Neonatología: Entre la opinión del

experto y la evidencia

Congreso del Centenario de la Congreso del Centenario de la

Sociedad Argentina de PediatríaSociedad Argentina de Pediatría

Dr. Jorge César Martínez

La ictericia neonatal es el signo La ictericia neonatal es el signo

clínico más frecuente en el clínico más frecuente en el

recién nacido.recién nacido.

70 70 --80 % Recién nacidos de 80 % Recién nacidos de

TérminoTérmino

100 % Recién nacidos 100 % Recién nacidos

PretérminoPretérmino

¿Por qué siendo la bilirrubina un ¿Por qué siendo la bilirrubina un producto natural del producto natural del

Catabolismo del Catabolismo del hemhem puede ser puede ser al mismo tiempo una toxina para al mismo tiempo una toxina para

el Sistema Nervioso Central?el Sistema Nervioso Central?

INTERROGANTESINTERROGANTES--CONTROVERSIASCONTROVERSIAS

Beneficios de la bilirrubinaBeneficios de la bilirrubina

Impacto de la bilirrubina sérica en Impacto de la bilirrubina sérica en

enfermedades humanasenfermedades humanas• Antioxidante-fisiológica citoprotección• Relación inversa entre riesgo de cáncer y niveles de

bilirrubina sérica• Relación inversa entre arterioesclerosis carotidea –

nefritis lúpica y niveles de bilirrubina sérica• Estados depresivos- winter depression - niveles

nocturnos de bilirrubina más bajos comparados con controles

T.W. Sedlak, MD, PhD and S.H. Snyder, MD – Pediatrics, Junio 2004

INTERROGANTES

• ¿QUÉ ES HIPERBILIRRUBINEMIA SIGNIFICATIVA?

• ¿CUÁLES SON LOS NIVELES SEGUROS?

• ¿QUÉ OTROS FACTORES ADEMÁS DE LOS CLÁSICOS DEBEMOS CONSIDERAR?

• DURACIÓN de la EXPOSICIÓN A

NIVELES “ALTOS”?

• ¿BINDING? BILIRRUBINA LIBRE

•• Ni la Ni la hiperbilirrubinemiahiperbilirrubinemia ni el ni el KernicterusKernicterus son son enfermedades comunicables.enfermedades comunicables.

•• ¿Registros?¿Registros?•• Protocolos para evaluar respuestas: distintos Protocolos para evaluar respuestas: distintos

enfoques enfoques terapeúticosterapeúticos y en diferentes y en diferentes poblacionespoblaciones

•• Variabilidad de los valores séricos de Variabilidad de los valores séricos de bilirrubina Interbilirrubina Inter--laboratorioslaboratorios

•• Seguimientos con duración insuficienteSeguimientos con duración insuficiente•• Reversibilidad de signos o plasticidad cerebralReversibilidad de signos o plasticidad cerebral--

Neurofisiología. Neurofisiología.

Ictericia neonatal: en la búsqueda de un abordaje racional

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal

ConductasConductas

•“Vigintofobia”

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal

ConductasConductas• Guías de la AAP 1994

Practice Parameter: Management of Hyperbilirubinemia in the Healthy TermNewborn Pediatrics 1994;94;558

• Guías de la AAP 2004

PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004, pp. 297-316

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks ofGestation

Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal

ConductasConductas

• “The Programme for Global Pediatric Research”

Mayo 2010. Investigaciones multicéntricas

Kernicterus should not be a disease of the 21st century

Las guías de la AAP 2004Las guías de la AAP 2004

• Cuidadosa revisión sistemática de la

bibliografía

• Clasificación de los grados de calidad de

evidencia

• La medicina moderna nos señala asistencia

segura

• Acción correcta

• Persona correcta

• Momento correcto

• En el lugar correcto

INSTITUTE OF MEDICINEINSTITUTE OF MEDICINE

• ¿Es lo que le estamos ofreciendo al recién

nacido ictérico?

• ¿Es lo que estamos ofreciendo al 70% de la

población del mundo?

• ¿Cuántos recién nacidos desarrollan daño

neurológico secundario a hiperbilirrubinemia?

INTERROGANTESINTERROGANTES

• ¿Estaremos tratando a muchos recién nacidos de más?

• ¿Estaremos realmente previniendo daños con los screenings?

• ¿Serán realmente imprescindibles los screenings?

• ¿Es válido controlar muchos pacientes para detectar muy pocos con potencial daño? Relación costo-beneficio

INTERROGANTESINTERROGANTES

Preguntémosle a los padres

de un niño que padece

encefalopatía bilirrubínica

• Con los avances de la Ciencia

cambiaron los interrogantes

¡¡¡pero aún están allí!!!

• Hemos mejorado nuestras estrategias y

tecnologías.

• Tenemos guías de práctica clínica

• Tenemos definiciones claras de poblaciones

de riesgo

• Tenemos tecnología útil y accesible en todo el

mundo

REFLEXIONES

Pero …..

• Tenemos falta de adherencia a las guías

• No contamos con evaluaciones a largo plazo

de los niños que han desarrollado hiperbi

• No tenemos conclusiones válidas y evidencias

sustentables de seguimientos a largo plazo

REFLEXIONES

• No tenemos calidad de evidencia de las

recomendaciones

• Recomendaciones basadas en la opinión de

expertos

• Estamos tratando con una condición

devastadora

• Dificultad en su seguimiento. Los recién

nacidos ictéricos están en sus casas.

REFLEXIONES

• No todos los costos pueden ser medidos

• Las características fragmentadas en los

sistemas de cuidado de Salud

contribuyen a condiciones inseguras y

dificultan establecer estandardizados

follow-up.

REFLEXIONES

FIRST DO NOT HARMFIRST DO NOT HARM

• Los Sistemas de Salud deben ofrecer

prevención y evitar daños utilizando

serias y precavidas estrategias, mientras

avanza la Ciencia en el conocimiento y

la evidencia.

FIRST DO NOT HARMFIRST DO NOT HARM

• Construir Seguridad en el proceso médico de cuidado del niño, es más efectivo que sólo individualizar culpas debido a los fracasos.

• Establecer liderazgos que estimulen compromiso, reconocimiento y aprendizaje de los errores

• Trabajar en equipo, compartir conocimiento, enfatizar el uso de standards

• Considerar la implicancia de la ingeniería de factores humanos: fatiga, estrés, sueño, memoria

• Incluir a los padres como componentes del equipo

CONCLUSIONES Argentinean Perspectives

• Promover y apoyar una exitosa

alimentación a pecho

• Establecer protocolos para la

identificación y evaluación de la

hiperbilirrubinemia

• Medir bilirrubina sérica o transcutánea

en niños ictéricos las primeras 24 horas

CONCLUSIONES Argentinean Perspectives

• Reconocer que la estimación visual del grado

de ictericia puede conducir a errores

• Interpretar niveles de bilirrubina en relación

a las horas del recién nacido

• Reconocer que el recién nacido “late

preterm” se haya con mayor riesgo de

desarrollar hiperbilirrubinemia significativa

CONCLUSIONES Argentinean Perspectives

• Sistemáticamente estimar el riesgo de severa hiperbilirrubinemia a todos los niños antes del alta

• Aportar a padres información escrita y oral acerca de la ictericia del recién nacido

• Asegurar adecuado seguimiento de acuerdo al momento del alta y a factores de riesgo

• Tratar a los recién nacidos con fototerapia adecuada

AGREGADOS Argentinean Perspectives

• Medir eficacia terapéutica de la

luminoterapia administrada. (Irradiancia)

• Standardizar características de los equipos,

asegurar capacidad de administrar

luminoterapia intensiva.

• Identificar un recién nacido con 25 mg/dl o

más de bilirrubina sérica significa:

¡¡ EMERGENCIA!!

- ¿Qué quisieran hubiéramos hecho mejor, los padres de un niño afectado de encefalopatía bilirrubínica? Es decir, un niño que nació normal y desarrolló posteriormente un severo daño neurológico.

- Cuando nosotros, médicos, enfermeras, fuimos recién nacidos, si estábamos ictéricos, ¿cómo nos hubiera gustado que nuestros cuidadores se ocuparan de nosotros?

Les dejo estas preguntas