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CONSENSUANDO ACTUACIONES
EN OSTEOPOROSIS
COLEGIO DE MÉDICOS DE SEGOVIA
24 de Abril de 2012.
Dr. Olivo Takano
Dr. Zurita Prada
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CONSENSUANDO ACTUACIONES
EN OSTEOPOROSIS
PRIMERA PARTE
Dr. Zurita Prada. Area de Reumatología. Complejo Hospitalario de Segovia.
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PRIMERA PARTE
1- Problemática médica, social y económica de la Osteoporosis.
2- Tipos de Osteoporosis.
3- Diagnóstico de la Osteoporosis.
Densitometría Ósea
Riesgo de Fractura
3- Protocolo de Actuación Diagnóstica.
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EPIDEMIOLOGÍA
* 150 millones de personas en el mundo. * 40 millones de mujeres en los 7 países + desarrollados del mundo. *1 de cada 3 mujeres > 50 años * 1 de cada 8 hombres > 50 años
Estudio NHANES. J Bone Miner Res
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EPIDEMIOLOGÍA
ESPAÑA •2.000.000 mujeres y 800.000 varones
Curiel et al. Med Clin. 2001
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EPIDEMIOLOGÍA
17,2%
82,8%
50-60 años
35,2%
64,8%
60-70 años 52,5%
47,5%
>70 años.
PREVALENCIA OP ESPAÑA.
Curiel et al. Med Clin 2001.
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Incidencia de fractura por edad
0
5
10
15
20
25
30
35
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50
años
60
años
70
años
80
años
incidencia defracturas porcada milmujeres
EPIDEMIOLOGÍA
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ESPAÑA:
100.000
Fracturas/año
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FRACTURA DE CADERA APLASTAMIENTOS VERTEBRALES
PROBLEMA MÉDICO
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FRACTURA DE CADERA APLASTAMIENTOS VERTEBRALES
PROBLEMA MÉDICO
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• Pacientes con fractura de cadera tienen mayor riesgo de morbi-mortalidad
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CONSECUENCIAS DE LAS FRACTURAS DE CADERA
MORTALIDAD •Aumento hasta 6 veces más que personas de su edad •En intervención quirúrgica 1-5%.
MORBILIDAD •Alteraciones en la locomoción
•Dependencia de las AVD •Depresión, ansiedad.
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Probabilidad acumulada de supervivencia
Center JR y cols., Lancet 1999, 353:878
Edad
VARONES
Pro
ba
bilid
ad
de
su
pe
rviv
en
cia
0,2
0,4
0,6
0,8
0
1,0
60 65 70 75 80 85
Población de Dubbo Fracturas vertebrales /mayores Fracturas del fémur proximal
Edad
MUJERES
Pro
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cia
1,0
0
0,2
0,4
0,6
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60 65 70 75 80 85
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Riesgo relativo de fallecimiento después de fracturas clínicas (estudio Fracture Intervention Trial [FIT]*)
*N: 6459 mujeres posmenopáusicas
Cualquiera no sintomática
Riesgo relativo ajustado por edad (95 IC
%)
0 1 2 5 16
No columna
Otra
Antebrazo
Cadera
10
6,7
Cauley JA y cols., Osteoporos Int 2000, 11:556
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SUPERVIVENCIA FRACTURA DE CADERA AL AÑO
Alegre et al. Osteoporosis Int . 2005
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Causas de fallecimiento (?) - complicaciones intra y perioperatorias - descompensación de patologías previas - complicaciones derivadas de la limitación y dependencia motora - alta tasa de refracturas con la consiguiente reexposición a nuevos riesgos
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• Pacientes con fractura de cadera tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura.
(2011) PROTOCOLO DE DERIVACIÓN DE
PACIENTES INGRESADOS EN SERVICIO DE
TRAUMATOLOGÍA CON FRACTURA DE
CADERA DE CARÁCTER OSTEOPORÓTICO SERVICIO TRAUMATOLOGÍA
SERVICIO REUMATOLOGÍA
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• Pacientes con fractura de cadera tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura
• Baja concienciación en la gravedad de la OP
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FALTA CONCIENCIACIÓN POR LA FRACTURA CADERA
Fracturas de cadera
tratamiento para OP
11-13%
-Bouxsein ML et al. J Am Acad Orthop Sur. 2004 -Feerdman KB et al. J Bone Joint Surg Am 2008
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FALTA CONCIENCIACIÓN POR LA FRACTURA CADERA
-Bouxsein ML et al. J Am Acad Orthop Sur. 2004 -Feerdman KB et al. J Bone Joint Surg Am 2008
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FRACTURA DE CADERA APLASTAMIENTOS VERTEBRALES
PROBLEMA MÉDICO
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• Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de morbi-mortalidad
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CONSECUENCIAS DE LAS FRACTURAS VERTEBRALES.
Estéticas
Fisiológicas * A.Respiratorio
* A.Digestivo
Neurológicas <2%
Funcionales * Dolor crónico
* Psicológico
* Movilidad
-Aumento de Mortalidad
CFP CVF (1 fx dorsal 9%) CVF 1seg.
Saciedad precoz Estreñimiento Colon espástico RGE
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• Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de mortalidad
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Probabilidad acumulada de supervivencia
Center JR y cols., Lancet 1999, 353:878
Edad
VARONES
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cia
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0,8
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Población de Dubbo Fracturas vertebrales /mayores Fracturas del fémur proximal
Edad
MUJERES
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cia
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Riesgo relativo de fallecimiento después de fracturas clínicas (estudio Fracture Intervention Trial [FIT]*)
*N: 6459 mujeres posmenopáusicas
Cualquiera no sintomática
Riesgo relativo ajustado por edad (95 IC
%)
0 1 2 5 16
No columna
Otra
Antebrazo
Columna
Cadera
10
6,7
8,6
Cauley JA y cols., Osteoporos Int 2000, 11:556
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• Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura
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• La presencia de una fractura vertebral en una mujer aumenta la probabilidad de sufrir una nueva fractura tanto vertebral como de otras localizaciones:
– Radio distal: 1,4; IC (1,1-1,9)
– Cadera: 2,1; IC (1,6-2,7)
– Otras localizaciones: 1,8; IC (1,7-1,9)
Las fracturas vertebrales como factor de riesgo de otras nuevas fracturas
(Klotzbuecher CM. JBMR 2000)
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Fractura previa y riesgo de FV futura
Adaptado de Lindsay R y cols., JAMA 2001, 285:320
Inc
ide
nc
ia d
e n
ue
va
s fr
ac
tura
s ve
rte
bra
les
(%)
Número de fracturas vertebrales al inicio
0 1 1 2
0
5
10
RR= 5,1 (3,1; 8,4)
RR= 2,6 (1,4; 4,9)
15 RR= 7,3 (4,4; 12,3)
Una mujer de cada
cinco presentará otra
fractura vertebral al año
siguiente a la primera
fractura vertebral
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El riesgo es más elevado inmediatamente después de la fractura
mujeres
de 60 años
El riesgo es más alto durante el primer año tras la
fractura, luego desciende pero no se normaliza,
siempre es superior a población sin fractura previa
Johnell O et al. Osteoporos Int 2001
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• Pacientes con aplastamiento vertebral tienen mayor riesgo de mortalidad y de refractura
• Baja concienciación en la gravedad de la OP
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Falta “concienciación” por la fractura vertebral.
Fracturas
Identificada por
radiólogos del estudio
Fracturas
incluidas en informe de radiología Fracturas
Incluidas en informe
médico Tratadas por osteoporosis
Gehlbach et al. Osteoporos Int. 2000; 11:577-582
934 mujeres >40 años ingresadas con radiografía lateral de tórax
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PROBLEMÁTICA ECONÓMICA
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PROBLEMÁTICA ECONÓMICA
1- Gatos Directos
- Hospitalización
- Cuidados ambulatorios
- Gasto farmaceútico
- Cuidados sociales
2- Gastos Indirectos
- Discapacidad
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PROBLEMÁTICA ECONÓMICA
- 1990: 34.800 millones de dólares
- 2050: 131.000 millones de dólares
*USA: 19.300 dólares / primer año >65 a
21.700 dólares /primer año 50-65ª
*Suecia: 9.397 euros /primer año 50-64a
22.553 euros /primer año >85a
*España: 6.759 euros /primer año (Rev. Esp. Economía 2005)
Reino Unido: coste según pronóstico:
- Alta: 1750 libras /paciente
-Fallecimiento primer año: 2694 libras/paciente
-Institucionalización: 22.218 libras/paciente
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PROBLEMÁTICA DE LA OSTEOPOROSIS
-ENFERMEDAD MUY PREVALENTE
-LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS SON UN EVENTO GRAVE
-GASTO ECONÓMICO
-MEDIDAS COSTO-EFECTIVAS
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DEFINICIÓN
Enfermedad esquelética sistémica caracterizada
por masa ósea baja y deterioro de la
microarquitectura del tejido óseo, con el
consiguiente aumento de la fragilidad del hueso
y la susceptibilidad a fracturas.
** aspectos cuantitativos (densidad ósea) y cualitativos (calidad ósea) que intervienen en la fragilidad final del hueso**
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Pico máximo de masa ósea
30 40 50 60 70 80 años
menopausia
riesgo de fractura
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Pico máximo de masa ósea
30 40 50 60 70 80 años
menopausia
riesgo de fractura
Factores de pérdida de masa ósea
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Recambio en hueso osteoporótico
Los osteoclastos se adhieren a la superficie ósea
Los osteoblastos forman menos hueso que el reabsorbido y/o peor calidad
Los osteoclastos reabsorben más tejido óseo y dejan una cavidad de resorción más profunda
La resorción ósea excede a la formación ósea, ocasionando una disminución progresiva en la masa ósea, huesos más débiles y aumento en el riesgo de fracturas
ETIOPATOGENIA
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MENOPAUSIA
Aumento del recambio óseo
Aumento más acentuado en hueso trabecular
Las VÉRTEBRAS son hueso trabecular
La COLUMNA VERTEBRAL es la zona más afectada
en la osteoporosis posmenopáusica
ETIOPATOGENIA
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CLASIFICACIÓN 1- OSTEOPOROSIS PRIMARIA - Posmenopáusica - Senil 2- OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Inmovilidad o desuso Genéticos: -Osteogénesis imp. -Homocistinuria. Hormonales: -Hiperparatiroidismo -Hipo/hipertiroidismo -Hipogonadismo -Corticoides -DMID. Alcohol Fármacos
Enfermedades: - AR, EA. - EPOC; Cirrosis - A. Tubular Renal. Nutricionales: - Malnutrición - Malabsorción - Anorexia, Bulimia - Déficit Vit C ó D Neoplasias: - Mieloma múltiple - Linfoma/Leucemia - Metástasis
3- OSTEOPOROSIS DEL VARÓN
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.Masa ósea baja………….DEXA ..Alteración de la microarquitectura….Biopsia ósea “..Susceptibilidad a tener fracturas”……… Existencia de fractura osteoporótica…. OP establecida
Calcular el RIESGO DE FRACTURA
DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
Normal Osteopenia Osteoporosis
0 -1 -2,0 -2,5
T score
OMS 1994: Elección “arbitraria” Cuatro categorías: 1- Normalidad 2- Osteopenia 3- Osteoporosis 4- Osteoporosis establecida (Fx) : (Clínico y DEXA)
MASA DE HUESO MÁXIMA
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Densidad ósea y riesgo de fractura: - Su capacidad predictiva en relación con el desarrollo de
fractura es comparable en magnitud a la que tienen la TA con enfermedad cerebrovascular y el colesterol con enfermedad coronaria.
- El Riesgo Relativo 1,5 veces por cada DE de la DEXA
respecto a controles de su misma edad. - Existe relación exponencial entre pérdida densitométrica y
Riesgo de Fractura
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Limitaciones de la DMO: - Es una técnica cuantitativa - Se basa en datos de mujeres blancas posmenopáusicas (premenopáusicas, varones, juvenil/niños..?) - La T de columna y cadera no puede validarse en art.
periféricas - Otras enfermedades pueden producir baja masa ósea
(osteomalacia, hemangiomas) ó alta (paget, mt osteoblásticas)
- Diferentes poblaciones de referencia en los distintos
equipos
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Limitaciones de la DMO (II): - Puede ser normal en pacientes - con osteoporosis establecida - con alto riesgo de fractura - Tener una DEXA patológica no
significa obligatoriamente que el paciente deba ser tratado
(sobre todo posmenopáusicas jóvenes)
NO CONFUNDIR ENTRE
DIAGNÓSTICO DENSITOMÉTRICO DE
OSTEOPOROSIS Y
RIESGO DE FRACTURA
Situaciones de discordancia clínico-densitométrica
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Riesgo de fractura
La probabilidad de una persona de sufrir una fractura como el resultado de la influencia global de todos los factores de riesgo que inciden en un momento particular
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- Cualquier condición que aumenta la probabilidad de fractura.
- Depende , por tanto, de cada paciente en concreto y
también de la localización de la fractura. - Generalmente actúan de forma conjunta, por lo que es la
combinación de varios de ellos lo que aumenta significativamente el riesgo global de fractura.
- Seleccionan candidatos para realización de DEXA o directamente para iniciar tratamiento
FACTORES DE RIESGO
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FACTORES DE RIESGO
- Edad - Sexo - Variables antropométricas (IMC) - Fractura osteoporótica previa - Antecedentes familiar de fractura - Tabaquismo, enolismo, baja ingesta Ca - Sedentarismo, Deterioro cognitivo - Riesgo de caída accidental - Presencia de deformidad vertebral - Densidad mineral Ósea
*** Causas de osteoporosis secundarias
CÁLCULO DEL RIESGO DE FRACTURA
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• Existen diferentes INDICES PARA
CALCULAR EL RIESGO DE FRACTURA
FACTORES DE RIESGO
- Interrogatorio dirigido - AP patológicos y fármacos/familiares - Mediciones antropométricas - DEXA (puede darse el caso de ser prescindible para iniciar tratamiento)
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FRAX
• Universidad de Sheffield + OMS
• Escala para el cálculo del riesgo absoluto de fractura OP en los siguientes 10 años. (F. Riesgo y ajustado por países).
-Edad -Sexo -Estatura -Fractura previa -Padres con fx cadera -Fumador activo -GCT -AR -OP secundaria -Alcohol 3 o mas dosis al día -DMO Cuello femoral (gm/cm2) *
Si / No
- Estima el riesgo de fractura a 10 años con o sin DEXA
- No indica si uno debe tratar,
es a elección del médico
FRAX (www.shef.ac.uk/frax/).
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¿Cuando se decide tratamiento con el FRAX?
- no hay consenso -
** > 6-20 % riesgo global de fractura
** > 6% riesgo de cadera
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DENSITOMETRÍA
¿A QUIÉN SE LE PIDE UNA DEXA?
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POSTURA AMERICANA: hacer una DEXA: - a todos los > de 65 años. - Varones >70 años. - > 50 años con al menos un factor de riesgo de osteoporosis significativo (cribado) POSTURA EUROPEA : sólo hacer DEXA a los que presenten algún factor de riesgo. (calcular el riesgo)
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SER
INDICACIONES DE DENSITOMETRÍA
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SEMI
INDICACIONES DE DENSITOMETRÍA
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SACYL
INDICACIONES DE DENSITOMETRÍA
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS (2010)
MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD
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QUÉ CREEMOS NOSOTROS
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Montserrat Corteguera Coro
Jefe de Servicio de Reumatología del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles (HNSS)
Carlos Hernández Pascual
Facultativo del Servicio de Traumatología del HNSS
Paola González Pérez
Farmacéutica del HNSS
Miguel Ángel Ripoll Lozano
Medico de Atención Primaria del CS Ávila Rural
Porfirio Galán Jiménez
Médico de Atención Primaria del CS Avila Sur Este
Juana Obreo Pintos
Farmacéutica de la Gerencia de Atención Primaria de Ávila (GAP Ávila)
Minerva García Fuentes
Farmacéutica-becaria URM de la GAP de Ávila
Antonio Álvarez-Cedrón Martín
Director Médico de la GAP de Ávila
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Algoritmo para la toma de
decisiones en la prevención
primaria de fracturas en mujeres Adaptado de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la
osteoporosis primaria en mujeres de la comunidad de Madrid” 2007
Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo
*Al considerar la administración del tratamiento farmacológico en mujeres mayores de 80 anos hay que tener en cuenta
que, en general, son excluidas de los ensayos clínicos en los que se evalúa la eficacia de los fármacos.
Factores clínicos de riesgo de fractura Puntuación de riesgo
Índice de masa corporal (IMC) ? 19 1
Antecedente personal de fractura después de los 50 años (preferentemente la fractura de humero, antebrazo, pelvis, fémur y pierna)
1
Antecedente familiar de fractura de cadera (madre, padre, hermana) 1
Fractura vertebral morfométrica previa: disminución del 20% de altura del cuerpo vertebral*
2
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QUÉ CREEMOS NOSOTROS
PEDIR DEXA en :
1- > 65 años con 1 FR
2- >65 años sin FR …. si lo solicita
Factores de Riesgo
- Menopausia precoz
- IMC bajo
- Antecedentes fractura
- Corticoterapia
- Antecedentes fx .materna
cadera.
- Alto riesgo de caída.
- Enfermedad concomitante
3- <65 años sin FR…NO DEXA
4- <65 años con FR ...…
FRAX
(solicitar DEXA si R. de Fractura > 3.6%).