SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE NEONATOLOGA

TERCER CONSENSO CLNICO SIBEN:NUTRICIN DEL RECIN NACIDO ENFERMO

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TERCER CONSENSO CLINICO SIBEN

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Autores:Marta Rogido, MD*, Sergio G. Golombek*, MD, MPH, Hernando Baquero, MD, Daniel Borbonet, MD, Gustavo Goldsmit, MD, Lourdes Lemus, MD, Victoria Lima, MD, Mnica Morgues, MD, Diego Natta, MD, Horacio Osiovich, MD, Ada Nidia Oviedo Barrantes MD, Jos Mara Prez, MD, Susana Rodriguez , MD, Augusto Sola, MD, Guillermo Zambosco, MD, y el Tercer Grupo de Consenso Clnico SIBEN y los Dres. Carol Lynn Berseth, Patti Thureen y Jorge Higuera, como lderes de opinin*Los dos primeros autores contribuyeron en forma igual para la realizacin y escritura de este trabajo.

Direccin: Marta R Rogido Morristown Memorial Hospital, 100 Madison Ave., Morristown, NJ 07960 Mail: marta.rogido@gmail.com

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>> ndiceKEY WORDS INTRODUCCIN MTODOS IMPORTANCIA DE LA NUTRICIN EN EL CUIDADO DEL RN ENFERMO Riesgos asociados con malnutricin Riesgos asociados al uso de frmulas en polvo en la UCIN Dificultades en el aporte nutricional del recin nacido enfermo y/o de MBPN Riesgos asociados con una nutricin agresiva Aporte recomendado de protena, grasas, hidratos de carbono, energa/caloras y lpidos Acrecin de protenas y energa en el feto Requerimientos de energa Requerimientos de protenas Requerimientos de Hidratos de Carbono Requerimientos de Lpidos Requerimientos de Calcio y Fsforo Aporte recomendado de hierro, vitaminas y micronutrientes NUTRICIN ENTERAL EN EL RN DESARROLLO DE LA FUNCIN GASTROINTESTINAL Importancia de la Nutricin enteral del RN enfermo Limitaciones para alimentar a los RN enfermos y MBPN Iniciar la alimentacin enteral en recin nacidos enfermos Opcin de iniciar con estimulacin trfica Volmenes dentro del rango de estimulacin trfica Beneficios de la alimentacin enteral trfica Riesgos asociados al uso de estimulacin enteral trfica Contraindicaciones para la administracin de estimulacin enteral trfica Estimulacin enteral trfica en caso de catteres en arteria y/o vena umbilical Estimulacin enteral trfica en presencia de ductus arterioso permeable / recibiendo indometacina Estimulacin enteral trfica en RN muy enfermos, y/o recibiendo inotrpicos Duracin recomendada de nutricin enteral trfica antes de comenzar alimentacin enteral6 7 8 10 11 12 12 15 15 16 17 18 22 23 23 24

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Alimentacin enteral en un RN de alto riesgo Volumen de incremento recomendado segn edad gestacional/peso Alimentacin enteral completa Administracin de alimentacin enteral: en forma continua o intermitente Consideraciones al aportar leche humana en forma continua o intermitente lenta Aporte de alimentacin enteral cuando el RN no succiona Posicin para la sonda de alimentacin: gstrica o transpilrica? Sonda permanente (por das/semanas) o cambiada cada vez que se da de comer Vida til de una sonda permanente Intervalos recomendados para aportar alimentacin enteral intermitente Medicin de residuo antes de cada alimentacin (continua vs. intermitente) Alimentacin de los recin nacidos prematuros Contraindicaciones para la administracin de leche humana Situaciones que requieren una valoracin individualizada FRMULAS PARA PREMATUROS: CONDICIONES NECESARIAS Comparacin entre las diferentes frmulas para prematuros disponibles en el mercado Concentracin calrica recomendada al inicio de la alimentacin enteral Contenido calrico de las frmulas Uso de frmula diluida al comenzar la alimentacin Edad gestacional/peso al nacer para abandonar la frmula para prematuro / Momento para suspender el fortificante de la leche humana Recomendaciones nutricionales del RN prematuro al alta El prematuro alimentado con frmula El prematuro alimentado con leche humana Suplementacin en el nio alimentado con leche humana al alta Uso de leche materna y/o frmulas ante circunstancias especiales Suplementacin vitamnica en el RNMB Vitaminas liposolubles Vitaminas hidrosolubles Inicio de la suplementacin vitamnica Suplementacin de Hierro en el RNMBPN Inicio del aporte de Hierro Riesgos del dficit y/o exceso del aporte de Hierro Suplementacin de calcio y fsforo en el RNMBPN Evaluacin del estado nutricional y crecimiento de los RN enfermos y/o RNMBPN

38 40 41 42 45 45 46 48 49 49 50 50 55 57 59 61 64 64 64 65 65 67 68 69 70 74 74 76 77 78 80 80 82 83

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SEGUIMIENTO ANTROPOMTRICO: CURVAS DE CRECIMIENTO EN LA UCIN Y DESPUS DEL ALTA Evaluacin bioqumica Protenas Somticas Excrecin de metabolitos proteicos por la orina Balance Nitrogenado Otros mtodos de evaluacin del estado nutricional y de crecimiento Seguimiento a largo plazo del estado nutricional y crecimiento corporal INTEGRANTES DEL TERCER CONSENSO CLNICO SIBEN 2009 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

85 89 91 92 92 92 95 96 97

Siglas >>

RNEBPN

SBS EBEG6

Sndrome de Intestino Corto (Short Bowel Syndrome) Extremadamente Baja Edad Gestacional

>> IntroduccinLa enseanza, la formacin y los logros en neonatologa en pases de habla hispana y portuguesa han sido muy dispares a lo largo de los ltimos aos. En el ao 2004 se cre la Sociedad Iberoamericana de Neonatologa (SIBEN), con el objetivo principal de contribuir a mejorar la calidad de vida de los recin nacidos y sus familias en la poblacin iberoamericana. SIBEN es una sociedad nueva, con miembros de ms de 25 pases. La utilidad de una Sociedad enfocada a la neonatologa, segn ha sido fundamentado en la visin y misin, es la de facilitar la educacin, comunicacin y el avance de los profesionales que contribuyen al bienestar del recin nacido y su familia, para mejorar los resultados neonatales en la regin (1). En los ltimos aos se ha encontrado que los procesos de consenso mdico pueden ser una va para aumentar la colaboracin profesional y tambin la uniformidad en los cuidados recibidos por los pacientes. La nutricion es un problema frecuente y complejo en los recin nacidos enfermos. Considerando estos tres puntos, se procedi a organizar el Tercer Consenso Clnico SIBEN sobre Nutricin del Recin Nacido Enfermo. El Grupo de Consenso, integrado por un grupo de neonatlogos de diferentes pases de Ibero-Amrica (Consenso SIBEN), trabaj durante varios meses con una metodologa intensa y colaborativa y se reuni en Cusco, Peru, durante el VI Congreso Iberoamericano de Neonatologa (SIBEN) en Septiembre del 2009. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de este consenso clnico neonatal de la regin Ibero-Americana con respecto a mltiples aspectos de la nutricin del recin nacido enfermo. Se espera que la presentacin de datos y las recomendaciones del Consenso SIBEN contribuyan a aunar criterios de los cuidados. La finalidad es disminuir la brecha entre el conocimiento y lo que recibe cada recin nacido en la regin, disminuyendo as la disparidad en los cuidados recibidos y mejorando los resultados a largo plazo.

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>> MtodosA partir de comienzos del ao 2007 el Dr. Augusto Sola inicia la idea de desarrollar Consensos Clnicos de SIBEN. A partir de Marzo de 2009, los Dres. Sergio G. Golombek y Marta Rogido convocaron a los Dres. Carol Lynn Berseth, Patti Thureen y Jorge Higuera, expertos en el mundo en este tema, a ser lderes de opinin para el Tercer Grupo de Consenso Clnico de SIBEN. En ese mismo mes comenzaron a convocar a ms de 100 mdicos de 25 pases de la regin iberoamericana a colaborar y participar en este Consenso. De los mdicos convocados, un total de 49 (de 24 pases) acept participar, aunque slo 38 asistieron a la reunin del Consenso. Estos, junto con los directores e investigadores principales y los tres expertos hacen un total de 41 mdicos de 24 pases. La lista de integrantes del Grupo de Consenso y autores de este trabajo se encuentra al final del manuscrito, junto con los pases representados. Los mtodos del Consenso fueron: 1) Elaborar en consenso una gua y recomendaciones de todos los temas de relevancia clnica relacionados a la nutricin del recin nacido enfermo. 2) Durante un perodo de 4 meses se realiz lo siguiente: - Formacin de un grupo de neonatlogos de diversos pases de la regin Iberoamericana - Asignacin de subgrupos y trabajo colaborativo de cada subgrupo - Conferencias de los tres expertos - Presentacin de las conclusiones del estudio realizado por cada subgrupo - Discusin de los integrantes del Grupo de Consenso Clnico de SIBEN El punto final, una vez logrado el consenso por un mtodo activo, colaborativo y participativo, fue el acuerdo de envo a publicacin y la amplia difusin del documento final del Consenso. El plan de actividades y la metodologa para este Consenso, que se reuni en Cusco, Per el 18 de Septiembre de 2009, incluy:

I. Trabajo de subgrupos- Los directores del Consenso elaboraron un listado de muchas preguntas de relevancia clnica. - Asignacin de los integrantes en subgrupos de 3-4 neonatlogos de diferentes pases. - Envo de 3-4 de las preguntas a cada uno de los miembros de cada subgrupo. - Los miembros de cada subgrupo slo conocen las preguntas recibidas por ellos. - El proceso para obtener las respuestas estuvo basado en la colaboracin de los integrantes de cada subgrupo, realizando una bsqueda completa de la literatura correspondiente, con8

apoyo de los directores y de los dos expertos cuando fuera necesario y luego su anlisis extenso en forma colaborativa. Tambin, la problemtica local o regional especfica fue investigada y conocida por cada subgrupo cuando se lo consider necesario. - En 2 meses y medio, cada uno de los subgrupos elabora en forma colaborativa (y en forma independiente de los otros subgrupos) las posibles respuestas a sus preguntas especficas. - Las respuestas y la literatura utilizada fueron enviadas hacia finales de Agosto del 2009, cerca de un mes antes de la realizacin del Congreso y el Consenso Clnico de SIBEN en Cusco. - Estas respuestas se organizaron segn grupos temticos.

II. Todo el grupo trabaj en conjunto durante el Congreso de Cusco(Septiembre de 2009). Los integrantes del Consenso participaron en varias conferencias generales de los Dres. Higuera, Berseth y Thureen. Luego se reunieron en otra sala, donde un representante de cada subgrupo present las respuestas elaboradas a cada una de las preguntas asignadas. Cada subgrupo provey una lista completa de las referencias utilizadas (artculos, abstracts, otras). Durante el perodo de discusin, hubo tiempo para preguntas y respuestas y dilogo entre los participantes. Las ventajas y desventajas del manejo de la nutricin del recin nacido enfermo fueron revisadas, terminando en la elaboracin de guas y recomendaciones, utilizando la opinin de los expertos (Dres. Thureen, Higuera y Berseth), la bibliografa y las recomendaciones de cada subgrupo, acordadas por el Grupo de Consenso SIBEN. Desde antes de realizar el Consenso, fue claro que iba a ser posible que en algunos temas el documento final pudiera contener conceptos como: imposible recomendar a ciencia cierta, pero a la luz de los conocimientos actuales la recomendacin del Grupo de Consenso de SIBEN es .; o bien que para algunos temas haya un consenso principal y una segunda alternativa del consenso. La revisin de la literatura fue realizada por cada subgrupo, segn las preguntas especficas. El manuscrito se prepar en base a lo enviado y presentado por cada subgrupo y lo conversado, presentado y acordado por el grupo de Consenso durante la reunin en Cusco, Per. Se enuncian las preguntas y los comentarios y respuestas pertinentes basndose en extensa revisin de la literatura y en la conversacin y comunicacin grupal. Para completar el manuscrito se realiza a modo de conclusin una lista abreviada de las recomendaciones consensuadas. Todos los integrantes de este Tercer Consenso Clnico SIBEN firmaron antes de participar un acuerdo de confidencialidad, de derechos intelectuales, de autora y de conflicto de inters, el cual tambin se utilizar para los grupos de Consenso de SIBEN que se planean para el futuro.9

>> Importancia de la Nutricin en el Cuidado del Recin Nacido EnfermoLa sobrevida de los recin nacidos enfermos, y en especial del prematuro extremo, ha mejorado considerablemente en los ltimos aos. Sin embargo, la morbilidad y las secuelas a largo plazo, fundamentalmente en relacin al neurodesarrollo, continan siendo un desafo para el neonatlogo clnico. (2) El estado nutricional juega un rol importante en la prevencin de complicaciones durante el periodo neonatal y en el seguimiento a largo plazo. La nutricin adecuada de los recin nacidos de muy baja edad gestacional (RNMBEG) es difcil de lograr, sin embargo, es crucial para su sobrevida y su evolucin a largo plazo. A pesar de los avances en el cuidado neonatal, se observa una mejora apenas modesta en el crecimiento postnatal en los recin nacidos de extremadamente bajo peso al nacer (RNEBPN) en la ltima dcada. (3) A pesar de la preocupacin acerca de la malnutricin en RNMBEG y datos observacionales que asocian esta malnutricin con una evolucin clnica desfavorable, existe poca informacin en la literatura que nos ayude a determinar la mejor prctica para nutrir a estos bebes. Las preguntas son muchas, y las respuestas a la mayora de estas preguntas son an incompletas.

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Existe una ausencia relativa de evidencia de alta calidad en que basar las prcticas de alimentacin de recin nacidos de alto riesgo.

La diferencia observada en el crecimiento en poblaciones de recin nacidos enfermos en diferentes centros depende en gran medida de las variaciones de la prctica de las distintas UCIN, especialmente en el aporte calrico y proteico. (4) Dancis y col. reportan que el determinante principal de la curva de peso en recin nacidos prematuros es el plan de alimentacin. Un proyecto de mejora de calidad destinado a mejorar la ganancia de peso en las primeras 4 semanas de vida postnatal en prematuros con peso al nacer entre 401g y 1500 g en 51 UCIN demostr que la identificacin e implementacin de prcticas de manejo nutricional observadas en los centros con mejor ganancia de peso en aquellos centros con peores resultados puede llevar a una mejora significativa en el peso y en la circunferencia craneana al alta. (5) Se ha observado que el aporte calrico y proteico se ve influenciado a su vez por la percepcin de severidad de la enfermedad inicial. El efecto de estas decisiones en los primeros das de vida podra tener un impacto importante en la evolucin a largo plazo.

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Es por eso que consideramos importante la unificacin de criterios de cuidados del estado nutricional de los recin nacidos enfermos, estableciendo guas de cuidado basadas en la mejor evidencia disponible. Esto ha llevado a SIBEN a organizar e implementar un consenso sobre nutricin enteral del recin nacido enfermo.

Existen riesgos asociados con malnutricin? Si es as, cules sonestos riesgos?La malnutricin se asocia a un aumento del riesgo de complicaciones a corto y largo plazo. La deficiencia especfica de ciertos nutrientes podra tener consecuencias de importancia en la ocurrencia y / o severidad de estas complicaciones. Por ejemplo, el dficit de selenio, compuesto esencial de la glutatin peroxidasa, podra estar implicado en el desarrollo de DBP y ROP; la deficiencia de zinc se asocia a fallo del crecimiento, alteraciones de la inmunidad celular y acrodermatitis entero heptica; deficiencias de calcio y fsforo se asocian a osteopenia. La deficiencia de los cidos grasos esenciales linoleico y linolnico predispone a un pobre crecimiento, sepsis, trombocitopenia, problemas de cicatrizacin y fragmentacin eritrocitaria. Numerosos estudios han mostrado una relacin entre pobre ganancia de peso y problemas del neurodesarrollo. En un estudio observacional en casi 500 recin nacidos entre 501 y 1000 gramos de peso al nacer se observ que a medida que la tasa de ganancia de peso aumenta de 12 a 21 g/ Kg /d la incidencia de alteraciones del neurodesarrollo incluyendo parlisis cerebral, ndice de desarrollo mental y psicomotor en el puntaje de Bayley II

En resumen, la administracin temprana de aminocidos a 3 g/Kg/da comenzando en el primer da de vida parece segura y resulta en una concentracin de aminocidos en plasma similar a la del feto en el segundo y tercer trimestre de gestacin.(38) Adems, la administracin de aminocidos a 3 g/Kg/da comenzando inmediatamente despus del nacimiento result en mejor aumento de peso en prematuros de muy bajo peso al nacer.

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An con esta disminucin en la incidencia de desnutricin postnatal el crecimiento de estos neonatos no alcanz la tasa de crecimiento esperado en tero y pesaron menos al alta que lo que hubiesen pesado si se hubiesen mantenido en el ambiente intrauterino. (40) Otro estudio demostr que el aporte proteico de 3.2 a 3.5 g/kg/d imita ms cercanamente la retencin de nitrgeno que ocurre en tero. (41)

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Por esta razn se recomienda el inicio de aporte proteico de al menos 1.5 g/Kg/da en el primer da de vida y un aumento progresivo de 0.5 a 1 g/Kg/da hasta alcanzar 3.5 a 4 g/Kg/d.

En muchos centros se comienza con 2.5 a 3.5 g/Kg/d de aminocidos al nacer con el objetivo de alcanzar 3.5 a 4 g/Kg/d de aporte proteico en los primeros 5 das de vida. Con los datos disponibles hasta ahora esta prctica parece ser segura y beneficiosa. En ausencia de signos de disfuncin renal, un aumento en los niveles de urea es expresin de la utilizacin de aminocidos como fuente de energa y no un signo de toxicidad. Una vez que la alimentacin enteral se ha establecido, el panel de expertos de LSRO recomienda una relacin protena: energa (P: E) mnima y mxima entre 2.5 g / 100 Kcal y 3.6 g / 100 Kcal, respectivamente, en base a estudios de composicin de la ganancia de peso en prematuros. (42) A su vez el grupo de consenso de la LSRO recomienda una relacin P: E en un rango entre 2.8 g/100 Kcal y 3.4 g/100 Kcal. (43) En base a estas recomendaciones, cuando se aporta el mximo energtico recomendado el aporte proteico resulta entre 4.4 g/ kg/d y 4.9 g/kg/d. Estos aportes estn por encima de los rangos que han sido estudiados. Con un aporte calrico de 120 Kcal/kg/d que es generalmente el recomendado para estos bebes, el aporte proteico debera estar entre 4.1 y 4.3 g/kg/d. Sin embargo, la seguridad de esta prctica en los valores mximos no ha sido determinada.Con un aporte proteico de 4.3 g/kg/d Kashyap report alguna evidencia de sobrecarga proteica en prematuros alimentados con frmula conteniendo una relacin P: E de 3.6 g/100 Kcal. (44) Un estudio mas reciente no encontr evidencias de estrs metablico con un aporte medio de 4.6 g/kg/d, sin embargo esta intervencin dur solamente una semana. (46) Con la evidencia actual, no est claro an si la alimentacin enteral con una relacin P: E alta puede afectar el estado metablico y el crecimiento de estos RNMBPN.

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Nuestra recomendacin es la implementacin temprana del aporte proteico entre 3 y 3.5 g/kg/d en las primeras 24-48 horas de vida, y considerar 4 a 4.5 g/kg/d en recin nacidos en estado catablico (sepsis, post-quirrgico, etc.).

Cules son los requerimientos de Hidratos de Carbono?Los hidratos de carbono constituyen una fuente importante de energa rpidamente disponible. Un adecuado aporte de carbohidratos previene el catabolismo de los tejidos corporales. Adems, los hidratos de carbono representan una fuente importante de carbono para la sntesis de aminocidos y cidos grasos no esenciales. Durante los primeros das de vida el neonato enfermo recibe en general glucosa por va endovenosa para mantener la glucemia en valores normales. Un aporte insuficiente de glucosa exgena en esta etapa puede resultar en hipoglucemia, con la consecuente lesin cerebral y potencialmente a otros rganos ya que la glucosa es la fuente mayor, si no la nica fuente de energa para el metabolismo cerebral, eritrocitario, de la mdula renal y la retina. El aporte excesivo de glucosa, por otro lado, resulta en hiperglucemia, causando glucosuria y diuresis osmtica y estimulacin de la produccin de insulina por los islotes del pncreas resultando en hipoglucemia cuando el aporte de glucosa es interrumpido. El prematuro de EBEG puede desarrollar hiperglucemia debido a una secrecin inadecuada de insulina o a resistencia perifrica a la insulina. Un aporte adecuado de protenas y el descenso en el aporte de glucosa contribuyen a resolver este problema. En la mayora de los recin nacidos prematuros la infusin de glucosa recomendada es entre 46mg/kg/min. El panel de expertos de la LSRO bas sus recomendaciones en relacin a la necesidad de otros macronutrientes y recomienda un mnimo de 9.6 g / 100 Kcal y un mximo de 12.5 g / 100 Kcal. (42) Si bien existe evidencia indicando que los hidratos de carbono son ms efectivos que los lpidos en promover la retencin de nitrgeno en prematuros, existe preocupacin sobre el efecto a largo

plazo de aportes elevados de hidratos de carbono. Hasta que se produzca mas evidencia sobre su seguridad, el lmite superior recomendado por el grupo de consenso es de 17 g/kg/d. Cuando el recin nacido est recibiendo alimentacin enteral, los hidratos de carbono deberan contribuir aproximadamente un 4050% del aporte calrico total (1014 g / Kg de peso corporal), que es la proporcin de contenido de carbohidratos aportada en la leche humana.

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Los carbohidratos estn disponibles, tanto en la leche humana como en las frmulas, en forma de lactosa. Esta es hidrolizada por una lactasa presente en el intestino delgado; en prematuros, la presencia de esta enzima es de alrededor del 70% del RN de trmino. Aun as, los RN prematuros parecen tolerar la lactosa. Las frmulas para prematuros estn enriquecidas con polmeros de glucosa que son bien metabolizados por estos bebes. Los hidratos de carbono aportan el 40-50% del aporte calrico total, o 10 a 14 g/kg de peso corporal.

Cules son los requerimientos de Lpidos?Los lpidos proveen una fuente concentrada de energa y son adems necesarios para aportar cidos grasos esenciales. Los lpidos son un importante componente de los fosfolipidos, esenciales para la funcin celular, y para una variedad de metabolitos bioactivos, incluidos surfactante y prostaglandinas. Los cidos grasos esenciales linoleico y linolenico deben ser administrados exgenamente. Su dficit en fetos animales fue asociado a dficit de aprendizaje y alteraciones visuales. El Comit de Nutricin de la Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica recomienda un aporte de grasas de aproximadamente 4055% de las caloras totales en los recin nacidos recibiendo alimentacin enteral, o 4.4 6.0 g por 100 Kcal. Adems recomienda un aporte de acido linoleico de 4.510.8% del total de energa contenida en las frmulas y una relacin de acido linoleico: linolnico de 5:1 a 15:1. (43) La carnitina facilita el transporte de cidos grasos de cadena larga a travs de la membrana mitocondrial y es por lo tanto esencial para la oxidacin de cidos grasos para la produccin de energa en el miocardio y musculo esqueltico. El Comit de Nutricin de la Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica recomienda que las frmulas infantiles contengan al menos 7.5 mmol de carnitina por cada 100 Kcal, similar al aporte disponible en la leche humana. (43) Carnitina se agrega a algunas de los preparados de nutricin parenteral. Sin embargo, no hay evidencia clnica que el suplemento de carnitina en los lquidos de nutricin parenteral tenga ningn beneficio fisiolgico.

Cules son los requerimientos de Calcio y Fsforo?Calcio y fsforo son los mayores constituyentes del tejido seo. Magnesio es tambin importante en el hueso pero se encuentra en mayor cantidad en msculo y lquido intracelular. La incorporacin de calcio y fsforo aumenta exponencialmente en el feto a partir de las 24 semanas de gestacin.23

Aproximadamente el 80% de estos minerales se depositan en el feto entre las 25 semanas de gestacin y el trmino, con un pico de incorporacin entre las semanas 36 y 38 de gestacin. En humanos, la relacin entre la masa de calcio y fsforo en el hueso es de 2:1 y la relacin nitrgeno a fsforo en el organismo completo es de 17:1 y permanece constante durante todas las edades de la vida. El aporte temprano de estos minerales es muy importante para prevenir osteopenia en el prematuro. Sin embargo, en recin nacidos prematuros recibiendo alimentacin parenteral es muy difcil alcanzar los altos aportes recomendados (52 - 89 mg/kg/d de Calcio, 39 67 mg/kg/d de fsforo, con una relacin de Ca:F entre 1.7 2:1) (43) en las primeras semanas de vida. (47, 49) Para aquellos recin nacidos recibiendo nutricin enteral, el aporte recomendado de estos minerales se basa en alcanzar las tasas de incorporacin intrauterina, teniendo en cuenta las tasas de absorcin y retencin en estos prematuros disponibles en la literatura. Las recomendaciones actuales de aporte enteral varan segn los diferentes grupos de expertos. (44) tabla 1

Tabla 1: Recomendaciones de aporte enteralESPGAN Calcio (mg/kg/d) Fsforo (mg/kg/d) Ca:F (mg:mg) 84-168 60-108 1.4-2.1Canadian Ped Soc

AAPCON 210 110 1.9:1

Consenso SIBEN

LSRO 148-222 98-131 1.7-2:1

160-240 78-11 1.7-2:1

100-220 60-140 1.7-2:1

Cul es el aporte recomendado de hierro, vitaminas y micronutrientes?El contenido corporal de hierro al nacer es menor en el RN prematuro comparado con el RN a trmino. La mayora de este hierro se encuentra en la hemoglobina circulante, lo que hace que las extracciones frecuentes de sangre deplecione aun ms las reservas de hierro destinadas a eritropoyesis. La anemia fisiolgica temprana no es corregida o mejorada con el aporte de hierro. A su vez, las transfusiones de globulos rojos concentrados, prctica frecuente en el cuidado de estos recin nacidos, aportan 1 mg de hierro elemental por cada ml de globulos rojos transfundido. Por lo tanto, si bien la suplementacin de hierro est indicada en todos los prematuros, es muy importante evitar el exceso de hierro libre, que podra contribuir al mayor riesgo de dao oxidativo al que estos RN estn expuestos. Debido a esta preocupacin, no se24

recomienda el aporte de hierro parenteral a menos que el RN est recibiendo eritropoyetina, y el aporte enteral de hierro en las primeras semanas de vida debe estar reducido al aportado con la alimentacin enteral. El aporte recomendado de hierro varia segn la edad gestacional y postnatal del bebe, y el estado clnico y nutricional, asi como tambin la historia de transfusiones de glbulos rojos. La dosis y el momento de comenzar la suplementacin de hierro adicional se discutirn ms adelante. Otros micronutrientes, adems del hierro, son importantes para el desarrollo de los tejidos. En recin nacidos las necesidades de estos micronutrientes son mayores que en adultos por el rpido desarrollo corporal, actividad fsica y efecto inmunolgico. Estas necesidades no se conocen con certeza en el RNMBPN, pero se basan en las necesidades de acrecin fetal. Las necesidades son muy diferentes si se aportan por via parenteral que si son aportadas en la alimentacin enteral.

Tabla 2. Requerimientos de micronutrientes en RNMBPN (< 1500 g)Elemento Zinc, g Cobre, g Selenio, g Cromio, g Manganeso, g Molibdeno, g Iodo, g Taurina, mg Carnitina, mg Inositol, mg Colina, mg por kg/da 400 20 1.5 4.5 0.05 0.3 1 0.25 1 1.88 3.75 ~ 2.9 54 14.4 - 28

Con respecto a las recomendaciones de aporte vitaminico, estas necesidades varian tambin en relacin al estado clnico y nutricional del recin nacido. Los aportes recomendados se detallan en la tabla 3. (22, 49, 50)25

Tabla 3. Aportes recomendados de vitaminas en RNMBPN (< 1500 g)tabla 3. Aportes recomendados de vitaminas en RNMBPN (< 1500 g) Vitamina Vit A, UI Vit D, UI Vit E, UI Vit K, g Ascorbato, mg Tiamina, g Riboflavina, g Piridoxina, g Niacina, mg Pantotenato, mg Biotina, g Folato, g Vit. B 12, g por kg/da 700 1500 400 2.8 3.5 10 15 25 200 350 150 200 150 200 4 6.8 12 58 56 0.3

La Academia Americana de Pediatra, en una de sus publicaciones estableci las siguientes recomendaciones para la nutricin temprana de los RNMBPN, basadas en la calidad de evidencia disponible. (51) Estas recomendaciones, resumidas a continuacin, se basan en calidad de evidencia categora B: 1. Proveer energa lo antes posible despus del nacimiento: infusin de glucosa para proveer aproximadamente 6 mg/Kg/min.; aumentar progresivamente hasta alcanzar unos 10 g/Kg/ da a los siete das de vida. Mantener niveles de glucemia entre 50 120 mg / dL. 2. Iniciar infusin parenteral de aminocidos en las primeras horas de vida a 3 g/Kg/da, aumentando a 4 g/Kg/da en una progresin de 0.5 a 1 g/Kg/da. 3. Iniciar infusin de emulsin de lpidos entre 24 y 30 horas de vida comenzando con 0.5 1 g/ Kg/da y avanzar en la misma dosis hasta alcanzar 3 a 3.5 g/Kg/da.

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4. Concomitantemente con el inicio temprano de la nutricin parenteral se recomienda comenzar la estimulacin enteral trfica dentro de los primeros 5 das de vida postnatal, en lo posible con leche humana, a 10 ml/kg/d. Continuar la progresin de la alimentacin enteral luego de varios das, avanzando entre 10 a 20 ml/ kg/d, hasta lograr un volumen de aproximadamente 150 ml/kg/d. Sin embargo, la alimentacin enteral no resulta fcil en RNMBPN, especialmente en los RNMBEG. El aparato gastrointestinal es inmaduro en estos nios, lo que resulta en frecuente intolerancia alimentaria.

>> Nutricin Enteral en el RN Desarrollo de la Funcin GastrointestinalPor qu es importante la nutricin enteral del RN enfermo?Las primeras semanas de vida representan una etapa crtica para el crecimiento y neurodesarrollo de un nio de muy bajo peso de nacimiento (MBPN). Esta es la fase en la cual los requerimientos nutricionales para un crecimiento adecuado son mayores que en cualquier otra etapa de la vida. Las consecuencias de una nutricin insuficiente en este perodo crtico tienen an que ser determinadas con certeza, pero hay evidencia considerable que la falla precoz de crecimiento tiene efectos negativos a largo plazo en el crecimiento y neurodesarrollo infantil y que estos efectos persisten probablemente en la adultez. La nutricin intraluminal es necesaria para la integridad funcional y estructural del tracto gastrointestinal, la estimulacin de la actividad de lactasa y la mejor absorcin de nutrientes. Estudios en animales recin nacidos han mostrado que el aporte enteral es necesario para mantener la masa de intestino delgado y promover la actividad de disacaridasas. La alimentacin enteral en los primeros 5 das de vida promueve la adaptacin endocrina y la maduracin de patrones de motilidad. La alimentacin enteral precoz tambin proporciona nutrientes luminales y beneficia la funcin inmune (52). Se ha encontrado que una alimentacin enteral temprana,

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junto con la administracin de esteroides antenatales y el uso de leche humana favorecen la disminucin en la permeabilidad intestinal o capacidad de molculas pequeas de penetrar la mucosa gastrointestinal. (53) Las ventajas de la institucin temprana de la alimentacin enteral incluyen la menor duracin de la alimentacin parenteral con sus riesgos de toxicidad heptica, menos das de accesos venosos centrales, potencialmente menor incidencia de infeccin y otras complicaciones. Adems, la presencia de sustrato en el tracto gastrointestinal ejerce un efecto protector contra la colestasis causada por toxicidad de la nutricin parenteral.

Cules son las principales limitaciones para alimentar a los RN enfermos y en especial al de MBPN?En modelos animales de laboratorio se ha observado que en la primera semana de vida (2-4 das) el intestino sufre cambios drsticos relacionados con tres mecanismos: a) incremento del flujo sanguneo intestinal paralelo a la reduccin de la resistencia vascular basal, b) acumulacin de las protenas del calostro en el enterocito, lo que da como resultado una apertura de la barrera intestinal y c) incremento de la mitosis acompaada de la inhibicin de la apoptosis. Cambios en el equilibrio entre mitosis y apoptosis son necesarios para la maduracin intestinal, proceso que se ve favorecido por la ingesta de calostro o leche materna especfica para la especie. La ingesta de alimentacin enteral tambin favorece la liberacin de hormonas gastrointestinales tales como enteroglucagn, gastrina, polipptido inhibidor gstrico, motilina, insulina, polipptido pancretico, neurotensina. La remodelacin estructural y funcional intestinal tiene un impacto significativo en el cierre de la barrera intestinal. (53) Los estudios sugieren que el desarrollo del sistema nervioso entrico es un proceso a largo plazo. Si bien el desarrollo anatmico del aparato gastrointestinal est completo en el segundo trimestre de la gestacin, la actividad de las enzimas digestivas es aun incompleta y la actividad motora es inmadura cuando un bebe nace a una edad gestacional extremadamente baja. La capacidad de succionar puede no aparecer hasta la semana 32 de gestacin. El tono y la funcin del esfnter esofgico inferior son inmaduros y el vaciamiento gstrico est demorado en relacin a recin nacidos de trmino. El vaciado gstrico es dependiente de la funcin duodenal e intestinal. La motilidad organizada no se establece hasta pasadas las 28 semanas de edad postconcepcional. En un prematuro entre las semanas 25 y 30 de gestacin la actividad contrctil del intestino es irregular, desorganizada y de muy baja amplitud. Entre las 30 y 33 semanas se observa una actividad28

rtmica con rara migracin distal. No es hasta las 33 36 semanas de edad postconcepcional en que se establecen complejos motores migratorios maduros, con mayor amplitud de contraccin. El complejo motor interdigestivo es el patrn de actividad motora intestinal que determina la motilidad. Este complejo ocurre durante periodos de ayuno y se desarrolla siguiendo un patrn dependiente de la edad gestacional. A mayor edad gestacional mayor es la duracin y la amplitud de las contracciones y su propagacin distal. (54) Los prematuros tienen episodios breves de inmovilidad que alternan con contracciones irregulares. Adems, los lactantes muestran un patrn no visto en adultos, llamado cluster, que consiste en contracciones fsicas, regulares, que no migran. Arbitrariamente se las define como cortas si tienen una duracin menor a dos minutos y largas si son mayores. Este patrn ocupa el 40% de los registros de manometra vistos en prematuros. Las respuestas motoras a la alimentacin son tambin inmaduras en los prematuros. El recin nacido de trmino que es alimentado en 15 minutos muestra una rpida respuesta alimentaria, en la cual la ocurrencia de contracciones generales aumenta interrumpiendo la presencia del ciclo interdigestivo. Cuando RN prematuros son alimentados en 15 minutos, slo 40% mostrar un aumento en las contracciones para interrumpir el patrn de ayuno. El resto presentar una disminucin en la actividad motora. (55, 56) Estudios en animales evaluando diferentes volmenes y respuestas funcionales intestinales sugieren que las estrategias nutricionales que proveen volmenes enterales mayores o iguales a un 10% del ingreso estimado de energa diario son suficientes para gatillar la maduracin de la motilidad intestinal en prematuros. La motilidad intestinal es el factor determinante de la posibilidad de alimentar a un RNMBEG. Debido a esta limitacin, es importante encontrar evidencia sobre cmo mejorar la tolerancia alimentaria en estos nios. En RNMBPN una opcin es laestimulacin enteral trfica.(57)

Cundo iniciar la alimentacin enteral en recin nacidos enfermos?Histricamente la alimentacin enteral en recin nacidos enfermos o muy pequeos se vea comnmente retrasada por varios das o semanas despus del nacimiento debido al compromiso respiratorio y a la preocupacin del equipo de salud de que la alimentacin enteral podra agravar la enfermedad o causar enterocolitis necrotizante. Sin embargo, debido a que la secrecin de hormonas intestinales y la motilidad intestinal en prematuros son estimuladas con la ingestin de leche, el retraso en iniciar la alimentacin puede disminuir la adaptacin del tracto gastrointestinal resultando en intolerancia ms tarde en la vida.29

El inicio temprano de la alimentacin enteral puede promover el crecimiento y acortar la duracin de la nutricin parenteral y la estancia hospitalaria, siempre y cuando no aumente el riesgo de enterocolitis necrotizante (ECN). Existe un solo trabajo publicado en la literatura que evala esta prctica. Davey y colaboradores realizaron este estudio en 60 recin nacidos prematuros con catter arterial umbilical en posicin baja, para evaluar si la alimentacin poda iniciarse con el catter o si deba esperarse hasta despus de retirarlo. El grupo asignado a alimentacin temprana comenz a recibir alimentos a una edad media de dos das, el grupo asignado a alimentacin tarda comenz a una edad media de 5 das. El volumen de alimento se increment en la misma manera en ambos grupos siguiendo un protocolo preestablecido. No hubo diferencias en los das en alcanzar la alimentacin enteral completa o en la proporcin de nios a los que se les suspendi la alimentacin por intolerancia. Sin embargo, hubo una diferencia en el nmero de nios a los que se les suspendi la alimentacin y se les instituy drenaje gstrico (21% en el grupo de alimentacin temprana vs. 45% en el grupo de alimentacin demorada). Tambin se encontr una disminucin significativa en la duracin de la nutricin parenteral (13 das vs 30 das a favor de la alimentacin temprana), la necesidad de vas venosas percutneas (31 % vs 58%) y en la evaluacin por sepsis (17 % vs. 52%). Si bien no hubo diferencias estadsticamente significativas en la incidencia de ECN (7% vs 13%), la duracin de la estancia hospitalaria y la mortalidad, no se puede excluir la posibilidad de un efecto clnico importante. (58) Otros dos estudios diseados con el objetivo de evaluar la iniciacin temprana de alimentacin enteral en prematuros slo han sido reportados como abstracts. (59, 60) A pesar de que los resultados de estos trabajos parecen indicar un efecto beneficioso de la alimentacin enteral precoz, no existe suficiente evidencia de que es segura, como para recomendar esta estrategia.

Deberamos entonces comenzar con un perodo de estimulacin trfica mantenida por varios das?El feto ingiere lquido amnitico conteniendo factores de crecimiento, electrolitos y protenas. Una vez producido el nacimiento prematuro esta nutricin enteral se detiene y esto podra disminuir la integridad estructural y funcional, mediante la disminucin de la actividad hormonal, y afectar el crecimiento de la mucosa intestinal, la actividad de lactasa, la absorcin de nutrientes y/o la maduracin motora. (61, 62) La estimulacin enteral trfica se define como la administracin de leche materna o frmula entera o diluida, en cantidades que no tienen consecuencia nutricional y mantenida por varios das,30

mientras la nutricin parenteral es la fuente principal de nutrientes. Los volmenes investigados en la mayora de los trabajos oscilan entre 10 y 24 ml/kg/d. La prctica de proveer estimulacin enteral trfica por algn periodo de tiempo luego del nacimiento antes de comenzar la alimentacin enteral surge como una estrategia para favorecer la maduracin del tracto gastrointestinal. Si la estimulacin trfica pudiese mejorar la tolerancia alimentaria, en comparacin con el mantenimiento de ayuno completo durante el mismo periodo, esto podra resultar en un tiempo ms breve en alcanzar el volumen de alimentacin enteral completa, menos das de alimentacin parenteral y una estancia hospitalaria ms corta. Pero aun si esta estrategia resultara en estos beneficios, es importante evaluar si esto se puede lograr sin aumentar el riesgo de enterocolitis necrotizante (NEC).

Qu volmenes se consideran en el rango de estimulacin trfica?La mayora de los autores reconoce la estimulacin enteral minima o trfica como la administracin de leche materna o frmula entera o diluida, en cantidades que no tienen consecuencia nutricional y mantenida por varios das, mientras la nutricin parenteral es la fuente principal de nutrientes. Los volmenes investigados en la mayora de los trabajos oscilan entre 10 y 24 ml/kg/d, comenzando entre el dia 1 y 8 de vida postnatal y mantenindose sin avanzar en estos volmenes durante 5 a 10 das.

Cules son los beneficios de la alimentacin enteral trfica?Estudios tempranos demuestran que la nutricin enteral favorece la integridad funcional y estructural del aparato gastrointestinal, mejora la actividad hormonal, el desarrollo de la mucosa intestinal, la actividad de la lactasa, la absorcin de alimentos, la maduracin motora y la mineralizacin sea. (61-67) En un modelo de rata, la atrofia intestinal por ayuno producida tan tempranamente como a los 3 das de vida , fue revertida por la alimentacin enteral. (68) Investigaciones clnicas han examinado dos situaciones sobrepuestas en relacin a la iniciacin de alimentacin enteral y estos tpicos han sido objeto de meta-anlisis:

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1) Nutricin enteral trfica vs. no aporte enteral en bebes recibiendo nutricin parenteral: 10 estudios incluyendo 794 recin nacidos 2) Iniciacin temprana vs. tarda de nutricin enteral progresiva en RNBP recibiendo nutricin parenteral: 2 estudios, 72 recin nacidos El estudio que incluy en mayor nmero de pacientes (n=190) es el de Becerra (69), realizado en Chile, y es el nico que no demostr beneficios de la estimulacin trfica. Lamentablemente este estudio fue publicado solamente en forma de abstract y no se puede conocer detalles. Uno de los pocos estudios randomizados, prospectivos es el de Schanler, (65) con un diseo factorial destinado a intentar la evaluacin simultnea del efecto de estimulacin enteral trfica vs. ayuno, y la alimentacin en forma continua vs. en bolo cada 3 horas. Un total de 171 recin nacidos entre 26 y 30 semanas de edad postconcepcional de peso adecuado fueron randomizados en cuatro grupos: estimulacin enteral trfica en forma continua, estimulacin trfica en bolo, ayuno seguido de alimentacin continua, ayuno seguido de alimentacin enteral en bolo. Los 82 recin nacidos asignados al grupo de estimulacin trfica recibieron 20 ml/kg/d de leche de su propia madre sin diluir o frmula para prematuros diluida a la mitad comenzando al cuarto da de vida postnatal y mantenida en forma constante hasta el da 14. Todos recibieron nutricin parenteral completa. Al da 15 de vida postnatal todos recibieron 20 ml/kg/d de leche de su propia madre o frmula de prematuros sin diluir aumentando en 20 ml/kg/d segn tolerancia, hasta un mximo de 180 ml/kg/d. En este estudio no se detect diferencias en la evolucin clnica ni en cuanto al tiempo en alcanzar nutricin completa por va oral. El grupo que recibi estimulacin trfica tuvo mejor retencin de calcio y fsforo y menor tiempo de trnsito intestinal. El aporte de leche humana fue ms alto en los bebes en el grupo de estimulacin trfica comparado con el grupo control. En una publicacin anterior de un subgrupo de esta misma poblacin, Shulman report (70) que la actividad de lactasa intestinal, medida a los das 10, 28 y 50 de vida postnatal, fue cuatro veces ms alta en el grupo que recibi alimentacin temprana. Esta actividad de lactasa se correlacion con la evolucin clnica, determinada por das en alcanzar la nutricin enteral completa, necesidad de obtener radiografas de abdomen y nmero de radiografas abdominales anormales. Estos y otros 9 estudios (55 - 57, 58, 7175) se incluyeron en la comparacin de estimulacin enteral mnima o trfica vs no aporte enteral en un meta anlisis de la biblioteca Cochrane publicado en 2005. (76) La mayora de los pacientes incluidos en estos estudios eran bebes que pesaban < 1500 g de peso al nacer o con una edad gestacional menor a 33 semanas y que estaban recibiendo

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ventilacin mecnica. Aquellos en el grupo de nutricin trfica recibieron entre 12 y 24 ml/Kg /d de leche humana o frmula entera o diluida. Este aporte se comenz entre el primero y el octavo da de vida y se mantuvo por 5 a 10 das, dependiendo del estudio. El grupo control en estos estudios no recibi nutricin enteral por 6 a 18 das. En general la calidad metodolgica de estos trabajos fue intermedia, con importantes limitaciones metodolgicas que contribuyen a una gran heterogeneidad estadstica en varios de los resultados analizados, incluyendo das en alcanzar nutricin enteral completa, das para recuperar el peso de nacimiento, das en fototerapia y duracin de la estancia hospitalaria. Se observ una reduccin significativa en los das para alcanzar una alimentacin enteral completa (diferencia media = 2.6 das), en el nmero de das que se suspendi la alimentacin enteral por intolerancia (3.1 das) y en la duracin de la estada hospitalaria (11.4 das) en el grupo que recibi estimulacin enteral trfica. Si bien no se encontr una diferencia significativa en la incidencia de enterocolitis necrotizante (riesgo relativo = 1.16 (95% IC = 0.75 1.79) , este resultado debe interpretarse con cautela ya que en base a estos estudios no puede descartarse la posibilidad de que la estimulacin trfica pueda aumentar la incidencia de ECN comparado con el ayuno. Basados en estos datos se calcula que el nmero necesario para causar un nuevo caso de ECN podra estar entre 17 y 50. (76) An si el retraso en comenzar la alimentacin enteral resultase en una disminucin verdadera de la incidencia de enterocolitis, este beneficio podra ser anulado por el mayor riesgo de la necesidad de vas venosas centrales y nutricin parenteral ms prolongadas, con riesgo potencial de complicaciones a corto y largo plazo, tales como sepsis, colestasis, malnutricin y muerte. El tamao muestral para un estudio que tenga el poder suficiente para determinar el efecto sobre secuelas a largo plazo y/o mortalidad, especialmente en recin nacidos de extremadamente bajo peso al nacer, es muy grande.

Existen riesgos asociados al uso de estimulacin enteral trfica?Los estudios randomizados y casi randomizados de calidad no sugieren riesgos clinicos en la utilizacin de estimulacin trofica en la incidencia de enterocolitis necrotizante y mortalidad. Sin embargo, los intervalos de confianza para estos estudios son muy amplios, lo que pudiera limitar la validez de estas evaluaciones. Con el conocimiento actual, los beneficios de la estimulacin trfica parecen ser ms importantes que los potenciales efectos adversos, por lo que este consenso33

recomienda el inicio de estimulacin enteral trfica lo antes posible luego del nacimiento, con leche extrada de la propia madre siempre que sea posible.

Existe alguna contraindicacin para la administracin de estimulacin enteral trfica?La nica contraindicacin absoluta es la ECN y todas aquellas situaciones en que la administracin de lquidos por va enteral est contraindicada (malformaciones, obstruccin del tracto gastrointestinal anatmica o funcional, leo intestinal) Otra situacin en que resulta riesgosa la administracin de sustrato en el tracto gastrointestinal es el estado de shock y la asfixia. (77) Aunque no hay datos que ayuden a decidir por cunto tiempo se debe mantener el ayuno en estas situaciones, el grupo de consenso recomienda esperar hasta que la perfusin a los tejidos mesentricos, evaluada indirectamente por el estado cido-base, el volumen urinario y la recuperacin hemodinmica, se haya restablecido. En general se recomienda esperar 24 a 48 horas despus del evento asfctico o de la reversin del estado de shock. Histricamente, los recin nacidos crticamente enfermos se mantenan en ayuno hasta su mejora clnica. Esto ha llevado a una desnutricin postnatal y a afectacin de la funcin gastrointestinal, como se discuti anteriormente. Sin embargo, la mayora de los estudios de estimulacin enteral trfica han sido realizados en prematuros enfermos, en asistencia respiratoria mecnica, con catteres umbilicales tanto venosos como arteriales y recibiendo tratamiento con drogas inotrpicas. El estudio de Davey fue diseado para responder la pregunta si era seguro administrar estimulacin enteral trfica mientras el recin nacido prematuro tena un catter arterial umbilical en posicin baja. (58) En este trabajo no se encontr diferencias por evaluacin clnica en la tolerancia a la alimentacin enteral mnima con o sin catter arterial umbilical. En la serie de Wilson (27) tampoco se encontr diferencia. Estudios con doppler para evaluar el flujo mesentrico no encuentran alteracin en los flujos de la arteria mesentrica superior con la estimulacin enteral trfica en presencia de un catter en arteria umbilical. (74) No hemos encontrado estudios que evalen el riesgo de la combinacin de un catter venoso umbilical y alimentacin enteral mnima. Si bien otros estudios no fueron diseados34

especficamente para responder esta pregunta, en la mayora de ellos la poblacin que recibi estimulacin enteral trfica estuvo compuesta por prematuros enfermos. En la serie de Becerra (69) se incluyeron en el grupo de estimulacin trfica 96 recin nacidos con diagnstico de asfixia, hipotensin tratada con expansores de volumen o drogas vasoactivas o que requeran oxgeno suplementario por ms de 36 horas. Los estudios de Berseth (55-56) y Mc Clure (57) incluyeron solamente prematuros enfermos con Sndrome de Dificultad Respiratoria que requeran asistencia ventilatoria mecnica. Asimismo, la poblacin estudiada por Dunn (68) estaba constituida por prematuros de menos de 1500 g de peso al nacer con enfermedad de membrana hialina y catter en arteria umbilical. Ostertag incluy 38 recin nacidos con alto riesgo para ECN, definido por un puntaje > 6 en el cual se le adjudic 1 punto por cada uno de los siguientes criterios: peso al nacer < 1500 g, peso al nacer < 1000 g, edad gestacional < 32 semanas, puntaje de Apgar < 6 a los 5 minutos, necesidad de oxigeno suplementario, necesidad de asistencia ventilatoria mecnica, sospecha de hemorragia intraventricular, convulsiones, presencia de un conducto arterioso permeable y catter umbilical. (68) La poblacin evaluada por Troche estuvo constituida por prematuros entre 25 y 30 semanas de edad gestacional que tenan SDR, catter en arteria umbilical y necesidad anticipada de asistencia ventilatoria mecnica por al menos 3 das. Se excluyeron nios con asfixia (puntaje de Apgar < 3 a los 5 minutos, hipoxemia (paO2 < 45 mm Hg) o hipercarbia (paCO2 > 60 mm Hg con pH < 7.25) persistentes a pesar de un manejo ventilatorio agresivo. (73)

Se puede recomendar la estimulacin enteral trfica en presencia de catteres en arteria y/o vena umbilical?Como se menciona anteriormente varios estudios de evaluacin de la estimulacin enteral trfica se llevaron a cabo en recin nacidos enfermos con catteres en arteria umbilical. No existen trabajos diseados para responder si es seguro alimentar con catter venoso umbilical.

Se puede recomendar la estimulacin enteral trfica en presencia de ductus arterioso permeable? Recibiendo indometacina?La seguridad de la administracin de estimulacin enteral trfica en recin nacidos con un DAP o que estn recibiendo tratamiento con Indometacina no se ha determinado con certeza, aunque podra ser bien tolerada (79) Se est llevando a cabo un estudio multicntrico para determinar la seguridad del mantenimiento de la estimulacin trfica durante el tratamiento del DAP.35

Se puede recomendar la estimulacin enteral trfica en RN muy enfermos, y/o recibiendo inotrpicos?Con respecto al riesgo de estimulacin enteral trofica en relacin a severidad de la enfermedad, no hay mayores datos. Aunque no es posible extrapolar los datos, en neonatos sometidos a ECMO, que se supone sean de gravedad extrema, se ha iniciado la alimentacin enteral 24 a 48 h despus de iniciado el procedimiento, sin mayores complicaciones (80) En un estudio retrospectivo de RN > 35 semanas de edad gestacional con cardiopata congnita dependiente de conducto y con infusin de PGE1 se observ una buena tolerancia a la alimentacin por la va enteral (81) Por lo anterior, es probable que tambin toleren la estimulacin enteral mnima los recin nacidos muy enfermos y/o recibiendo tratamiento con inotrpicos. Este consenso recomienda evaluar a cada caso en forma individual, recordando que no parece haber contraindicaciones para la estimulacin enteral trfica en presencia de soporte ventilatorio y/o cardiovascular, DAP y catteres umbilicales, siempre y cuando el bebe se encuentre libre de shock o cualquier otra condicin que comprometa la perfusin gastrointestinal.

Por cunto tiempo se recomienda mantener la nutricin enteral trfica antes de comenzar el avance de la alimentacin enteral?Existe hasta el momento slo un estudio prospectivo y randomizado que intenta contestar esta pregunta. (71) En este estudio se compararon 74 prematuros de menos de 32 semanas de edad gestacional al nacer, randomizados a recibir estimulacin trfica (20 ml/kg/d leche de su propia madre o frmula para prematuros conteniendo 24 cal / oz por 10 das) con 70 prematuros randomizados al grupo de alimentacin progresiva (20 ml/kg/d de leche de su propia madre o frmula para prematuros conteniendo 24 cal / oz comenzando en el primer da de vida, aumentando 20 ml/kg/d cada da hasta alcanzar un volumen de 140 ml/kg/d y hasta el 10 da de vida postnatal). Todos los participantes recibieron nutricin parenteral total, que se fue disminuyendo acorde se aumentaba el aporte enteral. La fortificacin de la leche materna se comenz al alcanzar un volumen enteral de 100 ml/kg/d. En ambos grupos las decisiones concernientes a la intolerancia alimentaria se basaron en un algoritmo previamente establecido. Se evalu la incidencia de enterocolitis, como as tambin estudios de patrones de maduracin de la actividad motora intestinal, tiempo de trnsito duodeno-anal, niveles de gastrina y motilina en plasma, edad en alcanzar alimentacin por va oral completa, das de nutricin parenteral, porcentaje de nios con vas venosas centrales, incidencia de sepsis tarda y colestasis. Este estudio fue terminado prematuramente debido a una incidencia ms alta de enterocolitis36

necrotizante en el grupo de alimentacin progresiva (7/70) que en el grupo de estimulacin trfica (1/71). Los neonatos que recibieron estimulacin enteral trfica necesitaron ms das para alcanzar la alimentacin enteral exclusiva y tuvieron una estancia hospitalaria ms prolongada. La estimulacin trfica se asoci con una reduccin levemente significativa de ECN (1.4% vs. 10% - RR = 0.16). Los nios en el grupo de estimulacin enteral mnima no tuvieron una mayor incidencia de sepsis o de colestasis. El patrn de maduracin funcional fue similar en los dos grupos, aunque el tiempo de trnsito duodeno anal fue menor en los de progresin de la alimentacin enteral. El estudio de Henderson, publicado recientemente, es un estudio multicntrico, retrospectivo, de caso-control en 10 centros neonatales con marcadas diferencias en las prcticas nutricionales en relacin a la leche utilizada, momento de introduccin y velocidad de avance de la alimentacin enteral. Se estudi un control por cada caso de ECN. (82) Los casos fueron prematuros < 37 semanas de edad postmenstrual al nacer con diagnstico de ECN utilizando los criterios de Bell modificados o por laparotoma o necropsia. Los controles fueron recin nacidos > 34 s edad postmenstrual sin ECN. Se estratificaron en subgrupos de edad gestacional (< 28 s, 28-32 s, > 32 s). Reportan un total de 53 casos. No se detectaron diferencias significativas entre casos y controles en relacin a edad gestacional, peso, uso de surfactante, necesidad de soporte ventilatorio y tratamiento de DAP. Todos los pacientes haban comenzado nutricin enteral previo al diagnstico de ECN. No hubo diferencias en das de comienzo de la alimentacin enteral entre los grupos. S se encontr que un nmero significativamente menor de casos con ECN haban recibido leche materna (40/53 vs 48/53) La duracin media de la estimulacin trfica (< 1ml/Kg/h) fue significativamente menor en los casos (casos 3.3 das; controles 6.2 das de media de estimulacin enteral trfica).Cuarenta y dos de los 53 nios estaban con alimentacin completa antes del diagnstico de ECN. Estos nios alcanzaron la nutricin completa de forma significativamente ms precoz que los controles (casos 9.9 das, controles 14.3 das). Estas diferencias continuaron siendo significativas cuando se realizaron los anlisis con los casos de ECN II/III (duracin de estimulacin enteral trfica 2.9 d, alimentacin enteral completa 9.5 das de edad postnatal). Los datos analizados sugieren que la duracin de la estimulacin enteral trfica y la velocidad de avance del volumen de alimentacin enteral pueden ser factores de riesgo modificables de ECN en prematuros. Si bien hay evidencia limitada sobre el efecto de la duracin de la estimulacin enteral mnima o trfica en el desarrollo de ECN en pacientes prematuros, los estudios de Berseth y Henderson sugieren que una prolongacin de la duracin de la enteral mnima puede disminuir37

la incidencia de enterocolitis. A pesar de que la estimulacin enteral trfica prolonga la estancia hospitalaria y el tiempo en alcanzar la nutricin enteral completa, (71,83) comparado con el incremento progresivo, y dada la falta de evidencia, la estrategia recomendada de alimentacin precoz en nios muy prematuros tiende a ser conservadora.

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Se recomienda comenzar con estimulacin enteral trfica (10 20 ml/kg/d) entre las primeras horas de vida o, a mas tardar, en los primeros 3 das tras nacimiento, con leche materna siempre que sea posible. Mantener este aporte enteral mnimo por 4 a 7 das antes de comenzar el incremento progresivo de los volmenes de aporte enteral.

Cmo avanzar la alimentacin enteral en un RN de alto riesgo?Dado que los prematuros pequeos no han desarrollado an la capacidad coordinada de succionar y deglutir carecen de la posibilidad de regular su propia ingesta de alimentos, y por lo tanto reciben alimento mediante sondas naso u orogstricas. Es entonces la responsabilidad del equipo de salud el decidir con qu velocidad incrementar la ingesta enteral en estos bebes. No hay datos a priori en los que basar la definicin de lento y rpido, y la misma velocidad puede considerarse rpida para un RN de 800 g. de peso al nacer y lenta para un RN con peso al nacer de 1800 g. Si se realiza un incremento muy lento se expone al recin nacido a malnutricin, exposicin prolongada a nutricin parenteral requiriendo ms das de accesos venosos, y estancia hospitalaria ms prolongada. Por otro lado, estudios retrospectivos de Uauy y otros, sugieren que el avance rpido del volumen alimentario podra aumentar el riesgo de ECN. Slo tres reportes en la literatura han intentado aclarar este tema. El estudio de Rayiis, publicado en 1999 es el nico que incluy recin nacidos con peso al nacer < 1000 g. (84) Recin nacidos < 34 semanas de edad gestacional con peso de nacimiento entre 501 y 1500 g alimentados exclusivamente con frmula para prematuros (no leche materna) fueron aleatoriamente asignados a un grupo de progresin lenta de la alimentacin enteral (comienzo con 20 ml/kg/d, avanzando 15 ml/kg/d) o rpida (comienzo con 35 ml/kg/d, con incrementos diarios de 35 ml/kg/d), comenzando a discrecin del equipo de salud tratante y avanzando38

hasta lograr una alimentacin enteral de 160 ml/kg/d, a menos que el bebe tuviese residuo gstrico de ms del 20% del volumen dado con cada alimentacin. Los bebes en el grupo de avance rpido alcanzaron la alimentacin enteral completa antes y recuperaron ms rpido el peso de nacimiento. Sin embargo, esto no result en una menor estancia hospitalaria. No se detectaron diferencias en la incidencia de ECN estadio 2 o ECN con perforacin. Sin embargo, el nmero de pacientes, sobre todo despus de la estratificacin por peso, fue pequeo y, sobre todo el nmero de recin nacidos < 1000 g fue de slo 33 en el grupo de avance rpido. Esto hace muy posible un error de tipo II, en que la diferencia, aunque presente, no puede ser detectada dado el tamao pequeo de la muestra. En el estudio de Caple se incluyeron 155 recin nacidos con peso entre 1000 y 2000 g, con un peso medio cercano a los 1500 g. Esta es una poblacin de prematuros relativamente maduros, en los que la alimentacin enteral se avanz en 20 ml/kg/d en el grupo de avance lento y en 30 ml/kg/d en aquellos bebes en el grupo de avance rpido. Los recin nacidos en el grupo de avance rpido recuperaron el peso de nacimiento y lograron el volumen de nutricin enteral exclusivo antes que el grupo control. Tampoco se detectaron diferencias en la incidencia de ECN entre los dos grupos. (85) Por ltimo, el estudio de Book y colaboradores incluy solamente 29 recin nacidos con una media de peso de 1060 y 1065 g, respectivamente. En este estudio se consider avance lento a 10 ml/kg/d y rpido a 20 ml/kg/d. No se detectaron diferencias en la incidencia de ECN, diarrea, sangre en materia fecal o distensin abdominal. (86) Como es evidente, lo que se consider avance rpido en este estudio coincide con el grupo de avance lento en el estudio de Caple. De hecho, cada uno de los tres estudios tiene distintos parmetros de incremento de volumen y muy distintas poblaciones. A pesar de estas diferencias, estos tres estudios se incluyeron en un meta anlisis, que concluy que parece haber ventajas con velocidades de avances ms rpidas de alimentacin en prematuros: entre los nios randomizados a avances ms rpidos de alimentacin enteral hubo una reduccin generalizada en das para alcanzar la nutricin enteral completa y en das para recuperar peso del nacimiento. No se demostraron diferencias significativas en incidencia de enterocolitis necrotizante o enterocolitis con perforacin. (87) Esta revisin fue recientemente actualizada por Mc Guire and Bombell. (88)

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No est claro si esta estrategia puede generalizarse y/ o adoptarse como prctica rutinaria, por los amplios intervalos de confianza en la incidencia de ECN y los efectos en das de estancia hospitalaria. Al haberse utilizado diferentes velocidades de avance y diferentes pesos en los diferentes estudios, la velocidad ideal de avance permanece desconocida, particularmente para los RN < 1000 g. Los incrementos de volumen rpidos parecen tener un efecto beneficioso en una reduccin de das en alcanzar la nutricin enteral exclusiva y en recuperar el peso del nacimiento. El avance rpido no tuvo un efecto significativo sobre la incidencia de ECN, aunque la baja incidencia de ECN no permite sacar conclusiones sobre la seguridad de los avances rpidos en el desarrollo de esta patologa. El volumen de incremento e intervalo de tiempo entre incrementos no puede ser deducido en estos estudios. (87, 88) Los resultados sobre las ventajas de un rgimen de avance rpido deben ser interpretados con cautela debido a que, al ser la ECN un diagnstico poco frecuente, la falta de una diferencia significativa no significa que esta diferencia no exista, sino que hacen falta estudios con mayor nmero de pacientes para que se haga evidente.

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En conclusin, a pesar de las ventajas sugeridas de una velocidad de incremento ms rpida de la alimentacin enteral, no est claro si esta estrategia debe ser adoptada como prctica clnica rutinaria debido a la informacin limitada en relacin a su seguridad y efectividad particularmente en el nio de peso extremadamente bajo.

Es el volumen de incremento recomendado variable segn edad gestacional/peso?Los estudios que comparan diferentes volmenes de incremento no estn diseados para comparar diferentes pesos y/o edad gestacional por lo que no pueden extraerse conclusiones. El trabajo de Rayyis es el nico que incluye pacientes < 1000 g. (84) El anlisis comparativo entre grupos para esta franja de peso no detecta diferencias en incidencia de ECN aunque el nmero de pacientes en este grupo es reducido para poder establecer conclusiones. Tampoco tiene una muestra de tamao suficiente para evaluar el efecto de una u otra prctica sobre un evento relativamente infrecuente como es la enterocolitis necrotizante. Se recomienda avanzar los volmenes con cautela pero activamente.40

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El grupo de consenso de SIBEN recomienda un incremento de 10 a 15 ml/kg/d para los bebes ms enfermos y/o < 1000 g y de 15 a 20 ml/kg/d para prematuros entre 1000 y 1500 g y ms estables. Si bien se recomienda precaucin, es a la vez importante el aumento consistente del alimento siempre que sea tolerado, incrementando el volumen deseado una vez por da para dar as el beneficio del aumento en la nutricin por las 24 horas y alcanzar ms eficientemente el volumen de alimentacin enteral completa.

Qu se considera alimentacin enteral completa?No hemos encontrado estudios dirigidos a contestar esta pregunta especificamente. Los requerimientos nutricionales en los recin nacidos enfermos y muy prematuros varan considerablemente dependiendo de su estado nutricional. El dficit acumulado durante el periodo en que se estaba estableciendo la nutricin enteral debe tomarse en consideracin. Los recin nacidos con prematurez extrema requieren una proporcin ms alta de P:E para suplir las necesidades proteicas. Idealmente, deberamos poder individualizar el aporte nutricional de cada uno de nuestros pacientes. En la prctica, sin embargo, existen muchas limitaciones ya que hay una gran variacin en los niveles de protena de la leche humana. A su vez, las frmulas disponibles hasta el momento no permiten variaciones de la relacin P:E a menos que se suplementen con protena adicional. Las recomendaciones de aporte energtico por va enteral, basadas en clculos discutidos previamente en este consenso, oscilan entre 105 y 150 kCal/kg/d. En general en los estudios de nutricin se considera que el nio alcanza la nutricin enteral completa cuando tolera 120 ml/Kg/da y/o cuando el nio recibe todo el aporte calrico que requiere por va enteral. Esto en general se logra con volmenes de 140 a 160 ml/kg/dia de leche humana fortificada. La composicin de las frmulas para prematuros resulta en que un volumen de alimentacin enteral de 150ml/Kg/d aporta entre 116 y 131 KCal/Kg/d.

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El objetivo de la nutricin enteral es ofrecer los nutrientes y caloras necesarias para un ptimo desarrollo y crecimiento del prematuro que asemeje el crecimiento intrauterino. Por lo tanto, una nutricin que permita un aumento de peso de al menos 15 g/kg/d con un aporte de nutrientes que satisfaga las necesidades recomendadas es suficiente. Sin embargo, una vez que el nio tolera un volumen suficiente por va enteral para mantener un equilibrio hidroelectrolitico adecuado es importante considerar el suspender la nutricin parenteral y retirar las vas venosas centrales a fin de minimizar los riesgos de complicaciones asociadas a estos tratamientos, aunque el aporte calrico no sea todava el ideal.

Cul es la mejor manera de aportar alimentacinenteral: en forma continua o intermitente (por bolo o gavage)? La alimentacin enteral a travs de un tubo naso u oro gstrico es necesaria en la mayora de los recin nacidos enfermos y/o muy prematuros. La manera convencional de aportar alimentacin mediante sonda gstrica es en forma de bolo, dado en 10 a 20 minutos por gravedad. Sin embargo, este mtodo no siempre es tolerado por bebes crticamente enfermos o de muy baja edad gestacional. El primer reporte de alimentacin continua por sonda nasogstrica fue en 1972 por Valman. Existen algunas ventajas y riesgos tericos con cada una de estas dos modalidades. La alimentacin en forma de bolo intermitente por gavage se considera ms fisiolgica ya que promueve el aumento cclico de las hormonas intestinales como ocurre normalmente en el recin nacido de termino sano. (89) Estas hormonas gastrointestinales tales como gastrina, pptido inhibitorio gstrico y enteroglucagon son factores trficos que requieren la presencia de nutrientes intraluminales para su secrecin. Los aumentos bruscos cclicos de las concentraciones plasmticas de estas hormonas parecen ser de importancia para el desarrollo y la maduracin del tracto gastrointestinal postnatal. (63, 90) Por otro lado, las limitaciones funcionales del sistema gastrointestinal de un prematuro, tales como el retardo en el vaciamiento gstrico o en el trnsito intestinal pueden afectar su capacidad de tolerar la alimentacin dada en forma de bolo intermitente. En un estudio retrospectivo publicado solo en forma de abstract en 1981, Krishnan encontr que los bebes alimentados en forma continua alcanzaron el aporte calrico y ganancia de peso ms rpida que aquellos alimentados en forma intermitente. (91) Urrutia, en un estudio prospectivo, no encontr diferencias entre los grupos en el tiempo necesario para recuperar el peso al nacer.42

Ambos estudios fueron no aleatorizados, la decisin de la forma de alimentacin fue a discrecin del equipo de salud, y no hubo control del aporte calrico. Por lo tanto, no se pueden obtener conclusiones validas de estos estudios. (92) El estudio de Toce en 1987 es tambin de poca validez dada la subjetividad en los criterios de seleccin y las diferencias demogrficas significativas entre los grupos. (93) Estudios ms recientes son de mejor calidad cientfica. Mc Donald y colaboradores incluyeron 34 nios con peso < 1400 g que estaban en condiciones de ser alimentados por va enteral al da 2 de vida y que reciban solamente frmula. El protocolo de intervencin no est claramente descripto. (94) Silvestre en 1996 publica un estudio randomizado que incluye 93 recin nacidos entre 27 y 34 semanas de gestacin, con pesos entre 750 y 1500 g. En este estudio la alimentacin intermitente se di en 15 a 30 minutos cada 3 horas. (95) Akintorin, en 1997, incluy 89 recin nacidos, de los cuales slo se analizaron los resultados en 80. Se incluyeron RN con peso al nacer entre 700 y 1250 g, listos para comenzar alimentacin enteral, termodinmicamente estables y sin catter umbilical arterial. Todos recibieron frmula no diluida para prematuros. Los del grupo intermitente recibieron bolos administrados por gravedad entre 15 y 30 minutos. (96) Ninguno de estos tres estudios encontr diferencias significativas entre los dos mtodos. Schanler en un estudio controlado y aleatorio incluy 171 recin nacidos entre 26 y 30 semanas de gestacin, AGA, estratificados en cuatro grupos ya discutidos anteriormente. La alimentacin intermitente fue dada en bolo en 20 minutos cada 3 horas. Encontr que los del grupo de alimentacin enteral intermitente tenan menos intolerancia alimentaria y ganancia de peso ms rpida. Adems, 11 recin nacidos del grupo continuo debieron cambiarse al grupo de alimentacin intermitente debido a intolerancia. El mayor beneficio de la alimentacin intermitente se observ en el grupo entre 26 y 27 semanas de edad gestacional. Las limitaciones de este estudio es la muestra pequea dado el numero de efectos a examinar (ayuno, nutricin enteral trfica y la estratificacin por edad gestacional y tipo de alimento. (65) Dolberg demostr en 28 prematuros entre 501 y 1250 g que aquellos alimentados por bolo intermitente alcanzaron la nutricin enteral completa en promedio una semana antes que los alimentados en forma continua. (13 +- 0.9 das vs. 21 +- 3.5 das) (97) Estos seis trabajos fueron incluidos y revisados en un meta anlisis por Premji en el 2001, comprendiendo 443 prematuros. (98) En general, la evidencia disponible sugiere que los bebes alimentados en forma continua tardan ms tiempo en lograr la nutricin enteral completa (media43

de 3 das ms). Si bien no se detectaron diferencias en el crecimiento, esto puede atribuirse a que todos los bebes reciban una provisin consistente de nutrientes mediante alimentacin parenteral. Estos estudios son pequeos y tienen una gran variabilidad e inconsistencia y no permiten obtener conclusiones que permitan una recomendacin universal. Dsilna y colaboradores llevaron a cabo un estudio controlado aleatorio en recin nacidos de muy bajo peso al nacer entre 24 y 29 semanas de gestacin y peso al nacer < 1200 g. La nutricin intermitente fue dada en bolos entre 15 y 40 minutos. En este estudio los bebes recibiendo alimentacin enteral continua lograron la alimentacin enteral completa ms rpidamente que aquellos en el grupo de alimentacin intermitente por bolo. Esto fue ms notable en los bebes que pesaron 850 gramos. (99) Es posible que esta diferencia se deba a una intolerancia a la alimentacin por bolo rpido ms que a los beneficios de la alimentacin continua. Baker y Berseth analizaron la respuesta motora duodenal en recin nacidos prematuros alimentados con frmula a diferentes concentraciones y tasas de infusin. Catorce prematuros entre 27 y 32 semanas de gestacin, con un peso media de 1.2 kg 0.1 kg, fueron aleatorizados a recibir frmula diluida o entera, dada en un lapso de dos horas o en 15 minutos. Aquellos bebes que recibieron frmula diluida tuvieron una respuesta motora pobre o mnima. Aquellos en el grupo que recibi frmula entera dada en un lapso de dos horas tuvieron una actividad motora intensa en respuesta a la alimentacin. Sin embargo, los bebes que recibieron frmula entera pero dada en bolo rpido en 15 minutos presentaron una profunda parlisis de la actividad motora. (100) La infusin lenta del alimento favorece el vaciamiento gstrico. (101)

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Si bien no existe suficiente evidencia para recomendar una modalidad sobre la otra, considerando las ventajas de la alimentacin intermitente sobre el desarrollo y la maduracin intestinal y las desventajas de la alimentacin por bolo rpido sobre la respuesta motora duodenal, y el potencial efecto beneficioso en el aumento de peso en los bebes mas pequeos que recibieron alimentacin continua, la recomendacin de este grupo de consenso es individualizar la modalidad de

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aporte enteral a cada paciente e intentar, siempre que sea posible, el dar este aporte en forma intermitente pero lenta (alimentacin con bomba de infusin en un periodo de 1 a 2 horas cada tres horas), sobre todo en recin nacidos muy inmaduros y/o con dificultades para tolerar la alimentacin.

Qu consideraciones especiales se deben tener al aportar leche humana en forma continua o intermitente lenta? Es importante tener en cuenta que cuando la alimentacin con leche humana no homogeneizada se administra en forma continua se pierde el 47.4% de grasa, comparado con el 16.8% cuando se administra en bolo, a menos que se tomen precauciones para evitar esta prdida. La fase cremosa de la leche humana contiene cerca de 31% del hierro, 15% del cobre, 12% del zinc y 10% del calcio contenido en la leche humana. (102) La homogenizacin de la grasa por ultrasonido de la leche humana permite una mejor absorcin de la misma. Sin embargo, este mtodo es complicado y poco prctico. Se recomienda entonces colocar la jeringa de infusin en un ngulo de 40 grados con la punta de la jeringa hacia arriba, de manera de facilitar la infusin de la grasa, que tiende a concentrarse en la capa superior, dentro de la sonda de alimentacin. Cuando se administra en forma continua, existe tambin una mayor posibilidad de contaminacin bacteriana de la leche humana, por lo que la jeringa de infusin debe cambiarse cada 3 a 4 horas. (103)

Cul es la mejor manera de aportar alimentacin enteral cuando el RN no succiona:por sonda nasogstrica u orogstrica?Establecer una alimentacin oral segura en lactantes prematuros puede retrasarse debido a una mala coordinacin de la succin y deglucin, inmadurez neurolgica y compromiso respiratorio. En tales casos, la alimentacin enteral puede suministrarse a travs de un catter o sonda por va nasal o bucal hacia el estmago o intestino delgado superior.

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Los neonatos respiran casi exclusivamente por la nariz. Las sondas de alimentacin colocadas por va nasal pueden causar obstruccin nasal parcial, incremento de la resistencia de las vas respiratorias y aumento del trabajo de respiracin, detectados por estudios de la funcin pulmonar. (104, 105) Las sondas orales, por otro lado, pueden causar estimulacin vagal con bradicardia y apneas. Son adems ms difciles de mantener en posicin adecuada y tienden a desplazarse con ms facilidad, aumentando el riesgo potencial de aspiracin y compromiso respiratorio. (106) No existen datos suficientes en la literatura que nos ayude a determinar la mejor prctica.

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El grupo de consenso recomienda evaluar cada situacin en forma individual pesando los riesgos y beneficios de ambas modalidades.

Cul es la mejor posicin para la sonda de alimentacin: gstrica o transpilrica?Las sondas para alimentacin enteral en los recin nacidos se pueden colocar en el estmago (alimentacin por sonda gstrica) o en la parte superior del intestino delgado (alimentacin por sonda transpilrica). Ambas vas presentan ventajas y desventajas potenciales. En neonatos prematuros la vlvula gastroesofgica es ms laxa y el peristaltismo y el vaciamiento gstrico son menos efectivos que en los recin nacidos a trmino. (107) La colocacin de la sonda para la alimentacin enteral en el duodeno o yeyuno (va transpilrica) asegura la administracin de la alimentacin enteral a los sitios principales de absorcin de nutrientes y tiene la ventaja terica de disminuir la posibilidad del reflujo esofgico y la aspiracin de la leche a los pulmones. Sin embargo, la alimentacin por va transpilrica presenta problemas potenciales serios. Al omitir la fase gstrica de la digestin se puede alterar la secrecin de hormonas del tracto gastrointestinal superior y de los factores de crecimiento. (108) Tambin existe el riesgo de que microorganismos potencialmente patgenos, normalmente eliminados por el medio cido del estmago lleguen a la parte superior del intestino delgado. (109) Es posible que estos factores contribuyan a un mayor riesgo de enterocolitis46

necrotizante en los recin nacidos alimentados por va transpilrica, segn sugieren datos de estudios observacionales. (110, 111) Adems, las sondas para la alimentacin transpilrica son difciles de colocar y, a diferencia de las sondas gstricas, la ubicacin del catter transpilrico debe confirmarse con estudios por imgenes. Aun despus de comprobada la posicin correcta, todava puede haber migracin de la sonda transpilrica hacia el estmago. Tambin se han reportado eventos adversos graves que incluyen casos de perforacin intestinal y estenosis pilrica. (112-113) Una revisin de la biblioteca virtual de Cochrane se llev a cabo con el objetivo de determinar el efecto de la alimentacin por va transpilrica versus la va gstrica en la tolerancia alimentaria, el crecimiento y el desarrollo, y las consecuencias adversas (muerte, trastornos gastrointestinales incluida la enterocolitis necrotizante, la neumona por aspiracin, la enfermedad pulmonar crnica, la estenosis pilrica) en neonatos prematuros que requieren alimentacin por sonda. (114) Se incluyeron 9 estudios. (115-123) Todos los estudios incluidos se realizaron en los aos setenta o a principios de los ochenta. La mayora incluy neonatos de muy bajo peso al nacer (peso al nacer < 1500 g). Sin embargo, en la mayora de los estudios se incluyeron slo los recin nacidos con un crecimiento apropiado para la edad gestacional. En algunos estudios se excluyeron neonatos que requerian asistencia respiratoria o ventilatoria. La alimentacin por la va asignada se administr generalmente en los primeros das de vida, cuando se inici la alimentacin enteral. Las sondas transpilricas se colocaron en la segunda o tercera parte del duodeno o en el yeyuno con la ayuda de los cambios de posicin del recin nacido y el peristaltismo. En todos los estudios la ubicacin de la sonda se confirm radiolgicamente. Todos los ensayos informaron la ingesta nutricional y el crecimiento a corto plazo como medidas de resultado primarias. En la mayora de los informes haba datos sobre eventos adversos (muerte, enterocolitis necrotizante, perforacin intestinal y neumona por aspiracin). En cinco de los 9 no se detect ninguna diferencia estadsticamente significativa en la tasa de aumento de peso, crecimiento craneo-caudal y permetro craneano (115-118, 119) entre las vas de alimentacin y los datos combinados de estos estudios no revelaron una diferencia estadsticamente significativa.

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Laing (116), en el estudio de mayor tamao, encontr que la alimentacin nasoyeyunal se asoci con una tasa de mortalidad significativamente mayor. Los datos de seis ensayos (115117, 121-123), incluidos en en metanlisis, mostr una diferencia en la tasa de mortalidad estadsticamente significativa, mayor en los recin nacidos alimentados por va transpilrica, con un riesgo relativo de 2,5. La incidencia de trastornos gastrointestinales que llevan a la interrupcin de la alimentacin enteral fue significativamente mayor en los recin nacidos alimentados por va transpilrica. No se detectaron diferencias estadsticamente significativas en cuanto a la incidencia de enterocolitis necrotizante o perforacin intestinal entre los grupos de alimentacin. Un supuesto beneficio de la alimentacin por sonda transpilrica es el menor riesgo de neumona por aspiracin. Esta revisin no encontr pruebas de que este fuera el caso. Finalmente, aunque la mayora de los estudios incluyeron neonatos de un peso al nacer inferior a los 1500 g, en siete de ellos se excluyeron recin nacidos con retraso del crecimiento intrauterino. Esta subpoblacin puede representar un mayor riesgo de eventos adversos que pueden relacionarse con el rgimen de alimentacin enteral, como la enterocolitis necrotizante. La exclusin de estos recin nacidos es otro factor que limita la aplicabilidad de los resultados de esta revisin.

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En conclusin, los datos disponibles llevan a este grupo de consenso a recomendar el evitar la va transpilrica para los recin nacidos prematuros y / o enfermos que requieren alimentacin enteral por sonda.

Es preferible el uso de sonda permanente (por das / semanas) ocambiadacada vez que se da de comer al beb?La sonda para alimentacin enteral es un tubo de material plstico ms o menos flexible que normalmente se coloca por va nasal, aunque tambin se puede colocar por va oral. Las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el poliuretano. Las de polivinilo son gruesas y rgidas, por lo que son muy tiles para la succin, o para

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alimentacin enteral a corto plazo. Las de silicona y las de poliuretano son ms finas y elsticas, preferibles para sondajes de larga duracin, y asi disminuir las molestias y los fenmenos vagales asociados a su colocacin. No se comprobaron diferencias en cuanto a incremento ponderal, incidencia de apneas o bradicardia cuando la sonda se mantuvo ms de 3 das comparada con la colocacin antes de cada alimentacin, y en cambio el costo fue mayor cuando se coloc cada vez pues se utilizaron ms sondas. (124) Dado el alto costo de utilizar una sonda diferente para cada alimentacin, el requerimiento de tiempo del personal de enfermera y el potencial efecto estresante o traumatico para el neonato, se recomienda el utilizar sondas ms permanentes

Si se utiliza una sonda permanente, cada cunto tiempo se debe cambiar?Si se utilizan sondas de polivinilo, estas deben cambiarse cada 48 a 72 horas, para evitar el posible crecimiento bacteriano y lesiones en la orofaringe. (125) Las sondas de siliconas y las de polivinilo pueden mantenerse entre 4 a 6 meses, aunque la mayora de las unidades las cambian cada pocas semanas.

Cules son los intervalos recomendados para aportar alimentacin enteral intermitente?La respuesta fisiolgica a la alimentacin en el prematuro ha sido estudiada en trminos de vaciamiento gstrico, motilidad intestinal, la respuesta hormonal, y la respuesta vasodilatadora a nivel mesentrico, con el aporte enteral en bolos cada una, dos o tres horas. La alimentacin cada hora produce un aumento leve pero sostenido del flujo mesentrico, en cambio la alimentacin dada cada tres horas produce un aumento del flujo postprandial marcado, regresando al nivel basal alrededor de las 2 horas. Diferentes volmenes no influyen significativamente y la repuesta es diferente con frmula que con leche materna. Con frmula lctea la respuesta inicial es mayor, pero con leche materna es ms mantenida. La prctica de administrar bolos horarios no est evaluada experimentalmente. Requiere mayor recurso humano y el beneficio real no se ha documentado. El residuo es frecuente en la alimentacin muy fraccionada ya que el tiempo medio de vaciamiento gstrico es de 35 minutos para la leche materna pero de 70 para las frmulas lcteas, siendo la primera fase del vaciamiento ms rpida que la segunda.49

Se recomienda medir residuo antes decada alimentacin (continua vs.intermitente)?Este contina siendo un tema no resuelto. La informacin extrapolada de otros protocolos de investigacin es inconsistente (65, 68, 74, 75, 84, 96, 97, 126). Existen pocos estudios que evalan la importancia de la presencia de residuo gstrico en la tolerancia alimentaria. Algunos estudios sugieren que a menos que el residuo gstrico sea mayor al 50% del volumen de la alimentacin aportada, ste no tendra, en forma aislada, mayor valor en la prediccin de ECN. Un estudio reciente muestra que la medicin del residual gstrico no parece ser un buen mtodo para evaluar la tolerancia digestiva y que seria preferible evaluar la composicin del mismo mediante refractometra (127)

Con qu alimentar a los recin nacidos prematuros?Los regmenes de alimentacin enteral disponibles para los recin nacidos de muy bajo peso al nacer incluyen la leche humana y frmulas derivadas de la leche de vaca. La leche de su propia madre es el alimento ideal para todo recin nacido. Los beneficios de la leche humana en los recin nacidos en general y su impacto por el resto de la vida del individuo son innumerables y escapan el alcance de esta publicacin. Sin embargo, existen algunos beneficios especficos para el prematuro o recin nacido internado en la UCIN que merecen ser revisados. Quizs el ms significativo es el efecto beneficioso sobre el neurodesarrollo. Un grupo de 300 prematuros seguidos hasta los 8 aos demostr una ventaja de 8 puntos en el cociente intelectual en aquellos bebes que recibieron leche materna durante su estancia en la UCIN. Un estudio multicntrico de ms de 1000 RNEBPN determin que entre los 18 y 22 meses de edad aquellos que recibieron leche materna tuvieron mejores puntajes en el desarrollo motor y mental, aun despus de corregir por mltiples variables de confusin. La magnitud de este efecto se correlacion con la dosis ingerida. El mayor beneficio se vio en el grupo que recibi un promedio de 110 ml/kg/d. (128) El otro aspecto de importancia es el efecto de la leche humana en la defensa contra infecciones. Numerosos estudios reportan una disminucin en la morbilidad relacionada a infeccin en prematuros alimentados con leche humana, aunque muchos de ellos presentan problemas metodolgicos. Merece mencionarse un estudio randomizado en la ciudad de Mxico en 199250

por Contreras-Lemus y colaboradores que reportan una marcada disminucin en la incidencia de ECN, diarrea e infecciones del tracto urinario y menos das de tratamiento con antibiticos en recin nacidos prematuros que se alimentaron con leche humana. Un estudio ya descripto de Schanler y colaboradores evaluando varias alternativas de tratamiento encuentra que, de todas las variables estudiadas, la ms importante fue la dieta: aquellos prematuros que recibieron en promedio ms de 50 ml/kg/d de leche humana tuvieron significativamente menos incidencia de sepsis tarda y ECN y estada hospitalaria ms breve comparados con los que recibieron frmula. (65) Estos y otros beneficios de la leche humana enumerados en la tabla 4 han llevado a los equipos de salud a considerar el uso de leche de donante como una alternativa cuando la leche de la propia madre no est disponible. Sin embargo, la necesidad de pasteurizacin de la leche de banco para disminuir la posibilidad de transmisin de infecciones resulta en la destruccin de muchos de los factores bioactivos de la leche humana. Una revisin reciente de Cochrane no encontr beneficios en la reduccin de ECN en prematuros alimentados con leche humana pasteurizada de banco comparada con frmula. Un estudio ms reciente aun en recin nacidos de menos de 30 semanas de edad postmenstrual al nacer tampoco encontr diferencias en la tasa de infecciones incluyendo sepsis tarda, meningitis, ECN e infeccin urinaria en aquellos que recibieron leche humana de donante o frmula. Los bebes que recibieron leche de su propia madre tuvieron menos episodios de sepsis tarda, ECN y ms corta estancia hospitalaria. (129) Existe una gran variacin en la composicin de la leche humana, y sobre todo del contenido lipdico, no slo entre la leche de diferentes mujeres sino tambin durante diferentes periodos de la lactancia, a lo largo del da, y aun durante el curso de una sola extraccin de leche. (130) El contenido de lactosa en la leche humana madura es de 7.4 9.9 g/dl. El contenido de lactosa de la leche humana de pretrmino es de aproximadamente 6.99 g/dl despus de las semanas 2631 de edad postconcepcional y 6.24 g/dl despus de las 3236 semanas.

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Tabla 4. Ventajas de la leche materna para el pretrmino

4.1 Ventajas de valor nutricional: Aporte de aminocidos esenciales y condicionalmente esenciales (taurina, cistena, carnitina y tirosina). Moderado aumento en el contenido en energa y grasa. Aporte de cidos grasos esenciales con una proporcin adecuada, que mejora la composicin de las membranas celulares del cerebro, retina y los eritrocitos. Concentraciones adecuadas de colesterol para la formacin de membranas. Alta biodisponibilidad de hierro (40-50 %). Mejor relacin Ca:P (2:1) que favorece la absorcin.

4.2 Ventajas para el sistema gastrointestinal y renal Baja carga de solutos. Presencia de lipasa estimulada por sales biliares que ayuda a la digestin intestinal de las grasas. Vaciamiento gstrico mas rpido. Presencia d