Consentimiento informado sobre SEGUIMIENTO DE CASO CLÍNICO DE FISIOTERAPIA

Fecha: 7 de Noviembre de 2014

C. Cristian López Espinoza

Me dirijo a usted de la manera más Atenta con el motivo de pedir su autorización para dar seguimiento observacional de tratamiento con la finalidad de documentar su caso clínico con fines académicos.

Este seguimiento consta de tomar evidencia fotográfica, las cuales serán tomadas durante cada sesión de su tratamiento, cabe mencionar que no se tomará rostro teniendo como beneficio poder seguir su caso de acuerdo al modelo de intervención en Fisioterapia (MIF).

Todo este proceso es estrictamente confidencial por respeto a su integridad.

AUTORIZACIÓN

He leído el procedimiento descrito anteriormente y me han explicado el seguimiento del caso, estoy satisfecho/a con la información recibida, he podido formular toda clase de preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. Voluntariamente doy mi consentimiento para que se tomen las fotografías y dar seguimiento.

Nombre y Firma de autorización Firma del Fisioterapeuta