Confiabilidade Humana

Confiabilidade Humana Confiabilidade Humana - Marcelo Rodrigues, Dr. [email protected] Confiabilidade Humana

Marcelo Rodriges, Dr. mar/2014

Confiabilidade Humana Confiabilidade Humana - Marcelo Rodrigues, Dr. [email protected]

Explosão da plataforma Deepwater Horizon,

em 2010 da BP.



, a British Petroleum foi multada no valor recorde de US$ 4,5 bilhões e gastou mais de US$ 25 bilhões com indenizações a vítimas e a limpeza das águas do Golfo do México.http://www.pagina22.com.br/index.php/2013/08/bp-processa-eua-por-retaliacao-apos-acidente-no-golfo-do-mexico/#sthash.QCblnLx1.dpuf

Explosão da plataforma Deepwater Horizon, em

2010 da BP.


A British Petroleum foi multada no valor recorde de US$ 4,5 bilhões e gastou mais de US$ 25 bilhões com indenizações a vítimas e a limpeza das águas do Golfo do México.http://economia.estadao.com.br


O navio de cruzeiroCosta Concordia,

navegando na região da Toscana (jan 2012).


Restos do navio Costa Concordia serão retirados no final de 2013Operários trabalham 24 horas para remoção do navio.O custo da operação foi calculado em 1 Bilhão de Reais.


24/7/2013 Espanha. O maquinista do trem, admitiu diante do Juiz que se distraiu a ponto de não saber em que ponto do trajeto ele estava. Estava 190 km/h deveria estar a 80km/h79 mortos.A abertura das caixas-pretas do trem será realizada nesta terça-feira (30)http://m.jb.com.br


Falha na montagemAtingiu 10 Estados da federação por 4 horas

(www.osetoreletrico.com.br) Tudo foi ocasionado por um parafuso colocado


(www.osetoreletrico.com.br) Tudo foi ocasionado por um parafuso colocado de forma incorreta em uma das junções que segurava as linhas de transmissão, levando ao desgaste que culminou no rompimento de um dos cabos da linha que levava energia para Araraquara (SP).O problema chegou a interromper o funcionamento de 13 das 18 turbinas de Itaipu na época e foi agravado por uma falha do sistema de segurança, que também desligou a linha paralela, e pelo funcionamento inadequado de um sistema do ONS que deveria isolar o defeito, reduzindo o “efeito dominó”. Como se não bastasse, o gerador localizado na sede do ONS no Rio de Janeiro não funcionou, deixando o sistema elétrico fora de controle por alguns minutos.http://www.osetoreletrico.com.br/web/component/content/article/175-painel-de-mercado-apagao.html

Foi causado por umafalha de comunicaçãoda equipe responsável pela manutenção da subestação de Gravataí, pertencente à Companhia Estadual de Energia Elétrica (CEEE). O problema levou ao desligamento de todos os circuitos da subestação para Porto Alegre. A

Falha na comunicação na manutençãoAtingiu 432 cidades do Rio Grande do Sul por quase duas horas


circuitos da subestação para Porto Alegre. A termelétrica de Uruguaiana, da AES Sul, ainda foi bloqueada durante a tentativa de restabelecer a energia desligando outras linhas de transmissão. De acordo com o ONS, cerca de 2.000 MW deixaram de ser fornecidos às 9h33, hora do apagão, resultando no corte de 60% do consumo do Estado. (www.osetoreletrico.com.br)

A BP pagou mais US$ 21 bilhões em limpeza e indenizações a indivíduos, empresas e governos prejudicados pelo vazamento, de acordo com a reportagem.Fonte: http://economia.estadao.com.br


CONFIABILIDADE CONFIABILIDADE HUMANAHUMANA


O ser humano é confiável?

Quanto?


Quanto?

QUAL PROFISSIONAL É MAIS CONFIÁVEL?

Grupo Profissões e atividades Credibilidade ( % )

Nível

1 Bombeiros, Carteiros � 91 Alto

2Militares, Professores, Médicos, Engenheiros,Psicólogos

81 - 90

Bom3 Ambientalistas, Pesquisadores, Jornalistas 71 – 80

4 Religiosos, Juízes, Promotores 61 - 70

5Advogados, Diretores de empresas, Funcionáriospúblicos

51 - 60Regular

6 Policiais, Corretores, Sindicalistas, 41 - 50

7 Vendedores do comércio 31 - 40Baixo

8 Executivos de bancos e financeiras 21 - 30

9 Políticos < 20 Muito baixo

(Pallerosi 2011)

Grandes desastres aéreos

� Total de 264 acidentes de grandes aeronaves;� As falhas de manutenção aparecem em 39 casos;� Estes 39 acidentes resultaram em 1429 fatalidades.

O total de fatalidades dos 264 acidentes foi aprox. 1600


� Presença da falha da manutenção participou de 90% das fatalidades;

� Falhas na manutenção coloca o Piloto (operador) em uma situação para o qual ele não foi treinado.

CausasCausas de de acidentesacidentes aéreosaéreos

Erro humano 67,57%

Falha técnica 20,72%

Mau tempo 5,95%

Sabotagem 3,25%

Outras causas 2,51%


Fonte: Escritório de Registros de Acidentes Aéreos

http://www.baaa-acro.com/

AviaçãoFoco na Manutenção

Confiabilidade Humana

E qual seria o foco na:Mineração


X

Indústria Nuclear (petroquímica)

Foco na Operação

• Mineração• Siderurgia• Logística (ferroviária e portuária)

Cumprir os Procedimentos ?

Integridade dos

Garantir ações adequadas em emergências?

Perdas de produto devido as falhas nas operações?


Integridade dos equipamentos pós

manutenções?Melhorar Sistema

Gestão dos Alarmes/ Eventos?

Manter profissional atento na Rotina?

Celso Luiz S Figueirrôa Filho - 2012

� Confiabilidade dos Componentes

� Redundâncias

� Confiabilidade dos sub-sistema

Confiabilidade de Sistemas

Fig

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-2

01

2


– Confiabilidade no processo de Montagem

– Operação Correta das Funções do sistema

– Operação nos Limites do sistema

– Ajustes dentro das especificações do sistema

Cel

so L

uiz

S F

igu

eirr

ôa

ConfiabilidadeConfiabilidade

Confiabilidade nos transmite uma Mensagem Positiva

Porém quando tratamos só falamos de Falhas


ALGO NEGATIVO

Na Confiabilidade Humana é o mesmo. Só lembramos do ERRO HUMANO

Celso Luiz S Figueirrôa Filho - 2012

Ação humana na indústria

Pesquisas apontam que uma média de 60% dos incidentes podem ser atribuídos à ação humana, sendo que este número pode chegar a 90%.


Em contrapartida, são inúmeras as situações em que a ação humana evitou acidentes ou minimizou seu impacto, o que indica que os sistemas são dependentes da ação humana.

LEE, K.W.; TILLMAN, F.A.; HIGGINS, J.J. A literature survey of the human reliability component in a man-machine system. IEEE Transactions on Reliability.

Erros de instalação/manutenção


Quantas maneiras de desmontar sem danificar são possíveis?

Quantas maneiras de montar sem danificar são possíveis?

(1)

Lesões graves

(10)

Lesões levas

Acidentes

Em 1969 o Inglês Frank E. Bird Jr., Diretor de Segurança de Serviços de Engenharia da InsuranceCompany North America elaborou um completo estudo de acidentes, no qual ele dispendeu mais de 4.000 horas de pesquisa, analisando mais de 1.750.000 acidentes informados de aproximadamente 300 empresas, totalizando mais de 3 bilhões de horas homens de exposição ao risco de 21 grupos industriais diferentes.Do estudo dos acidentes relatados, surgiram as seguintes proporções, que se tornaram conhecidas como a “Piramide de Frank Bird”.

Modelos e proporçõesModelos e proporções


(30)

Perdas materiais

(600)

Incidentes

( ? )

Comportamento crítico

“Piramide de Frank Bird”.

600 Incidentes que não apresentaram lesões ou danos visíveis.

30 Acidentes com danos à propriedade.10 Lesões leves não incapacitantes.1 Lesão Séria ou Incapacitante.

Atuar aquiAtuar aqui

(1)Fatal

(30)

Graves

(300)

Acidentes sem perdas

Modelos e proporções

Postulado de Heinrich


perdas

(3.000)

Incidentes

( 30.000 )

Comportamento/condições de perigo

Adaptado de WILSON, L. New Pesrpective in Risk Management. Compliance Magazine (2002)

O modelo de queijo suíço de como defesas, barreiras e salvaguardas podem ser penetrado por uma trajetória acidente.


Reason J BMJ 2000;320:768-770

©2000 by British Medical Journal Publishing Group

Defesas para perigosNão previstos

Integração homemmáquina

Fatores ambientaise Individuais

Gestão na linhaOperação, Manutenção,

Engenharia

Modelo de barreiras de J. Reason Perigo


Engenharia

Projeto da planta eda organização

Políticas Corporativas

Perda

Para isso ... TERMINOLOGIA BÁSICA

Defeito Defeito

É qualquer desvio de uma característica de um item em relação aos seus requisitos (NBR 5462 – 1994).

Função Requerida Função Requerida

É uma função ou combinação de funções de um item que são consideradas necessárias para promover um dado serviço.


aos seus requisitos (NBR 5462 – 1994).

FalhaFalha

Término da capacidade de um item desempenhar a função requerida. Depois da falha o item tem uma pane (NBR 5462 –1994). A falha é um evento; diferente de pane que é um estado.

Como ocorre uma falha?Como ocorre uma falha?O projeto do equipamento está correto. Não ocorrem falhas,pois o maior esforço é menor que a resistência mais baixa.

Margem de segurança

E R


Onde:

E � esforço

R � resistência

Falha por projetodeficiente do equipamento, pois a resistência e o esforços foram incorretamente avaliados

Como ocorre uma falha?Como ocorre uma falha?E R

Falha por operaçãoFalha por operaçãoincorreta do equipamento, causando aumento do esforço


Falha por manutençãoFalha por manutençãodeficiente do equipamento, causando a diminuição de sua resistência.

Onde:

E � esforço

R � resistência

Esforço demasiado... homem/máquina


Confiabilidade Humana (Confiabilidade Humana (RH = 1 - FH))

É a probabilidade de que uma pessoa não falhe no cumprimento de uma tarefa requerida, quando exigida:

� em um determinado período de tempo;

� em condições ambientais apropriadas;

� com recursos disponíveis para executá-la.

TERMINOLOGIA BÁSICA definições


PALLEROSI, C.A. – UNICAMP (2011)

Confiabilidade Humana (Confiabilidade Humana (RH = 1 - FH))

É a probabilidade de um desempenho bem sucedido de tarefa pelo homem em qualquer estágio no sistema operativo dentro de um limite de tempo especificado.

MAIDA, F.G. - UFRJ (1996)

Desempenho humano na execução de tarefas“Taxonomia de Rasmussen”“Taxonomia de Rasmussen”

�� SkillSkill--basedbased – ((baseado em habilidadebaseado em habilidade))

relacionado a ações executadas muitas vezes,


relacionado a ações executadas muitas vezes, tipicamente em ritmo diário por longos períodos, relacionado a manipulação, requerendo pouca

atenção consciente.

Ex : erros de digitação

�� RuleRule--basedbased – ((baseado em regrasbaseado em regras))

Caracterizado por tarefas para as quais treinamento, experiência ou procedimentos fornecem soluções prontas ou regras, do tipo se X (estado) então Y

(ação/diagnóstico). Ocorre a falha quando se erra em



(ação/diagnóstico). Ocorre a falha quando se erra em selecionar ou seguir adequadamente a regra. Usado

em Inteligência Artificial.

Ex : luz vermelha � desligamento

�� KnowledgeKnowledge--basedbased – ((baseado no conhecimentobaseado no conhecimento))

Necessidade de solucionar problemas novos para os quais o indivíduo não possui regras prontas.



os quais o indivíduo não possui regras prontas. Falhas a este nível aparecem de limitações de recursos e/ou conhecimento incompleto ou

incorreto.

Ex : tomada de decisão para uma situação nova

• Slips (deslize/lapso) – a execução da ação nãoatinge o objetivo porém o plano de ação éadequado.

Desempenho humano na execução de tarefasPsicologia Cognitiva


• Mistakes (Equívocos) – Ação executadacorretamente, mas definição do plano ou doobjetivo não são adequados

• Sabotagens – Ações intencionais com o objetivo de levar o sistema a um estado indesejável.

Desempenho humano na execução de tarefasPsicologia Cognitiva


• Violações – Ações intencionais, contrárias àsregras do sistema, mas com objetivos diversos quenão o de levar o sistema a um estado indesejável.

� Errar é humano.

� As falhas podem ser previstas e quantificadas.

� A qualificação humana para as funções é o elemento básico para o desempenho funcional e

PREMISSAS BÁSICAS SOBRE CONFIABILIDADE HUMANA


elemento básico para o desempenho funcional e operacional das tarefas a serem cumpridas.

� Aprendizado (obtido por treinamentos);

� Ética (idoneidade das pessoas);

� Experiência (entendimento dos riscos do trabalho).

� Não se pode mudar a condição humana, mas você pode mudar as condições de trabalho humano.

� As melhores pessoas podem cometer as piores falhas.

PREMISSAS BÁSICAS SOBRE CONFIABILIDADE HUMANA


� Pessoas não podem evitar facilmente as ações que elas não tem a intenção de cometer.

� Falhas humanas são consequências mais do que causas.

� Falhas significativas de segurança podem acontecer em qualquer nível do sistema.

Falha Humana

OperaçãoOperação

ManutençãoManutençãoGerenciamento Gerenciamento

Fronteiras ...Fronteiras ...


Humana

Projeto Projeto MontagemMontagem

A falha humana aparecerá em todos os níveis de um sistema

“Criado pelo Homem”-não importa a indústria.

Contexto Contexto onde onde

ocorremocorrem

Histórico Histórico do do

indivíduoindivíduo

As ações humanas são uma composição

Em virtude da variabilidade que podemassumir estes fatores a das inúmeras

possibilidades de combinação:


Modelar a Falha para predizê-la quantitativamente torna-se um trabalho

árduo e provavelmente sem fim.

Ações Humanas

CLASSIFICAÇÃO DAS FALHAS HUMANAS

FALHASFALHAS

ErrosErros TransgressõesTransgressões


ErrosErros

DeslizesDeslizes EnganosEnganos

TransgressõesTransgressões

IntencionaisIntencionais Não Não intencionaisintencionais

Falta de conhecimento

35%

Os erros humanos erros humanos constituem a principal parcela das falhas humanasfalhas humanas.

Os erros humanos dependem fundamentalmente:

� da capacidade para executar a missão;


Erro Erro humanohumano

Lógica20%

Razão15%

missão;

� do estressamento;

� das condições ambientais e sociais;

� da motivação na execução da tarefa.



Os deslizes ocorrem mesmo quando se possui o treinamento requerido

para se executar a tarefa.

• Cansaço – (estresse) devido a ações de longo período em

ambientes inadequados ou jornadas prolongadas;

Os deslizes podem ocorrer por: Os deslizes podem ocorrer por:


ambientes inadequados ou jornadas prolongadas;

• Senilidade – (degradação, envelhecimento) redução da capacidade

neural por degradação contínua, progressiva ou doença;

• Inaptidão – (física ou mental), é uma grande geradora de falhas

humanas mesmo após sucessivos treinamentos.



Os enganos são falhas humanas na execução de uma determinada missão

conforme padrões, normas ou procedimentos que requerem um

sequenciamento das ações.

Falta de aptidão (inata) que conduz a frequentes erros de

procedimento


Os enganos Os enganos podem podem

ocorrer por:ocorrer por:

Falta ou falha no treinamento que geram enganos nas decisões.

Falha no diagnóstico devido a aspectos cognitivos

Foi um deslize ou engano?


Os deslizes ocorrem mesmo quando se possui o treinamento requerido para se executar a tarefa.

(cansaço, senilidade, aptidão “física ou mental”)


Os enganos são falhas humanas na execução de uma determinada missão conforme padrões, normas ou

procedimentos que requerem um sequenciamento das ações. (treinamento, aptidão , diagnóstico)

QUAL DIAGONAL LHE PARECE MAIOR?QUAL DIAGONAL LHE PARECE MAIOR?

AB


O julgamento errôneo pode ser classificado como deslize ou Engano?

CLASSIFICAÇÃO DAS FALHAS HUMANAS

FALHASFALHAS

ErrosErros TransgressõesTransgressões


ErrosErros



IntencionaisIntencionais Não Não intencionaisintencionais

• quando possível devem ser separadas dos erros separadas dos erros para para

as análises quantitativasas análises quantitativas.

Tra

nsg

ress

ões


as análises quantitativasas análises quantitativas. Elas dependem basicamente

de fatores de difícil determinação pois não são não são devido a incapacidade física devido a incapacidade física

ou mental ou mental do agente.

Tra

nsg

ress

ões


IntencionaisIntencionais Não Não IntencionaisIntencionais

A certeza da impunidade certeza da impunidade do ato praticado ou mesmo uma sanção

leve são os “incentivadores” para esta prática.

Os principais fatores que levam as Os principais fatores que levam as transgressões intencionais transgressões intencionais são: são:

� Falta de responsabilidade – crer que as consequências de seus atos podem ser transferidas aos outros (chefe, pais,


de seus atos podem ser transferidas aos outros (chefe, pais, sindicato, partido político....);

� Esperteza – crer que ninguém irá perceber o ato feito (ação do “idiota sabido”);

�Ambição – crer que a ação irá gerar um ganho pessoal.


IntencionaisIntencionais Não Não IntencionaisIntencionais

A falta de conhecimentofalta de conhecimento das regras inerentes à missão ou ao

comportamento esperado geram este tipo de transgressão.

As transgressões As transgressões não intencionais não intencionais surgem por: surgem por:

Motivos culturais e sociais – na mudança de ambientes a


� Motivos culturais e sociais – na mudança de ambientes a cultura e valores podem ser diferentes;

� Julgamento equivocado – não percebendo corretamente a dimensão das consequências de seus atos. Para o agente “tudo” é aceitável (pequenos atos de corrupção – “mente cauterizada”).

Quantificação das falhas humanasQuantificação das falhas humanasFalhas

humanas

Erros

Transgressões

Os ERROSERROS seguem sempre uma distribuição estatísticauma distribuição estatística.


As TRANSGRESSÕESTRANSGRESSÕES por serem imprevisíveis,solicitam modelos mais complexos, sempre enquadráveis em distribuições tipo:Gama Generalizada ou Gama Generalizada ou WeibullWeibull 3 parâmetros.3 parâmetros.

transgressões deslizes

É PRECISO FICAR ATENTO, POIS...


Os deslizes ocorrem mesmo quando se possui o treinamento requerido

para se executar a tarefa.

Quando possível devem ser separadas dos erros para as separadas dos erros para as análises quantitativasanálises quantitativas. Elas dependem basicamente de fatores de difícil determinação pois não não são devido a incapacidade física ou são devido a incapacidade física ou mental mental do agente.

Atividades sensoriaissensoriais e cognitivas

� Atividades Sensoriais

Os animais � sobrevivência

• Cachorro, tubarão – olfato apurado;

• Morcego – radar para voo na escuridão;


• Morcego – radar para voo na escuridão;

• Águia, falcão – visão a grandes distâncias.

Os seres humanos � sobrevivência baseada em:

• Sua inteligência;• Alimentação variada (onívoros).

As atividades humanas são baseadas em:

1 1 -- Estímulos sensoriais:Estímulos sensoriais:

• Visão Visão – campo de visão 130˚ vertical e 160˚ horizontal, cores, brilho, espectros.

• Olfato Olfato – odores.

Paladar – sabores.


• Paladar – sabores.

• Audição – entre 20 e 20.000 Hz.

• Tato – Vibração, temperatura, choque elétrico.

Quantos pontos pretos existem neste quadro?T

este

seu

s es

tím

ulo

s se

nso

riai

sT

este

seu

s es

tím

ulo

s se

nso

riai

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Tes

te s

eus

estí

mu

los

sen

sori

ais

Tes

te s

eus

estí

mu

los

sen

sori

ais

As atividades humanas são baseadas em:

22-- Memória, que pode ser:Memória, que pode ser:

• Lógica Lógica – capacidade de armazenar e processar grande número de informações, e fazer julgamentos.

• Percepção Percepção – Capacidade de coordenar movimentos, considerar posições, sequências, etc..


posições, sequências, etc..

A capacidade neural humana A capacidade neural humana é superior a de todos osé superior a de todos os

seres vivosseres vivos

Maneira do engenheiro tentar desvendar a mente humana


MEMÓRIAMEMÓRIA


Vamos ver os subsistemas da memória humana...

Sistemas da memória humana e suas interacções. Fonte: TheTheory Underlyng Conceptual Maps – Novak e Cañas, 2002. Adaptado e traduzido pelo autor.

http://www.essaseoutras.com.br/memoria-entenda-o-que-e-tipos-e-caracteristicas-teste-sua-memoria/memoria-1

SubSub--sistemas da sistemas da memória humanamemória humana

Memória Sensorial Memória Sensorial – são estímulos em intervalos menores de 1 seg.

Quando em perigo estes estímulos são praticamente imediatos.


Memória de curta Memória de curta duração ou transitóriaduração ou transitória –

semelhante à computadores, retendo as informações por um dado período de tempo,

sendo apagadas por irrelevância ou incapacidade

neural transitória.

Memória de longa duração ou permanente –

permite a retenção de informações relevantes por longas durações, quase a

vida inteira.

Tipos de Memória


NORTON; Miyashita, Y. . Cognitive memory: Cellular and network machineries and their top-down control. 2004, Science, 306, 435-440.

A falha humana por eliminação de informações ou falta de retenção* pode ser classificada em 4 tipos básicos:

1. Erros de retenção, com armazenamento incorreto da informação.

2. Erros de julgamento (cognitivos), na progressão de uma sequência de ações na missão.

3. Erros de discriminação por estímulo sensorial


3. Erros de discriminação por estímulo sensorial inadequado.

4. Erros de ordenamento sequencial.

* Devido a complexidade da mente humana e sua importância este assunto é objeto de muitos estudos atualmente.

Resistência ao Check-list – Ref. Atul Gawani

No mundo real

- As UTIs carecem de recursos,

- Os médicos e enfermeiros sofrem pressões de

Uso de Chek list por cirurgiões médicos


- Os médicos e enfermeiros sofrem pressões de todos os tipos

- Falta de tempo, excesso de pacientes

- Por que mais uma exigência burocrática?

Parece simplório demais usar check-list

�Indivíduos realmente brilhantes não erram, logo não precisam.

�Pessoas fora de série são ousadas e impetuosas – jamais seguem check-lists ou


seguem check-lists ou protocolos.

CHECK-LIST CIRURGIA – OMS (Organização Mundial de Saúde) -

19 verificações divididas em 3 etapas

• Antes da Anestesia


• Antes da Anestesia

• Antes da Incisão• Antes da remoção do paciente da sala de

cirurgia

RESULTADOS:

Aplicação em 8 hospitais em 4 países distintos

Envolvimento de 4 000 pacientes

�Taxa de complicações em cirurgia – queda de 36%


�Taxa de complicações em cirurgia – queda de 36%

�Mortes – queda de 47%

Publicado em The New England Journal of Medicine, Jan 2009

Atividades sensoriais e cognitivascognitivas� Ações Cognitivas

� São inerentes a todos os seres vivos, (inclusive vírus., bactérias, vegetais e outros);

� Elas significam a capacidade de resposta a um estímulo.


Memória

Estímulo Análise sensorial

Processamento de dados

açãoResposta

As ações cognitivas contribuem ações cognitivas contribuem para uma falha humana quando quando o agente da ação:

1. Não percebe o estímulo sensorial (ex: aquecimento do equipamento, vibração...);

2. Não possui capacidade para uma correta


2. Não possui capacidade para uma correta discriminação do estímulo (ex: diferenciar frio e quente);

3. Interpreta erroneamente o estímulo (ex: está frio);

As ações cognitivas contribuem ações cognitivas contribuem para uma falha humana quando quando o agente da ação:

4. Não sabe a resposta ao estímulo (ex: desligar o equipamento);

5. É inapto para decidir a melhor ação


5. É inapto para decidir a melhor ação (ex: não aciona a manutenção);

6. A ação é efetuada fora da sequência lógica (ex: inversão de marcha).

Exemplo de ação cognitiva

EstímuloUltrapassar um

carro e reduzir o tempo de viagem

Análise sensorial

Visão da posição dos veículos, velocidade

Processamento (julgamento) de dados

Potência do motor, marcha engatada (é possível a ação)Resposta


Processamento da MEMÓRIA

(é possível a ação)

Ação

Decidir ultrapassar ou não

RespostaAguardar outra

oportunidade ou realizar a

últrapassagem

Principais aspectos cognitivos aspectos cognitivos das atividades (reações ou abstenções)humanas correspondentes a estímulos ou bloqueiosestímulos ou bloqueios

1. AÇÃO DEFENSIVA: Passa a decisão para outra pessoa (não quer correr riscos, ser sempre simpático)

2. CONFORMIDADE DE GRUPO: Proteção do consenso do grupo, ignorando informações externas que podem eliminar o consenso. É sempre solidário ao grupo.

3. RISCO: Em grupo assume riscos que não faria individualmente.


3. RISCO: Em grupo assume riscos que não faria individualmente. Levanta o braço em assembléia sindical mesmo não concordando com a decisão que sabe ser errada.

4. INCAPACIDADE MENTAL TEMPORÁRIA: Em momentos de crise (acidentes) muda da condição de sub-estímulo para super-estímulo. Em caso de perigo grita por socorro e não executa nenhuma ação.

Principais aspectos cognitivosaspectos cognitivos das atividades (reações ou abstenções)humanas correspondentes a estímulos ou bloqueiosestímulos ou bloqueios

5. CONCENTRAÇÃO: capacidade reduzida consideravelmente com o estressamento;

6. RIGIDEZ: insistência no uso de ações que não são as mais eficientes (tradicionalismo exacerbado);

7. POLARIZAÇÃO: está sempre com a razão, sempre encontra uma única causa global e não uma combinação lógica de causas;


8. SUPERFICIALIDADE: As ações são muito nas “nuvens” não tratando das causas reais.

9. INSISTÊNCIA: algumas ações são aplicadas em excesso (pulga), em detrimento de outras mais importantes (elefante);

10. ANCORAGEM: procura informações para confirmar sua hipótese inicial ignorando as que a contradizem (efeito túnel).

1 1 -- Índices de avaliação de desempenhoÍndices de avaliação de desempenho

Fator de aprendizagem (FAP)• Por meio de treinamentos se adquire conhecimentos e

procedimentos para uma boa execução de uma tarefa.

Índice de performance de atividades (IPE) • O estressamento físico ou mental compromete na

performance humana na execução das tarefas.


Índice de vigilância ou alerta (IVI)• A vigilância por períodos prolongados faz com que a

precisão de análise da tarefa diminua.

Work-Sampling – amostragem de trabalho• Método estatístico que envolve :observação, modelagem

estatística e análise.

1.1 1.1 -- FATOR FATOR DE DE APRENDIZAGEM APRENDIZAGEM -- FAPFAP

O desenvolvimento da aprendizagem geralmente corresponde a duas

fases (etapas), correspondentes a um treinamento Básico e um

Complementar. Pode-se admitir que exista um conhecimento prévio (no

caso 20 %), e que o treinamento Básico corresponda à quantidade de

conhecimentos e procedimentos necessários para uma boa execução da

tarefa ( no caso 90 % ).


100 %

90 %

1 Mês Duração ( meses )

BÁSICO COMPLEMENTAR

0 %

20 %

0

100 %

90 %

1 Mês Duração ( meses )

BÁSICO COMPLEMENTAR

0 %

20 %

0

FFAT

OR

D

E

AP

RE

ND

IZA

GE

M

(Pal

lero

si2

01

1)

A partir de um valor inicial, admitindo-se pleno preparo para a tarefa (100 %), a função é decrescente. Elas exigem um rodízio dos vigilantes, por exemplo, quando o Índice atinge o valor 0,99 (99 %). Algumas funções de inspeção de

As funções (tarefas) de vigilância são bastanteafetadas por sua duração prolongada.

99 %100

ÍND

ICE

DE

VIG

ILÂ

NC

IA ,

%

1.2 1.2 -- ÍNDICE DE VIGILÂNCIA OU ALERTA ÍNDICE DE VIGILÂNCIA OU ALERTA -- IVIIVI


Algumas funções de inspeção de componentes ou equipamentos enquadram-se nesta função, sendo típicas em atividades militares (sentinelas). Para grandes durações a vigilância pode ser completamente anulada (0 %). Em vôos prolongados os pilotos das aeronaves executam vários controles com objetivos complementares ao piloto automático, mantendo a vigilância.

EFETIVO DEFICIENTE

0 Duração , % 100

ÍND

ICE

DE

VIG

ILÂ

NC

IA ,

%

(Pallerosi 2011)

Ritmo Circadiano

AltoAlto

ES

TA

DO

DE

ALE

RT

AE

ST

AD

O D

E A

LER

TA


09:00 15:00 18:00 22:00 02:00 06:00 09:00

BaixoBaixo

ES

TA

DO

DE

ALE

RT

AE

ST

AD

O D

E A

LER

TA

82

O método estatístico aplica os seguintes procedimentos :

� Observações instantâneas das ações executadas,codificadas conforme tarefa executada.

� Aleatoriedade das observações, realizadas ao longo de

1.3 1.3 -- WORKWORK--SAMPLING SAMPLING -- AMOSTRAGEM DO TRABALHOAMOSTRAGEM DO TRABALHO


� Aleatoriedade das observações, realizadas ao longo deum dado período.

� Análise dos resultados e correção das falhas.

A precisão dos resultados depende da quantidadede observações.

EXEMPLO EXEMPLO 1 : 1 : Observação de um Gerente Administrativo.

Codificação dos Eventos :

LL : Lendo relatórios.

D D : Digitando no computador ou escrevendo manualmente.

TT : Falando no telefone fixo ou celular.

RR : Reunido com uma ou mais pessoas no local de trabalho.

Tempos produtivos

diretos

Tempos

Classificação


RR : Reunido com uma ou mais pessoas no local de trabalho.

AA : Ausente do local de trabalho - visitas a clientes , reuniões externas , etc.

F F : Falta ao trabalho, atraso ou saída antes do expediente normal.

OO : Outras atividades.

Tempos produtivosindiretos

Temposimprodutivos

(Pallerosi 2011)

15/09/09

HORÁRIO

EVENTOS

L D T R A F O

1 8:10 X

2 8:55 X

3 9:23 X

4 10:14 X

5 11:35 X

6 11:56 X

7 13:18 X

8 14:25 X

9 14:44 X

10 15:08 X

DATAS L D T R A F O1 15/09/09 1 4 5 3 1 1 02 16/09/09 0 1 3 3 5 2 13 17/09/09 5 2 6 1 0 0 14 18/09/09 3 2 2 6 1 1 05 21/09/09 1 0 2 9 3 0 06 22/09/09 1 4 5 0 5 0 07 23/09/09 2 1 7 5 0 0 08 24/09/09 0 1 5 4 4 1 09 25/09/09 1 5 5 0 4 0 0

10 28/09/09 2 6 2 1 2 2 011 29/09/09 3 2 3 5 2 0 0

Observações diárias Soma das observações diárias e porcentagens do total

EXEMPLO 1 - Resultados das observações instantâneas


10 15:08 X

11 15:41 X

12 16:27 X

13 16:54 X

14 17:19 X

15 17:50 X

TOTAL 1 4 5 3 1 1 0

12 30/09/09 0 3 3 0 9 0 013 01/10/09 3 6 2 4 0 0 014

TOTAL 22 37 50 41 36 7 2

TOTAL GERAL

195

% 11,3 19,0 25,6 21,0 18,5 3,6 1,0

RESULTADOS DA AVALIAÇÃO Tempos produtivos diretos : L + D + T = 11,3 + 19,0 + 25,6 = 55,9 55,9 %%Tempos produtivos indiretos : R + A = 21,0 + 18,5 = 39,5 %39,5 %Tempos improdutivos :F + O = 3,6 + 1,0 = 4,6 4,6 %%

A análise recomenda que devem ser reduzidos osTempos produtivos indiretos e os Temposimprodutivos para no máximo 3030 %% , elevandoos Tempos produtivos diretos para pelo menos7070 %%. No caso, o Gerente gasta muito tempo emreuniões e ausências, pois sua função básica égerenciar local e diretamente o setor.

(Pal

lero

si2

01

1)

EXEMPLO 2EXEMPLO 2 : Observação doOperador de Torno

Codificação dos Eventos :

OO : Operando normalmente ( gerando cavacos )

CC : Controlando a peça ( medindo, etc. ).

R R : Regulando a máquina.

Tempos produtivos(eficazes)

Classificação


P1 P1 : Operador fora da máquina.

P2 P2 : Máquina parada para manutenção -ajuste, lubrificação,limpeza, etc.

P3P3 : Máquina parada por falta de material, ferramentas, etc.

Tempos improdutivos

(paradas)

(Pal

lero

si2

01

1)

DATAS O C R P1 P2 P3

04 / 02 7 3 2 2 1 0

05 / 02 9 1 2 1 1 1

06 / 02 9 2 1 1 2 0

07 / 02 8 3 2 0 2 0

08 / 02 10 2 2 0 1 0

11 /02 8 1 3 2 0 1

12 / 02 7 1 2 3 0 2

13 / 02 11 2 1 0 1 0

14 / 02 9 1 0 2 2 1

04 / 02 /0 6

HORÁRIO

EVENTOS

O C R P 1 P 2 P 3

7:06 X

7:54 X

8:22 X

8:35 X

9:51 X

10:47 X

11:18 X

13:09 X

13:25 X

14:03 X

Observações diárias Soma das observações diárias e porcentagens do total

EXEMPLO 2 - Resultados das observações instantâneas


14 / 02 9 1 0 2 2 1

15/ 02 10 2 3 0 0 0

18 / 02 8 1 3 2 1 0

TOTAL 96 19 21 13 11 5

% 58,2 11.5 12,7 7,9 6,7 3,0

14:03 X

14:42 X

15:09 X

15:34 X

16:11 X

16:56 X

TOTAL 7 3 2 2 1 0

RESULTADOS DA AVALIAÇÃO Tempos produtivos : O + C + R = 58,2 + 11,5 + 12,7 = 82,4 %82,4 %Tempos improdutivos :P1 + P2 + P3 = 7,9 + 6,7 + 3,0 = 17,6 %17,6 %

A análise recomenda, após 11 dias deobservação (165 eventos) em momentosaleatórios, reduzir o tempo de paradaspara 10%, elevando o tempo produtivopara pelo menos 90%.

(Pal

lero

si2

01

1)

1. O método é bastante simples, rápido, não envolve burocracia(fichas de controle) e supervisão constante (aleatoriedade dasobservações).

2. O método pode ser aplicado para muitas atividades, como porexemplo :

� Conjuntos de máquinas.

PRINCIPAIS CONCLUSÕES PRINCIPAIS CONCLUSÕES SOBRE O SOBRE O MÉTODO DE AMOSTRAGEM DO TRABALHO MÉTODO DE AMOSTRAGEM DO TRABALHO


� Conjuntos de máquinas.

� Postos de trabalho, linhas de montagem.

� Serviços administrativos (secretárias , vendedores, etc.).

� Serviços de supervisão (porteiros, guardas, vigias, sentinelas, etc.)

� Prestação de serviços (assistências técnicas).

� Vendedores e representantes comerciais.

Baixos valores do IPEIPE é

MÁX.

100

ÍND

ICE

DE

PER

FOR

MA

NC

E, %

1.4 1.4 -- ÍNDICE DE PERFORMANCE DE ATIVIDADES ÍNDICE DE PERFORMANCE DE ATIVIDADES -- IPEIPE

É bastante conhecida a influência de fatores ambientais e pessoais na performance humana na execução de suas

tarefas. O Estressamento e a Resiliência, são os principais fatores considerados no Índice de Performance.


Baixos valores do IPEIPE éuma das a principaiscausa de acidentes porcausas humanas pordistorcer Procedimentosque normalmente seriamplenamente executados eanular ações Pessoais .

GANHO PERDA

0Estressamento, % 100

ÍND

ICE

DE

PER

FOR

MA

NC

E, %

(Pal

lero

si2

01

1)

O que é uma situação de estressamento?

Uma pessoa estressada ao trabalhar pode cometer falhas?

1.4.1 ESTRESSAMENTO 1.4.1 ESTRESSAMENTO

Uma separação, a perda de pessoas queridas,

a perda de emprego, por exemplo, causam


a perda de emprego, por exemplo, causam

estresse, baixam as defesas de imunidade do

indivíduo e ele pode contrair doenças. O

estresse é um sintoma e um sinal de alerta para

que se possa restabelecer o equilíbrio entre a

mente e o corpo.

� Sob tensão, as pessoas podem entrar em estado de estressamento e adoecer. O corpo sofre reações químicas que, em excesso, podem prejudicar o organismo. O cérebro diminui a produção de opiáceos (sensação de bem-estar ) e serotonina ( faz o corpo relaxar ), ocasionando irritação e insônia.

� A situação de estressamento afeta a vida das pessoas ( estudo, trabalho,relações ). A pessoa estressada costuma ranger os dentes ( desgaste e deslocamento damandíbula, pressiona nervos da face e produz zunidos nos ouvidos e tontura ).

� As glândulas supra-renais fabricam Adrenalina ( mantém o corpo alerta ) e oCortisol ( energiza os músculos ) . O excesso de Cortisol reduz a resistência às infecções,pode causar morte de neurônios, envelhecimento cerebral e perda de memória. ANoradrenalina ( produzida nas supra-renais ) acelera os batimentos cardíacos, provocapressão arterial alta e sobrecarrega o músculo cardíaco.

1.4.1 ESTRESSAMENTO


pressão arterial alta e sobrecarrega o músculo cardíaco.

� A tensão acelera a respiração e quem sofre de asma, pode desencadear crises. Os vasossangüíneos periféricos ( próximos da pele ) contraem-se e são menos irrigados.Sob estresse constante, o envelhecimento é mais rápido.

� O Estômago produz os ácidos do suco gástrico. O excesso de acidez unido àqueda de resistência a infecções pode provocar úlceras e gastrite.

� Nas mulheres, o estresse diminui os níveis de Progesterona ( queda da libido e distúrbiosque causam cólicas horríveis ), e nos homens podem prejudicar o desempenho sexual.

� Em casos de muito estresse, as pessoas podem usar drogas ( lícitas eilícitas ).

(Pallerosi 2011)

FÍSICOS E PSICOLÓGICOS COMPORTAMENTAIS� Sinais de cansaço.

� Nó na garganta .

� Tristeza / Prostração .

� Bruxismo ( ranger os dentes ) .

� Dor na coluna .

� Diarréia .

� Dor de cabeça .

Grande agitação.

� Afastamento de suas atividades de trabalho

� Incapacidade de domínio sobre as emoções

� Impotência na resolução de problemas .

� Alteração do desempenho de suas funçõesnormais.

� Fixação num determinado problema de trabalho.

� Diminuição da produtividade e eficiência .

� Perda de memória .

Principais sintomas ( físicos, psicológicos e comportamentais ) de uma situação de Estressamento.


� Grande agitação.

� Aflição / Pânico .

� Sentimento de medo e agressividadeconstantes .

� Constantes crises de tensão e angústia .

� Sudorese intensa ( suor, transpiraçãointensa ).

� Manchas roxas.

� Úlcera .

� Aceleração do batimento cardíaco .

� Perda de memória .

� Queixas freqüentes.

� Irritação / Hipertensão .

� Isolamento / Mau humor .

� Pigarro.

� Perturbação / fala desordenada .

� Medo / Melancolia / Angústia .

� Esgotamento.

� Roer unhas/ agitar pernas e braços, balançar acabeça..

(Pal

lero

si2

01

1)

O Estresse pode ser:

� Positivo

� Negativo


O efeito do estresse na performance do trabalho e nas conseqüentes falhashumanas, pode ser classificado em duas fases ( estados ) distintas, a seguirdetalhadas, ou sejam , positiva e negativa. A avaliação quantitativa do estressena performance humana é difícil.

Índ

ice

de

Pe

rfo

rman

ce,

%100

POSITIVA( GANHO )


II III

Índ

ice

de

Pe

rfo

rman

ce,

%

0 20 40 60 80 100

Estressamento, %

0

I

NEGATIVA ( PERDA )

IV

As curvas de variação da Performance com o Estressamento pode assumirvárias formas, geralmente satisfazendo uma distribuição tipo Lognormal.

(Pal

lero

si2

01

1)

ESTRESSE POSITIVOESTRESSE POSITIVOI . Fase de Crescimento (Incentivo )

Estímulos financeiros (prêmios) , pessoais (promoções),aumento da aprendizagem e da capacitação profissional,aumentam a performance, bem como leves cobranças(supervisão) e o estabelecimento de metas reais a serematingidas. Bem dosadas aumentam a adrenalina. É a fase daalegria ...


ESTRESSE NEGATIVOESTRESSE NEGATIVOCada individuo apresenta um comportamento diferente

quanto ao estressamento. Um aumento a partir de uma dadadosagem (performance máxima) pode reduzirsubstancialmente a performance. É difícil quantificá-la, maspode-se identificar três fases (ou etapas) para avaliar ossintomas e sua possível evolução para corrigi-los.

(Pallerosi 2011)

II . Fase de Alarme ou Indícios ( inicial )Físicos : aumento dos batimentos cardíacos e da pressão arterial, leve sudorese, tonturas,dores de cabeça, torcicolos, diarréia ou prisão de ventre ocasionais, leve acidez estomacal,mãos e pés frios, boca levemente seca e outros.Psicológicos : aumento irregular da motivação ao trabalho, insônia ocasional.Comportamentais : desempenho irregular, tendência ao perfeccionismo ou relaxamento nassuas missões.

III . Fase de Resistência ou Oposição ( intermediária )Físicos : hipertensão arterial, gastrite, dores musculares (principalmente torcicolos),formigamento nas mãos e pés, aparecimento de manchas na pele, variação do apetite(aumento ou perda de peso significativos), labirintite , excesso de gases intestinais.Psicológicos : irritabilidade freqüente, hipersensibilidade emotiva, perda parcial de memória,freqüentes insônias, diminuição da sexualidade, do amor próprio, e do senso de humor (bipolaridade ).


bipolaridade ).Comportamentais : falta de atenção, problemas de relacionamento, redução do desempenhoprofissional.

IV . Fase de Exaustão ( crítica )Físicos : hipertensão arterial contínua, enfarte, AVC ( acidentes vasculares cerebrais ),ulceraestomacal ou duodenal, diarréia ou obstipação continuas, colite, cefaléia, descontrolealimentar, problemas dermatológicos graves, queda de cabelos, etc.Psicológicos : insônia constante, falta de libido, freqüentes pesadelos, apatia ou depressão,tendência ao alcoolismo e drogas.Comportamentais : ausências freqüentes ao trabalho, agressividade, perda de iniciativa,sensação de perseguição, aumento da esperteza para compensar a ineficiência (falsidades,mentiras).

(Pallerosi 2011)

ESTRESSAMENTO E COMPORTAMENTOS HUMANOS

O estressamento das pessoas pode se apresentar de diferentes modos e efeitos no local detrabalho, tais como :

INTROVERTIDO : Sempre quieto, pensativo, mergulhado em seus problemas pessoais,dispersivo. Comete falhas e não as admite. Pode causar acidentes graves quando responsável porequipamentos de alto risco, geralmente por omissão.

AGRESSIVO : Descontrola-se com facilidade, usa seu cargo ou posição como uma arma paradescarregar sua raiva e frustração. Comete imprudências e normalmente culpa terceiros. É o leãodo pedaço, o rei da selva ...

INSEGURO : Normalmente não tem certeza de sua capacidade profissional, gerencial e deliderança. É lento nas decisões e freqüentemente atrapalha a sua equipe ou setor onde atua, poisnão quer correr riscos.

IMPULSIVO : Age de forma irresponsável, não pensa nas conseqüências de seus atos, não

(Pallerosi 2011)


IMPULSIVO : Age de forma irresponsável, não pensa nas conseqüências de seus atos, nãorespeita os outros.

SUGESTIONÁVEL : Geralmente se comporta sob influência de terceiros que acredita ser maiscapazes, aceitando sugestões e desafios que normalmente não poderá cumprir. Atua como umpapagaio no poleiro, não tem opinião própria ...

NEGATIVISTA : Está sempre mal humorado, pessimista, não colabora com a equipe, não temnenhum interesse na empresa, apenas nos seus próprios. O ditado popular diz que é como umalaranja podre dentro do saco...

DISTRAÍDO : Não possui capacidade de concentração, está sempre ouvindo música ou outradistração, ignorando o seu ambiente. Pode causar perdas e acidentes graves por omissão.

INQUIETO : Está sempre ansioso e insatisfeito, buscando algo que nem sempre é viável, nãopara no seu local de trabalho. Pode causar graves acidentes e prejuízos por ausência.

EstressoresPsicológicos Fisiológicos Início repentino (Suddenness of Onset) Stress com Longa Duração

Velocidade Alta da Tarefa Fadiga

Carga de Trabalho Pesada Dor ou Desconforto

Alto Risco Fome ou Sede

Ameaças (de Falha, perda do emprego, etc.) Temperaturas Extremas

Trabalho Monotono, Degradante, ou sem

sentido Work

Radiação


sentido Work

Período de Vigilância Longos, Sem eventos Deficiência de Oxigênio

Motivação Conflitante sobre Desempenho Exposição a Produtos Químicos

Incentivo Negativo Vibração

Limitação Sensorial Restrição a Movimentação

Distração (ruído, luminosidade,movim., etc) Repetição de Movimentos

Pistas Inconsistentes (Inconsistent Cueing) Falta de Exercício Físico

Falta de Reconhecimento, Benefícios Quebra do Ritmo Circadiano

98

(Pal

lero

si2

01

1)

.


Presença de múltiplas tarefas e atividades interferentes


estr

essa

men

top

od

ese

rre

ali

zad

aco

mo

on

de

assi

na

la-s

eo

Nív

eld

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rres

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do

-se

op

orc

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ald

ein

dic

ado

na

tab

ela

seg

uin

te.Ocorrências diagnosticadas

Nível de Ocorrência ( freqüência )

Nenhum0 ponto

Ocasional1 ponto

Regular2 pontos

Sempre3 pontos

Totalparcial

FÍS

ICA

S

( F

)

F1 Pressão arterial alterada ( elevada ) X 2

F2 Palpitações, taquicardia X 0

F3 Mãos e pés frios X 0

F4 Sudorese ( suor ) X 0

F5 Dores de cabeça, enxaqueca X 0

F6 Dores nas costas ( inferior ) X 1

F7 Dores no pescoço e ombros X 0

F8 Má digestão, azia, náuseas, vômitos X 2

F9 Diarréias ou prisão de ventre X 1

F10 Ulceras, gastrite crônica X 0

F11 Perda ou excesso de apetite X 1

Insônia, fadiga

Exemplo 3 - MEDIDA DO ESTRESSAMENTO


Aav

alia

ção

do

estr

essa

men

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on

tos,

estr

essa

men

to,

com

oin

dic

ado

PS

ICO

LÓG

ICA

S(

P )

P1 Insônia, fadiga X 0

P2 Disfunções sexuais X 1

P3 Nervosismo X 2

P4 Pesadelos X 1

P5 Sono agitado, acordando várias vezes X 1

P6 Períodos de depressão X 1

P7 Períodos de euforia X 0

CO

MP

OR

TA

ME

NT

AIS

( C

)

C1 Ingestão de bebidas ( álcool ) X 1

C2 Consumo de remédios, drogas, sem receita X 0

C3 Comer em excesso X 0

C4 Preocupações excessivas X 2

C5 Sentimento de raiva ou intolerância X 1

C6 Competitividade pessoal X 1

C7 Freqüentes acidentes, distração X 1

(Pal

lero

si2

01

1)

Admitindo-se no caso analisado que oestressamento corresponde às 4 fasesindicadas na figura ao lado, ou seja, nos

Avaliação do porcentual de estressamento

Tipo Quantidade de pontos Índice de estressamento

Acumulado Geral Valor ( % ) Enquadramento

Físicos ( F ) 7

19

I E = 19 / 75 =

0,253 ( 25,3 % )

Fase II

Psicológicos ( P ) 6

Comportamentais 6

Índ

ice

de

Pe

rfo

rman

ce,

%

100

Totalizando os valores:

Pal

lero

si2

01

1)


indicadas na figura ao lado, ou seja, nosintervalos 0 - 20 – 40 – 60 – 100 %, ovalor calculado (25,3 %) corresponde aotipo II ( fase de Alarme ).

Existem vários métodos complexos para avaliação do estressamento,inclusive com a monitoração de batimentos e pressão cardíaca, registro deatividades cerebrais, etc.

II III

Índ

ice

de

Pe

rfo

rman

ce,

%

0 20 40 60 80 100

Estressamento, %

0

POSITIVA( GANHO )

I

NEGATIVA ( PERDA )

IV

(Pal

lero

si

É o oposto do Estressamento , ou seja , a Resiliência é a arte de transformar a energia de um problema em uma solução criativa, como por exemplo :

� O equilíbrio entre a tensão e a habilidade de lutar, de atingir outronível de consciência;

� A capacidade de lidar com os obstáculos da vida pessoal eprofissional.

A capacidade concreta de retornar ao estado natural de excelência,

4. 2 RESILIÊNCIA


� A capacidade concreta de retornar ao estado natural de excelência,superando uma situação critica;

� A capacidade interior, intrínseca à pessoa humana, de reagir aossofrimentos e tragédias da vida, tornando-se mais forte, criando umacouraça de proteção e fazendo do sofrimento alavanca paraprosseguir a luta da vida.

(Pallerosi 2011)

Dicionário Aurélio : Resiliência é a propriedadepela qual a energia armazenada em um corpodeformado é devolvida quando cessa a tensãocausadora da deformação elástica.


PRESSÃO

ALÍVIO

Por analogia, quando uma mola écomprimida, ela se deforma. Aocessar a tensão (pressão) ela volta àcondição inicial. Com as pessoasdeveria ser análogo, ou seja, cessadaa tensão ela deveria voltar ao estadoinicial.

(Pal

lero

si2

01

1)

Relação Relação Homem Homem -- MáquinaMáquina


Ergonomia no posto de trabalho


Fatores ambientais

Componentes da relação Homem-máquina

A máquinacomo

operadora das ações

O homemcomo

criador e monitor dos

Os controles das ações

sobre a máquina e produtos


máquina monitor dos sistemas

Os visualiza-dores das

ações

produtos gerados

Fatores ambientais

DEGRADAÇÃO

MáquinaEXECUÇÃO

HomemMONITOR

ControlesACÕES


PainelMONITOR

Princípios básicos relacionados aos fatores ambientais

1. As máquinas devem ser adaptadas aos homens, e não o contrário;

2. A máquina é mais apta para realização de atividades repetitivas sem erros sequenciais, de lógica, de posição;

3. As máquinas podem operar em condições


3. As máquinas podem operar em condições ambientais extremas;

4. Os controles devem ser adaptados ao homem (dentro de suas capacidades físicas, mentais e sensoriais);

Princípios básicos relacionados aos fatores ambientais

5. Os visualizadores devem ser de fácil entendimento, interface amigável;


5. Sempre existirá degradação nos componentes do sistema (não existe sistema sem falhas);

6. Os fatores ambientais (umidade, ruídos, vibração, radiação,...) afetam significativamente a confiabilidade do sistema homem-máquina.

Características que devem ser levadas em consideração no projeto e uso do sistema homem-máquina

• Aptidão (vocação) para a tarefa, experiência anterior, treinamento adequado, personalidade, interesse, características físicas adequadas, estresse ....

Operador do

sistema

• Projeto adequado dos controles e painéis, ferramental


• Projeto adequado dos controles e painéis, ferramental de apoio, layout da máquina e posto de trabalho, manutenibilidade do sistema, capacidade produtiva, planejamento de produção,...

Máquina

• Supervisão, procedimentos administrativos, carga de trabalho, fatores ambientais (temperatura, poeira, umidade..).

Ambiente

Manutenibilidade“a facilidade de se executar uma manutenção”


Poka-Yoke virtual analisa movimentos em 3D


Melhorias Melhorias do sistema do sistema

homemhomem--

ambiente

Assimetria de posições

Gerenciamento /Supervisão

Onde melhorar o sistema homem-máquina?


homemhomem--máquinamáquina

Monitoração

EstímulosProjeto adequado

Processo sob controle

CUIDADOS DE SIMETRIA, POSIÇÃO E CORES

Evitar repetição de posições, formas e cores, que podemconfundir o operador ou confundi-lo na ação.


Deve-se evitar instrumentação com indicação de leiturasinadequadas ou enganosas, caso comum de Manômetros, indicando-se as faixas de operação e limites. Este procedimento evita amemorização de valores, que podem induzir a erros humanos.

Uma boa comunicação visual diminui o erro humano


CONFIABILIDADE HUMANA NO SISTEMA HOMEM-MÁQUINA

O processo de produção é uma função do sistema homem - máquina , criadopara atingir dados requisitos de saída (output) em resposta e certos estímulos deentrada (input), admitindo uma perfeita interação do homem com a máquina.

Para entendermos plenamente o fator humano no processo de produção,devemos considerar que :

• De 25 % a 50 % das falhas que ocorrem no uso dos equipamentosresultam de erros humanos.

• De 50 % a 80 % de todas as falhas são resultados de execuções malfeitas.

• De 25 % a 50 % das falhas que ocorrem no uso dos equipamentos resultam de erros humanos.

• De 50 % a 80 % de todas as falhas são resultados de execuções mal feitas.


Os principais fatores que afetam a produção são :

� Erros de execução.

� Erros de processamento.

ou seja, as falhas nos equipamentos resultantes de falhas humanas afetamseriamente a Confiabilidade dos sistemas homem - máquina, que podem anularas vantagens de um projeto altamente confiável para a produção.

execuções mal feitas.

(Pal

lero

si2

01

1)

Os Erros de execução normalmente incluem :

1. Falhas na fabricação ou montagem do produto, conforme o projeto, como resultado principalmente das seguintes ações :

• Uso incorreto de materiais, componentes ou partes (sub-sistemas) ;• Ligação incorreta de circuitos ou ligação a partes não relacionadas (pertinentes) ;• Danos nos componentes pelo uso de ferramentas inadequadas na montagem ;• Corte de materiais em dimensões erradas ;• Exposição de componentes a ambientes ou situações inadequadas (choques,

vibrações, poeira, umidade, luz solar, radiações , etc.) ;• Solda fria, colagem inadequada, fixação frouxa, etc.

2. Falhas no manuseio incorreto, como resultado de


2. Falhas no manuseio incorreto, como resultado de• Queda, quebra, soltamento, posicionamento incorreto, etc. do componente ou

produto ;• Armazenamento em ambiente inadequado ou indesejável.• Dobrar, amassar, curvar, etc. o componente durante a produção, manuseio e

transporte.

3. Falhas na inspeção (controle) do equipamento, devidas principalmente a • Rejeição de componente ou equipamento bom ;• Aceitação de componente ou equipamento ruim ;• Registro incorreto ou incompleto de dados ou não detalhá-los o suficiente ;• Falha na execução da inspeção, originando medições erradas . (Pallerosi 2011)

ERROS DE PROCESSO

Os Erros de processo são inerentes às máquinas, não são causadosdiretamente pelo operador e são levados ao sistema de produção pordeficiências de seu projeto inicial. Muitos equipamentos de produção nãotiveram a ajuda de especialistas em logística, procedimentos, ferramental eoutros, devidos principalmente a :

� Espaço inadequado ou layout deficiente ;� Instruções de montagem e operação inadequadas ou até mesmo

inexistentes ;� Iluminação, temperaturas e ruídos ambientais fora de padrões


� Iluminação, temperaturas e ruídos ambientais fora de padrõesdesejáveis ;

� Métodos de manuseio, armazenagem ou transporte inadequados ;� Planejamentos incorretos, de última hora ;� Projeto inadequado, do ponto de vista humano, das máquinas,

ferramentas e instrumental de controle ;� Métodos de trabalho inadequados ou ineficientes, principalmente

quanto à ergonomia.(Pallerosi 2011)

CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE OS ERROS DE PROCESSO :

Obstáculos para a determinação da Confiabilidade nossistemas homem – máquina:

� A complexidade e subjetividade das técnicas atualmentedisponíveis ;

� A dificuldade em encontrar hipóteses que justifiquem ouso de novas técnicas ;

� Ausência de banco de dados que auxiliem a melhora da


Além disso, sendo o homem um sistema complexo e imprevisível,apresentando fatores abstratos como reflexo, julgamento, subjetividade,sentimentos ( amor , ódio ) e outros, que contribuem significativamente para aperformance do sistema homem - máquina, as análises quantitativas não sãofáceis e imediatas. As falhas podem ser quantificadas mas as transgressões sãoimprevisíveis por envolverem comportamentos não quantificáveis (sociais,econômicos, políticos, etc. ) .

� Ausência de banco de dados que auxiliem a melhora daperformance humana ;

(Pallerosi 2011)

PRINCIPAIS CONDIÇÕES NOS SISTEMAS HOMEM-MÁQUINAAs principais condições determinantes da eficiência dos sistemas homem -

máquina , que resumem as anteriormente apresentadas, correspondemprincipalmente a :

1 . CAPACIDADE PESSOAL

1.1 Seleção dos operadores

• Habilidade, experiência profissional ;• Personalidade, atitude, interesse ;• Características físicas ( aptidões ) .

2. SISTEMAS

2.1 Projeto dos sistemas


2.1 Projeto dos sistemas

• Concepção dos equipamentos, painéis e controles ;• Layout do local de trabalho;• Recursos de apoio e ferramentas ;• Considerações ambientais .

2.2 Operação dos sistemas

• Carga de trabalho ;• Canais de comunicação;• Mantenabilidade dos sistemas .

PRINCIPAIS CONDIÇÕES NOS SISTEMAS HOMEM-MÁQUINA

3. MODIFICADORES DE CONTEXTO

� Supervisão e orientação ;

� Procedimentos administrativos, policiamentos, regulamentos, normas e leis;

� Saúde e moral , principalmente :


� Saúde e moral , principalmente :

• Drogas, dietas e repousos.

• Distração mental ( lazer ).

� Programação de trabalho e rotatividade das tarefas;

� Estresses ambientais não usuais .


Principais causascausas de de acidentesacidentes nasempresas devido a falhas humanas

35%

20%

15%

30%

Principais causascausas de de acidentesacidentes nasempresas devido a falhas humanas


Conhecimento Procedimentos Pessoais Projeto

Causas diretas 70% Causas indiretas 30%

(Pallerosi 2011)

35%

20%15%

30%

Cau

sas

dir

etas

70

%

Cau

sas

ind

iret

as 3

0%

Falta de Conhecimento

� Conhecimento e treinamento insuficientes.

� Retorno de informações inexistente ou inadequado.

Procedimentos Técnicos incorretos

As principais situações que levam às falhas humanas e as correspondentes ações para

reduzi-las,, conforme recomendações básicas da API – 770 ( American Petroleum Institute ) são :


� Procedimentos operacionais e de manutenção inadequados ou deficientes

� Sinalização inadequada, insuficiente ou enganosa.

� Instrumentação inadequada, insuficiente ou enganosa.

� Equipamentos desativados ou inoperantes.

� Tarefas mentais em excesso ( procedimentos, lógicas ).

� Disposição inadequada dos equipamentos ( layout ).

� Ferramentas manuais, instrumentos de medição e controle inadequados.

� Falta de organização, limpeza e ordem nos locais de trabalho.

� Controles em excesso ( falta de simplicidade dos sistemas ).

Causas Pessoais, Dolos

� Vigilância por longos períodos sem eventos .

� Violações de procedimentos de segurança ( falta ou uso

inadequado de proteções, fumar em local proibido, etc. ).

35%

20%15%

30%

Cau

sas

dir

etas

70

%

Cau

sas

ind

iret

as 3

0%

Ocorrência de falhas


inadequado de proteções, fumar em local proibido, etc. ).

� Comunicação pessoal deficiente ou insuficiente.

Causas Indiretas ( geral )

� Prioridades conflitantes ( segurança / produção ).

� Conflitos entre políticas da empresa e realidades práticas.


Como medir a Como medir a

Confiabilidade Humana?Confiabilidade Humana?

QUAIS AS METODOLOGIAS DE ANÁLISE QUANTITATIVA ?

QUANTIFICAÇÃO DAS FALHAS HUMANAS

Métodos de Predição

Simples Complexos

Métodos de Avaliação

Distribuição Conhecida Distribuição Incógnita

2011

)


• THERP• ASEP • MPPS

• Outros

• TESEO• HEART

• Outros

Simples Complexos

� Exponencial.� Weibull.� Outras.

DistribuiçãoBinomial

Teoria dasProbabilidades

Distribuição Conhecida Distribuição Incógnita

Eventos Binários( Falha / Sucesso)

Várias falhas

Poucas ou nenhuma falha.

(Pal

lero

si20

11)

Avaliação das falhas humanasAvaliação das falhas humanas

Os métodos de avaliação das falhas humanas partem de duas situações básicas:

1. Durante os períodos de aprendizagem para as tarefas ou missões (nesta fase as quantidades de falhas são decrescentes).

2. Na execução das atividades inerentes à função (nesta fase as quantidades de falhas são aleatórias , excluindo as transgressões).


quantidades de falhas são aleatórias , excluindo as transgressões).

A quantificação das falhas humanas pode ser obtida por dois procedimentos básicas:

1. Métodos de predição (previsão teórica).

2. Métodos de avaliação das tarefas executadas.

Métodos de predição

Métodos Simples:Métodos Simples:

TESEO – Technique for Empirical Simulation of Errors in Operations (baseado em cinco fatores, para avaliação empírica da


Operations (baseado em cinco fatores, para avaliação empírica da estimativa de erros em operações)

HEART – Human Error Assessment and ReductionTechnique (baseado no esforço requerido, nas condições de execução e nos fatores de influência)

Métodos Complexos:Métodos Complexos:

THERP – Technique for Human Errors Rate Prediction (análise do sucesso e insucesso em cada ação, baseada na avaliação das Árvores de eventos).

ASEP – Accident Sequence Evaluation Program (Análise das probabilidades de erros em condições específicas ,críticas).

MPPS – Maintenance Personnel Performance Simulation (análise da probabilidade de Sucesso, o tempo requerido e o nível de estressamento).

Métodos de predição


SLIM - Success Likelihood Index Method - Metodologia do índice da Probabilidade de Sucesso;

SHARP - Systematic Human Action Reliability Procedure - Procedimento de Confiabilidade da Ação Humana Sistematizada;

ATHEANA - A Technique for Human Event Analysis - Uma Técnica para Análise de Eventos Causados pelo Homem.

APIS - Análise e Projeto de Interfaces de Segurança - visa a confiabilidade humana, para desenvolvimento de interfaces homem-computador.

Primeira Geração

Nome Objetivo

THERP Technique for HumanError Rate Prediction

Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1975)

OAT Operator Action Trees Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1982)

SLIM Success LikelihoodIndex Methodology

Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações, considerando a influência dos fatores de performance humanos,

Comparação dos modelos


Index Methodology considerando a influência dos fatores de performance humanos, podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1984)

SHARP Systematic Humanaction ReliabilityProcedure

Avaliar processo de falha na cognição (interpretação, pensamento,decisão e ação), sendo aplicada na avaliação da falha de sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em acidentes. (1984)

STAHR Social-TechnicalAssessmenmt of HumanReliability

Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1983)

HEART Human ErrorAssessment andReduction Technique

Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes

Calixto (2011)

Segunda Geração

Nome Objetivo

ATHEANA A Technique for Human ErrorAnalysis

Avaliar processo de falha na cognição (interpretação, pensamento, decisão e ação), sendo aplicada na avaliação da falha de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1996)

CREAM Connitive Reliabilityand Error AnalysisMethod

Avaliar processo de falha na cognição (interpretação, pensamento, decisão e ação), sendo aplicada na avaliação da falha de uma tarefa ou sequência de ações podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes (1996)


Terceira Geração

Nome Objetivo

Redes Baysianas

Avaliar falha na execução de uma tarefa ou sequência de ações, considerando a influência dos fatores de performance humanos, podendo ser utilizada para falha humana em operação, manutenção e acidentes . Considera a relação de dependência entre os fatores de performance humanos (2005)

Calixto (2011)

- HAZOP - Hazard and Operability Study - Estudo de Perigos da Operação;

Existem também outros estudos qualitativos estudos qualitativos para avaliar modos de falha e seus efeitos empregados na

avaliação de confiabilidade de sistemas.


Perigos da Operação;

- FMEA - Failure Mode and Effect Analysis - Análise do Modo e Efeito de Falha.

Métodos QuantitativosMétodos Quantitativos

É possível quantificar as falhas humanas usando os conceitos de:

� frequências e probabilidade;


� frequências e probabilidade;� densidades de probabilidade;� probabilidade acumulada;� taxa de falhas;� confiabilidade;� desconfiabilidade;� valor médio e mediano.

Métodos QuantitativosMétodos Quantitativos

Podem ser usados para:Podem ser usados para:

� Determinação de confiabilidade em Eventos Binários, ou seja, quando os dados são referidos apenas a Falhas e Sucesso nas tarefas executadas.


tarefas executadas.

� Crescimento monitorado da aprendizagem.

� Tipos de dados para análise da Confiabilidade Humana, com dados agrupados ou não agrupados, falhas e sucesso, dados sequenciais, etc.

� Crescimento monitorado da confiabilidade (conhecendo alguns métodos como Duane, Gompertz, Lloyd-Lipow).


Mas isso fica para uma próxima oportunidade ...

Perguntas ?


MSc. Marcelo [email protected]

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