Consideraciones provisionales para la atención de mujeres gestantes en escenarios con alta...

7/25/2019 Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres gestantes en escenarios con alta circulacin del virus Zi

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Consideraciones provisionales

para la atencin de mujeresgestantes en escenarios conalta circulacin del virus Zika:documento destinado aprofesionales de salud


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Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres

gestantes en escenarios con alta circulacin del virus Zika:

documento destinado a profesionales de salud.

2 de mayo de 2016


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Se publica tambin en ingls (2016) con el ttulo:

Provisional considerations for the care of pregnant women in settings with high

Zika virus circulation: document for health care professionals

ISBN 978-92-75-11889-4

Catalogacin en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS

Organizacin Panamericana de la Salud.

Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres gestantes en escenarios con alta

circulacin del virus Zika: documento destinado a profesionales de salud. Washington, DC: OPS, 2016.

1. Control de Mosquitos. 2. Insectos Vectores. 3. Aedes. 4. Notificacin de Enfermedad.

5. Embarazo. 6. Mujeres Embarazadas. 7. Brotes de Enfermedades. 8. Vigilancia en Salud Pblica. I. Ttulo.

ISBN 978-92-75 -31889-8 (Clasificacin NLM: QX 600)

Organizacin Panamericana de la Salud, 20 16. Todos los derechos reservados.

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CONTENIDO

I. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

II. PROPSITO / OBJETIVOS DEL DOCUMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

III. PREVENCIN DE LA INFECCIN POR EL VIRUS ZIKA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

i. Medidas sobre el ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

ii. Medidas de proteccin personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

iii. A islamiento de los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

IV. INFECCIN POR VIRUS ZIKA DURANTE EL EMBARAZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

i. Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

i i . D i a g n s t i c o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

ii a Diagnstico clnico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ii b. Diagnstico clnico diferencial: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ii c. Diagnstico de confirmacin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ii c1. Diagnstico virolgico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ii c 2. Diagnstico serolgico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

V. CONDUCTA TERAPUTICA EN GESTANTES CON ZIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

i Reposo y aislamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

ii Fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

iii Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

iv Prurito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13v Hidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

VI REPERCUSIN DE LA INFECCIN POR ZIKA EN LA GESTACIN. . . . . . . . . . . . . .14

VII SEGUIMIENTO DE LAS GESTANTES EN ESCENARIOS

DE ALTA CIRCULACIN DEL VIRUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

i Para todas las gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ii Para gestantes con sospecha de infeccin por zika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15


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VIII CUANDO SOSPECHAR MICROCEFALIA POR ULTRASONOGRAFA . . . . . . . . . . . 19

i Permetro craneano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

ii Relacin permetro craneano longitud de fmur o relacin

permetro craneano permetro abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

IX SITUACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0

i Muerte del embrin o del feto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

ii Estudio del lquido amnitico por puncin (amniocentesis) . . . . . . . . . . . . . . 20

iii Otras formas de transmisin madre hijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

iv Viajes a zonas con circulacin de virus Zika? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

v Posponer y/o interrumpir el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

vi Control preconcepcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

X NOTIFICACIN A LAS AUTORIDADES SANITARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

XI REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3


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Este documento ha sido elaborado por la OPS/OMS basado en recomendacio-

nes de cuidado antenatal junto con la informacin y evidencias sobre el impac-

to del virus Zika en gestantes. Estas consideraciones sern revisadas y actuali-zadas en funcin de las evidencias que pudieran surgir.

Para consultas o comentarios, contactar con la Organizacin Panamericana de

la Salud: Dr. Bremen De Mucio [email protected] (cc) Sra. Magdalena Bonas-

so [email protected]

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INTRODUCCIN

La infeccin por el virus Zika, un flavivirus, es transmitida por mosquitos delgnero Aedes. Aislado por primera vez en 1947 en monos Rhesus del bosque deZika (Uganda); la infeccin en humanos se demostr inicialmente por estudiosserolgicos en Uganda y Tanzania en 1952 y se logr aislar el virus a partir demuestras humanas en Nigeria en 1968. (1)

El primer caso autctono en las Amricas fue notificado en febrero de 2014 porel Ministerio de Salud de Chile (Isla de Pascua). (2)Desde febrero de 2015 se haverificado un importante incremento de casos por el Ministerio de Salud deBrasil. (3)En octubre de 2015 ese Ministerio alert sobre un incremento inusualde casos de microcefalia en el estado de Pernambuco, donde se detectaronen menos de un ao 141 casos, cuando anualmente se reportaban apenas 10casos. (4)Posteriores investigaciones confirmaron la presencia del genoma devirus Zika, a travs de la tcnica reaccin de la cadena de polimerasa a tiemporeal (RT-PCR) por su sigla en ingls, en fluido amnitico de dos embarazadas deParaba, cuyos fetos presentaban microcefalia de acuerdo a la ultrasonografaprenatal. (5)Tambin en Brasil, en noviembre de 2015, se verific la presenciadel genoma del virus Zika en muestras de tejidos y sangre de un recin nacidofallecido y portador de microcefalia(6), estos hallazgos se han confirmado porinmunohistoqumica por los Centros para el Control y Prevencin de Enferme-dades (CDC), tal como comunic Brasil a principios de enero de 2016. (7)Un es-tudio realizado por Fiocruz-Paran confirm por histoqumica la presencia delvirus en placenta.(8)Otros gobiernos estaduales informaron de una situacinsimilar, por esta razn el Ministerio de Salud de Brasil declar una emergencianacional de salud pblica.(9)

En base a los distintos hallazgos, desde el 7 de mayo de 2015 a la fecha, la Or-ganizacin Panamericana de la Salud ha hecho pblicas diferentes alertas epi-demiolgicas (mayo, noviembre y diciembre 2015) (1, 6, 10)y dos actualizacionesepidemiolgicas (octubre 2015 y enero 2016).(11, 12)Tambin ha centralizado in-formacin relevante sobre el tema en un sitio Web especfico sobre la temti-ca, www.paho.org/viruszika.

Desde 2015 y hasta el 28 de abril de 2016 son 35 los pases y territorios quehan confirmado circulacin autctona de virus Zika en las Amricas: Aruba,

I.


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PROPSITO / OBJETIVOS DEL DOCUMENTO

El propsito de este documento es brindar a los profesionales de salud queasisten a mujeres gestantes, informacin actualizada en base a las mejoresevidencias disponibles para prevenir la infeccin, diagnosticarla oportuna-mente, sugerir tratamiento sintomtico, dar seguimiento a las embarazadas,as como notificar el caso a las autoridades sanitarias competentes.

La informacin que se presenta en este documento se encuentra actualizada

al 28 de abril de 2016 y podr ser modificada en caso de aparecer nueva eviden-cia sobre los efectos / consecuencias de la infeccin por virus Zika en embara-zadas y sus hijos. Nuevas actualizaciones podrn encontrarse peridicamenteen el sitio www.paho.org/viruszika.

PREVENCIN DE LA INFECCINPOR EL VIRUS ZIKA

La prevencin de la infeccin en la mujer gestante es exactamente igual quepara la poblacin general. Los profesionales de salud deben promover las si-guientes medidas tanto en la comunidad como con las gestantes y sus familias.

i. Medidas sobre el ambiente, son de carcter colectivo y se encuentran des-tinadas a la reduccin de la densidad del vector. El control del mosquito esla principal medida que puede lograr la interrupcin de la transmisin delos virus, tales como dengue, Zika y chikungunya.

Esta informacin se encuentra desarrollada en la Alerta Epidemiolgica dela OPS del 7 de mayo de 2015 denominada Infeccin por virus Zika. (6)

III.

II.


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Consideracionesprovisionalesparalaate

ncindemujeresgestantesenescenariosconaltaci

rculacindelvirusZika:documentodestinadoaprofesionalesdesalud

Ms de 90% de los criaderos de mosquitos estn en el interior y en la pe-riferia cercana de las viviendas. Por lo tanto, lo ms importante es bajarla poblacin de mosquitos, y la mejor forma de hacerlo es eliminando suscriaderos. Esa es la accin ms efectiva.El control de los criaderos de mos-

quitos en los interiores y periferia de las viviendas, as como en locales p-blicos y/o privados, debe ser una responsabilidad de todos: autoridades,sector pblico, sector privado, ONGs, familias e individuos, y no slo delsector salud.

Para eliminar el mosquito se deben recomendar acciones semanales para:evitar que el agua se deposite en recipientes en el exterior de las viviendas

y sus alrededores (macetas, botellas, envases que puedan acumular agua);

tapar hermticamente los tanques o depsitos de agua de uso domstico;

evitar acumular basura, depositarla en bolsas plsticas cerradas, usar re-

cipientes cerrados; y destapar los desages para que el agua no quede es-tancada.

ii. Medidas de proteccin personal,son medidas adicionales, lo principal si-gue siendo la eliminacin de los criaderos. Las personas pueden hacer usode ropas apropiadas que minimicen la exposicin de la piel (pantalones ycamisas largas), emplear alambre-malla protectoras en puertas y ventanas.Tambin pueden utilizar repelentes autorizados para uso humano comolos que contienen DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida), IR3535 (3-[N-acetil-Nbutil]-ster etil cido aminopropinico) o Icaridina (cido-1 piperidinecar-boxlico, 2-(2- hidroxietil)- 1-metilpropilester), los cuales se pueden aplicar ala piel expuesta o la ropa de vestir y deben usarse de conformidad estrictacon las instrucciones de la etiqueta del producto. No hay evidencia sobrerestriccin del uso de estos repelentes en embarazadas, siempre y cuan-do se utilicen de acuerdo a las instrucciones de la etiqueta del producto.Es importante decir a las personas que estas medidas deben ser utilizadassiempre en conjunto con las actividades de eliminacin de criaderos y asaumentar su efectividad.

iii.Aislamiento de los pacientes,esta medida tiene por finalidad evitar quelas personas infectadas, durante la fase virmica (primera semana) sean pi-cadas por mosquitos no infectados que podran transformarse en nuevostransmisores de la enfermedad. (6)


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INFECCIN POR VIRUS ZIKADURANTE EL EMBARAZO

i. Clnica,no se han descrito diferencias clnicas entre una mujer gestante yotra que no lo est. Tras la picadura del mosquito infectado, los sntomasde enfermedad aparecen generalmente despus de un periodo de incuba-cin de tres a doce das. La infeccin puede cursarse en forma asintomticaen una importante proporcin de casos (70-80% de los casos) o presentar-se con la clnica que se indica a continuacin (6):

Tabla 1.Sintomatologa en la infeccin por virus Zika

Principales sntomas de infeccin por virus Zika

Fiebre entre 37,2C y 38C Mialgias y/o artralgias

Exantema maculopapular pruriginoso* Astenia

Conjuntivitis no purulenta Edema en miembros inferiores

Cefalea

Sntomas menos frecuentes

Dolor retro-orbitario Anorexia

Vmito, diarrea Dolor abdominal

* Este es uno de los sntomas ms distintivos de la infeccin por zika, que de-ber ser tenido en cuenta para el diagnstico y registrado en la historia clnicade la gestante.

Los sntomas duran de 4 a 7 das y suelen auto limitarse. (1)

Se ha descrito, en varios pases de la Regin en el contexto de circulacin delvirus Zika, un aumento en la aparicin de sndromes neurolgicos como el Sn-drome de Guillain-Barr (SGB), meningoencefalitis, mielitis, entre otros. Aun-que an no fue establecida la relacin causal con virus Zika, existe una altasospecha de que sea causado por este virus. (6)

ii. Diagnstico, los pasos diagnsticos son exactamente iguales para las mu-jeres gestantes como en la poblacin general y son definidos en la actuali-

zacin epidemiolgica de OPS del 16 de octubre de 2015.(14)

IV.


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ii a Diagnstico clnico:

Es de sospecha y se caracteriza por la aparicin de uno o varios delos sntomas descriptos previamente en una gestante que vive o haestado recientemente en un lugar donde se ha certificado circulacin

del virus. Tambin puede sospecharse en caso de sntomas en mujeresque han mantenido relaciones sexuales con compaeros que hayanestado en das previos en zonas donde hay transmisin del virus. (15)

ii b Diagnstico clnico diferencial:

Se establecer ante otras infecciones que causen exantema y fiebre,en particular flavivirus como dengue, chikunguya o enfermedad delNilo oriental entre otras.

ii c. Diagnstico de confirmacin:

La confirmacin requiere de un laboratorio local o de referencia quepueda hacer las pruebas que se desarrollarn a continuacin. El equi-po que asiste a la gestante deber entrar en contacto con la autoridadsanitaria para coordinar el tipo de muestras a extraer.

ii c1. Diagnstico virolgico:

Consiste en la identificacin del cido nucleico viral por la prueba detranscripcin reversa seguida de reaccin de cadena de la polimerasa(RT-PCR). El tipo de muestra a usar puede estar influido por los das

que han transcurrido desde la aparicin de los sntomas de la infec-cin. El ARN del virus se puede encontrar en suero hasta unos 5 dastras el comienzo de la sintomatologa y en orina puede identificarsealgunos das ms. (14)Adems, se puede detectar el ARN del virus enlas muestras de saliva u orina recogidas durante los primeros 3 a 5das desde la aparicin de los sntomas. (15)Al haberse encontrado ARNviral en lquido amnitico, en situaciones excepcionales o dentro deprotocolos de investigacin podran usarse muestras de lquido am-nitico. El aislamiento del virus es ms complejo y suele restringirseenteramente a fines de investigacin. (14)

ii c2. Diagnstico serolgico:

La deteccin de anticuerpos IgM especficos para ZIKAV es posible porensayos de ELISA o inmunofluorescencia a partir del da 5 de iniciadoslos sntomas. La interpretacin de los ensayos serolgicos tiene unarelevancia especial para el diagnstico de virus Zika. En infeccionesprimarias (primera infeccin con un flavivirus) se ha demostrado quelas reacciones cruzadas con otros virus genticamente relacionadosson mnimas. Sin embargo, se ha demostrado que sueros de indivi-

duos con historia previa de infeccin por otros flavivirus (especial-


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mente dengue, fiebre amarilla incluyendo su vacuna- y del Nilo oc-cidental) pueden presentar reacciones cruzadas.(14)Al igual que parael caso del diagnstico virolgico, muestras de lquido amnitico o detejidos fetales podran ser de utilidad, aunque esto se reserva para la

investigacin.

Informacin ms detallada podr encontrarse en: http://bit.ly/1SHFcdn


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CONDUCTA TERAPUTICA ENGESTANTES CON ZIKA

Por tratarse de una infeccin generalmente asintomtica y en los pocos casossintomticos ser autolimitada, muchas veces las pacientes no requerirn tra-tamiento y hasta podran no consultar. Hasta el momento no existe vacuna nitratamiento especfico para la infeccin por virus Zika por esta razn, el trata-miento se dirige a los sntomas cuando sean molestos.

i Reposo y aislamiento,para evitar la transmisin a otras personas debe evi-tarse el contacto de la paciente infectada por el virus Zika con mosquitosdel gnero Aedes, al menos durante la primera semana de la enfermedad(fase virmica). Se recomienda la utilizacin de mosquiteros que pueden ono estar impregnados con insecticida o permanecer en un lugar protegidocon mallas antimosquitos. El personal sanitario que atienda a pacientesinfectados por virus Zika debe protegerse de las picaduras utilizando repe-lentes, as como vistiendo manga y pantaln largos.

ii Fiebre,se recomienda disminuir la fiebre de la gestante con medidas fsi-cas (paos hmedos, escasa ropa, bao o ducha con agua apenas tibia).Cuando las medidas fsicas no sean efectivas, se sugiere usar antitermo-analgsicos. El acetaminofeno o paracetamol es el de primera lnea.

Dosis recomendada 500 mg v/o cada 6 u 8 horas, se debeadvertir sobre no sobrepasar los 4000 mg/da ya quepuede asociarse con dao heptico de la gestante (17)

Es conveniente tambin, advertirle a la gestante que muchos medicamen-tos de venta libre contienen acetaminofeno por lo cual se podra inadverti-damente llegar a esa dosis lmite.

iii Cefalea, se dispondr tambin del acetaminofeno en las dosis indicadaspara el tratamiento de la fiebre.

V.


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No usar aspirina por riesgo de sangrado ni AINES por sus efectosen caso que la infeccin correspondiera a dengue o chikungunya

iv Prurito, aunque no hay investigaciones que apoyen o refuten la seguridadde los productos tpicos, existe experiencia clnica que sugiere que se tratade productos seguros.(18)

Aplicacin tpica de locin de calamina o crema acuosa a base de mentol

Tambin el tratamiento sistmico con anti-histamnicos tipo 1 tiene un ele-vado nivel de seguridad, de manera que pueden ser usados en caso de pru-rito intenso. (19)

v Hidratacin,Se debe aconsejar a las pacientes a ingerir abundantes can-tidades de lquidos para reponer la deplecin por sudoracin, vmitos y

otras prdidas insensibles.(6)


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ii b evaluar vitalidad fetal,mediante auscultacin con estetoscopio dePinnard (20 semanas) o doptone a edades gestacionales tempranas(14 semanas), se podr establecer si el feto est vivo. A edades ma-yores la percepcin de movimientos puede ser suficiente (23) (20 se-

manas). La ultrasonografa obsttrica puede servir a esta finalidaden etapas tempranas del embarazo pudiendo confirmar vitalidad em-brionaria desde las 5 semanas de edad gestacional.

ii c evaluacin de la anatoma fetal,el momento ideal para efectuar unaultrasonografa morfolgica es entre las 18 y 22 semanas de edad ges-tacional. Pero, ante sospecha de infeccin por zika es recomendableefectuar una ecografa obsttrica para establecer la situacin en esemomento.

La ultrasonografa obsttrica ha demostrado que su capacidad diag-nstica para microcefalia secundaria (en este caso debida a una infec-cin connatal, aumenta luego de las 28 semanas de gestacin (ltimotrimestre)). La aproximacin diagnstica ser ms fuerte cuando seencuentren asociados otros defectos del sistema nervioso central,como microcalcificaciones enceflicas, dilatacin ventricular, hidroce-falia y/o otros defectos como hepatomegalia, edema placentario, ede-ma fetal, etc. Todos estos son signos ecogrficos de infeccin conna-tal. (25 - 26) La microcefalia solo se confirmar despus del nacimiento

por medicin del permetro ceflico del neonato. (25 26) 1

A continuacin se presentan 2 flujogramas para realizar durante la asistenciade la embarazada. El primero de ellos (Figura 1) para casos de mujeres con sos-pecha clnica actual o reciente de infeccin por zika en el embarazo. El segundo(Figura 2) destinado al control de mujeres sin sospecha de infeccin por zika.

1 Para mayor detalle sobre la definicin de microcefal ia y la tcnica de medicin en el recin nacido, ver [enlace aldocumento de microcefalia].


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FIGURA 1Flujograma para la atencin de mujeres con sospechade infeccinpor virus Zika.

Negativo

Control prenatal precoz recomendaciones a dar: proteccin para prevenir microcefalia y otros defectos con-

gnitos (drogas, alcohol, infecciones, otros txicos, radiacio-nes.

medidas ambientales para disminuir criaderos de mosquitosen el domicilio, peridomicilio y en el lugar de trabajo.

medidas personales para evitar picadura de mosquitos ytransmisin sexual.

Embarazadas viviendo en reas con

circulacin autctona de virus Zika.

Gestantes consospecha de infeccin por virus Zika actual o pasada.

De ser posible realizar ultrasonografa obsttrica basal.

Anatmicamente normal.

Microcefalia,

microcalcicaciones, dilatacinventricular, otros defectos

congnitos.

Orientacin y consejera.Contina control en

servicio especializado.Estudios para determinar etiologa.

(zika, STORCH, es y otrosposibles etiologas)

Tests para Zika.

Contina controlantenatal de utina.Ecografa de

control segnnormas nacionales.

Positivo

Contina controlantenatal mensual conEcografa morfolgicaa las 18 - 20 semanas y

nuevo control ecogrcoentre las 28 - 30 semanas.

En caso de Microcefalia, microcalcicaciones,dilatacin ventricular, otros defectos

congnitos.


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Debe tenerse en cuenta que estos flujogramas estarn condicionados a la dis-ponibilidad de estas prestaciones. La microcefalia solo se confirmar despusdel nacimiento por medicin del permetro ceflico del neonato.

Control prenatal precoz recomendaciones a dar:

proteccin para evitar microcefalia y otros defectos congni-tos (drogas, alcohol, infecciones, otros txicos, radiaciones).

medidas ambientales para disminuir criaderos de mosquitosen el domicilio, peridomicilio y en el lugar de trabajo.

medidas personales para evitar picadura de mosquitos y evi-tar transmisin sexual.

Embarazadas viviendo en reas con circulacin autctona de virus Zika.

Gestantes sinsospecha de infeccin por virus Zika.

Ultrasonografa morfolgica a las 18-22 semanas de edad gestacional.

Anatmicamentenormal.

Microcefalia,microcalcicaciones,

dilatacin ventricular, otrosdefectos congnitos.

Orientacin y consejera.

Contina control enservicio especializado.

Estudios paradeterminar etiologa.

(zika, STORCH, es y otrosposibles etiologas)

Contina controlantenatal de rutina(al menos nueva ecoentre 28 - 30 sem.).

Control ecogrco segnnormas nacionales.

En caso de Microcefalia,microcalcicaciones, dilatacin

ventricular, otros defectoscongnitos.

FIGURA 2 Flujograma para la atencin de mujeres sin sospechade infeccinpor virus Zika.


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CUANDO SOSPECHAR MICROCEFALIAPOR ULTRASONOGRAFA2

i Permetro craneano,se puede sospechar una microcefalia antenatal, cuan-do la circunferencia craneana fetal (permetro craneano) se encuentra 2desvos estndar por debajo del valor medio, de acuerdo a su edad gesta-cional; pero se ha visto que la mayora de estos nios resultan con funcinintelectual normal. De ser posible se recomienda repetir la ecografa, en unperiodo mayor a 15 das (preferentemente un mes). Para los casos clnicos

individuales, los profesionales debern conocer que a partir de una medi-da del permetro craneano que se encuentre 3 desvos estndar por debajodel valor medio de acuerdo a su edad gestacional; aumenta la correlacinentre microcefalia y afectacin en el neurodesarrollo. Ante la aparicin derecin nacidos, de madres con infeccin por virus zika en el embarazo, connormocefalia, pero con atrofia cerebral y ventriculomegalia, se hace msrelevante el minucioso estudio de las estructuras intracraneanas y no lasimple medicin del permetro ceflico.(25, 27)

Determinar correctamente la edad gestacional es relevante entodos los embarazos, ms an cuando se investiguen alteraciones

que requieren de medidas antropomtricas en funcin de laedad gestacional. El estudio ecogrfico del permetro craneano

depende de una correcta valoracin de la edad gestacional.

ii Relacin permetro craneano longitud de fmur o relacin permetrocraneano permetro abdominal, existen tablas con los valores de estas

relaciones en funcin de la edad gestacional, que tambin pueden serusados para el diagnstico de sospecha de microcefalia. Estas relacionesno han mostrado ser superiores al permetro craneano aislado, cuando seconoce con certeza la edad gestacional. Un reciente estudio (aun usandocomo punto de corte 3 desvos estndares) establece que se producira unsobre diagnstico antenatal de microcefalia por lo que debe ser usado conprecaucin. (25, 27)

2 Los ecgrafos o aparatos de ecografa disponen de tablas estandarizadas para las distintas medidas antropom-

tricas las cuales son usadas de acuerdo con las caractersticas de la poblacin local.

VIII.


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SITUACIONES ESPECIALES

i Muerte del embrin o del feto,siempre debe ser estudiada la causa de unamuerte durante la gestacin, para evitar la repeticin del hecho en un futu-ro embarazo. En aquellos lugares en que circula el virus Zika es recomenda-ble analizar muestras de tejidos y/o placenta en caso de abortos espont-neos o de muerte fetal para la deteccin del virus en los mismos.

ii Estudio del lquido amnitico por puncin (amniocentesis), es una tcnica

invasiva, con riesgo de prdida fetal y de complicaciones maternas (infec-cin) que no debera ser usada de rutina en todas las gestantes. El diagns-tico del virus en el lquido amnitico no cambia la conducta teraputica. Enestos momentos, en algunos escenarios se estn efectuando investigacio-nes cientficas que incluyen la realizacin del estudio del lquido amnitico,bajo consentimiento y con aval de los comits de tica locales.

iii Otras formas de transmisin madre hijo, una mujer infectada sobre el tr-mino podra pasar la infeccin a su hijo durante el nacimiento, sin embargo,esto no ha sido probado hasta el momento.

Tampoco se ha comprobado trasmisin madre-hijo durante la lactancia por loque no hay recomendaciones por el momento de suspender la lactancia. (23)

iv Viajes a zonas con circulacin de virus Zika?, hasta el momento la Organi-zacin Panamericana de la Salud no ha sugerido restringir viajes a mujeresgestantes, o que podran estarlo, a las zonas donde se ha detectado au-mento en la circulacin del virus. Ante esta situacin, se recomienda que lamujer discuta el tema junto a los responsables de su atencin y que estosle provean la informacin ms actualizada sobre riesgos y en particular lasmedidas de proteccin personal para evitar las picaduras del mosquito y la

transmisin sexual.

IX.


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v Posponer y/o interrumpir el embarazo,se desconoce el tiempo que pue-den durar estos brotes de zika. Cualquier decisin de diferir un embrazoes un derecho humano de la mujer 3. La OPS llama a las autoridades desalud pblica a asegurar que las mujeres tengan acceso a los servicios

de salud reproductiva, incluyendo a mtodos anticonceptivos moder-nos, que sean informadas debidamente sobre las medidas de proteccinpersonal para evitar picaduras de mosquitos, y de los riesgos a los queeventualmente podran estar expuestas. Las mujeres debern tambinser informadas de los servicios de apoyo que pueden esperar recibir des-pus del nacimiento. Esta informacin debe ser comunicada a la mujeren una manera culturalmente apropiada y en una lengua que puedanentender. Detectar el virus del Zika durante el embrazo es un desafo enla mayora de los pases de la regin. En este momento no hay suficien-te evidencia para determinar el riesgo potencial de una embarazada de

contraer zika o los riesgos que esta infeccin puede presentar para subeb. La legislacin de los Estados Miembros sobre interrupcin de em-barazos debe ser tenida en cuenta en cualquier decisin que se tome.

vi Control preconcepcional,la aparicin del virus Zika con su posible trans-misin vertical (madre-hijo) reafirma la necesidad de brindar contenidosinformativos sobre la forma de prevenir sta y otras infecciones de trans-misin vertical. Los aspectos vinculados a Zika, se han analizado en estedocumento, pero para otras entidades ser encontrada informacin rele-vante en el documento infecciones perinatales trasmitidas por la madre a

su hijo: http://bit.ly/1ShyOIty http://bit.ly/20H1OKF

3 En el artcul o 16 de la Convenci n de las Naciones Unidas sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discrimina-cin contra la Mujer se establece que las mujeres tienen los mismos derechos a decidir libre y responsablemente elnmero de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la informacin, la educacin y los mediosque les permitan ejercer esos derechos. Con respecto al acceso a mtodos de planificacin familiar, en el artculo12 de esta Convencin se establece que los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para eliminarla discriminacin contra la mujer en la esfera de la atencin mdica a fin de asegurar, en condiciones de igualdadentre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atencin mdica, inclusive los que se refieren a la planificacinde la familia. En el artculo 14 se hacer referencia a las medidas especficas para proteger a las mujeres en zonasrurales y se establece que los Estados partes asegurarn el derecho de estas mujeres a tener acceso a serviciosadecuados de atencin mdica, inclusive informacin, asesoramiento y servicios en materia de planificacin de lafamilia.La Convencin de las Naciones Unidas sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujerentr en vigencia el 3 de septiembre de 1981 y ha sido ratificada por los siguientes pases de la Regin de las Amri-cas: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Canad, Chile, Colombia, Costa Rica,Cuba, Dominica, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guyana, Hait, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicaragua,Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Saint Kitts y Nevis, San Vicente y las Granadinas, Santa Luca,

Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay y Venezuela.


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NOTIFICACIN A LAS AUTORIDADES SANITARIAS

En aquellos pases sin casos autctonos de infeccin por virus Zika se reco-mienda que los profesionales estn atentos a la aparicin de casos de enfer-medad febril exantemtica de causa desconocida (en la que se ha descartadoinfeccin por dengue, chikungunya, sarampin, rubeola, parvovirus B19) y rea-lizar pruebas de laboratorio para la deteccin de virus Zika.

En aquellos pases con casos autctonos de infeccin por virus Zika,se reco-

mienda monitorear la aparicin de complicaciones fetales que van desde lamuerte fetal, a la aparicin de defectos preferentemente del sistema nervio-so central y la sospecha de microcefalia. Usted podr encontrar informacincomplementaria para la vigilancia de microcefalia en recin nacidos en entor-nos con riesgo de circulacin de virus Zika en el sitio Web:http://bit.ly/1JCkNUu

Ante casos con sospecha de infeccin por zika el profesional deber notificar alas autoridades sanitarias institucionales para que se proceda a la notificacin ala autoridad sanitaria nacional segn los lineamientos establecidos en cada pas.

Considerando la reciente introduccin del virus Zika en las Amricas y en be-neficio de la vigilancia integrada de los arbovirus, se orienta a las autoridadesnacionales de salud pblica a informar a la OPS/OMS, a travs de los canalesestablecidos por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), sobre los casosconfirmados por laboratorio de infeccin por virus Zika que se registren en lospases y territorios de la Regin de las Amricas.

Adicionalmente y a fin de contribuir con el conocimiento de las posibles secue-las de este virus, la OPS/OMS solicita a los Estados Miembros que notifiquentodo incremento en las anomalas congnitas en recin nacidos, que no pue-

dan ser explicados por una causa conocida.

Para ello, ser necesario que en el primer contacto de una usuaria con el perso-nal de salud local se proceda a notificar el caso de acuerdo a la orientacin quela autoridad sanitaria nacional haya definido.

X.


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12. Organizacin Panamericana de la Salud. Actualizacin Epidemiolgica .Sndro-me neurolgico, anomalas congnitas e infeccin por virus Zika.17 de enero de2016. [Acceso 17 de mayo de 2016] Disponible en: http://bit.ly/1K7Fs2M

13. Declaracin de la OMS sobre la primera reunin del Comit de Emergencia delReglamento Sanitario Internacional (2005) sobre el virus del Zika y el aumentode los trastornos neurolgicos y las malformaciones congnitas. Declaracinde la OMS 1 de febrero de 2016. [Acceso 17 de mayo de 2016] Disponible en:http://bit.ly/1PPgUrE

14. Organizacin Panamericana de la Salud. Vigilancia del virus Zika (ZIKV) en lasAmricas: deteccin y diagnstico por laboratorio. diagnstico por laboratoriopara la enfermedad por el virus del Zika. Marzo 2016. [Acceso 17 de mayo de2016] Disponible en:http://bit.ly/1WD95h1

15. Oster AM, Russell K, Stryker JE, et al. Update: interim guidance for prevention

of sexual transmission of Zika virus: United States, 2016. MMWR Morb MortalWkly Rep 2016; 65:323325. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6512e3 .[Acceso 17 de mayo de 2016] Disponible en:http://1.usa.gov/1so39Mf

16. World Health Organization, Regional Office of Western Pacific. Zika virus, May2015. [Acceso 17 de mayo de 2016] Disponible en: http://bit.ly/1HppSYM

17 US. Food and Drug Administration. Acetaminophen Overdose and Liver InjuryBackground and Options for Reducing Injury. [Acceso 17 de mayo de 2016]Disponible en: http://1.usa.gov/1tokboe

18. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric Cholestasis.

Greentop Guideline No. 43 April 2011. [Acceso 17 de mayo de 2016] Disponibleen: http://bit.ly/1JA6S19

19. Gilboa SM, Strickland MJ, Olshan AF, Werler MM, Correa A and The National Bir-th Defects Prevention Study. Use of Antihistamine Medications During EarlyPregnancy and Isolated Major Malformations. Birth Defects Res A Clin Mol Te-ratol. Author manuscript; available in PMC 2013 Apr 8. Published in final edi-ted form as: Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009 Feb; 85(2): 137150. doi:10.1002/bdra.20513

20. Organizacin Panamericana de la Salud. Actualizacin epidemiolgica regional(Amricas) sobre Zika: virus del Zika, incidencia y tendencia. [Acceso 17 de mayo

de 2016] Disponible en: http://bit.ly/21joiY0

21. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment:Microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus epidemic 24 Nov-ember 2015. Stockholm: ECDC, 2015. [Acceso 17 de mayo de 2016] Disponible en:http://bit.ly/20pU7KM

22 Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika virus and bir-th defects: reviewing the evidence for causality. New Eng J Med 2016 Apr 13.DOI: 10.1056/NEJMsr1604338. [Acceso 17 de mayo de 2016] Disponible en:http://bit.ly/1so3BKq


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23. U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Controland Prevention. CDC concludes Zika causes microcephaly and other birth de-fects. Wednesday, April 13, 2016. [Acceso 17 de mayo de 2016] Disponible en:http://1.usa.gov/1SaYTYV

24 Organizacin Panamericana de la Salud. Fescina RH, De Mucio B, Daz RosselloJL, Martnez G, Serruya S, Durn P. Salud sexual y reproductiva: guas para elcontinuo de atencin de la mujer y el recin nacido focalizadas en APS. 3a ed.Montevideo: CLAP/SMR, 2011 (CLAP/SMR. Publicacin Cientfica; 1577). [Acceso17 de mayo de 2016] Disponible en: http://bit.ly/1UnCyY6

25. Bianchi DW, Crombleholme TM, DAlton ME, Malone FD. Fetology, dagnosis andmanagement of the fetal patient. 2 ed. New York: Mc Graw Hill, 2010.

26- Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispode Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality

and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47:6-7.[Acceso 17 de mayo de 2016] Disponible en: http://bit.ly/1XxDhJX

27. Leibovitz Z, Daniel-Spiegel E, Malinger G et al. Microcephaly at birth: the accu-racy of three references for fetal head circumference: how can we improve pre-diction? Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Oct 29. doi: 10.1002/uog.15801. [Epubahead of print]

28. US. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Controland Prevention. Zika virus transmission. Jun 1, 2015. [Acceso 17 de mayo de2016] Disponible en: http://1.usa.gov/1OxSOUR


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Consideraciones provisionales para la atencin de mujeresgestantes en escenarios con alta circulacin del virus Zika:

documento destinado a profesionales de salud

2016ISBN 978-92-75-31889-8

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