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T.R.C.JAVIEUEVEDO PAREDE

GUIA PARA PRINCIPIANTES EN LA DETERMINACION DE GASES EN SANGRE

T.R.C.JAVIER QUEVEDO PAREDES

UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”

Centro Médico Nacional la Raza

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INTRODUCCION

El conocimiento de la determinación de gases en sangre es útil en una gran variedad de

situaciones clínicas pero fundamentalmente se solicitan por dos razones principales:

1.- Para determinar si el paciente está bien oxigenado.

2.- Determinar al estado acido-básico del paciente basándose en la alteración de cualquiera de

sus componentes, “el respiratorio y el metabólico”, Este último, también será mencionado

como el componente “no respiratorio”

Generalmente las determinaciones de gases en sangre se llevan a cabo en sangre arterial y no

venosa y la razón de esto es la siguiente:

1).- La sangre arterial nos proporciona la mezcla correcta de sangre, La venosa que es

obtenida de una extremidad nos dará las condiciones metabólicas de dicha extremidad que

podrá ser completamente diferente del estado metabólico del resto del organismo. Esta

diferencia se acentuara si por ejemplo, esta extremidad esta fría, mal per fundida, sometida a

ejercicio como simplemente abrir o cerrar el puño, etc., Aun en ocasiones en que se obtenga

una muestra venosa a través de un catéter en la vena cava o en la aurícula derecha

obtendremos una sangre mezclada incompletamente para los fines a los que nos referimos.

Para obtener una buena mezcla de sangre tendríamos que obtenerla del ventrículo derecho o

de la arteria pulmonar y aun así no obtendríamos una información adecuada de la oxigenación

pulmonar.

2).- La segunda razón por la que debe ser sangre arterial es que además nos proporciona

datos suficientes para valorar el funcionamiento pulmonar y la correcta oxigenación de la

sangre.

Las medidas de oxígeno a través de un catéter venoso central nos dan una idea acerca de si

los tejidos han sido oxigenados, sin proporcionarnos datos para valorar la contribución del

corazón como bomba impelente en relación con los pulmones. En otras palabras, si la mezcla

a través del catéter es baja en oxígeno, esto significaría que tendríamos una falla ya fuera en

el corazón o en los pulmones. Si esta mezcla tiene una concentración baja en oxigeno

significaría que:

a) los pulmones no están efectuando una buena oxigenación de sangre arterial puesto que de

esta mescla los tejidos tomarán su parte de oxígeno,

b).- que el corazón en su función de bomba este deficiente con un tiempo más prolongado de

circulación por lo que los tejidos tomarán una mayor cantidad de oxígeno en cada ciclo

cardiaco ya que la circulación es lenta. Esto producirá una baja de oxígeno en sangre venosa.

Si obtenemos una sangre arterial en el cual su PO2 (presión parcial de Oxigeno) es normal,

deduciremos que los pulmones están funcionando bien, Pero con una mezcla venosa baja en

oxigeno fácilmente se deducirá que la falla está en el corazón y en la circulación.

A continuación se dan los valores normales para gases en sangre en la Ciudad de México y

posteriormente se hará énfasis en la interpretación de los valores del equilibrio acido-base.

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TABLA 1.

Valores Gasométricos estimados para las principales poblaciones y sitios de mayor altitud en México Rev. Inst.

Nal.Enf. Resp. Mex. Vol.13- Num.1 Enero- Marzo 2000 Pág. 06-13

Los valores normales de los parámetros de gases en sangre dados anteriormente incluyen tres

medida de gases ( PO2, Sat02 y PCO2) sin embargo todos los demás valores deberán ser

determinados en el análisis para juzgar el equilibrio acido- base.

Es imperativo que las medidas del componente metabólico o “no respiratorio” deban de ser

incluidas, esto es, el HCO3 verdadero y el exceso de base que son valores de gran utilidad.

Las personas mayores nos darán valores de PO2 y saturación de Oxigeno cerca de los valores

bajos. Por el contrario, las personas jóvenes estarán cercanos a las cifras altas.

TABLA 2

Un acido es cualquier sustancia que puede donar un hidrogenion. Este mismo Hiodrogenion

puede ser la parte màs im`portante de una sustancia acida. Muchas sustancias pueden incluir

en su estructura quimica iones de hidrogeno, pero algunos no pdran donarlos tya que se

encuentyran estrechamente ligados a su formula. Entonces solamente aquellos que pueden

desprender de su formula un hidrogenion seràn sustancia acidas. Bases son substancias,

como dijimos anteriormente , que se pueden combinar o aceptar un hidrogenion. Los terminos

base y alcali pueden ser usados indiferentemente.

ARTERIAL VENOSA

Ph 7.40 (7.35-7.45) 7.36 (7.31-7.41)

PO2 60 mmHg 35 - 40 mmHg

SatO2 90 % ò màs 70 - 75 %

PCO2 28 - 32 mmHg 41 - 51 mmHg

HCO3 18 - 24 mEq/Lt 22 - 26 mEq/Lt

E.B. - 2 a + 4 - 2 a + 4

Acido. Una sustancia que puede donar Hidrogeniones ( H+ )

Ejemplo: H2CO3 H+ HCO3_

Base. Una sustancia que puede aceptar hidrogeniones.

Todas las bases son sustancias alcalinas.

Ejemplo: H2O H+ oH- OH -

H2CO3 H+ HCO3-

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TABLA 3

Ya que el pH es la unica forma de conocer el estado àcido – basico del organismo , cifras bajas

de 7.35 en pH nos indican un estado acido en cambio, las cifras por encima de 7.45 nos

indican un estado alcalino. Si las cifras son inferiores a 7.35 tendremos una acidemia y si estan

popr encima de 7.45 la situacion serà de una alcalemia., Es decir, la acidemia se refiere a una

condicion acida de la sangre y acidosis el proceso causante de la acidemia. Esto mismo ocurre

en el sentido opuesto para la alcalosis. Como sepodtra notar, se ha hecho mucho enfasisi en la

definicion de estos terminos ya que es posible en un momento dado encontrar en un paciente

mas de una de estas condiciones ocurriendo al mismo tiempo.

TABLA 4

Como se mencionó anteriormente la PCO₂ se refiere a la presion ejercida por el CO₂ disuelto

en la sangre y éste es influenciado solamente por la respiración.

¿ De dónde proviene el CO₂ ? esta presente en el aire que rtespiramos solamente en una

pequeña fracción, entonces, la mayor parte proviene de la transformación que sufren los

alimentos que ingerimos diariamente y que a través del metabolismo son convertidos en H₂O Y

CO₂ gaseoso y energía.

pH: El pH nos dira de las condiciones del organismo en cuanto a su acidez o alcalinidad.

Acidemia: Una condicion acida de la sangre con un pH menor de 7.35

Alcalemia: Estado alcalino de la sangre con un pH mayor de 7.45

Acidosis: Proceso causante de una acidemia

Alcalosis: Proceso causante de una alcalemia

PCO2 Y LOS PARAMETROS RESPIRATORIOS

La PCO2 es influenciada solamente por el funcionamioento respiratorio

PCO2 = A la tension del CO2 gaseoso disuelto en la sangre.

Alimentos transformados

En el organismo H2O + CO2 + Energia

Co2 + H2O H2CO3 HCOˉ3 + H⁺

PCO2 Bajo = Hiperventilación

PCO2 Normal = Ventilación normal

PCO2 Alto = Hipo ventilación

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Cuando la presión de este CO₂ en las células excede de 40 mmHg ( o sea el valor normal en

sangre arterial) este CO₂ saldrá de las células al plasma y en el plasma puede combinarse con

agua para formar ácido carbónico ( H₂CO₃ ); en realidad existe una proporción de alrededor de

800 – 1000 veces más de CO₂ disuelto en el plasma que CO₂ como ácido carbónico.

Se debe considerar al Co2 gaseoso disuelto como una suastancia acida, porque al combinarse

con el agua se forma àcido carbònico.

El acido carbònico se disocia en hidrogeniòn H+y HCO3. Muchos de los hidrogeniones

formados se combinan debidamente con las proteìnas del plasma reduciendo asì los

hidrogeniones libres( amortiguaciòn). El organismo tiene que liberarse de sete producto de

desecho (CO2) y lo hace de dos formas:

1.- En la forma menos importante, es decir, comvirtiebndose en H2CO3 que a su vez se disocia

en H+ Y HCO3.

El hidrogenion puede ser excretado por los riñones en forma de NH4 ( amonio) y el HCO3

tambien puede ser excretado por los riñones.

2.- L aforma màs imòrtante es a travez de los pulmones.

El deshacerse del CO2 gaseoso es una de las funciones màs importantes de los pulmones asì

como mantener una relaciòn entre ventilaciòn y PCo2 en sangre. Si la PCO2 en sangre, es

decir, si el CO2 gaseoso es muy alto , significa que los pulmonbes no estàn llevando a cabo

una ventilaciòn correcta. Esto es llamado “Hipoventilaciòn”.

Entonces la hipovenmtilaciòn puede ser detectada por niveles altos de PaCO2 en sangre. Si

por el contrario tenemos niveles de PaCO2 bajos esteremos en “Hiperventialciòn”. Si los

niveles de PaCO2 son normales la ventilaciòn es adecuada. La relaciòn existente entre PCO2

en sangre y el gerado de ventilaciòn es muy importantye.PCO2 es màs importante que el PaO2

en cuanto se trefiere al juicio de la ventilaciòn normal, hipoventilaciòn o hiperventilaciòn.

TABLA 5

Como se ve en la tabla anterior hay solamentye dos estados anormales asociados con

alteraciones en la PCO2: Acidosis respiratoria (PCO2 alto) y Alcalosis respiratoria (PCO2 bajo)

ANORMALIDADES RESPIRATORIAS

DESEQUILIBRIO

MECANISMO

PCO2

Acidosis Respiratoria

Eliminación de Co2 gaseosos a través de

los pulmones

PCO2

Alcalosis Respiratoria

Eliminación gaseosa de CO2 a través de los pulmones ( hiperventilación )

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TABLA 6

El termino acidosis respiratoria significa PCO2 alto debido a hipoventilaciòn

TABLA 7

El termino alcalosis respiratoria significa PCO2 bajo debido a hiperventilaciòn

CAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIA ( PCO2 Elevado)

1.- EPOC ( bronquitios cronica y enfisema pulmonar).

2.- Sobresedacion TCE, anestesia mal manejada y otras causas que reduzcan la funciòn del centrorespiratorio ( con pulmones Normales). 3.- Otras causa de hipoventilaciòn ( Pick Wick).

4.- La acidosis respitratoria puede ocurrir aùn con pulmones normales si el centro respiratorio esta deprimido.

CAUSAS DE ALCALOSIS RESPIRATORIA

( PCO2 Disminuido)

1.- Hipoxia.

2.- Ansiedad y excitaciòn nerviosa. 3.- Embolia pulmonar, fibrosis pulmonar.

4.- Embarazo

5.- Otras causas de hiperventilaciòn

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PARAMETROS NO RESPIRATORIOS

(metabòlicos) (HCO3 y “exceso de base”)

Los bicarbonatos (HCO3) y el exceso de base (E.B) son influenciados solamente por causas

metabòlicas y no por una causa respiratoria. Hay que enfatizar que: EL BICARBONATO Y EL

EXCESO DE BASE SON ALTERADOS UNICAMENTE POR PROCESOS METABOLICOS.

Podemos definir estos procesos como cualquier trastorno que altere el estado àcido-base del

paciente que no se por mecanismos respiratorios. Ejemplos claros acidosis diabetica y la

uremia.

Cuando un proceso metabòlico tiende a la acumulaciòn de àcidos o a la perdida de bicarbonato

en el organismo, los valores normales de bicarbonato caeràn asì como el “exceso” de base·se

harà negativo.

Por el otro lado el proceso inverso, es decir, la perdida de àcidos y la tendencia al acùmulo de

bicarbonato se traducirà en valores altos de bicarbonatoy el “exceso” de base se tornarà

positivo.

Sin embargo, hay que tomar en cuenta que los valores positivosdel “exceso” de base pueden

representar tambièn el aumento de otras basesque no sean bicarbonato.

Aunque principalmente el “exceso” de base se refiere al bicarbonato, hay otras bases en la

sangre como proteinas plasmaticasy hemoglobina que contribuyen al “exceso” de base.

TABLA 8

Como se ve en la tabla anterior hay solamentye dos alteraciones asociadas con

anormalidades del bicarbonatoy el “exceso” de base Alcalosis no respiratoria o metabolica

Acidosis no respiratoria o metabolica, (los àcidos no volatiles son cualquier àcido que no se

àcido carbonicoò PCO2)

ANORMALIDADES NO RESPIRATORIAS

(Metabólicas)

DESEQUILIBRIO

MECANISMO

HCO3 EB

Alcalosis metabólica

1.- Perdida de ácidos no volátiles

2.- Ganancia de HCO3

HCO3 EB

Acidosis metabólica

1.- Acumulo de ácidos no volátiles

2.- Perdida de HCO3

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TABLA 9

Alcalosis metabòlica o no respiratoria es el aumento de bicarbonato (HCO3)

Generalmente reemplazando el potasio y el cloro, se permite al riñon frenar la excreciòn

exsesiva de àcido corrigiendose en esta forma la alcalosis metabòlica.

Explicaremos la intensa relaciòn que existe entre la hipokalemia ( depleciòn de Potasio) , la

hipocloremia( depleciòn del Cloro) y la alcalosis metabòlica.

Normalmente, el riñon , el sodio y el cloro pasan de la sangre a la orina a nivel glomerular.

Posteriormente a travès de los tùbulos el sodio que se encuentra en la orina se reabsorbe a

nivel de la cèlula tubular para volver a pasar a la sangre .

Ya que el sodio tiene una carga positiva cuando es reabsorbido por las cèlulas, este elemento

deberà unirse con otro de carga negativa como el cloro, es decir,

80%

En otra forma entrarà en la cèlula tubular, tambien a travès de un inmtercambio con otro

elemento de carga positiva como el potasio o el hidrògeno, los que pasarìan de la celula a la

orina .

CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICA ( no respiratoria) ( HCO3 Elevado) (Bicarbonato)

1.- Diurèticos ( Lasix y tiazidas).

2.- Tratamientos con corticoesteroides (Prednizolon, cortisona, etc.). 3.- Enfermedad de Cushing.

4.- Aldosteronismo. Estas cautro aumentan la exceresion renal de H+ , potasio y cloro

5.- Perdidas liquidas del tubo gastro intestinal ( vomitos, succiòn nasogàstrica)

Cl – O

rin

a

Na

+

Célula Tubular

9

220%

Así podremos ver que normalmente el 80% del sodio es reabsorbido acompañado del cloro y

en un 20% se reabsorbe cambiándose por potasio o por hidrógeno. De tal manera que cuando

tenemos una hipocloremia, la reabsorción de sodio que acompaña el cloro disminuirá y

entonces tomará lugar la reabsorción del sodio cambiándose por potasio o por hidrógeno y al

ocurrir esto ya que al paciente se le quita el hidrógeno dejándolo con un déficit de ácido a

causa de la hipocloremia, tendremos una alcalosis hipoclorèmica. Así también en el caso en

que el sodio tiene que ser cambiado nuevamente por potasio y por hidrogeno, pero que la

cantidad de potasio disponible es poca, el paciente tiene que echar mano del hidrógeno

dejando un déficit de ácido a consecuencia de la hipokalemia (depleción de potasio). En este

caso tendremos una alcalosis hipokalèmica

DEPLESION DE CLORO O DE POTASIO COMO CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICA

N

a +

O

rin

a

H+

Célula Tubular

K+

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CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA

(No respiratoria) (HCO3 )

TABLA 10

Las dos causas de acidosis metabólica o no respiratoria aumento de aniones cuantificables y

en aquellas circunstancias en que no hay aumento.

Los aniones no cuantificables son ácidos que se acumulan en ciertas enfermedades e

intoxicaciones. Si se resta del total de la concentración del bicarbonato sumado con la del

cloro, de la concentración del sodio y se encuentra una diferencia mayor de 1, se puede decir

que hay un aumento de aniones cuantificable. Esta situación la encontramos en la cetoacidosis

diabética y en las intoxicaciones por salicilatos, etilenglicol, alcohol metílico, paraldehído, en la

acidosis láctica y en la insuficiencia renal. En estas condiciones siempre habrá acumulo o

ingestión de ácido “no habitual”.

En otras condiciones que causan acidosis metabólica sin aumento de los aniones

cuantificables. Son la diarrea, el drenaje de jugo pancreático, el tratamiento con diuréticos, la

acidosis tubular renal y el cloruro de amonio. En la mayor parte de estas condiciones hay un

déficit de bicarbonato, dejando al organismo con un exceso de ácido.

TABLA 11

ANIONES CUANTIFICABLES

ANIONES NO CUANTIFICABLES

Cetoacidosis diabetica

Venenos

Salicilatos

Etilenglicol

Alcohol metìlico

Paraldehido

Acidosis Lactica

Insuficiencia renal

Diarrea

Drenaje pancreático

Rx con diamox

Rx con (cloruro de amonio)

Acidosis tubular renal

PARAMETRO RESPIRATORIO

Gas

PCO2 Acido

Regulado por los pulmones

PARAMETRO NO RESPIRATORIO

Soluciòn

HCO3 Acido

Regulado principalmente por el riñon

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Revisando la tabla 11. La PCO2 es el parámetro respiratorio, el cual, es un ácido que es

regulado por los pulmones.

Por otro lado, el bicarbonato y el “exceso” de base no son parámetros respiratorios y que están

en solución, son bases o sustancias alcalinas y son reguladas principalmente por los riñones.

La determinación de electrolitos comprende al Sodio, Potasio, CO2 y Cloro. En este caso el

CO2 es la abreviación del contenido de CO2 (CO2 total).

Si siempre se usa el término contenido o se especifica que es CO2 total se mejoraría mucho el

entendimiento de estos problemas. En muchas ocasiones al hablar de estos parámetros

usamos el termino CO2 para significar CO2 total (principalmente bicarbonato)y en otras

ovaciones nos referimos a este término para significar el CO2 Gaseoso disuelto. Este doble

uso del término CO2 es una de las principales razones de la dificultad para entender los

problemas ácido- básicos. Debemos siempre usar el término CO2 total y de CO2 gaseoso o

presión parcial de CO2 para evitar confusiones.

TABLA 12

Lo anterior demuestra el contenido de CO2 o sea que el CO2 total está constituido

principalmente por el bicarbonato y en menor escala por el CO2 gaseoso.

El valor normal del CO2 total es de 25.2 mEq/Lt. De los cuales 24Meq/Lt corresponden al

bicarbonato y solamente 1.2mEq/Lt al CO2 gaseoso

TABLA 13

En la tabla notara que la proporción de HCO3 con relación al PCO2 es de 24: 1.2 o sea 20:1. El

organismo trata de mantener esta proporción, o sea que la proporción de álcali (HCO3) es

normal 20:1 cuándo esto permanece constante, el pH permanecerá normal. Por el contrario si

el HCO3 o el “EB” aumentan, tendremos una alcalosis y consecuentemente un aumento de pH

o inversamente si el HCO3 o el “EB” disminuyen, tendremos una acidosis o un pH bajo.

HCO3 24 mEq/Lt

CO2 gaseoso 1.2 mEq/Lt = 40 mmHg (PCO2)

___________

CO2 Total = 25.2 mEq/Lt

HCO3 (base) 24 mEq/Lt. 20

---------------------- = ------------------ = --------

PCO2 ( àcido) 1.2 mEq/Lt 1

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Si hay una alteración en el pH debido a un cambio en el bicarbonato o exceso de base,

deberemos tener una alteración metabólica, (no respiratoria).

Y si así sucede en la forma opuesta con el PCO2 (que como recordamos es la forma

ácida). Así si el pH cambia debido principalmente a cambio en PCO2 tendremos

trastornos respiratorios (no metabólicos)

TABLA 14

Anormalidades acido básicas en cuatro grandes categorías, primero son divididas de acuerdo a

su PH en dos grandes grupos, Alcalemia y Acidemia. En seguida son subdivididas en cuanto al

parámetro que afectan, en metabólicas y respiratorias. Por ejemplo, si el PH es alto tenemos

una alcalemia la cual puede ser de dos tipos:

1).- No respiratoria en la cual la anormalidad primaria es debido al aumento del bicarbonato.

2).- Alcalemia respiratoria en la cual la anormalidad primaria es hiperventilación con perdida Excesiva de CO2 gaseoso. Siendo esta sustancia ácida dejará un medio alcalino, por ejemplo una persona bajo tensión nerviosa que está hiperventilando. Si el PH es bajo tenemos una Acidemia de la cual hay dos clases:

1).- No respiratoria en la cual la anormalidad primaria es debida a pérdida de HXCO3

usualmente debido as reacciones con excesivas cantidades de ácidos metabólicos ejemplos.

Acidosis metabólica por la acumulación de cetoàcidos que son amortiguados por el HCO3.

2).- El segundo tipo de Acidemia es respiratoria en la cual hay una acumulación de CO2

gaseoso (PCO2 alto). Que como se recordara es una sustancia ácida ejemplo: un paciente con

insuficiencia respiratoria aguda, con hipo ventilación ya sea por obstrucción aérea por

secreciones etc., En la acidosis respiratoria hay una acumulación de ácidos volátiles. En la

acidosis metabólica de los ácidos que se acumulan no son volátiles.

TIPOS

ANORMALIDAD PRIMARIA

Metabolica (No respiratoria) Alcalemia (pH alto)

Respiratoria

HCO3

PCO2

Metabolica Acidemia (pH bajo)

Respiratoria

HCO3

P CO2

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TABLA 15

Hay dos formas por las cuales el pH retorna a cifras normales.

1).- Compensacion: el sistema no afectado primariamente es el responsable de que el pH

retorne a cifras normales., Ejemplo: una acidosis respiratoria (PAO2 alta, elemento primario ),

los riñones compensaran reteniendo bicarbonato para volver a tener la proporcion normal de

HCO3/PCO2

HCO3 ------- = 20:1

PCO2

Con lo cual el pH retornarà a cifras normales.

En la correccion, el sistema afectado primariamente serà el responsable de la correccion, es

decir, retornando el pH a cifras normales.: Ejemplon Acidosis respiratoria (PCO2 alto)

elemento primario corrigiendo esta anromalidad ( primaria) mejorando la ventilaciòn,

quitando la obstruccion etc. Etc., el pH retornarà a cifras normales.

Ahora conoceremos como el organismo compensam varias anormalidades àcido- bàsicas.

Recordemos que el principal objetivo del organismo es mantener constante la proporciòn

HCO3 20 --------- = -------- = pH Normal

PCO2 1

Si el sistema afectado primariamente es el respiratorio, la compensación será a expensas del

sistema metabólico, y viceversa. Cuando los pulmones compensan una anormalidad no

respiratoria, esta compensación puede llevarse a cabo en cuestión de horas. Por el contrario,

los riñones les tomará de 2 a 4 días para compensar una anormalidad respiratoria.

COMPENSACION Y CORRELACION DE ANORMALIDADES ACIDO - BASICAS

EN AMBOS EL PH DEBERA RETORNAR A CIFRAS NORMALES

Compensacion : El pH retornarà a cifras normales por alteracion del componente secundario sin corregir el primario., Ejemplo Si la PCO2 es alto ( primario) el HCO3 es retenido para compensar ( secundario) Correccion: El pH retornarà a cifras normales en donde la alteracion serà sobre Componente afectado primariamente., Ejemplo Si la PCO2 es alta tendremos que bajar esta para la correccion del proceso.

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TABLA 16

Esta acidosis respiratoria vemos que se caracteriza por niveles altos de PCO2 (ácido), falta

primaria del sistema respiratorio. Observe como la compensación se lleva a cabo a través del

sistema metabólico, en donde los riñones excretan más ácidos y retienen HCO3 aumentado su

nivel normal de éste, para corregir la proporción de 13.1 A 20:1 y consecuentemente

retornando el pH a cifras normales.Si la PCO2 es alta ( acidos respiratoria) y tenemos un pH

normal, deduciremos que los riñones con anterioridad han retenido bicarbonato para

compensar la elevacion del PCO2.Esto ususalmente ocurre en un proceso agudo.

TABLA 17

En la alcalosis respiratoria primaria caractizada por POC2 bajo como en la tabla anterior, la

compensación nuevamente se lleva a cabo a través del sistema metabólico donde los riñones

se han deshecho de la mayor cantidad de bicarbonato para volver a conseguir que la

proporción de 27:1 que existía retornara nuevamente a la correcta de 20:1. En este caso esta

compensación tomara entre dos y tres días para llevarse a cabo.

COMPENSACION DE UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA

NORMAL

ANORMAL

COMPENSADA

24 HCO3 mEq/Lt.

24

36

1,2 PCO2 mEq/Lt

1-8

1.8

40 PCO2 mmHg

60

60

20:1 Proporción

13:1

20:1

7.40 pH

7.23

7.40

ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA

NORMAL

ANORMAL

COMPENSADA

O EBmEq/Lt.

+ 2.5

- 5

24 HCO3 mEq/Lt.

24

18

1.2 PCO2 mEq/Lt

0.9

0.9

40 PCO2 mmHg

30

30

20:1 Proporción

27:1

27:1

7.40 pH

7.51

7.40

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TABLA 18

En una acidosis metabólica primaria, en donde la anormalidad más severa es la baja de

bicarbonato y de “exceso” de base es debida en estos casos a un acumulo de ácidos

(cetoacidosis diabética) utilizando mayor cantidad de bicarbonato para contrarrestarse, por lo

tanto dejando bajos niveles de bicarbonato en el organismo. Es asa como la compensación

respiratoria ocurre, a través de un proceso de hiperventilación perdiendo CO2y así retornando

a mantener la constante de 20:1 y por consiguiente el pH a valores normales. Recuerde que

esta compensación es a través de los pulmones puede llevarse en pocas horas.

TABLA 19

En la alcalosis metabólica primaria (exceso de bicarbonato) el organismo compensara a través

del sistema respiratorio con hipo ventilación, aumentado su PC02 nuevamente, para corregir la

proporción 30:1 a 20:1º y a cifras de pH normales. Aquí la compensacion se lleva a cabo a

traves del sistema respiratorio con hipoventilacion y esto courre en un periodo de una a varias

horas.

ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA

NORMAL

ANORMAL

COMPENSADA

0 EB

-17

-10

24 HCO3 mEq/Lt.

12

12

1.2 PCO2 mEq/Lt

1.2

0.6

40 PCO2 mmHg

40

20

20:1 Proporción

10:1

20:1

7.40 pH

7.11

7.40

ALCALOSIS METABOLICA COMPENSADA

NORMAL

ANORMAL

COMPENSADA

0 EB

+13

+9

24 HCO3 mEq/Lt.

36

36

1.2 PCO2 mEq/Lt

1.2

1.8

40 PCO2 mmHg

40

60

20:1 Proporción

30:1

20:1

7.40 pH

7.57

7.40

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Es importante darse cuenta que el proceso de compensaciòn es un esfuerzo del organismo

para retornar el pH a niveles normales sin corregir la anormalidad primaria, el tratamiento

mèdico definitivo lleva el objetivo de corregir esta anoprmalidad primaria.

Ejemplo: si el problema primario es exceso de bicarnato (alcalosis metabòlica) el tratamiento

deberà ser encaminado a corregirla por ejemplo, tratarlo con diuretico para obligar al riñon a

exceratr mayor cantidad de bicarbonatos, o m`pas comunmente la administracion del KCL, asì

permitiendo al riñon excretar K y CL en vez de àcidos. Algunas veces con cloruro de amonio

(NH4CL) y aun con àcido clorhidrico (HCL), para que reacciones con el exceso de bicarbonato y

asi corrigiendo el factor primario de la alcaloisis metabòlica.

L a alcalosis respiratorias es tratada lògicamente, impidiendo la hiperventilaciòn. La acidosis

metabòlica se tratarà obviamente con bicarbonato en la forma de NaHCO3 oral o intravenosaq

y al mismo tiempo tratar la acumulaciòn de àcidos, o la pèrdida excesiva de bicarbonatos.

Multiplicando el peso corporal (kg) x la deficiencia de bicarbonato en mEq/Lt. X 0.3 nos dara

una guìa para la cantidad de NaHCO3 en mEq/Lt. De la cantidad que debe ministrarse. Por

ejemplo un paciente de 100 kg. Con un bicarbonato de 14, daremos alrededor de 300 mEq/Lt.

De bicarbonato de Na(24-14) = 10x0.3x100=300mEq/Lt.

La àcidosis respiratoria (PCO2 alto) es tratada aumentando la ventilaciòn pulmonar y asi

eliminando el exceso de CO2.

Sin embargo, el sobre tratamiento puede ocurrir. Por el contrario, sobrecompensaciòn por el

organismo nunca ocurre. La compensaciòn orgànica rara vez se lleva a cabo

completamente,por lo que la relaciòn 20:1 se toma como satisfactoria cuando las cifras son

alrededor de este factor como minima diferencia asì como tambien el pH si no llega a 7.40

exactamente. Si se aproxima mucho se considera satisfactorio.

Es por lo que usualmente al no retornar completamente el pH a 7.40 èste nos permite

frecuentemente, por la observacion de gases en sangre, cual fuè el proceso primario y cual fue

el componente compensador, ya que la observacion primero de la cifra de pH sabremos hacia

què lado està la anormalidad para un mejor entendimiento el siguiente ejemplo.

pH 7.42

PCO2 52 mmHg ----------------Acidosis respiratoria

HCO3 33 mEq/Lt. --------------Alcalosis metabòlica

¿Cuál es el proceso primario? ¿Acidosis respiratoria o Alcalosis metabólica? Si observamos el

pH nos incliminamos por un proceso alcalòtico, de tal manera que esta es una alcalosis

compensada. A menudo clinicamente es obvio saber cual es la anormalidad primaria,pero a

menudo no es clinicamente aparente.

Debe de hacerse notar que puede haber màs de una alteraciòn primaria si existen una

anormalidad respiratoria y metabolica simultànea que en lugar de compensarse, pueden estar

dirigidas hacia el lado àcido o alcalino, en cuyo caso la alteraciòn del pH es màs acentuada que

si cualquiera de estas anormalidades estuviera actuando por si sola.

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Los problemas del equilibrio àcido-bàsico no son tan dificiles de comprender una vez que se

entienden todas las anormalidades. Se debe tomar en cuenta orto aspecto en la interpretacion

de los gases en sangre que es la oxigenacion del paciente.

Supongamos los siguientes gases en sangre para su interpretaciòn

pH -------------------- 7.20

PCO2 ----------------- 39 mmHg

HCO3 -----------------15.5 mEq/Lt.

EB ---------------------- -11

Uno primeramente de observar el pH para ver si se trata de una àcidemia o una alcalemia . en

nuestro ejemplo tenemos una acidemia ya que el pH es bajo.

Dos observar el PCO2 tendremos la idea de si hay una arnormalidad respiratoria, que en

nuestro ejemplo, como vemos, esta alrededor de los limites normales. No hay tal.

Tres observar las cifras de bicarbonato y EB podremos ver que la anormalidad es metabòlica. El

bicarbonato y el EB son bajos en nuestro ejemplo lo que indica una acidosis metabòlica. De tal

manera que tenemos una acidemia causaqda por acidosis metabòlica.

Un ejemplo más difícil

pH -------------------- 7.20

PCO2 ----------------- 55 mmHg

HCO3 -----------------20.5 mEq/Lt.

EB ---------------------- -8

Un pH bajo nos indica una acidemia. La PCO2 està alta lo que nos indica una acidosis

respiratoria. El bicarbonato y el exceso de base estàn bajos indicandonos una acidosis

metabòlica. Entonces tenemos una acidemia causada por una acidosis respiratoria y una

acidosis metabòlica combinadas

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“EL EFECTO DE LA ALTITUD EN LOS VALORES DE GASES EN SANGRE”

Los valores normales de gases en sangre arterial son influenciados por la altitud, cuando esta

es mayor de una atmosfera de presión (un kilómetro ò 760 mmHg).

En la ciudad de México, D.F, la (altitud es de 2260 metros., o sea más de dos atmosferas

entonces la PaO2 y SatO2 estarán bajos porque el aire ambiente tiene menor tensión de

oxígeno y la pAco2 esta baja también por la discreta tendencia a la hiperventilación. Los

valores en sangre venosa sufren cambios mínimos comparados a los del nivel del mar así como

pH, el HCO3 y el EB.

DEFINICIONES DE LAS ALTERACIONES ACIDO – BASICAS

1.- H⁺ : ion hidrógeno 2.- (H⁺): Concentración de ion hidrógeno. 3.- pH : El logaritmo negativo de la concentraciòn de iones de hidrògeno, o simplemente, el modo de representar H⁺ libres en solución. El pH de una soluciòn es inversamente proporcional a la concentraciòn de H⁺ en solución 4.- Acido: una sustancia capaz de donar H⁺

Ejemplo: H2CO3 H⁺ +HCO3 (Acido) 5.- Base: Una sustancia capaz de aceptar H⁺ Todas las bases son sustancias alcalinas.

Ejemplo: OH- + H⁺ H2O

H2CO3 + H⁺ H2CO3

6.- Acidemia: pH arterial por debajo de 7.35

7.- Alcalemia: pH arterial por encima de 7.45

8.- PCO2 la presión ejercida por el CO2. La P significa presión ejercida por el CO2 gaseoso. CO2

(sin la P) no se refiere al CO2 gaseoso sino que usualmente se refiere al CO2 total.

(Generalmente el CO2 gaseoso esta disuelto). Cualquier desviación de la tensión normal del

CO2 refleja una alteración acido - básica, ya sea primaria ò secundaria. El CO2 se combina en

forma reversible con el agua, formando ácido carbónico.

CO2 + H20 H2CO3

En la sangre hay 800 veces más CO2 en forma de gas que en forma disuelta y ésta en forma de

H2CO3. Para propósitos prácticos el PCO2 y el HCO3 son idénticos, la única diferencia es el

agua. El PCO2 tiene una relación indirecta o inversa con la ventilación pulmonar.

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9.- “Exceso” de base: Expresa directamente en mEq/Lt. La cantidad de agua base fuerte

añadidos por litro a la sangre, con un punto de referencia de o (variando de +2 a – 2) los

valores positivos indican un exceso de base ( déficit de ácido) y los valores negativos de base

reflejan el déficit de base (exceso de ácido). El exceso de base refleja primordialmente la

concentración de bicarbonato y alterada únicamente por procesos metabólicos, es decir, que

los valores positivos indican alcalosis metabólica y los valores negativos acidosis metabólica.

10.- bicarbonato estándar: la concentración de HCO3 verdadero a 37º C., en la sangre que ha

sido saturada completamente y a un PCO2 de 40 mmHg, es decir, corrigiendo cualquier

anormalidad respiratoria que haya existido en el momento de extraer la sangre.

11.- HCO3 Verdadero: La cantidad verdadera de HCO3 expresada en mEq/Lt de plasma tal

como existe en el paciente tiene una PC02 de 40 mmHg y una hemoglobina completamente

saturada a temperatura de 37ºC el bicarbonato verdadero y el stardar son iguales.

12.- CO2 TOTAL: La cantidad de CO2 gaseoso extraído del plasma en presencia de un ácido

fuerte. El CO2 Total consiste de HCO3 y CO2 gaseoso disuelto.

Ya que existe 800 veces mes de CO2 gaseoso disuelto en equilibrio con el H2CO3, el CO2

gaseoso disuelto es usado en lugar del HCO3.

HC03 + CO2 gaseoso disuelto = CO2 TOTAL Ò

HC03 + PCO2 = CO2 TOTAL

Para convertir PCO2 de mmHg/mEq/Lt. Se multiplica por 0.03

HC03 + (o.03x PCO2) = CO2 TOTAL

EJ: 24mEq/Lt + (0.03 x 40 mmHg) = CO2 Total 24mEq/Lt + 1.2 mEq/Lt = 25.2 mEq/Lt.

En el plasma normal más del 95% del CO2 total está constituido por el bicarbonato, el restante

5% está constituido por CO2 gaseoso disuelto y el ácido carbónico.

El CO2 disuelto es regulado por los pulmones y contribuye poco al CO2 total, por lo tanto el

CO2 total nos dará poca información acerca del funcionamiento respiratorio.

13.- AMORTIGUADORES (buffer): Una sustancia que minimiza cualquier cambio de pH cuando

se le añade un ácido o una base a una solución que contiene ese amortiguador.

Contribución aproximada de amortiguadores individuales a la amortiguación total en sangre

completa.

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14.- Acidosis metabólica: Proceso fisiológico anormal caracterizado por la ganancia primaria de

un ácido fuerte o la pérdida de HCO3 del líquido extracelular.

15.- Alcalosis metabólica: Proceso fisiológico anormal caracterizado por la guanacia primaria

de una base fuerte (ò perdida de un ácido fuerte) o la guanacia primaria de bicarbonato por el

líquido extracelular.

16.- Acidosis respiratoria; Proceso fisiológico anormal en el cual hay una reducción primaria en

la ventilación alveolar en relación con la velocidad de producción de CO2.

17.- Alcalosis respiratoria; proceso fisiológico anormal en la que hay un aumento primario dela

ventilación alveolar en relación con la velocidad de producción de C02.

18.- La ecuación de Henderson – Hasselbach:

(HCO3) pH = Pk + logaritmo --------------------------

(CO2 disuelto + H2CO3)

O simplificada

(HCO3) Base pH = Pk + logaritmo ----------------------

(H2CO3)Acido

Como ya se sabe, la mayor parte del ácido carbónico está en forma de CO2 gaseoso disuelto.

En la práctica clínica medimos la presión ejercida por el CO2 gase4oso, luego entonces lo

escribimos en la siguiente forma:

(HCO3-) pH = Pk + logaritmo ----------------------

(PCO2) mmHg

AMORTIGUADOR INDIVIDUAL

% DE AMORTIGUACIÒN EN SANGRE

COMPLETA

Hemoglobina y Oxihemoglobina

35

Fosfato Orgánico.

3

Fosfato Inorgánico.

2

Proteína Plasmática

1

HCO3 Plasmático

35

HCO3 Eritrocitos

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Amortiguadores no Bicarbonato

47

Amortiguadores Bicarbonatados

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Para convertir pCO2 de mmHg a mEq/Lt. Lo multiplicamos por 0.003 sustituyendo.

(HCO3-) pH = Pk + logaritmo ----------------------

(0.03 x pCO2)

( el Pk es una constante igual a 6.10)

24 mEq/Lt. Ej: 7.40 = 6.10 + logaritmo ----------------------

(0.03 x 40 mmHg)

24 mEq/Lt. 7.40 = 6.10 + logaritmo ---------------------- (1.2 mEq/Lt).

7.40 = 6.10 + log 20

( el log de 20 es 1.30)

7.40 = 6.10 + 1.30

7.40 = 7.40

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