Conocimiento del profesional de enfermería frente al dolor ...
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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE POST-GRADO Conocimiento del profesional de enfermería frente al dolor en neonatos en el Hospital II-2 Sullana, Piura 2014 TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título de Especialista en Enfermería Pediátrica AUTOR Betty Magaly Mego Díaz LIMA – PERÚ 2015
Transcript of Conocimiento del profesional de enfermería frente al dolor ...
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE POST-GRADO
Conocimiento del profesional de enfermería frente al dolor en neonatos en el Hospital II-2 Sullana, Piura 2014
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Para optar el Título de Especialista en Enfermería Pediátrica
AUTOR
Betty Magaly Mego Díaz
LIMA – PERÚ 2015
CONOCIMIENTO DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA FRENTE
AL DOLOR EN NEONATOS EN EL HOSPITAL II – 2
SULLANA, PIURA. 2014
A Dios:
Por bendecirme para llegar
hasta donde he llegado,
porque hiciste realidad
este sueño dorado.
A la Lic. Juana Durand Barreto
y al Mg, Giancarlo Jesús
Rodríguez Velarde por su
orientación y estímulo
constante en la realización
del presente trabajo de
investigación.
A mi esposo, Hernán
por su apoyo y motivación
constante en la culminación
de este trabajo.
A mis queridos hijos
Ariadna y Joaquín por ser la
bendición más grande
de Dios.
INDICE
Pág.
ÍNDICE DE GRÁFICOS RESUMEN PRESENTACIÓN CAPÍTULO I. INTRODUCCION 1.1. Situación Problemática 1.2. Formulación del Problema 1.3. Justificación 1.4. Objetivos 1.4.1. Objetivos Generales 1.4.2. Objetivos Específicos 1.5. Propósito CAPÍTULO II. MARCO TEORICO 2.1. Antecedentes 2.2. Base Teórica 2.3. Definición Operacional de Términos CAPÍTULO III. METODOLOGIA 3.1. Tipo y Diseño de la investigación 3.2. Lugar de estudio 3.3. Población de estudio 3.4. Criterios de selección 3.4.1. Criterios de inclusión 3.4.2. Criterios de exclusión 3.5. Técnica e Instrumento de recolección de datos 3.6. Procedimiento de análisis e interpretación de la Información 3.7. Consideraciones Éticas CAPÍTULO IV. RESULTADOS Y DISCUSION 4.1. Resultados 4.2. Discusión CAPITULO V. CONCLUSIONES, LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. Conclusiones 5.2. Limitaciones 5.3. Recomendaciones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS
iv v 1
3 3 6 6 7 7 8
18
36 36 36 36 36 37
37
38 38 39 39
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO Nº
Pág.
1 Conocimientos del profesional de Enfermería
frente al dolor en neonatos en el Hospital II – 2
Sullana – Piura- 2014.
50
2 Conocimientos del profesional de Enfermería
frente al dolor en neonatos según ítems en el
Hospital II – 2 Sullana – Piura- 2014.
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RESUMEN
AUTOR : BETTY MAGALY MEGO DIAZ
ASESOR : JUANA MATILDE CUBA SANCHO
El objetivo fue determinar los conocimientos del profesional de
enfermería frente al dolor en neonatos en el Hospital II–2 de Sullana,
Piura. 2014. Material y método. El estudio es de nivel aplicativo, tipo
cuantitativo, método descriptivo de corte transversal. La población
estuvo conformada por 17 enfermeras, que laboran en el Hospital de
Sullana. La técnica fue la encuesta y el instrumento un cuestionario
aplicado previo consentimiento informado. Resultados. Del 100% (17),
71% (12) conocen y 43% (5) conocen sobre el dolor neonatal a nivel de
profesionales de enfermería del Hospital de Sullana. Conclusiones. El
mayor porcentaje de los profesionales de enfermería, conocen que los
neurotransmisores inhiben la percepción del dolor presente en los
neonatos, el dolor asociado a alteraciones fisiológicas, y la medida para
disminuir el dolor durante la venopunción; y la mayoría no conoce el uso
del paracetamol en el manejo del dolor, asimismo el mayor porcentaje de
enfermeras no conoce los efectos desfavorables de opioides para el
manejo del dolor y la medida no farmacológica invasiva para tratar el
dolor.
PALABRAS CLAVES: Enfermeras. Sullana. Dolor neonatal.
SUMMARY
AUTHOR: BETTY MAGALY MEGO DIAZ
ADVISORY: JUANA MATILDE CUBA SANCHO
The objective was determine the knowledge of nursing professionals face
the pain in neonates in hospital II - 2 of Sullana, Piura. 2014. Material
and Methods. The study is level application, quantitative, descriptive
method of cross section. The population consisted of 17 nurses, who
work at the Hospital of Sullana. The technique was the survey instrument
and a questionnaire administered prior informed consent Results. 100%
(17), 71% (12) know and 43% (5) know about neonatal pain at the
Hospital nurses Sullana. Conclusions. The highest percentage of
nurses, know that neurotransmitters inhibit the perception of this pain in
neonates, the pain associated with physiological changes, and the extent
to decrease pain during venipuncture; and most do not know the use of
paracetamol in pain management, also the highest percentage of nurses
do not know the adverse effects of opioids for pain management and
invasive non-pharmacological measures for pain.
KEYWORDS: Nurses. Sullana. Neonatal pain
PRESENTACIÓN
Tradicionalmente, el dolor en el niño se ha tratado de forma
insuficiente, se pensaba que la incapacidad de los niños para verbalizar
sus sentimientos y expresar su dolor era sinónimo de incapacidad para
experimentarlo y recordarlo. Los neonatos a menudo deben someterse
a intervenciones invasivas, y en la actualidad existen datos suficientes
para afirmar que el neonato es capaz de percibir el dolor, por ello, en la
investigación se esbozara la problemática de su conocimiento.
Según Eisemberg en el año 2005, menciona que el tratamiento
insuficiente del dolor conlleva a un aumento de la morbimortalidad, a
pesar de que en los últimos años se han producido numerosos
avances en el cuidado y manejo del recién nacido. Existen diversas
escalas de medida del dolor para la valoración de este en neonatos a
término y pre término. (1)
Según Tovar, en su obra el Dolor en niños, el dolor es una entidad que
no es patológica en sí, pero su repercusión al nivel fisiológico y
conductual enmarca gran importancia en el pronóstico y bienestar del
neonato, por lo tanto es función ética profesional de enfermería hacer
visible el dolor de los niños que no hablan, “visible” para el personal
sanitario mediante una documentación de sus signos y síntomas y de
esta manera asegurar un buen manejo del dolor. El alivio del dolor y la
comodidad del paciente son misiones primordiales dentro del cuidado
de enfermería, que involucran cuestiones éticas y humanitarias del
ejercicio de la profesión y, de esa manera, el dolor del recién nacido
debe ser reconocido y tratado.(2)
El presente estudio titulado ‘‘Conocimiento del Profesional de
Enfermería frente al Dolor en Neonatos en el Hospital II – 2 Sullana,
Piura 2014”, tuvo como objetivo determinar los conocimientos del
profesional de Enfermería frente al dolor neonatal. Con el propósito de
que los hallazgos permitan proporcionar información actualizada a las
autoridades y al profesional de enfermería a fin de diseñar estrategias
de educación permanente orientadas a fortalecer la calidad del cuidado
aliviando el sufrimiento en el paciente y su familia, propiciando
intervenciones seguras que eviten secuelas futuras como
hipersensibilidad al dolor, alteraciones en el desarrollo cognitivo y de
aprendizaje, contribuyendo de esta manera al bienestar personal y
familiar.
El estudio consta de; Capítulo I. Introducción, que contiene la
situación problemática, formulación del problema, justificación,
objetivos y propósito. Capítulo II. Marco Teórico, que incluye
antecedentes, base teórica y definición operacional de términos.
Capitulo III. Metodología, que expone el tipo y diseño de la
investigación, lugar de estudio, población de estudio, unidad de
análisis, criterios de selección, técnica e instrumento, procedimiento de
análisis e interpretación de la información y aspectos éticos de la
investigación. Capítulo IV. Resultados y Discusión. Capitulo V.
Conclusiones, Limitaciones y Recomendaciones. Finalmente se
presenta las referencias bibliográficas, bibliografía y anexos.
CAPITULO I
INTRODUCCION
1.1. SITUACION PROBLEMA
Para Tobar, los cambios fisiológicos que implica el paso de la vida
intrauterina a la extrauterina son los que determinan las características
del cuidado del recién nacido normal y de la patología en este período.
Algunos de estos neonatos padecen de enfermedades agudas o
traumas y se encuentran en condiciones clínicas que obligan su
ingreso a una unidad de cuidado. Sufren de dolor causado por la
enfermedad misma o por los numerosos procedimientos diagnósticos y
terapéuticos a los que están sometidos y son susceptibles de
experimentar ansiedad y sufrimiento causado por el dolor no mitigado,
la incapacidad de entender la situación en la que se encuentran, la
separación de con figuras familiares importantes y el ambiente físico
que puede ser hostil. (3)
El dolor se ha definido por la Asociación Internacional del Estudio del
Dolor como toda “sensación desagradable y una experiencia emocional
asociada con daño actual o potencial de los tejidos o descrito en
términos de tal daño”. Tradicionalmente, el dolor en el neonato se ha
tratado de forma insuficiente. Esto puede deberse a ideas
preconcebidas tales como la subjetividad del dolor, la inmadurez del
sistema nervioso central en neonatos y que la administración de
opiáceos puede producir depresión respiratoria y predisponer al niño a
la adicción. (4)
Las respuestas fisiológicas y metabólicas inducidas por el dolor agudo
puede ser más dañino en lactantes y niños pequeños con
enfermedades críticas, los cuales tienen tasas metabólicas más alta y
menor reserva funcional que los adultos.(5)
Merino y colaboradores, concuerdan con Angarita, que la manera como
el personal de enfermería perciba las cosas, dará origen a que sus
actitudes sean con una dimensión favorable o desfavorable hacia el
sujeto de actitud, es decir, hacia el neonato que siente dolor. Es
probable que personas dedicadas a una misma tarea tengan
percepciones y actitudes diferentes, influidas por factores propios,
como también por los sentimientos que le provocan la edad, su sexo, o
la enfermedad que sufre, y por último por algunos factores propios de
la organización de la atención.(6)
Las agencias de calidad de las instituciones más prestigiosas como la
Comisión Conjunta sobre Acreditación de Organizaciones de Salud
(JCAHO) exigen el desarrollo de protocolos y procedimientos que
formalicen los requisitos mínimos obligatorios para cumplimiento de los
estándares de calidad. Dentro de esta normativa de acreditación se
considera la evaluación y tratamiento del dolor en base al derecho al
alivio del dolor, uso de escalas de valoración y educación sanitaria al
niño y la familia. (7)
En el Hospital II- 2 Sullana de Sullana, del Departamento de Piura, la
unidad de Neonatología donde se atienden a pacientes en situación
crítica, quienes en su mayoría pasan por situaciones traumáticas, como
consecuencia de su propia enfermedad, procedimientos diagnósticos
y/o terapéuticos, lo que les generaría dolor; a pesar de ello parece, que
no estarían siendo abordados integralmente. Epidemiológicamente la
situación es alarmante, en base a la estadística del 2013 del hospital,
quienes notifican que el total de ingresos al pabellón de Neonatología,
es de 948 pacientes recién nacidos, de los cuales 240 ingresaron con
diagnóstico de sepsis neonatal, así mismo de todos ellos, 300 ingresos
estuvieron relacionados con prematuridad, lo que abala un estudio en
donde no se dan las condiciones para valorar el dolor neonatal.
En la práctica diaria, tal como ocurre en la mayoría de unidades
neonatales se observa que los neonatos son sometidos a
procedimientos e intervenciones terapéuticas que ocasionan dolor,
algunos niños nacen con prematurez extrema, requieren en la mayoría
de casos manejo ventilatorio y procedimientos como colocación de
catéteres percutáneos, acceso vascular, succión de secreciones,
además del constante retiro de cintas adhesivas que lastiman la piel,
los neonatos están expuestos hasta a 3 procedimientos diariamente
que se consideran dolorosos para los recién nacidos; debido a la
incapacidad de éstos para verbalizar sus sensaciones dolorosas, se
depende de la interpretación de sus conductas por parte de los
profesionales de la salud, entre ellos los del profesional de enfermería
quienes son responsables de su cuidado directo; que a menudo
desestiman que su dolor sea real y no hacen ningún intento por
aliviarlo, refiriendo en su mayoría que el neonato no siente dolor o que
percibe un dolor mínimo, tolerable.
A pesar de que se piense que un recién nacido presente este síntoma,
a menudo no es evaluado de una manera objetiva. No medir el dolor
puede impedir tratarlo de la manera más adecuada, ya que si no es
medible es muy fácil ignorarlo, pues ha de tenerse presente que la
ausencia de respuesta, incluyendo llanto o movimientos, no
necesariamente indica ausencia de dolor, de allí que se viene
recomendando la valoración del dolor como un quinto signo vital; es en
este contexto donde se plantean algunas interrogantes respecto a la
actuación de los profesionales de enfermería en el ámbito de estudio
¿conocen la fisiología del dolor en neonatos?, ¿saben cuál es el
abordaje farmacológico y no y no farmacológico?.
Al interactuar con los profesionales de Enfermería refieren “cuando el
niño llora, es difícil determinar si es por dolor…a veces pensamos que
sea por incomodidad frente a un procedimiento……..intentamos aliviar
el dolor….pero no siempre se produce ello….a veces me desespera
cuando llora mucho….no existe una guía para el manejo del dolor en el
neonato…”, entre otras expresiones.
1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA
Por lo expuesto se creyó conveniente realizar un estudio sobre:
¿Cuáles son los conocimientos del profesional de enfermería frente al
dolor en neonatos en el Hospital II de Sullana – MINSA, Sullana –
Piura, 2014?
1.3. JUSTIFICACION
El alivio del dolor y la comodidad del paciente son misiones
primordiales dentro del cuidado de enfermería, que involucran
cuestiones éticas y humanitarias del ejercicio de la profesión y, de esa
manera, el dolor del recién nacido también debe ser reconocido y
tratado.
Angarita y colaboradores, mencionan que el dolor es una entidad que
no es patológica en sí, pero su repercusión al nivel fisiológico y
conductual enmarca gran importancia en el pronóstico y bienestar del
neonato, por lo tanto en función ética profesional de enfermería hacer
visible el dolor de los niños que no hablan, “visible” para el personal
sanitario mediante una documentación de sus signos y síntomas y de
esta manera asegurar un buen manejo del dolor ocasionado por
numerosos procedimientos propios del tiramiento como extracción de
sangre arterial y venosa, punción de talón, punción lumbar, inserción
de sondas, entre muchas, que no son reconocidos como tales,
desatendiendo al recién nacido. (8)
Para Gallegos, y Salazar, en su obra sobre el dolor en el Neonatos,
humanización del cuidado neonatal, menciona que por lo generalmente
el manejo de estos niños esta básicamente encaminado al tratamiento
de las patologías de origen; sin embargo, el cuidado debe ser holístico,
satisfaciendo sus necesidades en todos sus aspectos. Hoy en día se
sabe por indicadores comportamentales y fisiológicos, que el dolor está
presente en ellos, debe prevenirse y tratarse para evitar sufrimiento y
efectos nocivos resultantes de cambios fisiológicos, hormonales y
biológicos, que pueden reprogramar el desarrollo del sistema nervioso
central debido a la percepción nociceptiva de los neonatos. La
valoración y tratamiento del dolor neonatal debe ser multidisciplinario;
sin embargo es responsabilidad de la enfermera el aliviar esta
molestia, ya sea con tratamiento farmacológico o con la práctica de
técnicas no farmacológicas como por ejemplo el contacto madre-hijo,
hablarle o arrullarlo, etc. (9)
Por lo que el profesional de Enfermería que labora en el servicio de
neonatología debe identificar precozmente las manifestaciones del niño
ante el dolor derivado de algún procedimiento realizado a fin de que
intervenga con sus cuidados integrales a controlar y/o disminuir el
riesgo a complicaciones que puede presentarse como secuelas futuras
como hipersensibilidad al dolor, alteraciones en el desarrollo cognitivo
y de aprendizaje, contribuyendo a repercutir en su calidad de vida y
crecimiento y desarrollo normal.
1.4. OBJETIVOS
1.4.1. OBJETIVO GENERAL
• Determinar los conocimientos del profesional de enfermería
frente al dolor en neonatos en el hospital II – 2 de Sullana, Piura.
2014.
1.4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Identificar los conocimientos del profesional de enfermería frente
al dolor según ítems en neonatos en el Hospital II – 2 de
Sullana, Piura. 2014.
1.5. PROPOSITO
Los resultados del estudio está orientado a proporcionar información
actualizada a las autoridades de la institución y a la jefatura del servicio
de neonatología, a fin de diseñar y/o elaborar planes de mejora
continua destinada no solo a programas de educación permanente
dirigido actualizar al profesional de enfermería en el manejo del dolor
en el neonato, sino también a promover en el personal el diseño de
guías de procedimientos para fortalecer la calidad del cuidado aliviando
o disminuyendo el sufrimiento en el neonato ocasionado por el dolor,
propiciando intervenciones seguras que eviten secuelas futuras como
hipersensibilidad al dolor, alteraciones en el desarrollo cognitivo y de
aprendizaje en su crecimiento y desarrollo y calidad de vida.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. ANTECEDENTES
Luego de haber realizado la revisión de antecedentes se han
encontrado algunos estudios relacionados. Así tenemos que:
A nivel internacional
Abeleira, en la Universidad de Coruña, Escola, el 2014, realizó un
estudio titulado “Intervenciones no farmacológicas para el manejo del
dolor agudo en pediatría” menciona que:
(…) realizo el análisis de artículos en diferentes bases de datos al realizar la búsqueda bibliográfica en ciencias de la salud y otras fuentes primarias como la intervención más estudiada en neonatos la administración de sacarosa por vía oral; para otros períodos de la infancia, así como las técnicas de distracción, excluyéndose la hipnosis, la acupuntura, y la estimulación nerviosa con electricidad transcutánea (T.E.N.S.) por no formar parte rutinaria de los cuidados de enfermería en nuestro país. La conclusión fue que el manejo del dolor en el neonato es el más investigado y sería bueno ampliar investigaciones en otras etapas infantiles, ya que existe poca evidencia de algunas intervenciones no farmacológicas para recomendar su uso. (10)
Preciado, en Madrid- España, el 2013, realizó un trabajo de
investigación titulado “Valoración del dolor en neonatos: propuesta de
un modelo de registro en la unidad de neonatología del complejo
hospitalario de Navarra, en el Hospital de Navarra”, cuyo objetivo fue:
(…) diseñar la propuesta de un modelo de registro tanto de la valoración como del manejo del dolor en recién nacidos en la unidad de Neonatología del Complejo Hospitalario de Navarra, que facilite la monitorización de este como un quinto signo vital mejorando las medidas que se desarrollan para evitarlo. La muestra fue de 13 enfermeras. La técnica fue la encuesta y el instrumento un
formulario de valoración. Llegando a la siguiente conclusión que “existe una gran variedad de escalas de valoración del dolor en recién nacidos además de numerosas medidas para combatir este problema tanto de naturaleza farmacológica, como no farmacológica. Sin embargo, no es habitual encontrar en las unidades de neonatología protocolos o guías clínicas, que orienten la práctica profesional a la hora de enfrentarse al dolor en este tipo de pacientes, que permita unificar y aunar las acciones” (11).
Aguilar Cordero y colaboradores, en Granada - España, el 2012,
realizo un estudio en el Hospital Clínico “San Cecilio de Granada”.
Departamento de Enfermería sobre “Actitud de enfermería ante el dolor
infantil y su relación con la formación continua”, el cual tuvo como
objetivo:
(…) determinar la actitud del personal de enfermería, ante el dolor en la infancia. La población estuvo constituido por 121 enfermeros (as) que laboran en los servicios pediátricos del nivel secundario de salud en la provincia de Cienfuegos (Cuba). El método fue descriptivo y observacional. El instrumento fue un cuestionario para identificar la actitud que tienen hacia el niño con dolor y se relacionó dicha actitud con las variables de experiencia laboral y formación continuada. La conclusión fue que en la medida en que se incrementan las acciones incapacitantes, la actitud ante el dolor se hace más favorable. (12) .
Sellán Soto, el 2012, en La Paz, realizo un estudio titulado “Valoración
del dolor y aplicación de intervenciones terapéuticas enfermeras en el
paciente neonatal y pediátrico, en contextos asistenciales
hospitalarios”, cuyo objetivo fue
(…) visibilizar cómo se lleva a cabo la valoración del dolor en ciertas técnicas, procedimientos y procesos patológicos, así como los conocimientos que sobre intervenciones terapéuticas enfermeras para el alivio del dolor y su grado de aplicación en contextos asistenciales hospitalarios. La conclusión fue que existen algunos procesos patológicos en los que no se apuntaba la pertinencia de valorar el dolor, posiblemente no se trate de una inadecuada valoración del dolor sino por el motivo de ingreso en las unidades estudiadas. (13)
El grupo de investigación Español CTS, en España, el 2008, realizó un
estudio titulado “Los profesionales sanitarios ante el dolor: estudio
transversal sobre la información, la evaluación y el tratamiento”, tuvo
como objetivo:
(…) la creación de comités interdisciplinarios como una de las propuestas establecidas en programas institucionales para la mejoría del control del dolor en los centros hospitalarios. El método fue descriptivo observacional de corte transversal. El instrumento fue un cuestionario sobre el dolor, dirigido a todos los profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) de los centros asistenciales del IMAS. La muestra estuvo conformada por médicos y enfermeras, elegidas aleatoriamente una muestra que seleccionó a 264 profesionales. Las conclusiones fueron que solo un 29,6% de los profesionales declararon transmitir información escrita, y verbal un 71,6%. Un 87,1% de los profesionales conocen su responsabilidad, pero únicamente un 52,2% han recibido formación en el manejo del dolor. Un 81,3% pregunta al paciente si presenta dolor, pero solamente un 35,5% utiliza escalas categóricas y un 45,8% la escala visual analógica. En el AQ un 92,6% de los TM y un 86,4% de los TS manifiestan la existencia de protocolos frente a un 28,3% de los TM y 35,9 de los TS del AM.(14)
A nivel nacional
Rivara y colaboradores, realizan la investigación denominada Dolor
agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos, estudio
randomizado comparando tres métodos analgésicos no
farmacológicos, los cuales hacen acotación que:
(…) La analgesia no farmacológica es raramente utilizada en las unidades de neonatología. Los estímulos dolorosos repetitivos tienen efectos negativos a largo plazo. Por lo cual los autores, plantean como Objetivo: Verificar que los métodos analgésicos no farmacológicos son efectivos en estímulos dolorosos repetitivos; determinar cuál método es más efectivo. Por lo cual se realizó un ensayo clínico, randomizado, con tres grupos formados de manera aleatoria, con 40 recién nacidos sanos a término por grupo. Fueron sometidos a tres estímulos dolorosos durante los 3 primeros días de vida (vacuna contra hepatitis B, BCG y muestra para grupo sanguíneo). El primer grupo (A) recibió lactancia materna y contacto piel a
piel como método analgésico no farmacológico durante el estímulo doloroso, el grupo (B) recibió dextrosa al 10% y el grupo (C) una tetina sin nada. Se utilizó la Escala para Dolor Agudo Neonatal (DAN, Carbajal y col.) y la Escala ABC, para la cuantificación del dolor. Fueron comparados los 3 grupos en cada uno de los tres estímulos para determinar no sólo cuál método es más efectivo, sino si el efecto analgésico se mantiene con estímulos repetitivos. Teniendo como resultados que Para ambas escalas el grupo B expresó menor dolor en los tres estímulos, con 97,5% de NO DOLOR vs 87,5% (A) y 85% (C) (p<0.036) en la escala ABC, y 95% vs 85%(A) y 70%(C) para la categoría no dolor con la escala dan (p<0.022). Esta diferencia se mantuvo en las otras categorías de dolor. Se observó que el efecto analgésico es mayor con estímulos repetitivos. Siendo la categoría no dolor en el grupo B para el primer estímulo 70%, 85% en el segundo y 95% en el tercero (p<0.020). Este efecto se observó también en los grupos A y C. Conclusiones: la dextrosa al 10% tuvo mayor efecto analgésico comparada con los otros grupos. Los métodos analgésicos no farmacológicos estudiados aumentan su efectividad con estímulos dolorosos repetitivos. (15)
Por lo expuesto se puede evidenciar que se han realizado estudios
relacionados al tema, siendo importante realizar el estudio a fin de
contribuir a la mejora de la calidad de atención mediante la elaboración
e implementación de programas de educación permanente dirigida al
profesional de enfermería para actualizar y contribuir a mejorar en la
calidad de atención en cuanto al manejo del dolor en el neonato,
disminuyendo el riesgo a complicaciones que prolonguen la estancia
hospitalaria y costos.
2.2. BASE TEORICA
GENERALIDADES SOBRE EL DOLOR
El dolor es definido por la Asociación de Estudios sobre el Dolor
[International Association for the Study of Pain] (IASP) como: una
experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial, descrita en tales términos. (16) .
De acuerdo a Vidal, en su trabajo sobre dolor en neonatos, la definición
del dolor del IASP es una modificación de la realizada en 1964 por
Merskey y que refería el dolor como: una experiencia desagradable,
sensorial y emocional, asociada a una lesión real, potencial, que se
describe como daño. (17)
La definición hecha por la Asociación Internacional para el estudio del
dolor establece que el dolor siempre es subjetivo y se aprende a través
de experiencias relacionadas con lesiones en la vida temprana. Esta
definición es insuficiente cuando se considera a los niños que son
incapaces de hablar de su dolor y pueden no haber tenido
experiencias previas de lesiones.(18)
Algunos autores (Collao y Mesa) proponen que la percepción del dolor
es una cualidad inherente de la vida, que aparece temprano en el
desarrollo y sirve como un sistema de señales de daño del tejido. Esta
señalización incluye respuestas de conducta y fisiológicas que son
indicadores de comportamiento y fisiológicos, además del auto-informe,
es posible beneficiar a los individuaos en etapa pre-verbal o no verbal o
alterados cognitivamente que experimenten dolor. (19) (20)
A su vez, el dolor lo clasifica de la siguiente manera:
• Agudo: el ocurrido tras un procedimiento doloroso.
• Establecido: él que sucede tras la cirugía.
• Prolongado: resultado de una enfermedad severa, como una
sepsis o una meningitis.(21) (22)
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR EN EL NEONATO
Los receptores de los estímulos dolorosos son terminaciones nerviosas
que se encuentran distribuidas por todo el cuerpo, localizas
principalmente en las capas superficiales de la piel y en tejidos internos
como el periostio, paredes arteriales y superficies articulares. Los
estímulos mecánicos, químicos o térmicos estimulan los nocireceptores
y se transforman en estímulos eléctricos (potencial de acción). Estos se
transmiten a través de dos tipos de fibras nerviosas: fibras largas
mielinizadas “A-delta”, y fibras “C” no mielinizadas hasta el asta dorsal
de la medula espinal, para luego ascender por el tracto espinotalamico
lateral alcanzando el tálamo y la corteza cerebral. El sistema
nociceptivo es modulado neurotransmisor que atenúan o amplifican la
transmisión. Del mismo modo, los componentes afectivos y emociones
del estímulo doloroso se modulan a través de experiencias pasadas y
la memoria. (23) .
Para Flores, menciona que los neurotransmisores que inhiben la
percepción del dolor son opioides endógenos como la beta-endorfina,
encefalinas y dinorfina. Otros neurotransmisores como serótina y el
ácido gamma - aminobutirico (GABA) también participan en la
disminución de la percepción dolorosa. Estos componentes senso
discriminativo del dolor van a estar presentes en los neonatos, aunque
de un modo acorde con las características de inmadurez y plasticidad
neuronal que presenta el sistema nervioso en etapas del desarrollo.
(24) .
La maduración nociceptiva se inicia en la semana sexta de gestación
cuando empiezan las conexiones entre neuronas sensoriales y células
en el asta dorsal de la medula espinal. A la 20ª semana y ya están
presentes los receptores sensoriales en la superficies cutáneas y
mucosas y se han desarrollado el número final de neuronas. Cuatro
semanas después se complementan las conexiones simpáticas entre
medula-tranco cerebral-tálamo-corteza. En la 30ª semana encontramos
la mielinizacion definida de las vías dolorosas al tronco encefálico y
tálamo. Así como una madurez total de la corteza. (25)
Hay evidencias que demuestran que los neonatos son capaces de
sentir dolor. Existen datos suficientes para afirmar que antes de las 28
semanas de gestación, el feto ha desarrollado los componentes
anatómicos, neurológicos y hormonales necesarios para la percepción
del dolor, pero con el inconveniente de que la vía inhibitoria
descendente nociceptiva no está funcionalmente madura asta varias
semanas o meses después del nacimiento. En los niños nacidos a
término o pre término, se ha demostrado una respuesta fisiológica y
hormonal al dolor similar, y a menudo exagerada, si la comparamos
con los niños de mayor edad y personas adultas con menor umbral del
dolor a menor edad gestacional. En los neonatos se encuentra
desarrollado el sistema endocrino, que es capaz de liberar cortisol y
catecolaminas en respuesta al estrés doloroso (26)
No obstante, existen algunas diferencias básicas en la neurofisiología
de la percepción del dolor en los niños. Los impulsos nociceptivos
viajan por las vías ascendentes espinotalamicas preferentemente a
través de fibras no mielinizadas, existiendo una relativa capacidad de
neuro transmisión negativa en ellas. Además es posible que tengan
una concentración más alta de receptores de sustancias P. poseen un
umbral de excitación y sensibilización más bajo, lo que conlleva
mayores efectos centrales con los estímulos nociceptivos. Estos
factores parecen ser los responsables de que la sensación dolorosa
sea más severa en niños que en personas adultas. (27).
En el recién nacido los neurotransmisores excitatorios son abundantes,
mientras que los inhibitorios son escaso, y se observa un incremento
en la excitabilidad del asta dorsal de medula espinal con un aumento
en la sensibilidad al dolor. (28)
Los neonatos tienen la capacidad neurológica para percibir dolor al
nacimiento, aun en el bebé prematuro. Las estructuras periféricas y
centrales necesarias para la nocicepción están presentes y son
funcionales entre el primer y segundo trimestre de gestación. Se ha
demostrado la madurez funcional de la corteza cerebral fetal por:
Patrones electroencefalograficos y potenciales evocados corticales.
Medición de la utilización de la glucosa cerebral de muestra tasas
metabólicas máximas en aéreas sensitivas del cerebro.
Periodos bien definidos de sueño y alerta regulados por el
funcionamiento cortical a las 28 semanas de gestación. Los infantes
recién nacidos poseen el eje hipotalámico-hipófisis-adrenal bien
desarrollo y pueden mostrar las respuestas de lucha y huida con la
liberación de catecolaminas y cortisol. Se ha demostrado que los
niveles de cortisol y de endorfinas aumentan durante transfusión intra-
hepatica en los efectos de 23 a 34 semanas, lo que demuestra una
adecuada respuesta hormonal a la inserción de una aguja en el
abdomen fetal.(29) .
Consecuencias del Dolor en Neonatos.
Aunque el dolor puede servir para prevenir una lesión, sus efectos son
deletéreos. El dolor evoca en los niños respuestas negativas
fisiológicas, metabólicas y de conducta, que incluyen aumento en la
frecuencia cardiaca, en la frecuencia respiratoria y la presión
sanguínea y aumento en la secreción de catecolaminas, glucagón y
corticosteroides. El estado catabólico inducido por el dolor agudo
puede ser más dañino para los lactantes y niños pequeños que tiene
tasas metabólicas más altas y menos reserva nutricionales que los
adultos. El dolor lleva a anorexia, lo que lo que causa pobre ingesta
nutricional y retardo en la curación de las heridas, alteración en la
movilidad, disturbio del sueño, irritabilidad y regresión en el desarrollo.
(30).
Como en otras etapas de la vida, frente al dolor el prematuro reacciona
con incremento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial,
disminución de la saturación de oxígeno y del flujo sanguíneo cutáneo,
aumento de la presión intracraneana. Los cambios en la presión
intratoraxica y los movimientos respiratorios asociados con el dolor
agudo ocasionan alteraciones en el volumen y flujo sanguíneo cerebral.
Procedimientos invasivos como succión endotraqueal, aplicación de
sondas de alimentación y punción de talones originan variaciones en el
flujo y oxigenación cerebral, lo que incrementa el riesgo de hemorragia
intra - ventricular con secuelas en el neuro - desarrollo.(31)
El aprendizaje acerca del dolor ocurre con la primera experiencia
dolorosa y tiene profundos efectos sobre la percepción y respuestas
posteriores al dolor. El sistema nervioso neonatal e infantil tiene un alto
nivel de plasticidad. Por lo tanto las experiencias dolorosas durante
este periodo pueden influir en la arquitectura final del cerebro adulto en
formas sutiles y actualmente indefinidas. Algunos estudios sugieren
que la experiencia dolorosa en la unidad de cuidado intensivo neonatal
puede alterar el curso normal del desarrollo de la expresión de dolor en
lactantes y pre-escolares. (32)
Los niños recién nacidos (RN) pre - termino, especialmente aquellos
nacidos con un peso extremadamente bajo, tienen un alto riesgo de
sufrir alteraciones en el aprendizaje y el desarrollo en la edad escolar.
Parece ser que estos niños son particularmente vulnerables a los
estímulos positivos o negativos, por lo que el dolor puede tener en
estos casos consecuencias mayores. La investigación en animales
sugieren que el dolor y el estrés en el periodo neonatal, alteran la
sensibilidad al dolor, disminuyen la ganancia de peso y la capacidad
para aprender y aumentar la preferencia por el alcohol”. (33)
VALORACIÓN DEL DOLOR
La expresión verbal de las características del dolor por parte del
paciente, es la mejor forma de conocer su naturaleza, localización y
severidad. No obstante esto no suele ser posible en niños menores de
tres años de edad, por lo que en estos casos hay que buscar una
alternativa para el reconocimiento de las situaciones dolorosas. El dolor
se asocia con alteraciones del comportamiento (expresión facial,
movimientos del cuerpo, llanto), fisiologías (frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno, tono
vagal, sudoración palmar), bioquímicas (niveles de plasma cortisol y
catecolaminas) y psicológicas, que pueden ser recogidas y, en
ocasiones, cuantificadas. La mayoría de las alteraciones fisiológicas
pueden cuantificar sin tener que ocurrir a métodos invasivos. Dentro de
los cambios del comportamiento, la expresión facial del niño es
considerada el indicador más consistente y fidedigno. (34)
Existen diversas escalas de medida del dolor para la valoración de este
en neonatos a término y pretérmino. Estas se basan en la observación
y recogida de las alteraciones fisiológicas, cambios del
comportamiento, o una combinación de ambos. Entre ellas tenemos:
Perfil del dolor en niños prematuros (PIPP)
Para el dolor agudo y postquirúrgico. Es una escala de media
multidimensional desarrollada para la valoración del dolor en niños
nacidos a término y pretérmino. Estas muy bien aceptada por tener en
cuenta la edad gestacional. Se compone de siete parámetros que
incluyen indicadores de conducta, desarrollo y fisiológicos. Cada
indicador se valora de 0 a 3 puntos. Un rango de 21 puntos
corresponde a una edad gestacional menor de 28 semanas, y para
más 36 semanas el máximo es de 18. Para todas las edades
gestacionales un valor menos o igual a 6 indica la no existencia de
dolor o la presencia de un mínimo dolor, y valores mayores o igual a 12
indican dolor moderado o intenso. Ha sido validado para el dolor
postoperatorio y para determinar la eficacia de la sacarosa en
intervenciones no farmacológicas en niños pretérmino y grandes
prematuros.(35) .
Valoración de una medida de dolor Post Operatorio (CRIES) score
Es una medida de dolor postoperatorio. Valora cinco parámetros
fisiológicos y de comportamiento con una valoración máxima de 10
puntos, cada parámetro tiene una valoración de 0,1 o 2.
El título CRIES es un acrónimo que estimula la memoria de los
profesionales: crisying = llanto, requerimientos de oxígeno para
saturación del 95% de los signos vitales Frecuencia cardiaca (FC) y
Presión arterial (TA), expresión facial y slipples= sueño /vigilancia.(36)
ESCALA DEL DOLOR PARA NEONATOS (NIPS).
Es una escala que valora las reacciones del comportamiento facial
como respuesta al estímulo dolorosa del pinchazo de una aguja en el
talón. Describe cambios en la expresión facial, llanto, patrón
respiratorio, movimientos de brazos y piernas y el estado al despertar.
Estas escalas no debe utilizarse de forma aislada, debe tenerse en
cuanta el estado global del niño y su ambiente. (37)
Escala resumida de expresiones faciales en neonatos (NFCS). Se
desarrolló para su uso en la evaluación del dolor ante procedimientos y
requiere entrenamiento y el tiempo para la codificación. Es una
descriptiva basada en la expresión facial, por lo que se puede
presentar variaciones individuales sustanciales en la expresión y el
vigor de las repuestas. Se compone de 9 expresiones faciales distintas
y ha demostrado su capacidad para detectar cambios en la expresión
facial como respuesta a la punción con aguja en niños de todas las
edades, incluso en neonatos muy prematuros, aunque con menos
sensibilidad que en niños más maduros. (38)
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TRATAMIENTO
Son muchos los estímulos dolorosos agudos, con frecuencia
recurrentes, que se realizan durante el cuidado del RN con fines
diagnósticos o terapéuticos (extracción de sangre, canalización de
vías,…) procedimientos de cuidados (colocación de sondas, cambios
posturales, retirada de cintas adhesivas) o exploraciones.(39)
Los neonatos que se encuentran en la incubadora, además de la
capacidad de percibir el dolor, son capaces de reconocer el sufrimiento,
la ansiedad y el miedo, por lo que es necesario el tratamiento
analgésico en neonatos, incluso en prematuros. (40)
MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS
Hay una serie de medidas generales de vital importancia en el
tratamiento del dolor en neonatos como es prevenir o limitar los
estímulos dolorosos. Agrupar las extracciones sanguíneas, con lo que
se evitara extracciones innecesarias. Cuando las extracciones sean
muy frecuentes se debe disponer de una vía venosa o arterial, la
extracción de sangre venosa parce menos dolorosa que la punción de
talón, por lo que debe darse preferencia a la primera. Se intentara que
el ambiente sea lo más agradable posible, reducción máxima del ruido
y música suave de fondo; regulación de las visitas de los familiares;
evitar el calor, el frio y el hambre. Se intentara que el niño este lo más
cómodo posible: sé evitara la sujeciones de miembros y entablillados;
posturas cómodas (siempre cuando no tengan contraindicaciones
médicas o por la condición quirúrgica), posturas en flexión con
“barreras”, utilizando métodos de medida no cruentos.(41) .
26
Debe estar perfectamente justificado y no debe de prolongarse la
indicación de todo aquello que pueda causar molestias, como lo
referente a monitorización, sondas, drenajes, etc. no debe de sacarse a
los niños de la incubadora cuando se proceda a una venopunción.
Siguiendo la norma de una mínima manipulación, cuando es necesaria
intentaremos que se lleve a cabo de la forma menos traumática
posible: los padres en principio deben de presenciar las técnicas si con
ello ayudan a su hijo.(42)
El procedimiento doloroso más frecuente en los niños sanos en la
venopunción, en la que raramente se utilizan medidas farmacológicas
analgésicas, buscándose alternativas no farmacológicas. Distintos
tipos de soluciones orales dulces han demostrado su efecto analgésico
en neonatos.(43)
La solución de glucosa ha demostrado su efectividad en la disminución
de la respuesta dolorosa a la punción del talón. Todavía no se ha
identificado la dosis efectiva, estando el rango entre 0,012-0.12g. Una
pequeña dosis de 0.5 ml de solución de fructuosa al 30% tiene el
mismo efecto analgésico que 0.5ml de solución de glucosa al 30%. Una
forma práctica de administración de este tipo de soluciones es
mediante espray, una dosis 0.5ml de glucosa al 30% en espray ha
demostrado el mismo efecto analgésico que a mismo efecto
analgésico que la misma dosis administrada en solución, siendo el
espray más fácil de utilizar y más aceptado por los neonatos. (44)
Otros métodos analgésicos no farmacológico es la estimulación
multisectorial, así como amantar el pecho de su madre durante la
intervención dolorosa. (45)
27
Así podemos resumir que las medidas no farmacológicas
consideraremos:
• Caricias.
• Música.
• Chupón (sin sustancia nutritiva).
• Envolverlo en una manta.
• Hablar suave, con tono tranquilo.
• Minimizar la estimulación nociva por el personal.
• Posición adecuada que no interfiera el manejo medico ni
quirúrgico.
• Disminuir los procedimientos.
• Succión de sustancias glucósada.
• Anestésico local con lidocaína y prilocaína. (46)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Anestésicos locales
La aplicación tópica de crema "EMLA", compuesta por lidocaína 2.5%
se utiliza para aliviar el dolor que se asocia a determinados
procedimientos menores como extracciones venosas programadas,
pequeñas intervenciones dermatológicas y vacunaciones. Sin embargo,
no es afectiva como tratamiento del dolor de la punción del talón. Se
aplica una capa sobre la piel de 5 a 10 cm2 (1 gr en recién nacido a
término y 0.5 gr en recién nacido pre termino) manteniendo una cura
oclusiva de 60 minutos, a continuación se retira el apósito y los restos
de crema y se limpia con solución antiséptica. Proporciona una
analgesia de 0.3 cm en profundidad. Se emplea sobre piel intacta y
nunca en mucosas ni heridas, ya que la absorción de prilocaína a
través de la membrana mucosa puede tener efectos tóxicos. Esta
28
descrito el riesgo de metahemoglobinemia en caso aplicaciones
repetidas, sobre todo en niños debido al déficit de enzima reductor del
dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADH) de la metahemoglobina
a hemoglobina. No obstante, si las aplicaciones son aisladas, no
parece que cause metahemoglobinemia (nitroglicerina, nitroprusiato,
sulfamidas, fenitoina o benzodiacepinas).(47)
Así mismo, el gel de ametocaína al 4% para su uso tópico. Esta
aprobado su uso en niños de aproximadamente un año de edad. Hay
pocos datos sobre su empleo en neonatos. Puede utilizarse el gel de
tetraciana al 4% para aliviar el dolor asociado a la venopunción en
neonatos. No habiendo demostrado su eficacia en otros procedimientos
más dolorosos, como la inserción de catéteres centrales. (48) .
Opioides
El empleo de los opiodes en neonatos ha demostrado su capacidad
para prevenir algunas de las consecuencias clínicas del dolor. Se ha
incrementado su uso para el tratamiento del dolor en distintas
situaciones, incluyendo el dolor relacionado con las intervenciones
quirúrgicas, distintos procedimientos y situaciones que se cronifican.
También han demostrado disminuir la incidencia de hemorragia
interventricular grado III y IV en RN pretérmino y sometidos a
ventilación mecánica.( 49) .
Son varios los opiodes utilizados en pediatría. No hay datos suficientes
para recomendar un opiode u otro. En general, no se recomienda la
meperidina por la posible acumulación de metabolitos tóxicos.
Utilizándose los opioides sintéticos como el fentanilo, el sufentanilo y el
remefentanilo, así como la morfina. También se han llevado a cabo
29
estudios con tramadol, demostrándose su eficacia como analgésico en
el postoperatorio de diversas intervenciones en el RN.( 50)
Es necesario destacar las diferencias farmacocinéticas que se
producen en la edad pediátrica con respecto al adulto: mayor rapidez
de acción de los fármacos, un efecto más elevado y un grado de
tolerancia menor. Estas peculiaridades son más manifestaciones en el
RN con menos de tres meses y prematuros, a partir de los tres meses
las diferencias farmacocinéticas son escasas. Esencialmente implica
un mayor volumen de distribución, menor cantidad de grasa corporal,
una mayor proporción de fracción libre por menor proporción de
albumina y proteínas plasmáticas, una disminución de los fenómenos
de los fenómenos de conjugación hepática y depuración renal, así
como una barrera hematoencefalica más permeable.(51) .
Los neonatos expuestos a opioides no están exentos experimentar
efectos adversos: depresión respiratoria, sedación, convulsiones,
náuseas y vómitos, retención urinaria, disminución de la mortalidad
intestinal, liberación de histamina y rigidez de la pared torácica. Para
minimizarlos debemos recurrir a la asociación de otros fármacos y
monitorización. Es importante llevar a cabo una vigilancia y
monitorización adecuada, vigilando los posibles efectos adversos sobre
el sistema respiratorio y cardiovascular.(52). .
Los fármacos susceptibles de comprometer la función
cardiorrespiratoria deben administrarse por parte de personal
especializado en el manejo de la vía aérea. El riesgo de efectos
adversos se correlaciona directamente con la forma de administración,
la dosis total y la administración concomitante de otros depresores del
sistema nervioso central. Esta medición puede administrarse de forma
30
aislada, mediante bolos intermitentes o infusiones continuas. Para
evitar los efectos adversos es recomendable la administración
mediante bolos lentos o infusión continua. Cuándo vayan a utilizarse
opioides en neonatos, sobro todo en RN pretérmino, habrá que tener
en cuenta las características farmacocinéticas y farmacodinamias que
los diferencian de los pacientes adultos. Las modificaciones fisiológicas
características del RN, con una mejoría progresiva en la función
hepática y renal y los cambios en el volumen de distribución influyen en
la eficacia y seguridad de la morfina en el neonato. Los requerimientos
de opioides en neonatos son menores que en niños más mayores. El
tratamiento continuado con opioides puede causar tolerancia a estos, lo
que conlleva la necesidad de subir la dosis de forma escalonada y
retirar estos fármacos de forma gradual para evitar un síndrome de
abstinencia.( 53) .
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Generalmente se utilizan para el tratamiento del dolor leve o moderado,
o como coadyuvante de otros analgésicos como los opioides y así
poder reducir las dosis de estos últimos. El paracetamol puede
administrarse para aliviar el dolor de distintos tipos de procedimientos:
cirugía menor, fondo de ojo, circunsión, etc. Debiendo administrarse
con dos horas anteriores. No es eficaz para disminuir el dolor asociado
a la punción del talón. Son limitados los datos sobre su farmacocinética
en RN. Para el uso de ibuprofeno no hay estudios suficientes sobre la
efectividad y seguridad de este fármaco en el tratamiento del dolor de
neonatos. (54) .
El keterolaco constituye un potente analgésico antiinflamatorio no
asteroideo, pudiendo utilizarse como alternativa a los opioides,
31
obviamente la depresión respiratoria. Sin embargo se desaconseja el
empleo de keterolaco e ibuprofeno por sus posibles efectos
nefrotóxicos. No hay ningún estudio en el recién nacido de la
efectividad y seguridad de keterolaco o ibuprofeno para reducir el dolor.
No se aconseja la aspirina por su prolongada eliminación, capacidad de
desplazar la albumina, compromiso de la actividad plaquetaria y posible
asociación con el síndrome de reye. Tampoco se aconseja el
metamizol. (55)
Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) constituye una
alternativa prometedora debido al incrementé en el riesgo de sangrado
asociado a los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Sin
embargo, la experiencia en niños es todavía muy limitada. Pocos
estudios han comparado los distintos AINES, por lo que no se ha
podido objetivarse diferencias importantes en cuanto a la acción
analgésica esperada si se emplean las dosis adecuadas. Otro tema
pendiente es determinar la incidencia de efectos indeseables
relacionados con la utilización de estos fármacos. Es muy rara la
aparición de efectos adversos importantes en niños. Están
contraindicados en caso de reacciones de sensibilización al acido-
acetil-salicílico u otros AINES. Se debe tener especial precaución en
niños con disfunción hepática, hipovolemia, hipotensión, alteración de
la coagulación, disfunción renal, trombocitopenia o existencia de
sangrado activo. (56)
Sedación
Ante un procedimiento doloroso en un neonato a menudo no son
suficientes las medidas analgésicas y hay que recurrir a la sedación o
sedo analgesia. Además hay situaciones estresantes y no dolorosos
32
para el neonato, en las que el tratamiento adecuado es la sedación. La
sedación consiente es definida como “el estado inducido por fármaco
en el que el paciente tolera los procedimientos dolorosos al tiempo que
mantiene los reflejos de protección, para un adecuado control de la vía
aérea”. Es importante tener en cuenta que los fármacos sedantes e
hipotónicos pueden producir depresión respiratoria y cardiovascular,
por lo que habrá que llevar a cabo una cuidadosa monitorización.(57)
El hidrato de coral se ha utilizado extremadamente para la sedación de
neonatos, pero puede exacerbar la hiperbilirrubinemia. Dosis repetidas
pueden asociarse con otros efectos adversos como depresión del
sistema nervioso central, arritmias y fallo renal. (58) .
Los que también pueden utilizarse para otorgar sedación son los
opioides, ante distintas situaciones estresantes en niños. El fentanilo se
usa situaciones estresantes en niños. El fentanilo se usa habitualmente
en adultos, tanto para anestesia quirúrgica como para sedación
consistente en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos
dolorosos, con la posibilidad de realizar sedaciones vigiladas y
monitorizadas, manteniendo la ventilación espontanea con infusiones
bajas de fentanilo de 0.05-0.1 ug.kg-1.min. Este uso esta mucho menos
extendido en niños, existiendo escasa referencia en la literatura. Un
estudio de neurocirugía pediátrica constato el control satisfactorio de
dolor postoperatorio en niños sometidos a cranio sinostosis mediante
infusión de fentanilo en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
También ha quedado patente su eficacia para satisfacer las demandas
analgésicas en grandes quemados pediátricos. Se ha realizado un
estudio sobre la farmacocinética del fentanilo en pacientes pediátricos
en el que se ha demostrado que el fentanilo muestra cambios en el
aclaramiento y el volumen de distribución en función de la edad, pero
33
no en su vida media. Hay otros artículos que se describen experiencias
similares en la sedación con fentanilo en pacientes pediátricos en
distintas situaciones, pero sin experiencia en RN. Un fármaco muy
utilizado es el midazolam, constituyendo el ansiolítico más empleado
como premedicación antes de una intervención quirúrgica. Utilizándose
también previo a otro tipo de intervenciones, o en niños sometidos a
ventilación mecánica. Su administración en neonatos no se encuentra
exenta de riesgos; pudiendo aparecer hipotensión o depresión
respiratoria.( 59) .
Se ha llevado a cabo estudios en unidades de cuidados intensivos
pediátricos. Hay estudios que sugieren la existencia de una marcada
variabilidad interindividual en la farmacocinética del midazolam en
niños enfermos críticos. Sin embargo, son necesarias más
investigaciones para concretar su seguridad y eficacia como agente
sedativo en neonatos.(60) .
Por otro lado, propofol es un hipotónico utilizado a menudo como
inductor de la anestesia general en pediatría. Recientemente se ha
comenzado su utilización en infusión intravenosa con el fin de
conseguir sedación en pacientes ingresados en las unidades de
cuidados intensivos de pediatría. No obstante, ante la posibilidad de
producir hipotensión arterial y depresión respiratoria es necesaria una
monitorización adecuada.(61) .
Otro fármaco utilizado es la ketamina, el cual causa un efecto hipnótico
y analgésico que se confiere la posibilidad de conseguir un estado de
sedación, manteniendo la ventilación espontanea, sin la necesidad de
ventilación mecánica. Se ha utilizado ante distintos procedimientos en
34
niños, pero faltan estudios que demuestren su eficacia y seguridad en
neonatos.(62) .
ENFERMERIA PEDIATRICA
Con respecto a las actividades y funciones, de acuerdo al MOF del
Hospital de Sullana, MINSA, la enfermera encargada de Neonatología,
debe supervisar y/o ejecutar actividades de enfermería en
Neonatología, diferenciándose en la mayor complejidad y
responsabilidad en el aspecto neonatal. Así mismo dentro de las
atribuciones de su cargo, se especifica, el Organizar, planificar,
ejecutar y evaluar las actividades que se desarrollan en neonatología y
de la situación administrativa del departamento, teniendo en
consideración la actividades de Coordinar, planificar y evaluar
programas de capacitación en servicio del personal de su unidad, es
decir, que deben tener el conocimiento suficiente, para abarcar la
compresión del dolor neonatal en todo momento. Por otro lado, deben
promover y conducir a través de los servicios, las actividades de
docencia e investigación en el campo de enfermería, participando en la
elaboración, actualización e implementación de instrumentos de
gestión del departamento y de la institución, a fin de brindar calidad en
la atención del usuario en neonatología. Y del mismo modo, la
enfermera debe Elaborar informes técnicos sobre la labor realizada y
evaluaciones mensuales de indicadores de la unidad. (63).
El abordar el manejo y control de este problema supone un reto para
los profesionales de la salud, en especial para las enfermería, quien
pasa tiempo y dedicación en el cuidado de la salud. Los conocimientos
y actitudes frente al dolor ayudan y profundizan el actuar del personal
ante el dolor del niño dentro de los cuales se incluye al neonato, para
35
ello debemos tener claro cuál es el rol de la enfermería pediátrica, que
básicamente se resume en:
• Educador y aconsejar a lo largo del ciclo evolutivo.
• Deberá tener en cuenta la etapa de desarrollo y crecimiento del
niño educando a los padres y familiares.
• En el niño hospitalizado disminuir los niveles de miedo,
extrañeza e inseguridad.
• Contribuir al bienestar del niño y la familia durante el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de la enfermedad.
• Apoyar en el mantenimiento de roles y la reinserción a su medio.
(64)
El dolor en los niños, sobre todo centrado en los que se encuentran en
la edad pre verbal, ha sido infravalorado hasta hace muy poco tiempo y
no ha recibido a penas tratamiento. Si la valoración del dolor en los
recién nacidos presenta sin ninguna duda una dificultad añadida, la
existencia de mitos cultuales como los efectos beneficiosos de padecer
el dolor en los niños debido a que esto “les hacía más fuertes”, no ha
hecho sino retrasar los avances en la investigación y tratamiento de
este. Por otro lado, los avances farmacológicos también han
discriminado siempre a la población pediátrica, ya que los ensayos
clínicos de los tratamientos más eficaces y novedosos se limitaban casi
exclusivamente a los adultos.
Pero, seguramente el retraso más fuerte en los conocimientos sobre la
valoración del dolor en neonatos ha sido debido a la convicción
científica de que “el paciente infantil sentía menos dolor que el adulto”.
Y es que hasta hace no más de tres décadas, se atribuía al neonato
una algesia general debido a su inmadurez neurológica, y a la
36
incapacidad de los niños de recordar circunstancias anteriores al
desarrollo de su propia consciencia. (65) .
Al hablar del dolor en el recién nacido, y sobre todo de su valoración a
la hora de plantear una estrategia para reducirlo, mejorando así el
estado general del paciente, es necesario poder distinguir de una
manera eficaz, el dolor del estrés o la irritabilidad. Muchos
procedimientos que se realizan en las unidades de cuidados intensivos
neonatales pueden no representar estímulos dolorosos, pero sí que
crean momentos estresantes que causan “incomodidad física o
molestia o interfieren en el equilibrio existente entre el neonato y su
entorno. (66) .
El dolor es un fenómeno universal, sentido en todas las edades, niveles
socioeconómicos y en todas las situaciones y entornos. En los años 70,
la Asociación Internacional del Estudio del Dolor define dolor como
"una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una
lesión real o potencial o clasificada en términos de esta lesión". La
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) incluye esta
definición de la ISAP a la hora de incluir el dolor como diagnóstico.
Esta visión del dolor, aunque muy aceptada a la hora de tratar con el
dolor en adultos, ha creado dudas al aplicarlo a los neonatos. El hecho
de que en la misma definición lleve implícita la expresión de la
experiencia dolorosa, la convierte en algo un poco difuso, ya que
aunque sabemos que los neonatos sufren dolor, no son capaces de
expresarlo de una manera explícita y que seamos capaces de
reconocerlo sin dudar. (67)
El dolor es una causa importante de sufrimiento humano que afecta la
calidad de vida, afligiendo el desarrollo físico y psicosocial. Es, sin
37
duda, una de las sensaciones más íntimas y única experiencia de los
seres humanos, que abarca varios componentes sensoriales, afectivos,
cognitivos, sociales y del comportamiento. (68)
El dolor es una de las consecuencias más temidas de la enfermedad
que preocupa a todos los profesionales relacionados con este tema.
Las enfermeras somos los profesionales que más tiempo dedicamos al
cuidado de los niños con dolor por esto, es necesario poseer los
conocimientos adecuados para la valoración del mismo.(69) .
Las acciones de los profesionales de enfermería que somos los que
estamos presentes en todos los cuidados de salud, debemos contar
con competencias técnicas-científicas y humanas para evaluar,
diagnosticar, planificar y ejecutar las intervenciones necesarias en las
personas con dolor promoviendo su bienestar, teniendo en cuenta y sin
excepción alguna la identificación de la queja del dolor, la
caracterización de la experiencia dolorosa en todas las áreas, la
evaluación del impacto del dolor en el individuo biológico, emocional y
de conducta, la identificación de factores que contribuyen para la
mejoría o no de la queja del dolor, y la selección de alternativas de
tratamiento, bien como la averiguación de su efectividad. Aunque, los
profesionales de la salud apoyan el principio del alivio del dolor, se ha
documentado que el conocimiento y la actitud inadecuada, donde se
incluyen algunas falsas creencias y conceptos, influyen en el enfoque
de la evaluación y el manejo del dolor. (70) .
El niño que es hospitalizado, independientemente de la causa que
origine la internación, está expuesto a sentir dolor. La forma más
común de expresión de desagrado en el niño es mediante el llanto. A él
se atribuyen variadas causas, pero casi nunca se le relaciona como
38
manifestación de dolor, principalmente por el desconocimiento de sus
fundamentos fisiológicos, fisiopatológicos y farmacológicos.(71) .
El dolor es una realidad, una experiencia subjetiva culturalmente
construida y socio históricamente determinada desde la más tierna
infancia. Con respecto a los cuidados proporcionados a niños y
adolescentes un reto de vigente actualidad es el alivio del dolor tanto
agudo como crónico. Los abordajes para su tratamiento han ido
cambiando y mejorando a medida que aumentaban los conocimientos
por lo que disponemos de una gran variedad de intervenciones
terapéuticas tanto farmacológicas como no farmacológicas. La
ejecución adecuada de los procedimientos con los niños es uno de los
retos que los profesionales de enfermería deben afrontar a lo largo de
su desempeño profesional en el ámbito de la pediatría. Supone, a
menudo, una experiencia difícil y dolorosa, tanto para el niño, no como
para la familia y la enfermera. Los procedimientos son necesarios y no
hay manera de evitarlos; alguien debe hacerlo y muchas veces será la
enfermera la encargada de ello, por lo que son exigibles conocimientos
amplios de estrategias y comunicación que minimicen las molestias y
favorezcan el éxito de la técnica. (71)
La enfermera debe conocer las técnicas usadas para desarrollar los
procedimientos pueden influir de manera significativa en las reacciones
al dolor, como por ejemplo, se ha demostrado que la ven punción
causa menos dolor que la lanceta del talón, por lo que es el método
más deseable en la obtención de las muestras de sangre de los
neonatos, cuando lo efectúan profesionales de la salud debidamente
capacitados. Los catéteres venosos centrales insertados por vía
percutánea son los preferidos, porque requieren menos intentos para la
inserción de cada dispositivo, en comparación con los intravenosos
39
periféricos; definitivamente no se pueden evitar todos los
procedimientos dolorosos, pero sí minimizar el dolor y la angustia
después de los mismos. (72)
No hay razón alguna para llevarlos a cabo, sin una adecuada sedación
y analgesia; y es que importante recordar que todos los niños, desde la
etapa de recién nacido hasta la adolescencia, sienten el dolor y la
ansiedad, por lo que deben ser tratados de forma adecuada. (73) .
Hoy se constata la necesidad de cambiar la actitud y la percepción del
dolor en la infancia, de modo que sea posible adquirir una visión
holística, compleja, integral, ética y responsable sobre su atención y
prevención en la infancia. Actualmente existe consenso a la hora de
reconocer la necesidad imperiosa de insistir en su prevención, por lo
que resulta necesario buscar estrategias y alternativas en la
capacitación profesional. (74)
TEORÍA Y MODELO DE ENFERMERÍA
Desarrollo del marco sistémico, según Imogenes King, ofrece un
acercamiento al estudio de los sistemas como un todo y no a partir de
su elementos considerandos de forma aislada y que fue diseñado para
explicar los todos organizados en lo que se espera que la enfermera
ejerzan su profesión”.(75) .
Así mismo, hace mención a que el conocimiento de la compleja
dinámica de la conducta humana en las situaciones propias de la
enfermería impulsa la formulación (de King) de un marco conceptual
que represente los sistemas personales, interpersonales y sociales,
como dominio de acción de enfermería en estos tres sistemas se
40
señala al ser humano como elemento básico. Además la unidad de
análisis en este marco es la conducta humana en diversos entornos
sociales. (76) .
Las personas existen dentro de sistemas personales. Del mismo
modo, el autor King ofrece un ejemplo de “sistema total”: el paciente o
la enfermera. También indica que es necesario comprender a los
conceptos de imagen corporal, crecimiento y desarrollo, percepción, yo,
espacio y tiempo, para entender a los seres humanos como personas.
(77) .
Desarrollo de la teoría de la consecución de objetivos.
En 1981 King elaboro con su teoría de la consecución de objetivos a
partir del marco sistémico. La pregunta insto “(a King) a desarrollar su
teoría fue: ¿Cuál es la naturaleza de la enfermería?”. La respuesta a
esta interrogante, que afirma que la enfermería “es el medio a través
del cual las enfermeras, en el desempeño de su rol actúa con y para
las personas que permite diferenciar su profesión de otros
profesionales sanitarios”, marco el desarrollo de la teoría de la
consecución de objetivos. (78) .
Supuestos principales
La filosofía personal de King sobre los seres humanos y la vida tiene un
claro reflejo que sus supuestos teóricos. En este se incluye las
cuestiones relativas al entorno, la salud, la enfermería, las personas y
las interacciones enfermera- paciente. Su marco sistémico y su teoría
de la consecución de objetivos “se basan en el supuesto general de
que el interés central de la enfermería es el ser humano, en la
41
interacción con su entorno, lo que conduce a las personas a un estado
de salud en tendiendo como la capacidad para desempeñar un rol
social” enfermería. (79) .
“la Enfermería es una conducta observable, basada en los sistemas de
asistencia satinaría, dentro de la sociedad.” Su objetivo “es ayudar las
personas a mantener su salud, de forma que pueden desempeñar sus
roles asignados”. Así pues, esta reacción, interacción y transacción.
Las percepciones de una enfermera y un paciente también incluyen en
este proceso. (80) .
Persona
Los supuestos relacionados específicamente con las personas o
individuos se detallan en el libro. A Theory for Nursing: Systems,
Concepts, Process. En obras posteriores de King se ha explicado en
detalle los siguientes supuestos:
• Las personas son seres espirituales.
• Las personas tienen capacidad para pensar, conocer, elegir y
optar entre cursos de acción alternativos.
• Las personas son capaces de figar su historia y preservar su
cultura a través del lenguaje y de otros símbolos.
• Las personas son sistemas abiertos en transacción con el
entorno. la idea de transacción comporta que no existe
separación entre los seres humanos y le entorno.
• Las personas son seres únicos y holísticos, capaces de pensar,
racionalmente y de tomar decisiones en la mayoría de
situaciones.
42
• Las personas difieren en sus necesidades, deseos y
objetivos.(81) .
Salud:
Hace referencia que la salud se define como la experiencia dinámicas
de la vida de un ser humano, que obliga a un ajuste permanente para
responder a los factores estresantes del entorno interno y externo
mediante el uso óptimo de los recursos individuales con el fin de
alcanzar el máximo potencial de la vida diaria.(82) .
Entorno:
King señalo que “resulta esencial para las enfermeras comprenden las
formas por las que los seres humanos interactúan con su entorno para
mantener la salud”. En los sistemas abiertos se producen interacciones
entre sistema y su entorno, de lo que se deduce que este último
cambia constantemente. “las adaptaciones a la vida y la salud están
influidas por las interacciones de cada persona con su entorno. Cada
ser humano percibe el mundo globalmente como persona en virtud de
las transacciones que realiza con otros individuos y objetos del
entorno.” (83) .
ENFERMERÍA EN NEONATOLOGÍA
El especialista en Neonatología, que deben formar todas las Unidades
de Post grado de las Facultades de Enfermería debe poseer las
siguientes competencias:
43
• Conoce el desarrollo humano desde la concepción y se interesa
por superar la problemática nacional con propuestas que
contribuyan a superarla cada vez más.
• Actúa de acuerdo a normas éticas y deontológicas, protegiendo
la vida y la salud del recién nacido con un amplio sentido ético y
calidad humana, haciendo hincapié, al manejo del dolor
neonatal, que es objeto de estudio de nuestra investigación.
• Realiza y propicia trabajos de investigación en el campo de la
Neonatología, dando énfasis al alto riesgo materno y neonatal,
en especial al manejo y conocimiento del dolor neonatal.
• Identifica todos los aspectos fisiológicos y fisiopatológicas fetales
y neonatales que le permitan interpretar correctamente las
condiciones clínicas, diagnosticar y tratar las enfermedades
más frecuentes del recién nacido.
• Demuestra experiencia y destreza en el manejo de las
situaciones de urgencia más frecuentes en Neonatología, así
como pericia en los procedimientos más utilizados en este
campo, realizándolos en forma oportuna y eficiente, teniendo en
consideración siempre, el bienestar neonatal.
• Maneja las más avanzadas técnicas de la terapia intensiva
neonatal, con énfasis al manejo del dolor.
• Demuestra un conocimiento profundo de la realidad sanitaria del
Perú, en materia materno infantil enfocada al período perinatal y
neonatal.
• Ejerce la docencia de pre y post grado en los aspectos
relacionados con la especialidad neonatal.
• Trasmite conocimientos en todos los niveles, compartiendo
experiencias y proponiendo soluciones y alternativas tanto en
servicios con recursos y tecnología, como en aquellos carentes
de éstos.
44
• Gerencia servicios o programas relacionados con la especialidad
neonatal.
• Planifica, organiza y dirige un servicio de Enfermería en
Neonatología con idoneidad. (84)
2.3. DEFINICION OPERACIONAL DE TERMINOS
Conocimiento del profesional de Enfermería sobre el dolor en
neonatos: Es la respuesta expresada de los profesionales de
Enfermería en torno a toda aquella información que refiere poseer
derivada de la formación universitaria y acorde al avance científico
tecnológico, el cual redunda en la calidad de atención. El mismo que
fue obtenida a través de un formulario tipo cuestionario y valorado en
conoce y no conoce.
Neonato: niño proveniente de una gestación de 22 semanas o mas;
desde que es separado del claustro materno de hasta que cumpla 28
días de vida extrauterina.
Dolor Neonatal: experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesión tisular real o potencial, producto de los
procedimientos diagnósticos y/o tratamiento del recién nacido crítico.
45
CAPITULO III
METODOLOGIA
3.1. TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio es de nivel aplicativo, en razón a que parte de la
realidad para modificarla, tipo cuantitativo ya que se le asignó un valor
numérico a los hallazgos, método descriptivo de corte transversal, en
razón a que permitió presentar la información tal y como se obtuvo en
un tiempo y espacio determinado.
3.2. LUGAR DE ESTUDIO
El estudio se realizó en el Hospital de Sullana, ubicado en la provincia y
distrito de Sullana, en el departamento de Piura, cuenta con el servicio
de Consulta Externa, hospitalización por pabellones: Pabellón 2:
pacientes varones Pabellón 4: pacientes mujeres, Pabellón 3:
pacientes mujeres crónicas, pabellón 5: pacientes crónicos varones
Pabellón: 6 Adicciones y el servicio de Emergencia
3.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO
La población estuvo conformada por todas las enfermeras que trabajan
en el servicio de neonatología (17 enfermeras).
3.4 UNIDAD DE ANÁLISIS:
Enfermeras que laboran en el servicio de neonatología.
46
3.5 . CRITERIOS DE SELECCIÓN
3.5.1 Criterios Inclusión
• Enfermeras que laboran en la unidad de neonatología por más
de 3 meses de permanencia en el servicio de neonatología del
Hospital II-2 Sullana de Sullana- Piura.
• Enfermeras que acepten participar en el estudio.
3.5.2. Criterios de Exclusión
• Enfermeras que no completen el instrumento.
3.6. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
La técnica que se utilizó fue la encuesta y el instrumento un formulario
tipo cuestionario (Anexo B), el cual consta de presentación, datos
generales, instrucciones y datos específicos. El cual fue sometido a
juicio de expertos y procesada la información en la Tabla de
Concordancia y Prueba Binomial. (Anexo D). Posterior a ello se realizó
la prueba piloto a fin de determinar la validez estadística mediante la
prueba ítem test Coeficiente correlación de Pearson (Anexo G) y para
la confiabilidad se aplicó la prueba de Kuder de Richardson.(Anexo
H).(85)
3.7. PROCEDIMIENTO DE ANALISIS E INTERPRETACION DE LA
INFORMACION
Para la implementación del estudio se realizó los trámites
administrativos a través de un oficio al Director General de la
47
Institución, a fin de solicitar la autorización y facilidades para ejecutar el
estudio. Luego se llevó a cabo las coordinaciones pertinentes con la
enfermera jefe del servicio de neonatología para establecer el
cronograma de recolección de datos considerando para la aplicación
del instrumento de 20 a 30 minutos previo consentimiento informado.
Luego de recolectar los datos, éstos fueron procesados mediante el
programa de Excel previa elaboración de la tabla de códigos (Anexo E)
y la tabla matriz de datos (Anexo F). Los resultados fueron
presentados en gráficos y/o tablas para su análisis e interpretación
respectiva considerando el marco teórico.
Para la medición de la variable se utilizó la estadística descriptiva, el
promedio aritmético, porcentajes y frecuencia absoluta valorando la
variable de estudio en conoce y no conoce. (Anexo I).
3.8. ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN
Para ejecutar el estudio se tuvo en cuenta contar con la respectiva
autorización de la institución y el consentimiento informado de los
sujetos de estudio, expresándoles que la información es de carácter
anónimo y confidencial, siendo utilizada la información entregada solo
para fines del estudio. (Anexo C).
48
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
Luego de recolectados los datos, éstos fueron procesados y
presentados en tablas y/o gráficos estadísticos para su respectivo
análisis e interpretación, considerando el marco teórico. Así tenemos:
4.1. RESULTADOS
En cuanto a los datos generales del 100%(17); 47% (8) tienen de 31 a
40 años, 41% (7) tienen de 41 a más años, 6% (1) de 26 a 30 años y
6% (1) de 18 a 25 años; 94%(16) son de sexo femenino y 6 % (1)
masculino; 53% (9) tienen estudios de maestría, 41% (7) estudios de
especialidad y 6% (1) estudios de doctorado; 53% (9) tienen estudios
completos y 47% (8) estudios incompletos; 35% (6) tienen de 6 a 10
años de tiempo de servicio, 41% (7) tienen menos de 5 años y 24% (4)
tienen de 10 a más años de tiempo de servicio. (Anexo J).
Millan Flores reporta que el 56% de participantes tienen una edad
entre 31 a 40 años, 83% son de sexo femenino, Sin embargo difiere en
lo relacionado con el tiempo de experiencia en el servicio donde
concluye que el mayor porcentaje (40%) tienen un tiempo de
experiencia mayor a 11años. (86)
Por lo expuesto podemos evidenciar que la mayoría de enfermeros
tienen de 31 años a más de 41 años, es decir son adultos jóvenes y
maduros, son de sexo femenino, tienen estudios de maestría y
especialidad, el mayor porcentaje han concluido sus estudios, y tiene la
mayoría de 5 a 10 años de tiempo de servicio.
49
GRÁFICO Nº 1
CONOCIMIENTO DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA FRENTE
AL DOLOR EN NEONATOS EN EL HOSPITAL II-2
SULLANA – PERU
2014
Fuente: Instrumento aplicado a las enfermeras en del Hospital II- 2 Sullana. Piura 2014.
Respecto a los conocimientos del profesional de enfermería frente al
dolor en neonatos, del 100 % (30), 71% (12) conocen y 29% (5) no
conocen (Gráfico Nº 1). Los aspectos que conocen están dados
porque los neurotransmisores inhiben la percepción del dolor presente
en los neonatos, el dolor asociado a alteraciones fisiológicas, y las
medidas para disminuir el dolor durante la venopunción; los aspectos
50
GRÁFICO Nº 2
CONOCIMIENTO DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA FRENTE AL
DOLOR EN NEONATOS, SEGÚN ITEMS, EN EL HOSPITAL II-2
SULLANA – PERU
2014
Fuente: Instrumento aplicado a las enfermeras en del Hospital II- 2 Sullana. Piura 2014.
que no conocen están referidos a la respuesta fisiológica ante el dolor
en el neonato, el momento propicio para la valoración del dolor en el
neonato, y el uso combinado de opioides y aines en neonatos. (Anexo
K).
Acerca de los conocimientos del profesional de Enfermería frente al
dolor en neonatos según ítems del 100% (17), 71% (12) no conoce el
uso del paracetamol en el manejo del dolor en neonatos, 53% (9) los
efectos desfavorables de opioides para el manejo del dolor y 53% (9) la
51
medida no farmacológica invasiva para tratar el dolor; mientras que los
ítems que conocen están dados por que el 100% (17) conocen las
consecuencias del dolor, 94% (16), el ambiente propicio para reducir el
dolor , y 94% (16) la medida no farmacológica para tratar el dolor en el
neonato. (Grafico N° 2, Anexo K).
4.2. DISCUSION
El alivio y el control del dolor en el niño son el principal reto del
personal de enfermería en las unidades de cuidados infantiles. Varias
intervenciones no farmacológicas pueden ser usadas para aliviar el
dolor, el miedo y la ansiedad.
Por los datos obtenidos en el estudio se puede concluir que los
conocimientos del profesional de enfermería frente al dolor en
neonatos, la mayoría conocen que los neurotransmisores inhiben la
percepción del dolor presente en los neonatos, el dolor asociado a
alteraciones fisiológicas, y la medida para disminuir el dolor durante la
venopunción; seguido de un porcentaje menor significativo de
enfermeros que no conocen la respuesta fisiológica ante el dolor en el
neonato, el momento propicio para la valoración del dolor en el
neonato, y el uso combinado de opioides y aines en neonatos; lo cual
puede repercutir negativamente en el proceso de recuperación y
predisponerlo a complicaciones que pueden conllevar a incremento en
la estancia hospitalaria, costos y por ende en la calidad de atención de
enfermería.
Por lo expuesto en los resultados del estudio se puede concluir que los
conocimientos del profesional de Enfermería frente al dolor en
neonatos según ítems la mayoría no conoce el uso del paracetamol en
52
el manejo del dolor en neonatos, y el mayor porcentaje de enfermeras
no conoce los efectos desfavorables de opioides para el manejo del
dolor y la medida no farmacológica invasiva para tratar el dolor;
mientras que la mayoría de enfermeras conocen las consecuencias del
dolor, el ambiente propicio para reducir el dolor , y la medida no
farmacológica para tratar el dolor en el neonato; lo que podría
ocasionar que el neonato pudiera presentar alguna complicación que
puede alterar su proceso de crecimiento y desarrollo normal, prolongar
su estancia y costos hospitalarios y la calidad de atención de
enfermería.
53
CAPITULO V
CONCLUSIONES, LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
� Los conocimientos del profesional de enfermería frente al dolor
en neonatos, la mayoría conocen que los neurotransmisores
inhiben la percepción del dolor presente en los neonatos, el
dolor asociado a alteraciones fisiológicas, y la medida para
disminuir el dolor durante la venopunción; seguido de un
porcentaje menor significativo de enfermeros que no conocen la
respuesta fisiológica ante el dolor en el neonato, el momento
propicio para la valoración del dolor en el neonato, y el uso
combinado de opioides y aines en neonatos.
� Respecto a los conocimientos del profesional de Enfermería
frente al dolor en neonatos según ítems; la mayoría no conoce el
uso del paracetamol en el manejo del dolor, asimismo el mayor
porcentaje de enfermeras no conoce los efectos desfavorables
de opioides para el manejo del dolor y la medida no
farmacológica invasiva para tratar el dolor; mientras que la
mayoría de enfermeras conocen las consecuencias del dolor, el
ambiente propicio para reducir el dolor, y la medida no
farmacológica para tratar el dolor en el neonato.
5.2. LIMITACIONES
Los resultados y conclusiones del estudio solo son válidos y
generalizables para la población de enfermeras que laboran en el ………
54
Hospital II-2 Sullana – Perú.
5.3. RECOMENDACIONES
• Que el profesional de Enfermería que labora en el Hospital
de Sullana del Ministerio De Salud, establezca las
coordinaciones pertinentes con la dirigencia de la
Administración del Hospital, a fin de establecer y formular un
Programa de Educación sobre el dolor neonatal, orientado a
promover los conocimientos farmacológicos y no
farmacológicos para paliar el dolor, contribuyendo de alguna
manera al control adecuado y manejo del dolor neonatal.
• Realizar estudios en otras Hospitales cercanos a fin de
establecer programas de capacitación sobre el dolor
neonatal.
• Realizar estudios de tipo cualitativo en Enfermeras, en
torno, a hospitales de Es salud y clínicas privadas, para
fomentar las buenas prácticas en neonatología.
• Realizar actividades preventivo–promocionales, dirigidos a
los trabajadores de neonatología, orientado a fortalecer los
conocimientos sobre el dolor neonatal y su manejo.
55
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Programa Graduado de Enfermería.
58
ANEXOS
59
INDICE DE ANEXOS
Céntrelo para el informe final
ANEXO Pág.
A Operacionalización de la Variable I
B Instrumento II
C Consentimiento Informado III
D Tabla de concordancia IV
E Tabla de códigos V
F Tabla matriz VI
G Validez del instrumento de la variable conocimiento VII
H Confiabilidad del instrumento de la variable conocimiento VIII
I Medición de la variable conocimiento IX
J Datos generales de las enfermeras del Hospital II-2
Sullana. Piura 2014 X
K Conocimiento del profesional de enfermería frente al dolor en
neonatos en el Hospital II-2 Sullana.Piura.2014 XI
I
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O A
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cont
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cono
ce
I
II
ANEXO B
UNMSM-FM-UPG
PSEE-2014
INSTRUMENTO - CUESTIONARIO
INTRODUCCION
Licenciada (o): Buenos días, en estos momentos usted está participando en
una investigación que es completamente confidencial y anónimo, por el cual
se le solicita que sus respuestas sean sinceras.
DATOS GENERALES
Edad__ Sexo___ Grado de Instrucción Especialista ( ) Magister ( )
Doctorado ( ). Estudios Completos ( ) o incompletos ( )
Tiempo en el Servicio __
INSTRUCCIONES
Marque con un aspa (X) la respuesta que considere correcta:
DATOS ESPECIFICOS
1. Los neurotransmisores que inhiben la precepción del dolor están
presentes en los neonatos de modo acorde con las características de
inmadurez y plasticidad neuronal que presenta el SN en etapas de
desarrollo. ( V) (F)
2. La maduración nociceptiva se inicia a la semana 20° de la gestación
( V) (F).
3. El sistema endocrino del neonato no es capaz de liberar cortisol y
catecolaminas en respuesta al estrés doloroso. ( V) (F)
4. En los neonatos se ha demostrado una respuesta fisiológica y
hormonal al dolor similar y a menudo exagerada en comparación a los
niños de mayor edad y personas adultas. Es decir menor umbral del
dolor a menor edad gestacional. ( V) (F)
III
5. El dolor lleva a anorexia, alteración en la movilidad, disturbios del
sueño, retraimiento, irritabilidad y regresión en el desarrollo. ( V) (F)
6. El dolor en el neonato se define
a) Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos.
b) Cualidad inherente de la vida que aparece temprano en el desarrollo y
sirve como un sistema de señales de daño en el tejido.
c) a y b son ciertas.
7. Marque la alternativa correcta.
a) El dolor en el neonato se asocia con alteraciones del comportamiento,
fisiológicas y bioquímicas.
b) El dolor en el neonato se asocia solo con alteraciones fisiológicas.
c) El dolor en el neonato se asocia con alteraciones del comportamiento,
fisiológicas, bioquímicas y psicológicas.
d) Las alteraciones fisiológicas pueden cuantificarse recurriendo a
métodos invasivos.
8. La escala de valoración del dolor en RN de mejor utilización es:
a) Escala de dolor postoperatorio CRIES
b) Confort
c) Perfil del dolor en niños prematuros (PIPP)
d) Escala del dolor para neonatos (NIPS)
9. La valoración del dolor se realiza:
a) Al empezar el turno.
b) Antes de administrar analgésicos.
c) Antes y después de Administrar analgésicos.
d) Sólo si presenta algún signo de alarma.
10. ¿La valoración del dolor En qué Recién Nacido se realiza?
a) En todos los neonatos de la unidad.
b) En los que presentan alguna patología con dolor inherente.
c) Sólo en neonatos post - operados.
IV
d) En neonatos sometidos a algún tipo de procedimientos dolorosos.
Marcar verdadero o falso según corresponda.
11. Es una medida no farmacológica para tratar el dolor agrupar
extracciones sanguíneas disponiendo si es necesario una vía venosa
o arterial. ( V) (F)
12. La punción del talón es menos dolorosa que la extracción de sangre
venosa por lo que hay que darle preferencia a la primera. ( V) (F)
13. El ambiente debe ser agradable, reduciendo el ruido, evitando el calor,
el frío y el hambre. ( V) (F)
14. Se debe sacar al niño de la incubadora cuando se proceda a una veno
punción. ( V) (F)
15. Utilizar solución glucosada antes de un procedimiento doloroso es
una medida no farmacológica para tratar el dolor. ( V) (F)
16. La aplicación tópica de crema EMLA (lidocaína 2,5% y prilocaína
2,5%) se utiliza para aliviar el dolor que se asocia a determinados
procedimientos menores. ( V) (F)
17. Los neonatos expuestos a opioides están exentos de experimentar
efectos adversos como depresión respiratoria, sedación, convulsiones,
náuseas y vómitos, retención urinaria, disminución de la motilidad
intestinal, entre otros. ( V) (F)
18. Los fármacos susceptibles de comprometer la función
cardiorespiratoria deben administrarse por parte del personal
especializado en el manejo de la vía aérea. ( V) (F)
19. El paracetamol no es eficaz para disminuir el dolor en el neonato.
( V) (F)
20. La combinación de analgésicos que trabajan por diferentes
mecanismos (Por ejemplo la combinación de un Opioide con un AINE)
puede resultar mejor en el control del dolor con menos efectos
secundarios que el uso de un único analgésico. ( V) (F)
V
Gracias por su colaboración
VI
ANEXO C
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, __________________________________ Identificado con DNI
_________ al firmar este documento doy mi consentimiento para ser
entrevistada la Lic. Enf. Betty Magaly Mego Díaz, enfermera
asistencial del servicio de Neonatología del Hospital II-2 Sullana.
Entiendo que la entrevista formará parte de un estudio sobre
Valoración de los conocimientos y actitudes respecto al dolor neonatal
del profesional de Enfermería.
Se me ha notificado que es de toda voluntad la participación en este
trabajo de investigación y que aun después de iniciada la investigación
puedo rehusarme a responder algunas preguntas o decidir dar por
terminada la entrevista en cualquier momento.
Se me ha informado que mis respuestas no serán reveladas a nadie y
que ningún informe de este estudio se me identificará jamás en forma
alguna.
También se me ha informado que tanto si participo o no en la
investigación o me rehuso a responder alguna pregunta no se verán
afectados los servicios que yo o mi familia puedan necesitar de los
prestadores de los servicios de salud pública o social.
Sullana, Octubre del 2014
________________________
FIRMA DEL PARTICIPANTE
ANEXO D
VII
TABLA DE CONCORDANCIA – PRUEBA BINOMIAL
JUICIO DE EXPERTOS
Favorable = 1 (SI)
Desfavorable = 0 (NO)
Si p < 0.05 la concordancia es SIGNIFICATIVA
ANEXO E
TABLA DE CÓDIGOS
ITEMS NUMERO DE JUECES Puntaje
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004
2 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004
3 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004
4 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004
5 1 1 1 1 1 1 0 1 0.035
6 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004
7 1 1 1 1 0 1 1 1 0.035
VIII
DATOS GENERALES:
1. EDAD CÒDIGO CÒDIGO
18 – 25 años 26- 30 años
31 – 40 años 41.- a más
2. SEXO
Femenino Masculino
3. ESTUDIOS DE POSTGRADO
Especialidad
Maestría
Doctorado .
4. CONCLUSIÓN DE ESTUDIOS
Estudios completos Estudios incompletos
5. TIEMPO DE SERVICIO
Menos de 5 años 6 – 10 años
5. 11 a más años………………
DATOS ESPECÍFICOS
Nº DE
ITEMS
CORRECTO (1) INCORRECTO(0)
1 V=1 F=0
2 F=1 V=0
3 F=1 V=0
4 V=1 F=0
5 V=1 F=0
1 2
1
2
3
3
1 2
1 2
1 2
1 2
4
3
IX
6 c=1 a,b=0
7 c=1 a,b,d=0
8 c=1 a,b,d=0
9 a=1 b,c,d,=0
10 a=1 b,c,d,=0
11 V=1 F=0
12 F=1 V=0
13 V=1 F=0
14 F=1 V=0
15 V=1 F=0
16 V=1 F=0
17 F=1 V=0
18 V=1 F=0
19 F=1 V=0
20 V=1 F=0
X
ANEXO F
TABLA MATRIZ DE DATOS
N°
DATOS
GENERALES
DATOS ESPECÍFICOS
CONOCIMIENTOS FRENTE AL DOLOR EN EL NEONATO TOTAL
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 4 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 16
2 1 1 2 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 16
3 3 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 15
4 4 1 2 1 2 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 16
5 3 1 2 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 10
6 4 1 3 2 3 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 15
7 4 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 15
8 3 2 2 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 8
9 3 1 2 1 2 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 6
10 3 1 2 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 14
11 4 1 1 2 3 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 16
12 4 1 1 2 3 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 14
13 2 1 2 2 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 11
14 3 1 2 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 10
15 3 1 2 1 2 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 15
16 4 1 1 2 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 16
17 3 1 1 1 2 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 14
XI
ANEXO G
VALIDEZ DEL INSTRUMENTO – CONOCIMIENTO
Para la validez además de solicitar la opinión de los jueces expertos, se aplicó
la fórmula R de Pearson a cada uno de los ítems, obteniéndose:
r = N∑xy - ∑x. ∑y
√N∑x2 – (∑x2). N∑y2 – (∑y2)
Dónde:
x: Puntajes obtenidos para cada pregunta en los N individuos.
y: Puntaje total del individuo.
Item 1: r = 0.41
Item 2: r = - 0.1(*)
Item 3: r = 0.8
Item 4: r = 0.46
Item 5: r = -0.005 (*)
Item 6: r = 0.33
Item 7: r = 0.34
Item 8: r = 0.03(*)
Item 9: r = 0.23
Item 10: r = 0.40
Item 11: r = 0.60
Item 12: r = 0.20
Item 13: r = 0.28
Item 14: r = 0.52
Item 15: r = 0.76
Item 16: r = 0.76
Item 17: r = 0.32
Item 18: r = 0.64
Item 19: r = 0.43
Item 20 r = 0.53
XII
Si r ≥ 0.20, el instrumento es válido; por lo tanto este instrumento es VÁLIDO
en cada uno de los ítems, excepto para el ítem 2,5,8 (*).
XIII
ANEXO H
CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO
Para determinar la confiabilidad del instrumento se procedió a aplicar la
Prueba Estadística Kuder Richardson.
K-R = k [1 - ∑p.q ]
k – 1 Sx2
Dónde:
k : Nº de preguntas o items.
Sx2 : Varianza de la prueba.
p : Proporción de éxito, proporción donde se identifica la característica o
atributo en estudio.
q : Proporción donde no se identifica al atributo.
Remplazando:
K-R = 17 (1 - 2.98 )
16 10
K-R = (1.06) (0.70)
K-R = 0.74
Para que exista confiabilidad K-R ≥ 0.5, por lo tanto este instrumento es
CONFIABLE.
XIV
ANEXO I
MEDICIÓN DE LA VARIABLE
Para clasificar el nivel de conocimiento de los profesionales de enfermería en
2 categorías: conoce y no conoce se utilizó el promedio.
1. Se determinó el promedio (x)
x = 13
Puntaje:
Conoce : Más de 13 puntos
No conoce: De 0 a 13 puntos
13
No Conoce Conoce
XV
ANEXO J
DATOS GENERALES DE ENFERMERAS DEL HOSPITAL II – 2
SULLANA.
PIURA - PERÚ
2013
DATOS N %
EDAD
18 - 25 años
26 - 30 años
31 – 40 años
41 - a más años.
TOTAL 17 100
SEXO
Femenino
Masculino
TOTAL 17 100
ESTUDIOS DE POST GRADO
Especialidad 18 90
Maestría 1 5
Doctorado 1 5
TOTAL 17 100
CONCLUSIÓN DE ESTUDIOS
Estudios Completos
Estudios Incompletos
TOTAL 17 100
TIEMPO DE SERVICIO
< a 5 años
6 a 10 años
10 a más años
TOTAL 17 100
XVI
Fuente: Instrumento aplicado a las enfermeras en del Hospital II- 2 Sullana. Piura 2014.
ANEXO K
CONOCIMIENTO DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA FRENTE AL
DOLOR EN NEONATOS EN EL HOSPITAL II-2
SULLANA – PERU
2014
Nº
ITEMS
CONOCE
NO
CONOCE TOTAL
Nº % Nº % Nº %
1
Neurotransmisores que inhiben la precepción del
dolor presentes en los neonatos 14 70 6 30 20 100
2 Inicio de la maduración nociceptiva en el neonato 8 40 12 60 20 100
3
Capacidad del sistema endocrino del neonato para
liberar cortisol y catecolaminas 10 50 10 50 20 100
4 Respuesta fisiológica ante el dolor en el neonato 9 45 11 55 20 100
5 Consecuencias del dolor 17 85 3 15 20 100
6 Definición del dolor en el neonato 11 55 9 45 20 100
7 Dolor asociado a alteraciones fisiológicas 15 75 5 25 20 100
8
Escala más usada en la valoración del dolor en el
neonato 9 45 11 55 20 100
9
Momento propicio para la valoración del dolor en el
neonato 9 45 11 55 20 100
10 Grupo objetivo para valora con del dolor neonatal 3 15 17 85 20 100
11
Medida no farmacológica para tratar el dolor en el
neonato 16 80 4 20 20 100
12
Medida no farmacológica invasiva para tratar el
dolor 8 40 12 60 20 100
13 Ambiente propicio para reducir el dolor 16 80 4 20 20 100
14
Medida para disminuir el dolor durante la
venopunción 15 75 5 25 20 100
15
Utilización glucosada previo al procedimiento
doloroso 15 75 5 25 20 100
XVII
16 Aplicación tópica de crema para disminuir el dolor 15 75 5 25 20 100
17
Efectos desfavorables de opioides para manejo del
dolor 8 40 12 60 20 100
18 Precauciones en el manejo de opioides 15 75 5 25 20 100
19 Paracetamol para manejo del dolor en neonatos 5 25 15 75 20 100
20 Uso combinado de opioides y Aines en neonatos 9 45 11 55 20 100
Fuente: Instrumento aplicado a las enfermeras en del Hospital II- 2 Sullana. Piura 2014.
