Consideraciones preconcepcionales en mujeres con Diabetes ...Diabetes en el embarazo. La segunda...
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Consideraciones preconcepcionales en mujeres con Diabetes Mellitus Gestacional Dr. Carlos Ortega González Jefe del Departamento de Endocrinología Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”
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Consideraciones preconcepcionales en mujeres con Diabetes Mellitus
Gestacional
Dr. Carlos Ortega GonzálezJefe del Departamento de Endocrinología
Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”
• La prevalencia de la diabetes que complica el embarazo haaumentado.
• La mayor parte corresponde a Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)y el resto a diabetes preexistente, tanto tipo 2 (DM2) como tipo 1(DM1).
Generalidades
• El aumento de la DMG y DM2 es motivo de especial preocupación en
todo el mundo, debido a que está íntimamente relacionado con el
incremento en la obesidad.
• Tanto la DM1 como la DM2 en el embarazo representan un riesgo
materno y fetal significativamente mayor que la DMG.
Generalidades
• En general, los riesgos específicos de la diabetes no controlada en elembarazo incluyen: preeclampsia, aborto espontáneo, muerte fetal,anomalías fetales, macrosomía, hipoglucemia neonatal ehiperbilirrubinemia neonatal, entre otros.
• Además, la diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo deobesidad y DM2 en los hijos en etapas ulteriores de la vida.
Generalidades
Diabetes en el embarazo
Semanas de gestación
El embarazo es un estado metabólico complejo que implica cambiosimportantes en el medio hormonal, además de cambios en lasconcentraciones de adipocitocinas y citocinas pro-inflamatorias.
Fisiología del embarazo
• Durante el mismo existen concentraciones elevadas de diferentes
hormonas, como estrógenos, progesterona, prolactina, cortisol,
gonadotropina coriónica humana, hormona de crecimiento
placentaria, lactógeno placentario humano, leptinas, factor de
necrosis tumoral alfa y biomarcadores del estrés oxidativo.
• Además existe una disminución en la concentración de
adiponectina, lo cual empeora la resistencia a la insulina materna
propia del segundo trimestre.
Fisiología del embarazo
• 1er trimestre 2do trimestre →Mayor sensibilidad a la insulina.
• 2do trimestre y 3er trimestre →Mayor resistencia a la insulina
Hiperglucemia materna → Hiperinsulinemia fetal.
Fisiología del embarazo
Hiperglucemia materna y sus consecuencias
Hiperglucemia materna y sus consecuencias
Mayor riesgo de:
Abortos espontáneos
Malformaciones congénitas
Muerte fetal
Alteraciones fetales
Feto
Organogénesis Crecimiento y desarrollo
Hiperglucemia materna
El embarazo es un estado cetogénico y las mujeres con DM1 y, en menormedida, las mujeres con DM2, tienen mayor riesgo de presentarcetoacidosis diabética, incluso con niveles de glucosa en sangre másbajos que en estados de no embarazo.
Diabetes en el embarazo
Es recomendable que las mujeres con diabetes pregestacional,
especialmente con DM1, monitoricen la cetonuria con tiras de cetonas
en el hogar y reciban educación sobre la prevención y detección de la
cetoacidosis diabética.
Diabetes en el embarazo
Por otro lado, el control glucémico preconcepcional gradual es ideal, ya
que se ha demostrado que la implementación rápida del control estricto
de la glucemia, sobre todo durante el embarazo, puede ser deletéreo en
el contexto de la retinopatía diabética, ya que se ha asociado con el
empeoramiento de la misma.
Diabetes en el embarazo
• Las mujeres con DM1 tienen un mayor riesgo de hipoglucemia
durante el 1er trimestre del embarazo como consecuencia de los
cambios hormonales de esta etapa.
• De ahí la importancia que los pacientes y sus familiares reciban
educación sobre la prevención, el reconocimiento y el tratamiento
de la hipoglucemia antes, durante y después del embarazo, con la
finalidad de prevenir y controlar los riesgos de la misma.
Diabetes en el embarazo
La segunda mitad del embarazo se caracteriza por un aumento en laresistencia a la insulina. Sin embargo, las mujeres se vuelven muysensibles a la insulina inmediatamente después del parto y suelenrequerir dosis menores de insulina que hacia el final del embarazo eincluso que durante el periodo preconcepcional.
Diabetes en el embarazo
El control glucémico a menudo es más fácil de lograr en mujeres conDM2 que en aquellas con DM1, pero puede requerir dosis mucho máselevadas de insulina. Sin embargo, el riesgo de desarrollar otrascomorbilidades puede ser mayores con DM2, con la pérdida delembarazo que parece ser más prevalente en el tercer trimestre.
Diabetes en el embarazo
Para reducir el riesgo de anomalías congénitas, las intervenciones debenrealizarse mucho antes del diagnóstico de embarazo, ya que todos losprincipales sistemas de órganos se completan en las 6 semanas despuésde la concepción, por lo que cualquier cambio posterior tendrá unimpacto limitado.
Diabetes en el embarazo
Desafortunadamente, muchas mujeres no planean sus embarazos nibuscan atención previa a la concepción. Sin embargo, la atención previa ala concepción para las mujeres con diabetes preexistente se asocia conmejores resultados.
Diabetes en el embarazo
• Estudios observacionales han demostrado que existe mayor riesgo de
embriopatía diabética, especialmente anencefalia, microcefalia,
cardiopatía congénita y regresión caudal, en relación directa con la
elevación de hemoglobina glicosilada durante las primeras 10
semanas de embarazo.
• De ahí la recomendación de optimizar el control glucémico de las
pacientes antes de la concepción, con HbA1c <6.5% para tener un
menor riesgo de anomalías congénitas.
Diabetes en el embarazo
• Desde la pubertad, la consejería previa a la concepción debe serincorporada en el cuidado de rutina para todas las jóvenes condiabetes en edad fértil.
• La planificación familiar debe discutirse y la anticoncepción efectivadebe prescribirse y usarse hasta que la mujer esté preparada y listapara embarazarse.
Recomendaciones
La consejería previa a la concepción debe abordar la importancia delcontrol glucémico lo más cercano posible a lo normal de manera segura,idealmente con niveles de HbA1c < 6.5% para reducir el riesgo dedesarrollar anomalías congénitas.
Recomendaciones
La HbA1c deseada en el embarazo es de entre 6.0 y 6.5%, sin embargo,menos de 6.0 % puede ser óptimo si puede lograrse sin riesgo dehipoglucemia, pero el objetivo puede llevarse hasta un 7.0 % para evitarhipoglucemia en casos especiales.
Recomendaciones
Metas de tratamiento
Ayuno 1 hora postpandrial 2 horas postpandrial
ADA 90 a 99 mg/dl <140 mg/dl 120 a 127 mg/dl
NICE 63 a 106 mg/dl <140 mg/dl -----
CDA 68 a 94 mg/dl 99 a 139 mg/dl 90 a 119 mg/dl
ADA: American Diabetes AssociationNICE: National Institute of Health and Clinical ExcellenceCDA: Canadian Diabetes Association
¡Muchas gracias por su amable atención!
