n 1 ao 2002

Nutricin, dieta y EIIE. Cabr Gelada

Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria IntestinalInformacin conjunta GETECCU / ACCU

Nutricin, dieta y EII

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COMIT EDITORIAL

ngel Crespo (ACCU)

Jocelyne Favorin (ACCU)

Miguel ngel Gassull (GETECCU)

Antoni Obrador (GETECCU)

Len Pecasse (ACCU)

Nutricin, dieta y Enfermedad Inflamatoria IntestinalAUTOR: Eduard Cabr

Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona

Dep. legal:

Reservados todos los derechos sobre esta publicacin. Se prohibe la reproduccinpor cualquier medio o soporte del contenido total o parcial de esta publicacin sin laautorizacin expresa del editor.

Recomendaciones para pacientes conEnfermedad Inflamatoria IntestinalInformacin conjunta GETECCU / ACCU

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Tanto la enfermedad de Crohn (EC) como la colitis ulcerosa (CU) afectanal tubo digestivo. Por lo tanto, es lgico deducir que los pacientes que pade-cen estas enfermedades puedan presentar con gran frecuencia deficienciasnutricionales. stas se pueden poner de manifiesto en forma de adelgaza-miento, anemia, descalcificacin de los huesos, retraso del crecimiento ennios y adolescentes, etc. En consecuencia, los aspectos dietticos del trata-miento de estas enfermedades adquieren gran importancia, sobre todoteniendo en cuenta que en muchos casos los pacientes limitan su dieta sinuna base cientfica slida. Los prrafos siguientes pretenden aclarar algu-nos de estos aspectos.

Por qu se desnutren los pacientes con EnfermedadInflamatoria Intestinal?

Toda desnutricin es el resultado de un balance negativo entre las entradasde nutrientes y las necesidades o prdidas de los mismos. En la enfermedadde Crohn y la colitis ulcerosa, esto se produce por cuatro mecanismos bsi-cos (cuya importancia relativa es variable en cada enfermo):

a) Disminucin de la ingestin de alimentos: muchos enfermos comenpoco y mal porque la enfermedad les quita el apetito. En otros casos, lospacientes tienen miedo a comer porque el hecho de hacerlo les provocasntomas. Finalmente, otros pacientes restringen o evitan determinadosalimentos por prescripcin facultativa (en muchos casos, como veremosms adelante, con poco fundamento).

b) Problemas de asimilacin de los alimentos en el intestino: se pro-ducen cuando enferma el intestino delgado (por tanto, no ocurren enla colitis ulcerosa, que slo afecta al colon), y dependen de la exten-sin y gravedad de la inflamacin. Naturalmente, los pacientes a losque ha habido que extirparles una porcin importante del intestinodelgado tambin presentan este problema. Sin embargo, la afectacino reseccin de la parte final del intestino delgado (leon terminal), aunsiendo poco extensa, puede acompaarse de un dficit de algunosnutrientes, como la vitamina B12, que se absorbe exclusivamente enesta zona del intestino y, en ocasiones, de las grasas.

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Recomendaciones para pacientes con EICI

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c) Prdidas de protenas y otros elementos a travs del tubo digestivo:la inflamacin y la aparicin de lceras en el revestimiento interno (muco-sa) del intestino delgado y del colon provoca que se pierdan por las heces(en forma de diarrea, sangre y mucosidad) sustancias tales como prote-nas, hierro y sales (sodio, potasio). Los corticoides tambin producen pr-didas de protenas y calcio.

d) Aumento del consumo de energa: la inflamacin es un proceso queconsume gran cantidad de energa (caloras). Por lo tanto, las necesida-des de caloras aumentan durante los perodos de actividad de la enfer-medad. Si la cantidad de caloras de la dieta es insuficiente para cubrirestas necesidades, el organismo echa mano de las reservas de grasa, conel consiguiente adelgazamiento.

Cules son los objetivos de la dieta en la enfermedad deCrohn y la colitis ulcerosa?

Es obvio que el objetivo principal de la dieta en la enfermedad de Crohn y en lacolitis ulcerosa es prevenir y corregir la desnutricin que acompaa a estas enfer-medades. Esto se consigue con una dieta lo ms libre y variada posible. Hay queprestar especial atencin a la ingestin adecuada de protenas, calcio y hierro.Las fuentes principales de protena son la leche y sus derivados, los huevos, lascarnes y los pescados de todo tipo y las legumbres. Las fuentes de calcio porexcelencia son la leche y los derivados lcteos. El hierro se encuentra sobre todoen las carnes rojas, el hgado, las legumbres, algunos cereales y los frutos secos.

Este objetivo de prevencin y tratamiento de la desnutricin debe compagi-narse con el de no empeorar (y, si es posible, mejorar) los sntomas de laenfermedad (dolor abdominal, diarrea, etc.).

Qu alimentos hay que evitar durante los brotes deactividad?

En la actualidad, no hay pruebas suficientemente convincentes de que ningnalimento concreto est implicado en el desencadenamiento, perpetuacin oempeoramiento de la actividad inflamatoria en la enfermedad de Crohn y en lacolitis ulcerosa. En consecuencia, y teniendo en cuenta la necesidad de preve-

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nir la desnutricin, los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa enbrote debern evitar slo aquellos alimentos que de forma repetida y sistemti-ca aumenten sus sntomas. De hecho, la aparicin o empeoramiento de un sn-toma tras la ingestin de un alimento concreto puede ser una pura casualidad.Por lo tanto, si se le echa la culpa de todo sntoma al alimento previamenteingerido, se corre el riesgo de acabar haciendo una dieta excesivamente mon-tona y, por tanto, deficitaria.En este contexto, existen dos tipos de alimentoscuyo consumo suele plantear dudas a los pacientes: los lcteos y la fibra.

Consumo de lcteos en los brotes de enfermedad de Crohn y colitisulcerosa

No existe ningn fundamento cientfico para prohibir el consumo de productoslcteos a los pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa por el merohecho de padecer estas enfermedades. Que se sepa, ningn componente dela leche es capaz de favorecer la inflamacin intestinal, desencadenar un brotey, mucho menos, causar la enfermedad. Como se ha mencionado ms arriba,la leche y sus derivados son la ms importante fuente de calcio que es nece-sario para prevenir la descalcificacin de los huesos, frecuente en estas enfer-medades y favorecida por algunos de sus tratamientos (cortisona y derivados).

Sin embargo, es cierto que un determinado porcentaje de personas no soncapaces de asimilar totalmente la lactosa (el azcar que normalmente contie-ne la leche y le da su sabor dulzn). Cuando la lactosa que no se ha absor-bido en el intestino delgado llega al colon, puede provocar diarrea o gases.Este fenmeno, que es independiente del hecho de padecer enfermedad deCrohn o colitis ulcerosa, puede ocurrir tambin en pacientes con estas enfer-medades, y en ellos la ingestin de leche puede aumentar sus sntomas(sobre todo la diarrea). Por tanto, los pacientes con enfermedad de Crohn ycolitis ulcerosa slo deben limitar el consumo de leche durante los brotes sieste consumo de leche claramente aumenta su diarrea. La mayora de lospacientes que no toleran la leche pueden tolerar, sin embargo, otros deriva-dos lcteos como el yogur y los quesos curados, cuyo contenido en lactosaes mucho menor. Por otra parte, hay que hacer hincapi en que la intoleran-cia a los lcteos depende de la lactosa, y no de la grasa que contienen, porlo que, en general, no hay razn alguna para sustituir los productos lcteosenteros por otros desnatados o semidesnatados, salvo en casos excepciona-les con enfermedad de Crohn del intestino delgado muy extensa en los quese demuestre la existencia de malabsorcin de grasas.

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Consumo de fibra en los brotes de enfermedad de Crohn y colitisulcerosa

Durante los brotes de enfermedad inflamatoria intestinal, es aconsejable haceruna dieta pobre en residuos, particularmente aquellos pacientes con enfermedadde Crohn extensa que presentan estrecheces (estenosis) intestinales, o en losbrotes de colitis ulcerosa grave o extensa. Esto significa eliminar de la dieta ladenominada fibra insoluble (lignina, celulosa). Este tipo de fibra produce un resi-duo fecal abundante que puede facilitar la obstruccin intestinal cuando hay este-nosis, o daar la frgil mucosa ulcerada del intestino delgado y colon en los bro-tes graves. Los alimentos ricos en fibra insoluble son los alimentos integrales, lospreparados de cereales tipo All-Bran, el salvado (de trigo, avena, etc.) y algunosvegetales particularmente leosos (esprragos, alcachofas, legumbres, etc.).

Existe otro tipo de fibra, denominada fibra soluble (pectinas, muclagos, gomade guar, etc.), que est contenida sobre todo en frutas y legumbres. A dife-rencia de la fibra insoluble, este tipo de fibra produce menos residuo y, ade-ms, es fermentada cuando llega al colon por las bacterias all presentes. Lafermentacin de la fibra soluble produce diversas sustancias, algunas de lascuales son beneficiosas para las clulas del colon. Como contrapartida, lafermentacin de la fibra soluble produce gas, que puede aumentar el dolorabdominal y la sensacin de hinchazn durante los brotes. Por tanto, el con-sumo de alimentos ricos en fibra soluble slo deber limitarse si produceestas molestias y dependiendo de su intensidad. No obstante, el consumo defrutas depende mucho del tipo de fruta y si un paciente tiene diarreas o no:el membrillo y el pltano estrien, y las cerezas y ciruelas son laxantes.

Qu alimentos hay que evitar en los perodos de remisin?

Si las limitaciones dietticas durante los brotes de actividad de la enferme-dad inflamatoria intestinal son muy pocas, todava son menos durante losperodos de remisin (cuando no existe brote). De hecho, la mayora depacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa en remisin puedenseguir una dieta absolutamente normal. Probablemente, la nica excepcinson los pacientes con enfermedad de Crohn que presentan estrecheces(estenosis) intestinales persistentes a causa de cicatrices (fibrosis), quedeben seguir una dieta sin residuos (sin fibra insoluble y con escasa fibrasoluble) tambin durante los perodos de remisin de la enfermedad.

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Cul es el papel de la nutricin artificial en laenfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa?

En ocasiones, el objetivo de prevenir o corregir la desnutricin no se puedealcanzar haciendo una dieta basada en alimentos normales. En estos casoses til recurrir a la llamada nutricin artificial. Existen dos tipos de nutricinartificial: a) la nutricin parenteral, que consiste en la administracin denutrientes directamente a la sangre, por va intravenosa, y b) la nutricin ente-ral, que es la ms utilizada y consiste en la administracin por va digestiva dedietas lquidas de composicin definida. Estas dietas se pueden administrarpor va oral (a pequeos sorbos), pero muchas veces han de ser administra-das directamente en el estmago, ya sea a travs de una sonda o medianteuna comunicacin directa desde la pared abdominal (gastrostoma).

La nutricin artificial (sobre todo la nutricin enteral) se emplea generalmente enpacientes muy desnutridos, en los que tienen brotes graves de la enfermedad(que son ms propensos a desnutrirse rpidamente). Es interesante destacarque, en los ltimos aos, se ha visto que la nutricin enteral puede incluso tenerun efecto antiinflamatorio sobre el intestino en la enfermedad de Crohn, demanera que, en determinados casos, puede ser el nico tratamiento del brote.Este es el caso de los nios con enfermedad de Crohn, en los que los efectosindeseables de la cortisona son particularmente peligrosos. Desgraciadamente,la nutricin enteral no tiene efecto antiinflamatorio en la colitis ulcerosa, comotampoco lo tiene la nutricin parenteral en ninguna de las dos enfermedades.

Una recomendacin final

Es importante sealar que las recomendaciones que se han dado en esteresumen son de carcter general y, por lo tanto, no son aplicables a todos loscasos. Cada paciente debe tener presente que quien mejor conoce su casoes su mdico habitual, y es l, en ltimo trmino, con quien debe comentarsu caso y quien mejor va a aconsejarle sobre la mejor dieta o estrategia nutri-cional a seguir y las limitaciones dietticas objetivas que eventualmentepueda requerir. Con todo, ACCU ha publicado un manual sobre la nutricinen la enfermedad inflamatoria intestinal, para quien est interesado en infor-marse sobre detalles ms concretos referentes a este tema1.1 La dieta en la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa. Manual para el paciente. L. Pecasse.

Editado por ACCU y Ferring. Enero 2002.

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Al servicio de

la

Enfermedad

Inflamatoria

Intestinal

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