubn Peniche

artE y mEdiCinaArt and medicineLo que va de ayer a hoy ............................................................................... 60As time goes byRafael lvarez Cordero

ConoCE tu faCultadGet to Know your schoolLaboratorio de Ciruga Experimental del Departamento de Ciruga ...... 62Experimental Surgery Laboratory, Deparment of Surgery UNAM Santiago Herrera Ortiz

directorDr. Enrique Graue Wiechers

EditorDr. Rafael lvarez Cordero [email protected]

Comit editorialDr. Luis Ize Lamache, Dr. Antonio Carrasco Rojas, Dr. Carlos Viesca Trevio, Dr. Ruy Prez Tamayo, Dr. Rubn Argero Snchez, Dr. Manuel Antonio Daz de Len Ponce, Dr. Bruno Estaol Vidal, Dr. David Gon-zlez Brcena, Dr. Csar Gutirrez Samperio, Dr. Juan Jos Hicks Gmez, Dr. Carlos Ibarra Prez, Dr. Pablo Kuri Morales, Dr. Jos Luis Ramrez Arias, Dr. Horacio Rubio Monteverde, Dr. Roberto Uribe Elas, Dr. Fabio Salamanca Gmez.

asistente del editorL.A. Mara del Roco Sibaja Pastrana [email protected]

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM, Vol. 54, No. 3, Mayo-Junio 2011, es una publicacin bimestral, editada por la Facultad de Medicina de la UNAM, Direccin: Ciudad Universitaria, circuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, Mxico, DF. Telfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029. Portal web: www.revistafacmed.com. Editor responsa-ble: Rafael lvarez Cordero. Reservas de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004-031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Ttulo No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otor-gados por la Comisin Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretara de Gobernacin. Per-miso SEPOMEX, registro para correspondencia de Publi-caciones Peridicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo Integra, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12, Col. Florida, C.P. 01020, Delegacin lvaro Obregn, Mxico, D. F., ste nmero se termin de imprimir el 28 de febrero de 2011 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de los autores. Prohibida la reproduccin total o parcial de los artculos contenidos en este nmero sin consenti-miento del editor.

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vol. 54 n. 3. mayo-Junio 2011ISSN 0026-1742

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2

Editorial

La enfermedad como problema socialDisease as a social problem

una de las realidades de la Medicina, que debemos tener en mente desde los prime-ros aos de los estudios, es la nocin de que no hay enfermedades sino enfer-mos, y que no hay enfermos aislados de su medio ambiente.

Esto nos lleva a reflexionar nuestro papel no slo como individuos dedicados al combate de la enfermedad, sino tambin, y sobre todo, como promotores de salud a nivel individual o a nivel colectivo.

Uno de los ejemplos clsicos de esta preocupacin por los problemas sociales que derivan en enfermedades ocurri en el siglo XIX y fue protagonizado por Rudolf Virchow, uno de los mdicos ms importantes de su tiempo.

Virchow naci en Schievelbein, Pomerania, en 1812, estudi en el Instituto Frie-drich Wilhelm, en Berln, y fue profesor de anatoma patolgica en la Universidad de Wrzburg. Su fama era creciente, y en 1848 fue invitado a investigar una gra-vsima epidemia de tifo en unas ciudades de la regin de Silesia. Las autoridades de salud esperaban que sugiriera algn tratamiento para controlarla. Fue y visit la zona, y conoci la miseria e insalubridad reinante, la falta de higiene y los sueldos miserables que reciban los trabajadores.

A su regreso, seal la gran culpa que tena el gobierno por permitir que los habitantes de esa regin vivieran en tales condiciones, y apunt que la solucin era mejorar las condiciones de trabajo, dar agua y drenaje, y mejorar la higiene general, por lo que fue duramente criticado y cesado por el Ministerio de Salud.

Sin embargo, as naci el concepto de la Medicina como ciencia social. Uno de sus famosos apotegmas dice: La medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que medicina en gran escala; la leccin de todo esto, es que, junto con el apren-dizaje de la Medicina cientfica como la ensean los maestros en nuestra Facultad, es necesario que desarrollemos un sentido social que nos permita ir ms all de signos, sntomas y padecimientos, y encontrar las causas profundas de la enfermedad.

Hoy nos encontramos con diversas enfermedades cuyo trasfondo social no puede soslayarse; un ejemplo paradigmtico es la obesidad, epidemia global cuyas causas son conocidas: excesos en la alimentacin y falta de actividad fsica; en nmeros an-teriores de esta Revista hemos presentado artculos de revisin al respecto.

Pero por qu las campaas de combate a la obesidad y sus consecuencias (diabe-tes, hipertensin, dislipidemias, etc.) no tienen el impacto que se esperara? La doctora Mabel Gracia Arnaiz, profesora de Antropologa Social en la Universidad de Barce-

3Vol. 54, N.o 3. Mayo-Junio 2011

lona y miembro del Observatorio de Alimentacin de esa Universidad, analiza en un esplndido captulo del libro recin publicado, Temas de salud global con impacto local,1 la necesidad de que en los programas de atencin a la obesidad se tome muy en cuenta el problema social que implica, y que de no ser as, los resultados podran no ser los esperados.

Pensemos un poco: recibimos a un paciente obeso en el consultorio, corrobora-mos su obesidad, diabetes y sndrome metablico, y le recetamos un rgimen bajo en caloras, pobre en carbohidratos y alto en protenas, adems de 45 a 60 minutos de actividad fsica o ejercicio fsico al da.

La receta es perfecta, cumple con los cnones nacionales e internacionales al res-pecto, pero ese paciente podr cumplir su tratamiento?, tendr dinero para com-prar lo prescrito?, tendr tiempo para cocinar como se debe?, dnde har ejercicio? Y si vive en un ambiente obesgeno, donde su familia se alimenta mal desde siem-pre, donde la inseguridad le impide salir a practicar un deporte, donde los anuncios en cualquier lugar fomentan la mala alimentacin, las posibilidades de que resuelva su problema sern verdaderamente escasas.

Es por eso que, despus de leer el artculo de la doctora Gracia Arnaiz, vale la pena reflexionar en cmo vas a enfocar tu actividad profesional cuando, lleno de satisfac-cin, recibas la constancia que te certifica como mdico cirujano de la UNAM.

Por mi raza hablar el esprituRafael lvarez Cordero

Editor

bibliografa1 De la Fuente JR, Kuri Morales P. Temas de salud global con impacto local. 1 ed. Mxico: Intersistemas,

S.A. de C.V. Enero, 2011.


Artculo original

sndrome de intestino irritable en estudiantes de medicina

Ranulfo Bautista Cerecedoa, Rosa Mara Ortiz Espinosaa,b, Sergio Muoz Jureza,c

area Acadmica de Medicina. Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo.bSubdireccin de Investigacin. Secretara de Salud de Hidalgo.cHospital General de Pachuca. Secretara de Salud de Hidalgo.Correo electrnico: [email protected].

resumen Objetivo: Estimar la prevalencia del sndrome de intestino irritable (SII) en estudiantes de medicina; determinar la aso-ciacin con ansiedad, depresin y estrs, y el impacto en su rendimiento acadmico.Material y mtodos: Se dise un estudio transversal analtico, comparativo, donde fue utilizado un muestreo probabilsti-co de tipo polietpico para la seleccin de los estudiantes, independientemente de edad y sexo; las fuentes de infor-macin fueron la historia clnica, el inventario de ansiedad, la escala de depresin de Beck, escala de eventos de la vida y el historial acadmico. Resultados: Se eligieron 219 estudiantes, 58% fueron mu-jeres, la prevalencia del SII fue del 24.7%, la prevalencia de ansiedad fue del 94%, depresin 38% y para el estrs fue del 60%, del que las mujeres fueron las ms afectadas (p < 0.05). El promedio de calificaciones en los alumnos con SII fue de 8.25 0.37 y de materias reprobadas fue de 2.68 2.26 (p > 0.05). Se asoci el estrs al SII con una razn de momios (RM) = 6.6, ndice de confianza (IC) 95%: 3.2-13.7; ansiedad

RM = 38.6, IC 95%: 11.4-199.2, y depresin RM = 49, IC 95%: 2.2-11.1.Conclusiones: El SII se encuentra asociado a la ansiedad, depresin y estrs. Se encontraron diferencias significativas entre varones y mujeres, la enfermedad no afecta el rendi-miento acadmico de los estudiantes.Palabras clave: Intestino irritable, estudiantes, depresin, estrs, ansiedad.

Irritable bowel syndrome in medical studentsabstractObjective: To estimate the prevalence of IBS in medical students and calculate both its association with anxiety, de-pression and stress, and its impact on students academic performance.Material and methods: Research design: a comparative, analyti-cal cross-sectional study. Probabilistic multistage sampling for the selection of students regardless of age and sex was used. Clinical history, anxiety record, Beck depression inven-tory, life event records and the academic record were used as data sources.

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Vol. 54, N.o 3. Mayo-Junio 2011 5

Results: 219 students were chosen; 58% of them were wo-men in which the prevalence of IBS was 24.7. The preva-lence of anxiety was 94%, depression 38% and stress 60%. Women were the most affected (P0.05). Stress was associated with IBS OR=6.6 with IC95% 3.2-13.7; anxiety OR=38.6 with IC95% 11.4-199.2; and depression OR=49 with IC95% 2.2-11.1.Conclusions: IBS is associated with anxiety, depression and stress. Meaningful differences were found between women and men. IBS does not affect the students academic per-formance. Key words: Irritable bowel, students, depression, stress, anxiety.

introduCCinEl sndrome de intestino irritable (SII) es un tras-torno motor del aparato digestivo sin lesin org-nica demostrable, y constituye la enfermedad gas-trointestinal ms frecuente en la prctica clnica.1

Su cuadro clnico se caracteriza por dolor abdomi-nal, alteraciones en el ritmo intestinal que van des-de el estreimiento hasta la diarrea. Afecta entre 10 y 15% de la poblacin adulta, con ms presencia en el sexo femenino.2

La prevalencia en Estados Unidos, Europa y Asia vara del 10 al 20%. En China y Japn, el SII afecta entre el 14 y el 24% de las mujeres y del 15 al 19% de los hombres.3 En Latinoamrica, la pre-valencia en Brasil, Colombia, Mxico y Uruguay es de entre el 9 y el 18%.4 En Mxico los mdicos generales, internistas y cirujanos son quienes ms atienden a estos pacientes con sintomatologa agu-da o crnica.1

Los criterios de diagnstico clnico fueron estable-cidos inicialmente por Manning en 1978; basados en la existencia de dolor abdominal que mejoraba con la defecacin, distensin abdominal, moco en heces y sensacin de evacuacin incompleta. Es-tos criterios fueron sustituidos por los criterios de Roma II, que asignan temporalidad a la sintoma-

R. Bautista Cerecedo, R.M. Ortiz Espinosa, S. Muoz Jurez

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tologa.5-7 Se menciona que los criterios de Roma tienen un valor predictivo positivo del 100% con una sensibilidad de 65%.8

El SII tiene 3 variantes de acuerdo con la sin-tomatologa predominante; as, sta clasificacin puede darse conforme a la preponderancia de dia-rrea, predominio de estreimiento y con sntomas alternos, es decir diarrea-estreimiento.9 El SII es causante de un gran ausentismo laboral.10 Es ms frecuente en mujeres, con una proporcin de 6 a 1. A pesar de su alta prevalencia, slo del 25 al 30% de los pacientes acude a consulta, lo que representa de 2.4 a 3.5 millones de consultas anuales en Estados Unidos y 2.2 millones de prescripciones al ao.11 En la mitad de los pacientes con SII, los sntomas inician entre los 30 y los 50 aos de edad, aunque hay pacientes en quienes los sntomas comenzaron desde la infancia.12 Los registros en Mxico sealan que este padecimiento se encuentra en un amplio rango de edad entre los pacientes afectados, ya que se presenta entre los 15 y los 40 aos.11

obJEtivo Estimar la prevalencia de SII mediante los criterios de Roma II, su asociacin con ansiedad, depresin

y estrs, y su repercusin en el rendimiento escolar en estudiantes de medicina.

matErial y mtodosEl estudio se realiz en el rea acadmica de Me-dicina de la Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo durante el ao 2007. El diseo emplea-do para la investigacin fue transversal, analtico y comparativo. La poblacin del estudio fueron alumnos de medicina de esa institucin acadmi-ca. Se utiliz un muestreo polietpico, la primera etapa estuvo constituida por los 8 semestres de la licenciatura, la segunda por los 5 grupos que in-tegran cada semestre, y la seleccin de la unidad final se realiz a travs de un muestreo aleatorio simple (semestre y alumno elegido). El clculo del tamao de la muestra se realiz mediante la frmu-la de diferencia de proporciones, con un nivel de confianza del 95% y un error del 12.8%.

La informacin se obtuvo mediante la historia clnica, inventario de ansiedad, escala de depresin de Beck, escala de eventos de la vida e historial aca-dmico. A cada alumno seleccionado se le realiz una historia clnica completa, y se les aplicaron las escalas mencionadas.

Sndrome de intestino irritable en estudiantes de medicina

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Los directivos del rea acadmica de medicina, as como cada alumno participante, autorizaron la revisin del historial acadmico para la obtencin del promedio de calificaciones y del nmero de ma-terias reprobadas. El interrogatorio, la exploracin fsica y la aplicacin de las escalas, se realizaron en consultorios ubicados dentro de la misma rea acadmica, con lo que se garantiz la privacidad de los alumnos; estas actividades fueron efectuadas por personal capacitado para tal fin.

En la historia clnica se indag sintomatologa gastroenterolgica, y se identificaron los sntomas de acuerdo con los criterios de Roma II. A los alum-nos con sintomatologa de SII se les practic un exa-men coproparasitoscpico en serie de 3 para descartar enfermedades parasitarias.

El anlisis estadstico inici con la caracteriza-cin de la poblacin estudiada, en la que se calcul la prevalencia de SII. En las variables independien-tes se calcularon las proporciones con intervalos de confianza (IC) al 95%, como depresin, estrs, as como de las proporciones de las variantes del SII y de sintomatologa clnica encontrada.

Se calcul la media de calificaciones, as como de materias reprobadas por los alumnos participan-tes. Se continu con un anlisis bivariado, chi cua-drada () para variables cualitativas y diferencia de medias para variables cuantitativas con un nivel de significancia < 0.05.

Para estimar la asociacin entre el SII y las al-teraciones psicolgicas, se calcul la razn de mo-mios (RM) de prevalencia con intervalos IC al 95%, tambin se realiz el calculo de la diferencia de me-dias de calificaciones y de materias reprobadas en-tre los grupos con y sin SII.

Se corrieron modelos multivariados a travs de regresin logstica no condicional para la RM ajus-tada. El protocolo fue sometido y aprobado por las comisiones de investigacin y tica del rea acad-mica de medicina.

rEsultadosanlisis descriptivo de la poblacinSe estudiaron a 219 estudiantes de la Licenciatu-ra de Mdico Cirujano, con una media de edad de 21.1 1.5, con un rango de 18 a 26 aos. De los alumnos seleccionados, 58% fueron mujeres y 42% varones. El promedio de calificaciones de los participantes fue de 8.3 0.3, con un rango de 7.4 y 9.6. El promedio de materias reprobadas fue de 2.4 2.3, con un rango de 0 a 9. La historia clnica identific a 103 alumnos con sin-tomatologa compatible con los criterios de Roma II. Para descartar otra patologa que pudiera estar

El SII se caracteriza por dolor abdominal, alteraciones en el ritmo intestinal que van desde el estreimiento hasta la diarrea. Se encuentra asociado a la ansiedad, depresin y estrs.


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dando falsos positivos de SII, a estos alumnos se les solicit un estudio coproparasitoscpico en serie de 3, y finalmente quedaron slo 54 sujetos con diagnstico de SII.

Los estudiantes descartados presentaron alguna enfermedad parasitaria y se les dio un tratamiento

especfico, entonces la prevalencia de SII en el es-tudio qued en 24.7% (IC 95%: 19-30).

La proporcin de mujeres con diagnstico de SII fue del 64.8%, el resto fueron varones, por lo que estas 2 proporciones son estadsticamente dife-rentes (p < 0.05). De acuerdo con la sintomatologa presentada, el SII con variante con predominio de sntomas alternos (diarrea-estreimiento) present la mayor prevalencia con el 65% (IC 95%: 50-77), la variante con predominio de estreimiento fue del 24% (IC 95%: 13-37) y la variante con pre-dominio de diarrea fue del 11% (IC 95%: 4-22).

De acuerdo a los criterios de Roma II para el diag-nstico de SII, la sintomatologa con ms frecuen-cia fueron los cambios en la frecuencia de las eva-cuaciones con el 71% (IC 95%: 56-82), el dolor abdominal con 63% (IC 95%: 48-75) y trastornos de la defecacin con 48% (IC 95%: 34-62). Otras manifestaciones gastrointestinales no incluida en los criterios de Roma II sealan una prevalencia de distensin abdominal de 57% (IC 95%: 43-70), flatulencia en 43% (IC 95%: 29-56) y pirosis en 40% (IC 95%: 27-54).

En el estudio se encontraron diferencias significativas entre varones y mujeres, pero la enfermedad no afecta el rendimiento acadmico de los estudiantes.

En otro estudio se encontr que la sintomatologa del SII estaba asociada a la ansiedad, no as con la depresin, sin embargo, la ansiedad y la depresin impactan la calidad de vida de los pacientes con SII con diferencias significativas.


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anlisis bivariadoAl analizar la sintomatologa entre varones y mu-jeres, la variante clnica estreimiento fue de 31 y 69% respectivamente (p < 0.05), para la variante cl-nica diarrea-estreimiento fue de 71 y 29% respec-tivamente (p < 0.05), y para la variante con predo-minio de diarrea fue de 67 y 33% respectivamente (p < 0.05).

En la poblacin seleccionada se encontr que la prevalencia de ansiedad fue del 45.6% (IC 95%: 38-52), la frecuencia de depresin fue del 17.3% (IC 95%: 12-23) y de estrs del 28.7% (IC 95%: 22-35). Estas entidades tuvieron un comportamien-to diferente entre los grupos con y sin diagnstico de SII (p < 0.05).

En los alumnos con SII la prevalencia de ansie-dad fue del 94.3% con diferencias significativas al compararlos con los alumnos sin SII (p < 0.05). Se presentaron resultados significativos para la depre-sin en la poblacin con SII, que fue del 62.3% (p < 0.05), y con respecto al estrs sta estuvo en el 60.3% de los alumnos con SII (p < 0.05).

Respecto al sexo de los participantes, el porcen-taje de mujeres con SII y ansiedad fue del 51%; en comparacin con los varones, quienes mostraron una prevalencia del 45%, no se encontraron dife-rencias estadsticamente significativas entre hom-bres y mujeres (p > 0.05).

Se encontr que las mujeres con depresin y SII presentaron una prevalencia del 54%, mientras que en los varones fue del 50%. No se encontra-ron diferencias significativas entre los 2 grupos (p > 0.05).

Respecto al estrs, las mujeres con SII y estrs con-formaron una proporcin del 75%, y para los varones con SII y estrs la proporcin fue del 50%. Esta di-ferencia es estadsticamente significativa (p < 0.05).

variables asociadas al sndrome de intestino irritableLa ansiedad, el estrs y la depresin, mostraron una asociacin significativa con el SII. La asociacin mayor fue con la ansiedad, seguida por el estrs y la depresin, en la tabla l se observan los resultados de los clculos de la RM cruda as como los inter-valos de confianza al 95%.

La media de calificaciones para el grupo de es-tudiantes sin SII fue de 8.7 0.3 y para los es-tudiantes con SII fue de 8.6 0.9, los resultados de la diferencia de medias entre los 2 grupos de estudiantes no mostr ser estadsticamente signi-ficativa (p > 0.05). Con respecto de la media de materias reprobadas, el grupo sin SII mostr una media de 1.9 1.7 para el grupo con diagnstico de SII, la media de materias reprobadas fue de 2.3 2.2, estas medias no mostraron ser estadstica-mente diferentes (p > 0.05).

anlisis multivariadoLos resultados de la RM de la regresin logstica continuaron siendo significativos, el modelo fue ajustado por el sexo de los participantes, por ser un creador de confusin potencial; los resultados se muestran en la tabla 1, donde se observa que las 3 variables de la esfera psicolgica y emocional se en-cuentran asociadas a la presencia de SII. El grupo de estudiantes con ansiedad present 31 veces ms posibilidades de tener sintomatologa compatible con SII que aquellos sin ansiedad (RM = 31.2 IC 95%: 15.7, 38.4), mientras que la depresin y el estrs estuvieron asociados en 5 y 7 veces ms, res-pectivamente, en comparacin con quienes no tu-vieron depresin ni ansiedad (RM = 5.3, IC 95%: 2.5-9.1) y (RM = 7.1, IC 95%: 3.8-11.5), ajustado por el sexo del estudiante.

tabla 1. Asociacin entre ansiedad, depresin, estrs con el SII Variable RM IC 95% RM* IC 95%

Ansiedad 38.6 11.4, 49.4 31.2 15.7, 38.4Depresin 4.9 2.2, 11.1 5.3 2.5, 9.1Estrs 6.6 3.2, 13.7 7.1 3.8, 11.5

IC: intervalo de confianza; RM: razn de momios.*Ajustado por sexo.



disCusinLa prevalencia encontrada de SII es similar a la en-contrada en otros estudios.4,13 No obstante, en la poblacin de estudio, result importante demos-trar la asociacin con variables de la esfera psicol-gica y emocional. En lo que respecta a las entidades psicolgicas, los hallazgos de esta investigacin son compatibles con lo encontrado por otros autores, por ejemplo, tambin se observ que la ansiedad y la depresin estn asociadas a la presencia de SII.14

En otro estudio en el que se realizaron encues-tas va internet se evidenciaron resultados similares

a los de este trabajo, donde se demostraron aso-ciaciones significativas entre la ansiedad y el SII.15 En otro estudio se encontr que la sintomatologa del SII estaba asociada a la ansiedad, no as con la depresin, sin embargo, la ansiedad y la depresin impactan la calidad de vida de los pacientes con SII con diferencias significativas.16

Estudios realizados en pacientes con patologa gastrointestinal demuestran que quienes sufren algu-na enfermedad del tubo digestivo, ven afectada tan-to su calidad de vida y como su salud mental.16,17 En lo que respecta al sexo y su asociacin con el SII, existen controversias en la literatura mdica, por ejemplo, en el estudio realizado en estudian-tes de medicina, donde se encontr una diferencia marginal entre los varones y las mujeres con SII.13 Asimismo, en otro estudio realizado en la ciudad de Mxico, se encontr una mayor prevalencia de SII en mujeres, pero sin comprobar una diferencia significativa entre ambos sexos.1

El estudio de Cain, indica que es ms probable que las mujeres reporten mayor sintomatologa que los varones, porque sta se encuentra relacionada

Estudios realizados en pacientes con patologa gastrointestinal demuestran que quienes sufren alguna enfermedad del tubo digestivo, ven afectada tanto su calidad de vida y como su salud mental.


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con el sangrado menstrual, y en ocasiones es con-fundida con sintomatologa de SII, por lo que se re-comienda hacer estudios prospectivos con un repor-te diario de la sintomatologa en mujeres y observar las coincidencias con los sangrados menstruales.18

En la encuesta realizada por la Universidad de Pensilvania, el sexo de los participantes no mostr diferencias significativas entre los participantes.15 Tampoco en el trabajo de Smith y cols. se encontra-ron diferencias en la sintomatologa de SII entre los sexos de los participantes, dentro de las recomenda-ciones de este estudio, los autores mencionan que para poder encontrar diferencias entre mujeres y varones, se debe usar una metodologa diferente a la de Roma II. 19

ConClusionEsEl SII muestra un comportamiento diferente en-tre varones y mujeres, y es mayor la prevalencia en estas ltimas, asimismo, la presencia de ansie-dad, depresin y estrs, se asociaron fuertemente al sndrome. Aun cuando se encontraron diferen-cias en la presencia de SII entre varones y mujeres, as como su asociacin con ansiedad, depresin y estrs, en su conjunto no parecen afectar el rendi-miento escolar de los estudiantes, ya que los pro-medios de calificaciones y el promedio de materias no aprobadas se distribuye igual entre los 2 grupos de alumnos con y sin SII. Sin embargo aunque este rendimiento no se vea afectado, en futuras inves-tigaciones habr que cuantificar el impacto en la calidad de vida de los estudiantes.

rEfErEnCias bibliogrfiCas1. Crdova Pluma VH, Ibarrola Calleja JL, Hegewisch Orozco

ME, Argelles Domenzain P, Vargas Gonzlez M, De la To-rre Snchez MC, et al. Frecuencia del sndrome de intestino irritable en la consulta de medicina interna y ciruga general en tres centros de atencin medica en Ciudad de Mxico. Med Int Mex. 2008;24(2):120-4.

2. Viera AJ, Hoag S, Joseph Shaughnessy. Management of ir-ritable bowel syndrome. Am Fam Physician. 2002;66(10): 1867-75.

3. Keller J, Layer P. Intestinal and anorectal motility and functional disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009; 23(3):407-23.

4. Valenzuela J, Alvarado J, Cohen H, Damiao A, Francis-coni C, Frugone L. Un consenso Latinoamericano sobre

el sndrome de intestino irritable. Gastroenterol Hepatol. 2004;27: 325-43.

5. Sander V. Diagnosing irritable bowel syndrome. Rev Gas-troenterol Disord. 2003;3(Suppl 2):12-7.

6. Camillen M. Management of the irritable bowel syn-drome. Gastroenterology. 2001;120:652-68.

7. Snape WJ Jr. Current concepts in the management of the irritable bowel syndrome. Rev Gastroenterol Mex. 1994; 59:127-32.

8. Talley NJ. When to conduct testing in patients with sus-pected irritable bowel syndrome. Rev Gastroenterol Disord. 2003;3(Suppl 3):18-24.

9. Ramrez-Mayans J, Mata Rivera N, Cervantes Bustamante R, Zrate Mondragn F, Garca Campos M. Sndrome de intestino irritable. Acta Pediatr Mex. 2007;24(5):297-303.

10. Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? Gastroen-terology. 2002;122:1140-56.

11. Leyva-Jimenez R, Olvera-Torres P, lvarez-Cordova MM, Alcntar-Saldivar EL. Sndrome de intestino irritable en el adulto que acude a una unidad de medicina familiar. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2006;44(5):473-9.

12. El-Serag HB. Impact of irritable bowel syndrome: preva-lence and effect on health-rekated quality of life. Rev Gas-troenterol Disord 2003;3(Suppl 2): 3-11.

13. Rivas A, Vargas C, Torres F, Lpez S, Graterol F, Raffaele P. Prevalencia de sntomas asociados al sndrome de intes-tino irritable, segn criterios de Roma II, en estudiantes de medicina de la escuela Jos Mara Vargas de la universidad central de Venezuela. Caracas, mayo 2005. Rev Soc Venez Gastroenterol. 2006;60(4):302-5.

14. Cruz Ruiz M, Ortiz Herrera R, Muiz Jurado D, Padierna Luna JL. Asociacin de depresin y ansiedad en pacientes con sndrome de intestino irritable. Rev Gastroenterol Mex. 2007;72(1): 29-33

15. Hunt MG, Milonova M, Moshier S. Catastrophizing the Consequences of Gastrointestinal Symptoms in Irritable Bowel Syndrome. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly. 2009;23(2):160-73.

16. Whitehead WE. Patient subgrup in irritable bowel syndrome that can defined can be symptom evaluation and physical ex-amination. Am Journal Med 2002;10:33-40.

17. Vinaccia S, Contreras F, Bedoya MC, Carrillo LM, Cuartas MJ, Lpez N, Cano EJ. Conducta anormal de enfermedad en pacientes con enfermedades gastrointestinales. Psicologa y Salud. 2004;14(1):31-41.

18. Cain KC, Jarrett ME, Burr RL, Rosen S, Hertig VL, Heit-kemper MM. Gender Differences in Gastrointestinal, Psy-chological, and Somatic Symptoms in Irritable Bowel Syn-drome. Dig Dis Sci. 2009;54(7):1542-9.

19. 1Smith RC, Greenbaum DS, Vancouver JB, Henry RC, Reinhart MA, Greenbaum RB, Dean HA, Mayle JE. Gen-der differences in Manning criteria in the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991;100(3):591-5.



Artculo original

tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con cinta libre de tensin sistema obturador tvto

Luis Alberto Prez Floresa, Joaqun Oliva Cristernaa, Hctor Hernndez Garca*, Antonio Naranjob, Alfredo Snchez Zamudioc

aMdico ginecoobstetra del Hospital de Ginecologa y Obstetricia Tlatelolco, IMSS.bDirector Mdico del Hospital de Ginecologa y Obstetricia Tlate-lolco, IMSS.cSubdirector Mdico del Hospital de Ginecologa y Obstetricia Tlatelolco, IMSS.Correo electrnico: [email protected]

resumenObjetivo: En busca de mejorar el tratamiento de la incon-tinencia urinaria de esfuerzo (IUE), se dan a conocer venta-jas y beneficios con la tcnica cinta libre tensin obturador (tension-free vaginal tape obturador, TVTO, por sus siglas en ingls). Material y mtodos: Estudio prospectivo observacional y des-criptivo. Se revisaron expedientes clnicos de pacientes con UIE tratadas con TVTO de diciembre de 2004 a diciembre de 2008 (N = 108) en quienes se us una cinta de polipropileno no absorbible TVTO, Gynecare Jhonson & Jhonson. Datos a investigar: edad, gestaciones, diagnstico, ndice de masa corporal, anestesia, sangrado operatorio, tiempo quirrgico, complicaciones, estancia hospitalaria, valoracin de conti-

nencia. Se utilizaron porcentajes, promedios y medidas de tendencia central. Resultados: Se estudiaron 108 pacientes de 39 a 74 aos (edad promedio: 48 aos). Gestaciones promedio, 3. Se diag-nosticaron 52 (48.1%) con IUE, 33 (30.5%) con IUE y cistocele, 23 (21.2%) con IUE recidivante, 46 (42.5%) con peso normal, 39 (36.1%) con sobrepeso, 23 (21.2%) con obesidad. En el 100% se aplic bloqueo peridural. Tiempo quirrgico pro-medio de 24 min. Sangrado operatorio promedio de 30 ml. Complicaciones: retencin urinaria, 1 (0.9%); equimosis en muslo, 1 (0.9%); perforacin de uretra, 1 (0.9%); estancia hos-pitalaria, 1 da. Seguimiento a 7 y 30 das, continencia urina-ria, 100%; 3 meses, continencia del 100%; a los 6 y 12 meses, 99.07% de continencia urinaria. Actualmente la continencia es de 99.07%.Conclusin. La tcnica TVTO reduce morbilidad, tiempo qui-rrgico, estancia hospitalaria, incapacidad, y permite que la paciente se reicorpore ms rpido a sus actividades y me-jore su calidad de vida, en comparacin con el estndar de oro para tratamiento de IUE. En manos expertas el tiempo quirrgico es de 12 min.

Alvi

man

n


Palabras clave: Incontinencia urinaria de esfuerzo, cinta libre tensin obturador.

Effort urinary incontinence: Treatment with obturator system tension free vaginal tape TVTOabstractObjective: Seeking a better treatment for Effort Urinary In-continence (EUI). Announce the advantages and disadvan-tages of this technique.Material and methods: descriptive, observational prospec-tive study. The clinical records of patients treated with TVTO for EUI with were reviewed. From December 2004 to Dec-ember 2008 (N=108). Nonabsorbable polypropylene TVTO, Gynecare Jhonson & Jhonson, was used. The following data were assessed: age, number of pregnancies, diagnosis, body mass index, anesthesia, surgical bleeding, surgical time, com-plications, hospital stay, assessing continence; using percen-tages, averages, and measures of central tendency.Results: We studied 108 patients from 39 to 74 years of age, average 48 years-old. Average number of pregnan-cies: 3. 52 diagnosed with EUI (48.1%), EUI and cystoce-le 33 (30.5%), recurrent EUI 23 (21.2%), 46 with normal body weight (42.5%), overweight 39 (36.1%), obesity 23 (21.2%). Epidural anesthesia was applied to the 100% of patients. Average surgical time 24 minutes; average sur-gical bleeding 30 ml. Complications: urinary retention 1 (0.9%), thigh ecchymosis 1 (0.9%), urethral perforation 1 (0.9%); hospital stay 1 day. Follow-up at 7 and 30 days, urinary continence 100%, 3-month continence 100%; 6- and 12-month continence 99.07%. Currently, continence is 99.07%.Conclusion: TVTO technique reduces morbidity, surgical time, hospital stay, disability, promoting a faster return of the patient to normal activities, improving quality of life, com-pared with the gold standard treatment for EUI. In experts hands, the surgical time is 12 minutes.Key words: Effort urinary incontinence, tension free tape ob-turator.

introduCCinLa incontinencia urinaria de esfuerzo es un proble-ma de salud que ocasiona una deficiencia en el es-tilo de vida de las mujeres al causarles alteraciones psicolgicas, biolgicas, fsicas y sociales.

Los cambios en la anatoma normal dan como resultado una funcin deficiente, ya que cuando los msculos del diafragma plvico han experimenta-do un dao tendrn como consecuencia un mal funcionamiento. El descenso del diafragma plvico produce debilitamiento del soporte plvico. La ele-vacin de la presin intraabdominal generada por la tos, levantamiento de objetos pesados y esfuerzo para evacuar el intestino causa rotura y debilidad de las fascias endoplvicas. Los traumatismos pue-den provocar lesin directa, de las paredes y sopor-tes vaginales y la falta de estrgenos predispone al ambiente vaginal patolgico.

Estas alteraciones pueden ser causadas por el parto, trastornos del tejido conjuntivo, trastornos congnitos, efectos postoperatorios, obesidad, ejer-cicio pesado, tos crnica debida al tabaquismo.1

La incontinencia urinaria y la vejiga inactiva, son

La incontinencia urinaria de esfuerzo es un problema de salud que causa en las mujeres alteraciones psicolgicas, biolgicas, fsicas y sociales.Los cambios en la anatoma normal dan como resultado una funcin deficiente, ya que cuando los msculos del diafragma plvico han experimentado un dao funcionarn mal. El descenso del diafragma plvico produce debilitamiento del soporte plvico. La elevacin de la presin intraabdominal generada por ciertos esfuerzos causa rotura y debilidad de las fascias endoplvicas. Los traumatismos pueden provocar lesin directa, de las paredes y soportes vaginales y la falta de estrgenos predispone al ambiente vaginal patolgico.

L.A. Prez Flores, J. Oliva Cristerna, H. Hernndez Garca, A. Naranjo, A. Snchez Zamudio


los tipos ms frecuentes de disfuncin de las vas urinarias bajas y se presentan en el 33% de las mu-jeres adultas entre los 20 y los 70 aos de edad, y de forma ms marcada por diferencias sociales y tnicas que las hacen ms comunes en mujeres blancas y de nivel socioeconmico bajo.2

De acuerdo al Internacional Continence Socie-ty, los tipos de incontinencia son 3:

1. La incontinencia urinaria genuina: cuando se hace un ejercicio o un esfuerzo durante el es-tornudo o la tos.

2. La incontinencia de urgencia: acompaada o precedida de urgencia, que es el deseo sbito e inminente de expulsar orina, difcil de do-minar.

3. La incontinencia mixta: que est vinculada con el ejercicio, esfuerzo, estornudo o tos y urgen-cia.

Por este tipo de trastornos han surgido mltiples planes de tratamiento entre los que se encuentran

la colpoperineoplastia anterior con plastia de Kelly, cirugas con agujas como el Pereyra, y el estndar de oro, que es la ciruga de Burch, con una reso-lucin de la incontinencia urinaria del 70-73%.3 Pero actualmente hay una ciruga muy prometedo-ra que es la de cabestrillo con agujas, en la que se coloca una cinta libre de tensin retropbica que ocasiona una correccin de la incontinencia hasta del 84%.4-6 Posteriormente otros autores han des-crito una tasa de xito del 91 al 98%4,7-10 y descri-ben una baja morbilidad operatoria.

Para mejorar an ms el tratamiento de la in-continencia urinaria de esfuerzo, ha surgido una cin-ta libre de tensin con sistema obturador que ha sido descrita por los doctores Delorme y Delmas.11 El procedimiento consiste en pasar una cinta libre de tensin a travs del agujero obturador, la cual dis-minuye el tiempo operatorio a 14 min (con un ran-go de 7-20 min). No hay reportes de dao vesical, uretral ni de formacin de hematomas,11-13 adems de que no se utiliza cistoscopia, al ser sta de afuera hacia adentro.

Posteriormente, el Dr. Leval J. realiz la descrip-cin de la tcnica de adentro hacia afuera con re-sultados muy prometedores y mnimas complica-ciones.14

obJEtivoExponer las ventajas y beneficios que se pueden ob-tener con el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo mediante la colocacin de la cinta libre de tensin con sistema obturador, y determinar si la colocacin corrige la incontinencia urinaria.

matErial y mtodosSe realiz un estudio retrospectivo, longitudinal y observacional en el Hospital de Ginecologa y Obsttrica Tlatelolco del Instituto Mexicano del Seguro Social, de diciembre del 2004 a diciembre del 2008 (N = 108). Se revisaron los expedientes de las pacientes que fueron sometidas a correccin de la incontinencia urinaria de esfuerzo, mediante la utilizacin de la cinta libre de tensin de Gyne-care de Ethicon de Johnson & Johnson, que es una cinta de polipropileno, monofilamento, macroporo (Blue Prolene), de 10 mm de ancho y 30 cm de

Por este tipo de trastornos han surgido mltiples planes de tratamiento como la colpoperineoplastia anterior con plastia de Kelly, cirugas con agujas como el Pereyra, y el estndar de oro, que es la ciruga de Burch, con una resolucin de la incontinencia urinaria del 70-73%. Pero actualmente hay una ciruga muy prometedora que es la de cabestrillo con agujas, en la que se coloca una cinta libre de tensin retropbica que ocasiona una correccin de la incontinencia hasta del 84%. Posteriormente otros autores han descrito una tasa de xito del 91 al 98% y describen una baja morbilidad operatoria.

Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo


largo, cubierta por una fundas de plstico, unida a agujas helicoidales.

Los datos a investigar: edad de las pacientes, n-mero de gestaciones, diagnstico preoperatorio, n-dice de masa corporal, anestesia utilizada, sangrado transoperatorio, tiempo quirrgico aunque se haya realizado bajo cursos de adiestramiento al personal mdico, complicaciones, estancia hospitalaria, va-loracin de la continencia urinaria. Para la valoracin de los resultados se utilizaron porcentajes, promedios y medidas de tendencia central.

La tcnica se realiza con la paciente en posicin ginecolgica bajo efecto de anestesia de bloqueo pe-

ridural; se coloca una sonda Foley y se procede a realizar el trazo de una lnea horizontal a travs del meato urinario y otra por encima de sta que se prolonga por fuera del pliegue inguinal a 2 cm. Se realiza una marca en la cara lateral del muslo, reali-zando una pequea incisin de 0.5 cm por donde saldr la aguja. Se hace una incisin de 1 cm por debajo del meato urinario, una tunelizacin hacia el agujero obturador hasta perforar la membrana obturatriz, se coloca la canaleta metlica en el tnel realizado y as se protege para no perforar la vejiga ni dirigirse a otras estructuras con la aguja que pa-sar a travs de este tnel hasta salir por la marca

figura 1. Trazo de lneas figura 2. Tunelizacin en vagina para introducir agujas

figura 3. Introduccin de canaleta para aguja figura 4. Introduccin de aguja derecha


Foto

graf

as o

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del

art

culo


realizada en el muslo; se realiza el procedimiento en el lado contralateral y se ajusta la cinta hasta que quede en la porcin media de la uretra; se protege la porcin de la uretra con una tijera entre la cinta y la uretra y se corta la cinta en el extremo inferior de las agujas, se toman las fundas de plstico y se tiran dejando libre la cinta; se corta la cinta sobran-te, se realiza traccin y corte a nivel de la piel, se cierra la incisin de la vagina con catgut crmico del 0 y se colocan vendoletas en las incisiones del muslo (figuras 1 a 6).

rEsultadosSe llev a cabo la revisin de los expedientes clni-cos de las pacientes que se sometieron a tratamien-to de la incontinencia urinaria con la colocacin de cinta libre de tensin con sistema obturador de acuerdo a la tcnica desarrollada por el Dr. Leval.14

Se estudiaron 108 pacientes de 39 a 74 aos (edad promedio: 48 aos). Para su estudio se rea-liz una distribucin con un lmite inferior de 30 aos y superior de 80 aos de edad, se encontraron 15 pacientes con lmite inferior de 30 y superior de 40 aos, 44 pacientes con lmite inferior de 41 y superior de 50 aos, 34 pacientes con lmite in-ferior de 51 y superior de 60 aos, 13 pacientes con lmite inferior de 61 y superior de 70 aos, y finalmente 2 pacientes con lmite inferior de 71 aos y superior de 80 aos (grfica 1).

figura 6. Que muestra ambas agujasfigura 5. Introduccin de aguja izquierda

Se realiz un estudio retrospectivo, longitudinal y observacional en el Hospital de Ginecologa y Obsttrica Tlatelolco del Instituto Mexicano del Seguro Social, de diciembre del 2004 a diciembre del 2008 (N = 108). Se revisaron los expedientes de las pacientes que fueron sometidas a correccin de la incontinencia urinaria de esfuerzo, mediante la utilizacin de la cinta libre de tensin de Gynecare de Ethicon de Johnson & Johnson, que es una cinta de polipropileno, monofilamento, macroporo (Blue Prolene), de 10 mm de ancho y 30 cm de largo, cubierta por una fundas de plstico, unida a agujas helicoidales.



En cuanto al nmero de gestaciones, el prome-dio fue de 3 con la siguiente distribucin: con 1 gesta-cin, 14 pacientes; con 2 gestaciones, 16 pacientes; con 3 gestaciones, 49 pacientes; con 4 gestaciones, 17 pacientes; con 5 gestaciones, 4 pacientes; con 6 gestaciones, 4 pacientes; con 7 gestaciones, 2 pa-cientes, y con 9 gestaciones, 2 pacientes (grfica 2).

En cuanto al diagnstico, encontramos la siguiente distribucin: 52 pacientes con genuina IUE (48.1%), 33 con IUE y cistocele (30.5%), y pacientes que ya haban sido sometidas a una ciruga de correccin de la IUE y que ahora se presentaban como recidi-vantes, 23 pacientes (21.2%) (grfica 3).

Con lo que respecta al peso, encontramos la si-guiente distribucin: normopeso 46 (42.5%), sobre-peso 39 (36.1%), obesidad 23 (21.2%), de acuerdo con el ndice de masa corporal (grfica 4).

Al 100% de las pacientes se les aplic bloqueo peridural.

El tiempo quirrgico promedio fue de 24 min y el procedimiento fue desarrollado bajo adiestra-miento del personal, encontrndose entre 15-20 minutos en 48 pacientes, de 21-25 minutos en 31 pacientes, de 26 a 30 minutos en 21 pacientes, de 31-35 minutos en 4 pacientes, de 36-40 min en 2 pacientes y de 41-45 minutos en 2 pacientes (gr-fica 5).

El sangrado operatorio promedio fue de 30 ml de acuerdo con la valoracin realizada por el anes-tesilogo, conforme al nmero de gasas utilizadas.

Las complicaciones encontradas son: retencin urinaria en 1 caso (0.9%), en esta paciente se tuvo

15

44

34

13

2 0

20

40

60

30-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Grca 1. Grupos de edad

14 16

49

17

4 4 2 2 0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 9

Grca 2. Cantidad de gestaciones

Grca 3. Diagnstico

Recidivante23IUE

52

Cistocele, IUE 33

Grca 3. Diagnstico

Recidivante23IUE

52

Cistocele, IUE 33

Se llev a cabo la revisin de los expedientes clnicos de las pacientes que se sometieron a tratamiento de la incontinencia urinaria con la colocacin de cinta libre de tensin con sistema obturador de acuerdo a la tcnica desarrollada por el Dr. Leval.



que realizar corte de la cinta en su porcin media por debajo de la uretra, equimosis de muslo en 1 caso (0.9%), el cual desapareci sin la necesidad de tratamiento adicional, perforacin de uretra en 1 caso (0.9%), sta sucedi porque el mdico en adiestramiento no se apeg adecuadamente a la tc-nica quirrgica.

La estancia hospitalaria de las pacientes fue de 1 da. Posteriormente realizamos el seguimiento para

valorar la continencia urinaria y se encontr de la siguiente manera: a los 7 y 30 das, la continencia urinaria es del 100%, a los 3 meses la continencia urinaria es del 100%, a los 6 y 12 meses la conti-nencia urinaria es de 99.08%, debido a que una paciente aument 10 kilos de peso posteriormente a la ciruga, lo que nos lleva a determinar que el funcionamiento de la cinta disminuye si aumentan de peso (grfica 6).

48

31

21

4 2 2 0

10

20

30

40

50

60

15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45

Grca 5. Tiempo quirrgico en minutosGrca 4. ndice de masa corporal

46 39

23

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50

Normal Sobrepeso Obesidad

100%

99% 99% 99% 99% 99% 99% 99%

98%

99%

99%

99%

99%

99%

100%

100%

100%

100%

3 mes

es

6 mes

es

9 mes

es

12 m

eses

2 a

os

3 ao

s

4 ao

s

5 ao

s

Grca 6. Continencia urinaria



ComEntarioLas caractersticas importantes al colocar la cinta libre de tensin es que induce la formacin de co-lgeno entre y sobre la cinta por su diseo estruc-tural, la reaccin inflamatoria que se desarrolla es mnima y no desarrolla rechazo a cuerpo extrao, esto ha marcado que se d una efectividad hasta del 99%.

Una vez que se desarroll el mtodo de la colo-cacin de la cinta libre de tensin con sistema obtu-rador, se volvi fcilmente reproducible y aceptado por el personal mdico, debido a que es considera-do como una ciruga de mnima invasin y corta estancia, la utilizacin de material para su aplica-cin es mnimo, y el tiempo operatorio es menor, de acuerdo con el estndar de oro (Burch), y una de las caractersticas ms importantes es que la mor-bilidad es muy baja en comparacin con otras tc-nicas quirrgicas, todo esto nos conlleva a que la tecnologa avanzada se puede aplicar a la salud de la mujer para mejorar su calidad de vida, ya que su recuperacin es rpida y su estancia hospitalaria es corta.

ConClusinDespus de haber realizado la revisin de las pa-cientes que se sometieron a la aplicacin de cin-ta libre de tensin con sistema obturador, para la incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria recidivante e incontinencia urinaria mix-ta, llegamos a la conclusin de que el procedimien-to llega a corregir este padecimiento hasta con un 99.08% de efectividad, en un seguimiento de las pacientes hasta de 6 aos, con lo que se demostr que hay una buena correccin con esta tcnica, en comparacin con el estndar de oro la ciruga de Burch, que alcanza la correccin hasta del 75%, lo que indica que la cinta libre de tensin con sistema obturador es mucho mejor.

Finalmente fue considerada como una ciruga de mnima invasin, de corta estancia, con menor tiempo quirrgico, mnimo sangrado transopera-torio, menor desarrollo de complicaciones trans y postoperatorias, de rpida recuperacin y la presen-cia de continencia urinaria a corto y largo plazo, por

lo cual continuaremos impartiendo adiestramientos para el personal mdico, ya que a corto plazo ser considerada como el estndar de oro para este pade-cimiento.

rEfErEnCias bibliogrfiCas 1. Bent AE, Ostergard DR, Cundiff GW, Swift SE. Ecologa

y disfuncin del piso plvico. Quinta edicin. Mc Graw Hill; 2004. p. 42-9.

2. Julian TM. Uroginecologa. Clnicas obsttricas y ginecol-gicas de Norteamrica. 1998;3:619-700.

3. Weber AM. Incontinencia urinaria. Clnicas obsttricas y ginecolgicas de Norteamrica. 2004;1;1-108.

4. Karma MM, Segal JL, Vasallo BJ, Kleman SD. Complica-tions and untoward effects of the tension-free vaginal tape procedure. Obst Gynecol. 2003:101(5):929-32.

5. Ulmesten U, Falconer C, Jonson P, Jomaa M, Lanner L, Nilsson C, et al. A multicenter study of tension-free vag-ynal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction. 1998;9:210-3.

6. Petros P, Ulmsten U. An Integral Theory and of female uri-nary incontinence. Experimetal an clinical considerations. Act Obstet Gynecol Scand. 1990:153:7-31.

7. Petros P, Ulmsten U. Intravaginal Slingplasty (IVS): An Ambulaty surgycal procedure for treatment of female uri-nary incontient. Scand J Urol Nephrol. 1995:29:75-82.

8. Ulmesten U, Henrigsson L, Jhonson P, Varhos G. An am-bulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1996:7;81-6.

9. Petros P, Ulmsten U. An integral theory and his meted for the diagnosis and management of female urinary inconti-nence. Scand J Urol Nephrol. 1993:153(5): 7-31.

10. Nilsson I, Kuuva N, Falconer C, Rezapor M, Ulmsten U. Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for treatment stress urinary incontinence. Int Uro-gynecol J. 2001:12(4):5-8.

11. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-in-vasive procedure in the treatment of stress urinary inconti-nence in women. Prog Urol. 2001:11:1306-13.

12. Delmas V, Harmieu JF, Dompeyre P, Messas A, Dumenceau O, Ravery V, et al. The uratape transobturator sling in the treatment of female stress urinary incontinence: Mechanism of action. Eur Urol Suppl. 2003;2(1):196.

13. Dropy S, De Tayrac R, Delorme E. Transobturator ure-thral support for femalestress urinary incontinence: 1 year outcome of a new surgical procedure. Eur Urol Suppl. 2003; 2(1):197.

14. Leval J. Novel Surgical Technique for the treatment of fe-male stress urinary incontinence: Transobturator Vaginal Tape Inside-Out. European Urology. 2003;44:724.



la obesidad como enfermedad, la obesidad como problema social

Reflexiones sobre programas para combatir la obesidad

Mabel Gracia Arnaiza

aMabel Gracia Arnaiz es profesora titular de Antropologa Social en la Universidad Rovira i Virgili (Tarragona) e investigadora del Grupo de Investigaciones Antropolgicas (GRIAFITS) de la misma universidad. Es miembro del Observatorio de la Alimentacin (Universidad de Barcelona) y de la International Commission on the Anthropology of Food (I.C.A.F). Ha sido investigadora y profesora visitante del Centre dtudes de Sociologie, Anthropo-logie e Histoire (CNRS-EHESS, Pars), del Centro de Investigacio-nes y Estudios Superiores en Antropologa Social (Mxico D.F), del Centre dtude du Tourisme et des Industries de lAccueil

(Universit de Toulouse Le Mirail 2), del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn (Mxico DF), del Instituto de Investigaciones Antropolgicas (U.N.A.M, Mxico DF) y de la Universidade Estatal do Rio de Janeiro (Brasil). Su lnea de investigacin se ha desarrollado en torno al estudio sociocultural de la alimentacin, la salud y el gnero, habiendo coordinado diversos proyectos y acciones de I+D y hecho trabajo de campo en Espaa, Francia y Mxico.bDe la Fuente R, Kuri P. Temas de Salud Global con Impacto Local, Intersistemas SA de CV, 2011.

prembuloLa obesidad ha sido considerada como una enfermedad que acorta la vida, produce o agrava mltiples padecimientos y se ha constituido como la pandemia del siglo XXI. Ante eso, los gobiernos de todo el mundo han emprendido diversas acciones tendientes a detener su crecimiento y lograr una mejor salud para la poblacin.

Los programas que se han establecido, tanto locales como regionales, se han centrado bsicamente en considerar a la obesidad como una enfermedad que requiere diagnstico temprano, atencin oportuna y tratamiento adecuado, pero en no pocas ocasiones se ha relegado o de plano ignorado el problema social y cultural que desencadenan el exceso de peso y exceso de grasa en los grupos humanos.

Artculo de revisin

Pura

vida

Vol. 54, N.o 3. Mayo-Junio 2011 2121

En el libro Temas de salud global con impacto local, publi-cado por los doctores Juan Ramn de la Fuenteb y Pablo Kuri Morales, la doctora Mabel Gracia Arnaiz de la Univer-sidad de Barcelona escribe el captulo La obesidad como enfermedad, la obesidad como problema social, en el que, despus de analizar exhaustivamente los proyectos y pro-gramas que se han iniciado en diversas partes del mundo, aborda con particular claridad este problema y hace una reflexin sobre la necesidad de incluir el enfoque social y cultural de la alimentacin en los seres humanos.

La Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM solicit a la doctora Gracia Arnaiz en lo personal, y al doctor Juan Ramn de la Fuente como editor, su autorizacin para re-producir el texto en su anlisis central y sus conclusiones, por lo que ahora se presenta aqu.

Dr. Rafael lvarez Cordero Editor

introductionObesity has been considered a disease that shortens life, pro-duces or aggravates multiple diseases, and has become the pandemic of the XXI century. Because of this, governments all over the world have started different actions aiming at

stopping its growth and achieving a better health for all the population.

The programs developed, both local and regional, have focused on considering obesity as a disease that requires an early diagnosis, timely care, and appropriate treatment; yet, the social and cultural problem caused by the excess in weight and fat in human groups has frequently been paid too little attention or completely ignored.

In the book Topics of Global Health wit Local Impact, published by Drs. Juan Ramn de la Fuente and Pablo Kuri Morales,a Dr. Mabel Gracia Arnaizb from Barcelona University writes a chapter, Obesity as a Disease, Obesity as a Social Problem in which, after analyzing in depth the projects and programs launched in different parts of the world, appro-aches this problem in a clear way, reflecting on the need for including the social and cultural approaches of diet in human beings.

Facultad de Medicinas journal asked Dr. Gracia Arnaiz per-sonally, and Dr. Juan Ramn de la Fuente as publisher, for their consent to reproduce the text in its core analysis and conclusions, which are presented herein.

Dr. Rafael lvarez Cordero Editor

M. Gracia Arnaiz

Pete

r Fac

tor


una ConCEpCin limitada dE Cultura?: la disCusinDesde nuestra perspectiva, faltan reflexiones en dife-rentes niveles. El modelo de promocin de la salud, ante lo que concibe como una pandemia, ha optado por generalizar acerca de las causas y las consecuen-cias de estar gordo, y ello conlleva ciertas dificulta-des. La principal es lidiar con los efectos de su par-ticular concepcin del problema. Sin cuestionar, de entrada, la causalidad y las cifras ofrecidas por los estudios epidemiolgicos,1,c pero poniendo cier-ta distancia dada la diversidad teoricometodolgica empleada para presentar el problema, entendemos

c Las explicaciones sobre el fenmeno de la obesidad y las propues-tas de abordaje varan dependiendo de los modelos utilizados, ya sean desde la epidemiologa sociocultural clsica o ambas a la vez. En los programas de atencin y prevencin predominan cada vez ms los enfoques eclcticos.

que esta ideacin se deriva, en parte, de una com-prensin limitada insuficiente y/o parcial de la gordura, la alimentacin y la cultura. Dicha limita-cin demuestra, en cualquier caso, la necesidad de ampliar las respectivas miradas de cada disciplina, e incluir una perspectiva integradora y transdiscipli-nar, o lo que Claude Fischler2 denomina una actitud indisciplinara que permita reunir esas imgenes fragmentadas del ser humano (biolgico y social) y de los problemas que le ataen.

Hoy, los datos epidemiolgicos sobre el aumen-to del sobrepeso y la obesidad son ledos por los ex-pertos sanitarios como sntomas de que la sociedad industrializada va mal,3 asimilndose como evidente que la grasa mata, que la gordura es en s misma patolgica y que todos los obesos son o sern for-zosamente enfermos.4 Pero es esto as realmente? No hay consenso cientfico sobre si conviene ms estar por encima del normopeso que por debajo y no son pocos los estudios que consideran ms efectivo el ejercicio fsico que la dieta.d Entonces,

d Mientras que a nivel de estudios clnicos parece haber unanimi-dad en que establecer relaciones entre obesidad (ndice de ma-sa corporal [IMC] mayo o igual a 30) y aumento de comorbilidad, no la hay con respecto a sobrepeso y otras enfermedades cr-nicas no transmitibles (ECNT). Lo mismo sucede con el debate suscitado por la experta Katherine Flegal, segn la cual los estu-dios de base estadstica atribuyen, para poblaciones amplias en Estados Unidos, un exceso de muertes asociadas a la obesidad, aumentando innecesariamente la alarma sobre el sobrepe-so. Cabe citar tambin que la bibliografa biomdica seala que perder peso en exceso aumenta la mortalidad en personas con

La obesidad ha sido considerada como una enfermedad que acorta la vida, produce o agrava mltiples padecimientos y se ha constituido como la pandemia del siglo XXI. Ante eso, los gobiernos de todo el mundo han emprendido diversas acciones tendientes a detener su crecimiento y lograr una mejor salud para la poblacin.

La obesidad como enfermedad, la obesidad como problema social

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Por qu no se insiste en que slo ciertos grados de gordura pueden relacionarse con el aumento de la morbimortalidad y que ponerse a dieta no es la solucin?

Si bien los programas estn basados en acciones comunicativas positivas y dicen alejarse de la teo-ras que culpabilizan y responsabilizan al individuo de su enfermedad, definiendo el problema de la obesidad como un mal de carcter social y colec-tivo, lo cierto es que el trasfondo ideolgico de las intervenciones no es otro que el que recordar que, al fin y al cabo, estar gordo slo depende de uno mismo: La persona es, en ltima instancia, res-ponsable de su estilo de vida y del de sus hijos, de forma que se busca que el individuo sano o enfer-

sobrepeso y obesidad, que las personas que presentan oscila-ciones continuas de peso (subidas y bajadas) muestran una ma-yor mortalidad que las que, aun teniendo sobrepeso u obesidad, mantienen el peso estable a lo largo de la vida (Alemany, 2003). Por su parte Gerardo Villa, profesor de la Universidad de Len, apunta que la escasa actividad fsica, ms que la mala alimenta-cin, es la causa de la obesidad infantil (El Pas. 12/02/2008).

mo modifique su conducta por el convencimiento de que hay una racionalidad cientfica que le puede ayudar: Slo un consumidor bien informado pue-de adoptar decisiones razonadas.5

Las autoridades sanitarias han declarado la gue-rra contra la obesidad advirtiendo a las personas cuyo IMC sobrepasa la normalidad de ser futuras vc-timas de la hipertensin, la diabetes o el infarto,6 promocionando campaas contra el peso excesivo

Los programas se han centrado bsicamente en considerar a la obesidad como una enfermedad que requiere diagnstico temprano, atencin oportuna y tratamiento adecuado, pero en se ha relegado el problema social y cultural que desencadena.

M. Gracia Arnaiz

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a las dietas milagro, creando webs para difundir in-formacin de las nefastas consecuencias de seguir regmenes poco rigurosos y cientficos, y ofrecer con-sejos sobre la forma saludable de perder peso. Pero hasta qu punto esta extraordinaria problemati-zacin del peso y la comida est contribuyendo a limitar la obesidad o, por el contrario, animndo-la, haciendo de la dieta, no una accin sino un estado? Es ms, la actual concepcin de la gordura como enfermedad est ayudando a estigmatizar a las personas obesas o, al revs, a trabajar por su aceptacin sexual?

Por una parte, la medicina, durante decenios, ha prescrito a la poblacin que adelgace, hacien-do del rgimen una virtud. Por otra, cada vez ms psiquiatras y nutricionistas condenan el culto exce-sivo de la delgadez corporal y advierten contra los efectos nefastos de las dietas descontroladas. Los polticos proponen, a su vez, reglamentar las repre-sentaciones del cuerpo femenino en los medios de comunicacin e intervenir, como ha sucedido en Espaa, en la vigilancia del peso y el aspecto de las modelos de las pasarelas inventndose el concepto de belleza saludable.e

e Su contratacin se limita a chicas con IMC entre 18 y 25 y se prohbe maquillajes que den apariencia insana. Adems, el Mi-nisterio de Sanidad y Consumo ha firmado un acuerdo con em-presarios y modistos para homogeneizar las tallas. Esta accin, sustentada en un estudio antropomtrico con 10,415 mujeres

Sin embargo, qu pueden hacer todas estas regla-mentaciones polticas a favor del normopeso frente al boyante mercado de cuidado del cuerpo? ste es el que ha motivado profundos cambios culturales y es el combustible del que se alimentan numerosas profesiones y empresas. Los intereses de un sinfn de negocios estn en las base de no pocos deseos por cambiar la apariencia fsica y mantener la cali-dad de vida, y por ello es tan difcil discriminar en los discursos biomdicos qu hay de inters por la salud y qu por el lucro.7 La asuncin por la ciuda-dana de los saberes biomdicos hoy nadie discute las normas higinicas ha llevado a que el mercado utilice en su favor esos discursos expertos prescin-diendo de los profesionales o emplendolos como legitimadores, para deconstruir y reconstruir per-manentemente significados que alimentan la pro-duccin de bienes y servicios dirigidos al cuidado de s de todas las edades y gneros.

Por otro lado, con frecuencia se considera que los problemas alimentarios, y en particular aque-llos relacionados con el peso, tienen su origen en la cantidad de comida ingerida, como si los efectos de comer en el cuerpo fueran una simple operacin aritmtica: si como poco o demasiado y engorda-mos o adelgazamos segn las caloras consumidas/

de entre 12 y 70 aos, ha determinado tres morfotipos corpora-les para las espaolas dilogo (39%), cilndro (36%) y campana (25%), estableciendo la tasa de obesidad en 12.4%.

Los datos epidemiolgicos sobre el aumento del sobrepeso y la obesidad son ledos por los expertos sanitarios como sntomas de que la sociedad industrializada va mal y que la gordura es en s misma patolgica.

La obesidad como enfermedad, la obesidad como problema socialNa

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gastadas. La realidad es menos simple, ya que el peso dista de depender exclusivamente de las can-tidades ingeridas de alimentos. Intervienen, junto con el ambiente, mecanismos hormonales y neu-rales, factores genticos, metablicos y constitu-cionales8 que no hay que menospreciar: Sabemos que la obesidad se produce cuando coinciden en una misma persona la predisposicin gentica y los factores ambientales desencadenantes9 La mayo-ra de personas con obesidad mrbida o extrema aquella que de forma ms evidente incide en el aumento de otras enfermedades crnicas no trans-mitibles (ECNT) responde a estas causas y, frente a stas, poco puede hacerse individualmente.

Tampoco parece oportuno relacionar el aumen-to de la obesidad slo con la profusin alimentaria caracterstica de las sociedades modernas. Referirse al entorno (obesognico o lipfobo) cuando se tra-ta de buscar las causalidades y/o responsabilidades de ciertos problemas de salud significa no definirlo como una especie de nebulosa abstracta y comple-

ja (y, por tanto, difcilmente abordable), sino de aprehenderlo en tanto que organizacin misma de una sociedad y en tanto que fruto de procesos his-tricos dinmicos y de amplio alcance.10

A pesar de la creciente globalizacin, la obesi-dad no afecta de igual modo a todas las poblacio-nes. Ni todos los gordos estn enfermos ni todos comemos mal. Su incidencia es muy desigual aten-diendo a diferencias intra e interculturales. Lo he-mos visto para Espaa, Francia o Mxico. En estas sociedades, el nivel socioeconmico, el gnero, la edad o el origen tnico constituyen variables ex-plicativas, y no slo porque las oportunidades de alimentarse y de gestionar la salud son muy distin-tas segn dichas variables, sino porque las prcticas alimentarias dependen de numerosos factores mi-cro y macroestructurales.

Por qu para combatir la obesidad no se bajan los precios de los alimentos saludables o aumentan los salarios de los ms pobres? Por qu se evitan las largas jornadas laborales, cada vez ms sedentarias?

M. Gracia Arnaiz

Kaha

nabo

y


Las actuales estrategias no responden a estas pre-guntas. Al contrario, los programas de prevencin se estructuran sobre una concepcin simple de es-tilos de vida (de la cultura), segn la cual si se con-sigue cambiarlos se lograr combatir la obesidad y otras enfermedades asociadas. Se entienden slo como agentes especficos causales de enfermedad/muerte que pueden ser abordados aisladamente.

El diagnstico presentado en los apartados an-teriores alude a profundos cambios en los estilos de vida. Para los facultativos y los gestores de las polticas sanitarias, estamos ante una enfermedad

trasnacional que podra evitarse, en buena medi-da, aprendiendo a comer bien y/o aumentando la actividad fsica. El diagnstico parece correcto si se comprende la obesidad como fenmeno generali-zado, pero es insuficiente o no lo suficientemente preciso si se matiza su carcter global y las personas a quienes afecta.11 Hay que reflexionar seriamente sobre las dificultades de implantar, en una cotidia-nidad pautada por imperativos mltiples, la rutina que exigen los consejos dietticos. Las exigencias dia-rias de muchas personas no permiten un rgimen nutricional ms saludable, ms equilibrado y ms conveniente para su salud, al menos en la medi-da que quisieran las autoridades sanitarias, porque para cambiar de dieta es necesario cambiar de vida, lo cual no slo es siempre difcil sino que puede llegar a ser, para determinadas personas, imposible.

Resulta pertinente recordar aqu las reflexiones del socilogo Jean-Pierre Poulain12 cuando afir-ma que la cuestin de cmo cambiar los hbitos alimentarios? quizs no est correctamente plan-teada. En primer lugar, deberamos plantearnos la pregunta cul es la naturaleza del comportamiento alimentario? Para luego poder plantear una nueva cuestin: cmo favorecer el desarrollo de prcticas apropiadas para sujetos diversos, en una sociedad y en un momento concretos? Asimismo, el diag-nstico que hemos sintetizado insiste ms en los productos ingeridos o no ingeridos que en las ac-titudes y en las razones por las que unos alimentos son ingeridos o no lo son. Y, as si las medidas se orientan a modificar los alimentos en lugar de las actitudes y las razones que dan lugar a los desequi-librios alimentarios y a las consecuencias de los mismos no estaremos errando el tiro o retrasando las soluciones?

Por otro lado, otro de los acentos, en este caso no en el diagnstico sino en las soluciones pro-puestas, radica en la necesidad de una mejor edu-cacin y aprendizaje alimentarios, pero qu es, exactamente, lo que se debe aprender, por parte de quin, cmo y para qu? Estudios anteriores del Observatorio de la Alimentacin13 han puesto de manifiesto que, en el caso de Espaa, la poblacin est satisfecha con su alimentacin porque conside-ra que es buena y sana al mismo tiempo, y discursi-

Si las medidas se orientan a modificar los alimentos en lugar de las actitudes y las razones que dan lugar a los desequilibrios alimentarios y sus consecuencias no estaremos errando el tiro o retrasando las soluciones?


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vamente reproduce las recomendaciones de los ex-pertos en relacin con lo que cabe considerar una alimentacin saludable y equilibrada. Cualquier propuesta de cambio tendra que partir de estas consideraciones.

ConClusinEn las estrategias creadas para hacer frente a la obe-sidad faltan enfoques interdisciplinares mejor arti-culados. Las acciones propuestas se han mostrado, hasta la fecha, poco eficaces. Si se pretende mejorar la alimentacin, debemos saber ms sobre las cau-sas y las consecuencias de los mudables modos de vida y de las maneras de comer que les acompaan.

Debemos tomar las prcticas que supuestamente son nocivas para la salud, tambin, como aspectos de la vida cultural y condicionados por factores sociocul-turales. Para ello hay que manejar una concepcin de la cultura y la alimentacin menos limitada.

Mejorar los hbitos alimentarios no es una tarea fcil a pesar del empeo y de los medios que pue-dan desplegar las administraciones o instituciones ms o menos responsables. Hasta hoy se ha puesto el nfasis, casi exclusivamente, en la educacin nu-tricional. Y la educacin nutricional se ha enten-dido, y sigue entendindose, fundamentalmente, como proporcionar informacin orientada a lograr una dieta equilibrada. Pero no es as. Numerosos estudios ponen de manifiesto que no existe una correlacin entre mayor informacin nutricional y

Las autoridades sanitarias han declarado la guerra contra la obesidad advirtiendo a las personas cuyo IMC sobrepasa la normalidad de ser futuras vctimas de la hipertensin, la diabetes o el infarto.

M. Gracia Arnaiz

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mejora de los hbitos alimentarios. La certeza cien-tfica no es una razn suficiente para asegurar el xito de las recomendaciones de los expertos.

Las prcticas de consumo ponen de manifiesto, como ha sealado la etnografa, que la salud no es la nica motivacin para alimentarse ni para hacerlo de un modo determinado. Los comportamientos alimentarios no son fcilmente normalizables. La

alimentacin es funcional en cada una de sus cir-cunstancias o contextos. Adems de la nutricional, cabe considerar, al mismo nivel, otras dimensiones importantes que tienen que ver con las necesida-des ms inmediatas y cotidianas, y las frmulas ms pragmticas, o simplemente las posibles, para resolverlas: sociabilidad, ingresos, cuidados, tipos y grados de conveniencia, identidad, presencias, etc. Ignorar estas relaciones y especificidades es, casi con seguridad, condenar al fracaso cualquier campaa preventiva. Para evitarlo, las polticas de prevencin debern tener en cuenta los principios fundamentales que condicionan las maneras de vi-vir y conciliar recomendaciones que son generales con apremios que son individuales y sociales.

rEfErEnCias bibliogrfiCas1. Parra-Cabrera S, Hernndez B, Durn-Arenas L, Lpez-

Arellano O. Modelos alternativos para el anlisis epidemiol-gico de la obesidad como problema de salud pblica. Revista de Sade Pblica. 1999;3:315-25.

2. Fischler C. El (H)omnvoro. Barcelona: Anagrama; 1995.3. Gard M, Wright J. The obesity epidemic. Londres: Rout-

ledge; 2006.4. Campos P. The obesity myth. Nueva York Gotham Books, 2004.5. New published http://www.elpais.com (consultado 27.02.2007)

y http://www.deia.com (consultado 2.04.2007).6. Estrategia mundial sobre rgimen alimentario, actividad

fsica y salud OMS (DPAS,2004): En: http//apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R17-sp.pdf.

7. Gracia M, Comelles JM (ed). No comers. Barcelona: Ica-ria; 2007.

8. Alemany M. Mecanismes de control del pes corporal. Re-vista de la Real academia de Medicina de Catalunya. 2003; 18(2);44-9.

9. Contreras J, Garca M. Qu comer, cunto comer; la emer-gencia de las sociedades obesognicas. Congreso ALA, e.p. 2010.

10. Ascher F. Le mangeur hypermoderne. Pars; Odile Jacob: 2005.11. Chavarras M. La obesidad se asocial a los nuevos hbitos

alimentarios 2005. En www.consumaseguridad.com.12. Poulain J-P. Education au bien manger, education ali-

mentaire; les enjeux. Enfants et adolescents; alimentation et ducation au bien-manger 2001. Disponible en www.lemangeur-ocha.com.

13. Observatorio de la Alimentacin 2004. La alimentacin y sus circunstancias Bxcarcelona: Alimentaria Exhibitions; 2006. Comemos como vivimos. Barcelona Alimentaria Exhibitions.


Dave

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Artculo de revisin

aJefe del Servicio de Terapia Intensiva. Fundacin Clnica Mdica SurbMdico Residente de Medicina Interna. Fundacin Clnica Mdica Sur

ResumenEl hgado graso no alcohlico (HGNA) incluye dentro de su presentacin evolutiva a la esteatosis heptica, esteatohe-patitis no alcohlica (EHNA), cirrosis y hepatocarcinoma. Se relaciona a obesidad, preferentemente abdominal, diabetes mellitus tipo II y sndrome metablico (SM). En su fisiopato-loga estn involucrados la sobrenutricin, vida sedentaria, factores genticos y resistencia a la insulina. Su prevalencia es del 17 al 33%. La EHNA se presenta en el 30% de estos casos, de los cuales un 20 a 25% evoluciona a hepatocarci-noma. El HGNA es una de las causas ms frecuentes de al-teraciones en las pruebas de funcin heptica en pacientes asintomticos. En su fase inicial, se caracteriza por malestar abdominal, fatiga, elevacin de alanin aminotransferasa (AAT), gamaglutamil transpeptidasa (GGT), hepatomegalia, e hipe-recogenicidad heptica en el ultrasonido. No es una enfer-medad benigna, ya que el 32% de los enfermos progresan a fibrosis, el 20% a cirrosis y el riesgo de muerte relacionada

Hgado graso y esteatohepatitis

no alcohlica

Conceptos Actuales

Ral Carrillo Espera, Jimena Mucio Bermejob

a disfuncin heptica es del 12% a 10 aos. Las alternativas teraputicas estn dirigidas a modificar el estilo de vida, la dieta y el empleo de medicamentos, que en conjunto im-pactan en la fisiopatologa de la enfermedad, en especial en la resistencia a la insulina y SM.Palabras clave: Hgado graso no alcohlico, esteatohepatitis no alcohlica, obesidad, resistencia a la insulina, sndrome me-

tablico.

abstractNon-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) includes hepa-tic steatosis, non-alcoholic steatohepatitis (NASH), cirrhosis, and hepatocellular carcinoma in its clinical presentation and evolution. It is related to obesity, especially abdominal, type 2 diabetes mellitus, and Metabolic Syndrome (SM). Overnu-trition, sedentarism, genetic factors, and insulin resistance have been involved in its physiopathology. The prevalence of NAFLD ranges from 17 to 33%. NASH is present in 30% of these cases, 20 to 25% of which become hepatocellular carcinoma. NAFLD is one of the most frequent causes of al-terations in hepatic function tests in asymptomatic patients. In its early stage, its main features are abdominal discomfort, fatigue, alanine-aminotransferase (ALAT) increase, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), hepatomegaly, and hepatic hyperechogenicity on ultrasound scan. It is not a benign disease, since 32% of patients develop fibrosis, 20% fibrosis,

Leon

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and death risk related to hepatic dysfunction is 12% at 10 years. Therapeutic alternatives aim at modifying the life style and diet, and also include the prescription of drugs, all this affects the disease physiopathology, especially insulin resis-tance and metabolic syndrome.Key Words: Non-alcoholic fatty liver disease, non-alcoholic steatohepatitis, obesity, insulin resistance, metabolic syndrome.

En 1980, Ludwig, acu el trmino esteatohepati-tis no alcohlica (EHNA) al describir una serie de 20 pacientes sin antecedente de ingesta de alcohol, con datos bioqumicos e histolgicos compatibles con hepatitis alcohlica.1

Actualmente se reconoce a la esteatohepatitis como parte del espectro del hgado graso no alcohlico (HGNA) la hepatopata crnica ms prevalente en Estados Unidos y muchas partes del mundo.1 El objetivo del presente trabajo es dar a conocer a la comunidad mdica los conceptos ms relevantes relacionados al HGNA.

EpidEmiologaSegn el mtodo diagnstico, la frecuencia del HGNA es del 3 al 36.9% en poblacin general. Es ms prevalente en pacientes en la cuarta a sex-ta dcadas de la vida, de gnero masculino, raza hispana o con sndrome metablico (SM).1 Un es-tudio multicntrico que utiliz resonancia magn-tica para el diagnstico de esteatosis, encontr una

prevalencia de 45% de poblacin hispana, 33% de poblacin aria, 24% de afroamericanos, 42% de hombres y 24% de mujeres2 La incidencia de h-gado graso en poblacin adulta en la Ciudad de Mxico es de 14%.2

En Estados Unidos, la tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutricin3 report que 23% de la poblacin general presentaba elevaciones de aminotransfera-sas sin causa aparente, y, probablemente, presenten HGNA. Los determinantes asociados a la elevacin de aspartato aminotransferasa (ALT) fueron el so-brepeso y la obesidad central. En Japn,3 un estudio de cohorte, que utiliz la elevacin de aminotransfera-sas como marcador de HGNA estim una incidencia en 3/1000 personas ao, identificando al aumento de peso como evento precedente. Un estudio trans-versal que evaluaba por clnica, ultrasonido y labo-ratorio la presencia de HGNA y/o SM, encontr una prevalencia de 11.7% de la poblacin adulta (18% hombres, 16.7 mujeres, p = 0.05), 1.7% de las personas entre 7 y 18 aos, y una prevalencia significativamente mayor en reas urbanas (23%) que en rurales (12.9%). La glicemia en ayuno alte-rada, y/o dislipidemia combinada, fueron los fac-tores ms relacionados al desarrollo de HGNA.3 Otro estudio transversal, realizado en poblacin adul-ta3 evalu la presencia HGNA y/o SM mediante clnica, pruebas de funcin heptica y ultrasono-grafa; 35.2% presentaban HGNA, y 25.9% SM. Los niveles elevados de glucosa en ayuno,(102

El hgado graso no alcohlico (HGNA) incluye dentro de su presentacin evolutiva a la esteatosis heptica, esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), cirrosis y hepatocarcinoma. Se relaciona a obesidad, preferentemente abdominal, diabetes mellitus tipo II y sndrome metablico (SM).

Hgado graso y esteatohepatitis no alcohlica

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Vol. 54, N.o 3. Mayo-Junio 2011 3131

38.8 mg/dl) colesterol total (231.9 37.2 mg/dl) y lipoprotenas de muy baja densidad (LMBD) (35 12 mg/dl) en conjunto, se correlacionaban con la presencia de esteatosis heptica grado II-III.

De Lusong3 report una prevalencia de HGNA de 12.2% en una poblacin adulta en Filipinas. La poblacin afectada tena una edad promedio de 42.2 aos; 71% eran mujeres, 60% provenan de reas urbanas, 60% presentaban ndice de masa corporal (IMC) mayor a 30, y 9% tenan sobrepeso.

Radu4 investig la prevalencia de HGNA/ EHNA mediante ultrasonografa (US) en pacientes hospi-talizados por problemas gastrointestinales, sin his-toria de ingesta de alcohol, enfermedad de Wilson, ciruga gastrointestinal, enteropata heptica, o in-gesta de frmacos hepatotxicos; encontr una pre-valencia de EHNA de 20%, con una prevalencia de 32.7% entre aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad (p > 0.001).

De los pacientes con HGNA: 88.4% reporta-ron al menos un criterio de SM, 88.4% presenta-ban obesidad central, 68.87% tenan intolerancia a la glucosa/diabetes, 62,58% eran hipertensos,

56.16%, con hipertrigliceridemia, 38.78% tenan concentracin de lipoprotenas de alta densidad (HDL) baja, 61.09% cumplan al menos 3 crite-rios de SM y 14.07% cumplan los 5 criterios.

En pacientes peditricos, la esteatohepatitis se est convirtiendo en la principal causa de referencia a un especialista; 42% de los escolares mexicanos con sobrepeso/obesidad, tienen elevacin de ALT. Du-rante la pubertad, se presenta resistencia fisiolgica a la insulina que, en pberes obesos, puede desen-cadenar el desarrollo de diabetes mellitus (DM)2/HGNA; 1/3 de los pberes obesos jams recupe-ran la sensibilidad normal a la insulina.4

EtiologaLas entidades asociadas a HGNA se enumeran en la tabla 1. Los componentes del SM (entre ellos, la obesidad) son factores de riesgo asociados a HGNA:

80% de los pacientes obesos presentan HGNA. En pacientes sometidos a ciruga baritrica, la prevalencia por biopsia, es de 86% de esteato-sis, 74% de fibrosis, 24% de EHNA y 2% de

tabla 1. Causas de hgado graso no alcohlico

Metablicas73 Txicas73

Congnitas Adquiridas Frmacos Metales

Abetalipoproteinemia Diabetes mellitus l-Asparaginasa Antimonio

Hepatoesteatosis familiar Obesidad Azacitidina Bario

Galactosemia Hiperlipidemia Metotrexate Cromo

Glucogenosis Kwashiorkor Azaserina Fsforo

Intolerancia hereditaria a la fructosa

Marasmo Bleomicina Talio

Homocistinuria Ayuno prolongado Puromicina Uranio

Deficiencia sistmica de carnitina

Tetraciclinas

Tirosinemia Amiodarona

Sndrome de Weber-Christian

Dicloroetileno

Enfermedad de Wilson Estrgenos

Orotato

Tamoxifeno

Glucocorticoides

Antirretrovirales

R. Carrillo Esper, J. Mucio Bermejo


cirrosis. Existe una correlacin entre el IMC y el grado de esteatosis, y la cantidad de grasa visceral e intrabdominal (marcadores de resis-tencia a la insulina) son mejores predictores de esteatosis heptica que la grasa corporal total.4

En adultos con hiperlipidemia, 64% presen-tan elevacin de enzimas hepticas (47% ALT, 45% GGT), y 50% presentan cambios ultra-sonogficos de EHNA. Existe una asociacin entre la hipertrigliceridemia severa y/o la hiper-lipidemia mixta con la aparicin de HGNA por US. La hiperglicemia es un predictor de cam-bios ultrasonogrficos de HGNA.4

75% de los pacientes con HGNA presentan intolerancia a la glucosa y/o DM; sta ultima podra ser un factor pronstico de progresin a cirrosis y/o carcinoma hepatocelular (CHC).

Tambin se ha documentado mayor incidencia de HGNA en otros escenarios que condicionan incre-mento del aporte heptico de cidos grasos, como derivacin biliopancretica, reseccin extensa del intestino delgado, cortocircuito gstrico, cortocir-cuito yeyunoileal, enfermedad inflamatoria intes-tinal, diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacteriano, anemia grave y nutricin parenteral total.

fisiopatologaActualmente se emplea el modelo de doble gol-pe propuesto por Day y James. El primer golpe al hepatocito es la disregulacin del metabolismo de los cidos grasos, y el segundo est dado por alteraciones genticas o ambientales que provocan inflamacin, necrosis y activacin de la cascada fi-brognica (figura 1).

En el hepatocito, los cidos grasos libres (AGL) son oxidados en la mitocondria, esterificados a tri-glicridos y convertidos en fosfolpidos y steres de colesterol, para ser secretados como lipoprotenas de muy baja densidad (LMBD). Cuando los triglic-ridos se acumulan en el hgado, aparece la esteato-sis heptica, caracterstica histolgica distintiva del HGNA.

Al incrementar el aporte de AGL al hgado, estos actan como ligandos para el factor de transcrip-cin PPAR-a, y aumenta la oxidacin de cidos grasos en la mitocondria, microsomas peroxisomas; los productos de la oxidacin de AGL, (perxido de hidrgeno, superxido y perxidos lipdicos) gene-ran peroxidacin lipdica y estrs oxidativo.

El estrs oxidativo genera disminucin de 50% en la actividad enzimtica de la cadena respirato-ria incrementando la relacin ADP/ATP, lo que la peroxidacin lipdica. Algunos productos interme-dios de la peroxidacin lipdica (malonildealdehi-

resistencia a la insulina Primer golpe

Diabetes mellitus Esteatosis Obesidad central

Estrs oxidativo

TNF,TNF, TGF, EHNA MDA/HNE Segundo golpe

IL8 HNE

figura 1. Factores incluidos dentro del primer y segundo golpe en el desarrollo de EHNA, segn en modelo propuesto por Day y James HNE: 4-hidroxinoneal; MDA: malonildealdehido.

Hgado graso y esteatohepatitis no alcohlica


do y 4-hidroxinoneal) son quimiotcticos de neu-trfilos, estimulan las clulas estelares hepticas y aumentan la secrecin del factor transformador de crecimiento beta (TGF-), provocando inflama-cin y fibrosis (figura 2).

Los pacientes con HGNA presentan menor ca-pacidad para generar antioxidantes y sistemas de depuracin de especies reactivas de oxgeno (ERO). Adems, tienen menor secrecin de apo postpran-dial y defectos en la lipidacin de esta lipoprotena, lo que aumenta su susceptibilidad a la hepatotoxici-dad inducida por amiodarona o tetraciclina.

En situaciones de estrs biolgico (exceso de lpi-dos, hipoxia, hiperinsulinemia), existe una respuesta del retculo endoplsmico que incluye activacin de protenas que causan resistencia a la insulina, apop-tosis mediada por caspasa 4, inflamacin mediada por el factor nuclear kB (NF

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