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Consejo Genético Preconcepcional

Mª del Carmen Velázquez de Castro del PinoSANAC Almería 04-03-2016

XXIII Reunión Científica SANAC Almería

Asesoramiento Genético

� Asesoramiento genético “es un proceso de comunicación por el cual se pretende dar a los individuos y a las familias que tienen una enfermedad genética, o que tienen un riesgo de tenerla, la información sobre su condición, maneras de prevenirla o atenuarla, proporcionando, asimismo, la información que permitiera a las parejas con riesgo tomar decisiones reproductivas.”

Epstein, 1975


Asesoramiento Genetico

� Trata de ayudar al individuo o a la familia a:

� Comprender la clínica, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

� Conocer el modo de herencia y recurrencia.

� Comprender las alternativas para tomar medidas con relación al riesgo de recurrencia.

� Conseguir la mejor adaptación posible a la enfermedad genética y/o al riesgo de recurrencia de la misma.


Información genética

� Información de carácter personal � Ley Orgánica 15/1999 : Protección de datos.

� Ley 41/2002: Autonomía del paciente.

� Ley 14/2007: 3 de Julio de Investigación biomédica.� Art. 51: Consentimiento informado.

� Secreto profesional : Artículo199 del Código Penal español.


La Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica,

define y regula por primera vez en nuestro ordenamiento

jurídico el consejo genético. Así, éste queda definido como el

“procedimiento destinado a informar a una persona sobre las

posibles consecuencias para él o su descendencia, de los

resultados de un análisis o cribado genéticos y sus ventajas y

riesgos y, en su caso, para asesorarla en relación con las

posibles alternativas derivadas del análisis. Tiene lugar tanto

antes como después de una prueba o cribados genéticos e

incluso en ausencia de los mismos”.


Aspectos éticos del Asesoramiento Genético

� NO DIRIGIDO Debe basarse en los siguientes principios: � AUTONOMIA: respetar la decisión de las personas y proteger

a aquellas personas con autonomía disminuida.

� BENEFICENCIA: Dar máxima prioridad al bienestar de las personas y maximizar los beneficios para su salud.

� NO-MALEFICENCIA: evitar o prevenir el daño a las personas o al menos minimizarlo.

� JUSTICIA: tratar a las personas con justicia y equidad.

� CONFIDENCIALIDAD


Situaciones que requieren asesoramiento genético.

� Enfermedades con herencia monogénicas.

� Enfermedades con herencia multifactorial.

� Malformaciones congénitas previas en la familia.

� Alteración cromosómica diagnosticada en el que consulta o algún miembro de la familia.

� Un rasgo anormal o estado de portador.


Qué se hace en Genética Clínica

� Actividad clínica� Árbol genealógico

� Diferenciar malformación de rasgo familiar

� Hacer diagnóstico diferencial

� Indicar pruebas a realizar

� Laboratorio

� Consejo Genético


Arbol genealógicoXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Origen de las Consultas de Consejo genético

� Ginecología y Obstetricia

� Pediatría

� Endocrinología

� Nefrología

� Digestivo

� Hematología, Cardiología, Neurología…


Ginecología/Obstetricia

� Amenorrea

� Abortos de repetición

� Infertilidad

� Esterilidad. Estudio previo ICSI-DGP

� Prenatal: Anomalía cromosómica en progenitores, hijos o familiares con alteración genética, embarazos anteriores con problemas


Pediatria/neonatologia

� Rasgos dismórficos

� Retraso psicomotor y dificultad en el aprendizaje

� Malformaciones mayores aisladas o tres o mas defectos congénitos menores

� Trastornos del crecimiento

� Alteraciones del desarrollo puberal o genitales ambiguos

� Muerte neonatal inexplicada…


Actividad consulta

ACTIVIDAD CONSULTA CONSEJO GENÉTICO

0

50

100

150

200

250

300

AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2014 AÑO 2015

AÑO

Nº

PA

CIE

NT

ES

PRIMERAS

REVISIONES


Actividad 2014/2015XXIII Reunión Científica SANAC Almería

Consejo preconcepcional

� Examen clínico en el cual una pareja con antecedentes de defectos congénitos o enfermedades genéticas desea saber la probabilidad de trasmitir a su descendencia dicha enfermedad.

� Parejas con abortos de repetición

� Sin conocimiento de enfermedad familiar embarazos anteriores con anomalías , malformaciones o retraso mental.

� Necesario hacer una Historia Familiar detallada


Componentes del consejo genético

� Historia familiar (árbol)/Información/Preparación.� Consentimiento Informado.

� Análisis del Laboratorio (cariotipos, FISH, aCGH, moleculares…� Informe.

� Interpretación de Resultados, Consejo y Asesoramiento al paciente� Trasmisión de Resultados:

� DGP

� Diagnóstico prenatal


Consejo preconcepcional

� Situaciones que requieren consejo genético:� Consanguinidad.

� Pareja portadora de anomalías cromosómicas.


� Infertilidad.

� Embarazos anteriores con anomalías o retraso mental.


Requisitos previos al consejo genético

� Un diagnóstico preciso y confirmado.

� Árbol genealógico exacto.

� Establecer el mecanismo de herencia de la enfermedad.

� Comunicación del riesgo de ocurrencia o recurrencia de la enfermedad.


Consejo Genético adecuado

� Interpretar resultados genéticos.

� Debemos conocer:� Herencia mendeliana

� Herencia cromosómica.

� Herencia mitocondrial

� Herencia multifactorial.

� Otras herencias: imprinting, disomía uniparenteral, herencia poligénica, epigenética….


Aspectos Psicológicos del Consejo Genético

� Pueden dar lugar a Reacciones Psicológicas Traumáticas:

� Síntomas de depresión.

� Disminución de la autoestima.

� Búsqueda de culpabilidades.

� Deterioro de las relaciones interpersonales…






� DGP



Gestaciones con riesgo de enfermedades geneticas

� Enfermedades Autosómicas Dominante.

� Enfermedades Autosómicas Recesiva.

� Enfermedades Ligadas al Sexo.

� Riesgo de anomalías cromosómicas.


Autosomico DominanteXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Auytosomico DominanteXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Distrofia miotonicaXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Autosomico DominanteXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Autosomico RecesivaXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Autosómica RecesivaXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Recesiva ligada a XXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Recesivo ligado a XXXIII Reunión Científica SANAC Almería

HemofiliaXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Dominante ligado a XXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Dominante Ligado a XXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Sindrome X fragilXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Herencia holándricaXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Gestaciones con Riesgo de Anomalia Cromosomica

� Progenitores con anomalías cromosómicas.

� Trisomías en embarazos anteriores: aumenta el riesgo de no disyunción al 1%.

� Marcadores ecográficos/bioquímicos patológicos.

� Los portadores de translocaciones reciprocas balanceadas tienen un riesgo aumentado de aborto o de feto con desbalance cromosómico del 10-12% independientemente de si es materna o paterna.


Anomalias Cromosómicas

� NUMERICAS: trisomías, monosomías, poliploidias. Se producen por procesos de no-disyuncion.

� ESTRUCTURALES: deleciones, anillos, isocromosoma, inversiones, translocaciones (recíprocas, robertsonianas), inestabilidad cromosómica, fragilidad.Básicamente se producen por roturas espontáneas o provocadas por agentes externos, en las que han fallado los mecanismos de reparación celular.


Síndrome de PatauXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Síndrome de EdwardsXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Síndrome de DownXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Anomalias cromosómicas estructuralesXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Anomalias cromosomicas estructuralesXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Traslocacion robertsonianaXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Sindrome de Down por traslocacion Robertsoniana

(14;21)XXIII Reunión Científica SANAC Almería

Sindrome de Down por traslocacion

Robertsoniana(21;21)XXIII Reunión Científica SANAC Almería





� DGP



Análisis genéticos

� El análisis genético de acuerdo en lo establecido en el articulo 3 de la Ley 14/2007 es el procedimiento destinado a detectar la presencia, ausencia o variantes de uno o varios segmentos de material genético.


� De acuerdo con el articulo 9 de la ley 14/2007:� Pertinencia

� Calidad

� Equidad

� Accesibilidad

� Protección de datos.

� Solamente se realizarán estudios genéticos con fines médicos o de investigación médica.

Requisitos de los análisis genéticosXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Requisitos de los análisis genéticos

� Tener validez analítica y clínica.

� Ser de utilidad clínica

� Valoración previa en relación a implicaciones éticas, sociales , legales, organizativas y económicas.


Requisitos de los análisis Genéticos

� Calidad del Análisis Genético:� Sensibilidad

� Especificidad

� Utilidad clínica del análisis:� Heterogeneidad.

� Pleiotropía

� Penetrancia.

� Expresividad Genética.


Heterogeneidad

Un mismo cuadro clínico puede tener causas genéticas diferentes


Pleiotropía

� Efectos fenotípicos o caracteres distintos producidos por un solo gen: fibrosis quística, fenilcetonuria, Marfan…


Penetrancia

� La cantidad de individuos que con un mismo genotipo presentan una determinada expresión fenotípica


Expresividad genética

Las variaciaciones de un fenotipo entre los portadores de un genotipo penetrante.


Consejo Pretest y Consentimiento Informado

� Si un determinado análisis genético esta disponible y es aplicable en un paciente, éste debe saber porque se le ofrece y sus implicaciones médicas y psicológicas.

� Si el paciente (o padre o tutor) accede al análisis genético después de una clara comunicación, esto constituye el CONSENTIMIENTO INFORMADO que debe ser escrito.



� Análisis genéticos diagnósticos:

� Persona con signos de enfermedad.

� Al menos uno de los siguientes requisitos:

� Diagnostico genético �Beneficio

� Evitar otros procedimientos

� Información para las decisiones reproductivas



� Análisis genéticos presintomáticos:

� Pertenencia a familia o grupo poblacional de alto riesgo.

� Al menos uno de los siguientes requisitos:� Permitirá diagnostico precoz y tratamiento temprano

� Permitirá toma de decisiones reproductivas.

� En menores en enfermedades de edad adulta diferir hasta la madurez salvo si existen medidas preventivas. Si enfermedades que aparecen en la infancia realizar en ese momento para iniciar medidas preventivas y/o terapéuticas.



� Análisis genéticos de portadores:

� Antecedentes personales o familiares.� El diagnóstico permitirá tomar decisiones reproductivas

� En menores no se realiza hasta la madurez.



� Análisis genéticos para diagnóstico prenatal:

� Grave riesgo para el feto o pertenece a una familia con dicha enfermedad.

� Se conoce la alteración genética y se puede identificar mediante análisis genético.

� Contribuye al manejo clínico de la gestación o del recién nacido o a la toma de decisiones reproductivas.


Errores diagnósticos

� Fundamentalmente debido a la aplicación de técnicas diagnósticas no adecuadas o poco resolutivos.

� Se pueden detectar pequeñas perdidas o ganancias que antes no se veian


Diagnostico de enfermedades genéticasXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Técnicas diagnósticas

� Cariotipo

� FISH

� QF-PCR

� MLPA

� Estudio Molecular

� CGH array


Indicaciones para realizar Cariotipos

� Periodo Prenatal.

� Periodo neonatal e infantil.

� Adultos:� Padres con niños con anomalías cromosómicas estructurales o

numéricas.


� Infertilidad


Técnicas

� CARIOTIPO: Nos permite detectar pequeñas alteraciones pero sólo hasta 3-5Mb


Tecnicas

� FISH (hibridación in situ fluorescente):� Utilización de fragmentos clonados de DNA como sondas

para visualizar pequeños fragmentos cromosómicos (200Kb)

� Para diagnóstico de aneuploidias mas frecuentes.

� Se puede aplicar a núcleos interfasicos, sin necesidad de metafases, lo que permite obtener diagnóstico en 24-48 horas (DGPI).


Hibridacion in situXXIII Reunión Científica SANAC Almería

FISHXXIII Reunión Científica SANAC Almería

aCGH

� Técnica citogenética. Resolución 5-10 Megabases


CGH ArrayXXIII Reunión Científica SANAC Almería

MicroarraysXXIII Reunión Científica SANAC Almería

QF-PCR

� Es una técnica que combina la PCR con la técnica de fluorescencia cuantificable. Muestra las siguientes ventajas: � No requiere cultivo de células.

� Para el diagnóstico de las aneuploidias

� Anomalías cromosómicas en 24-48 horas.

� Tiene alta sensibilidad y alta especificidad

� Al haberse automatizado, permite analizar gran número de muestras de forma simultánea, reduciendo el costo.


QF-PCR

Disomía 21(normal) Trisomía 21


Indicaciones para estudios moleculares

� Trastorno monogénico conocido o sospechado

� Estudio familiar

� Muerte neonatal con sospecha de trastorno metabólico

� Trastornos multifactoriales

� Enfermedad mitocondrial


Secuenciación genesXXIII Reunión Científica SANAC Almería





� DGP



DGP

� El DGP es una técnica de reproducción asistida que consiste en realizar un estudio genético a preembriones obtenidos por fecundación in vitro antes de ser transferidos al útero de la madre, lo que posibilita seleccionar los que están libres de la carga asociada a enfermedades hereditarias.


Indicaciones DGPI

� Alto riesgo de trasmisión de anomalías genéticas:� Portadores de enfermedades monogénicas.

� Portadores de anomalías cromosómicas numéricas o estructurales.

� Reproducción Asistida:� Abortos de repetición

� Ciclos de FIV fracasados

� Edad materna elevada

� Factor masculino…

� Nuevas indicaciones: Compatibilidad HLA, predisposición al cáncer…


ovocitoespermatozoide

espermatozoide + ovocito Día 0


espermatozoide ovocito Día 0+

Día +4

Día +3Día +2Día +1


Biopsia blastómeraXXIII Reunión Científica SANAC Almería

DGP

� Se trasfieren con un catéter 1ó 2 embriones seleccionados al útero materno y se protege con progesterona.

� A los 10-12 días de la trasferencia se sigue con progesterona si el embarazo es positivo

� Los embriones no trasferidos podrán ser congelados y trasferidos en ciclos sucesivos


DGPI

� Enfermedades monogénicas .

� Anomalías cromosómicas estructural o numérica materna o paterna.

� Cáncer hereditario.


Enfermedades de base genética a las que son

aplicables los procedimientos de DGP (BOJA nº

135 13 de Julio 2005):

� Atrofia Muscular Espinal.

Distrofia Muscular de Duchenne.

Enfermedad de Huntington.

Fibrosis quística.

Hemofilia A.

Hemofilia B.

Otras enfermedades con herencia recesiva ligada al cromosoma

X.

Síndrome de Alport ligado al cromosoma X.


Orden de 2008 DGP ampliando el listado de

enfermedades susceptibles de ser detectadas por el

procedimiento DGP :

Distrofia Miotónica tipo I.

Síndrome X-FRAGIL.

Síndrome de Marfan

Poliposis adenomatosa familiar del colon.

Selección HLA.

Ataxia Espinocerebelosa Autosómica Dominante:

Ataxia Espinocerebelosa 1 (SCA 1).


Enfermedad de Machado-Joseph (MJD) (SCA 3).




Atrofia Dentatorubral-palidolulsiana (DRPLA).

Ataxia Espinocerebelosa 8.


DGPI 2015

� Ampliación de patologías susceptibles de DGPI:� No contraindicaciones para Reproducción Asistida.

� Enfermedad monogénica.

� Anomalías cromosómicas numéricas y estructurales.

� Diagnóstico genético previo.

� Dentro del Plan de Enfermedades Raras en Andalucía.


Ampliación DGP 2015

� Beta Talasemia Major

� Distonía primaria de Torsión

� Distrofia muscular oculofaringea.

� Alteraciones cromosómicas numéricas y estructurales.

� Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

� MEN1, MEN2

� Cáncer de mama y ovario

� Síndrome de Von Hippel Lindau

� Síndrome de Lynch….


Nuestra finalidadXXIII Reunión Científica SANAC Almería

Lo importante todavía esta por descubrir

Muchas Gracias


Muchas Gracias

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