Villanueva, 11. 28001 Madrid • CIF: A-78920105

Condiciones GeneralesSEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA

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Condiciones GeneralesSEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA

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ÍNDICE

4.1 Medicina primaria, servicios de urgencia, medios de

diagnóstico básicos y servicio telefónico de orientación médica 17

4.1.1. Medicina Primaria 17

4.1.2. Servicios de Urgencia 17

4.1.3. Medios de Diagnóstico Básicos 18

4.1.4. Servicio Telefónico de Orientación Médica 24 horas 18

4.2 Especialidades 18

4.2.1. Especialidades Médicas y Quirúrgicas 18

4.2.2. Medicina Preventiva 19

4.3. Medios de diagnóstico complejos 20

4.4. Tratamientos 21

4.5. Cirugía y Hospitalización 22

4.5.1. Hospitalización 22

4.5.2. Prótesis 23

4.5.3. Trasplantes 23

4.6. Dental 24

Cláusula V: Exclusiones generales 24

Cláusula VI: Periodos de carencia 26

Cláusula VII: Forma de prestar los servicios 27

7.1. Identificación y acceso a las coberturas del asegurado 27

7.2. Casos de urgencia 28

7.3. Asistencia en medios ajenos a la red de asistencia sanitaria 28

ANEXO I - Servicios dental, copagos y franquicias 29

ANEXO II - Condiciones del seguro de Asistencia en el extranjero 34

ANEXO III - Prestaciones que necesitan autorización previa 39

CONDICIONADO GENERAL 1

Seguro de Asistencia Sanitaria 1

Cláusula preliminar 4

Cláusula I: Definición de términos y conceptos básicos 5

Cláusula II: Objeto del seguro 8

Cláusula III: Otros aspectos de su seguro. 9

3.1. Formalización del contrato: 9

3.2. Pago de primas 9

3.3. Falta de pago de la prima y suspensión de la cobertura 10

3.4. Actualización de las primas 10

3.5. Duración y renovación del seguro 11

3.6. Resolución y Extinción del seguro 11

3.7. Otras obligaciones, deberes y facultades

del Tomador y/o del Asegurado 12

3.8. Otras obligaciones de la Entidad Aseguradora 13

3.9. Inclusión de nuevos asegurados 13

3.9.1. Inclusión del recién nacido 14

3.10. Tratamiento de Datos de Carácter Personal 14

3.11. Quejas y reclamaciones 15

3.12. Comunicaciones 16

3.13. Exoneración de responsabilidad 16

3.14. Impuestos y recargos 16

3.15. Jurisdicción y Prescripción 17

Cláusula IV: Coberturas 17

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CLÁUSULA PRELIMINAR

La actividad aseguradora que lleva a cabo AMIC SEGUROS GENERALES, S.A., (en adelante la Entidad Aseguradora) está sometida al control de las autoridades del Estado Español, siendo el órgano competente para ello la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía, Industria y Competitividad u Organismo que lo sustituya.El presente contrato de seguro se rige por lo establecido en las Condiciones Generales, Particulares y Especiales, sus Anexos y Suplementos, la Nota Informativa, y por la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, la Ley 20/2015, de 14 de julio, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, e l Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras, así como por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y las normas reglamentarias que la desarrollan y en general, por la legislación española que complemente o sustituya a tales leyes.

CLÁUSULA I: DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Y CONCEPTOS BÁSICOS■Accidente: Lesión corporal derivada de

una La causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado ocurrida durante la vigencia de la póliza.

■Ambulancia: Vehículo terrestre que cuenta con equipo médico adecuado y personal médicamente entrenado para transportar a individuos lesionados o enfermos.

■Asegurado: Cada persona física residente en España durante un mínimo de 9 meses designada en las Condiciones Particulares sobre la que se establece el seguro a la que corresponde el derecho a percibir las prestaciones previstas en la póliza, así como el cumplimiento de las obligaciones que por su naturaleza no correspondan al tomador.

■Asistencia ambulatoria: Cualquier tipo de asistencia médica, diagnóstica o terapéutica prestada en consultorios médicos u hospitales, sin que se produzca hospitalización. No se consideran como tal la hospitalización, la asistencia a domicilio, la cirugía mayor ambulatoria y los procedimientos diagnósticos y terapéut icos que requieran de instalaciones específ icas para su realización.

■Cirugía menor ambulatoria: Serie de procedimientos quirúrgicos sencillos y generalmente de corta duración, realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras fácilmente accesibles, con anestesia local, que tienen bajo riesgo y tras los cuáles no se prevén complicaciones postquirúrgicas significativas.

■Cirugía mayor ambulatoria: Aquellos procedimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, loco-regional o local, con o sin sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan de ingreso hospitalario.

■Cirugía robótica: Maniobras quirúrgicas que rea l i za un robot s igu iendo las instrucciones de un cirujano y guiado por un sistema laparoscópico telerrobotizado,

y/o la cirugía asistida por un sistema informatizado de real idad v irtual o navegador con imágenes en 3D obtenidas por ordenador.

Cl ínica Establecimiento dest inado a proporc ionar as istencia sanitar ia o tratamiento médico, tanto en régimen ambulatorio como en hospitalización.

■Congénito: Que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento.

■Copago: Participación en el coste de los servicios. Importe que asume el Tomador/titular por cada acto médico prestado a un Asegurado al amparo de las coberturas definidas en el contrato.

■Cuestionario de salud: Declaración realizada y firmada por el Tomador y/o Asegurado antes de la formalización de la Póliza, según el formulario de preguntas presentado por la Entidad Aseguradora AMIC, y que le sirve para la valoración del riesgo que es objeto del seguro

■ Enfermedad: Toda al teración de la salud del Asegurado no causada por un accidente, diagnosticada por un médico u odontólogo, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria.

■ Entidad Aseguradora: AMIC Seguros Generales, S.A., Sociedad Unipersonal. Es la persona jurídica que, tras la emisión de la Póliza y el cobro de la correspondiente Prima asume el riesgo contractualmente pactado.

■ Exclusión: Supuesto que se el imina expresamente del ámbito de cobertura

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de este contrato bien a través de estas condiciones generales, bien a través de las condiciones particulares y especiales o de los suplementos o apéndices que se emitan en este contrato.

■ Franquicia: Cantidad o porcentaje que, en caso de siniestro, abonará el Asegurado.

■Hospital: Establecimiento legalmente autorizado para la asistencia sanitaria de enfermedades o lesiones corporales, provisto de los medios necesarios para efectuar diagnósticos, tratamientos médicos e intervenciones quirúrgicas y que permita el ingreso del paciente. Debe estar atendido por personal médico las 24 horas del día.

■ Implante: Producto sanitario diseñado para ser insertado total o parcialmente en el cuerpo humano mediante intervención quirúrgica o técnica especial, con finalidad diagnostica, terapéutica y/o estética, y destinado a permanecer allí después de dicha intervención.

■ Ingreso hospitalario: Entrada en hospital como paciente que supone permanencia en el mismo durante un mínimo de 24 horas.

■ Intervención quirúrgica: Toda operación, con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otra vía de abordaje interno, efectuada por un médico especialista competente en un centro autorizado (hospitalario o extra hospitalario) y que requiere normalmente de la utilización de un quirófano o sala especif ica dotada del equipamiento necesario.

■ Lesión: Cambio patológico que se produce

en un tejido o en un órgano y que comporta un daño anatómico o fisiológico, es decir, una perturbación en la integridad física o en el equilibrio funcional.

■Material de osteosíntesis: Piezas o e lementos de cualquier natura leza empleados para la unión de los extremos de un hueso fracturado, o para soldar extremos articulares.

■Material ortopédico: Piezas anatómicas o elementos de cualquier naturaleza utilizados para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo.

■Médico o Facultativo: Licenciado o Doctor en Medicina, legalmente capacitado y a ut or i za do pa r a t r a ta r m éd ica o quirúrgicamente una enfermedad o lesión.

■Medios concertados: Profesionales, centros médicos, hospitales y otros prestadores de servicios sanitarios incluidos en la Red de la Entidad Aseguradora.

■Medios no concertados: Profesionales, centros médicos, hospitales y otros prestadores de servicios sanitarios que no están incluidos en la Red de la Entidad Aseguradora.

■Odontólogo: Facultativo cuya titulación le capacita para realizar el conjunto de actividades de prevención, diagnóstico y tratamiento relativas a las anomalías y enfermedades de los dientes, de la boca, de los maxilares y de sus tejidos anejos.

■ Parto prematuro: El parto ocurrido antes de las 37 semanas de gestación.

■ Periodo de carencia: Periodo de tiempo durante el cual no entran en vigor algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías del contrato.

■ Periodo de disputabilidad: Periodo de tiempo durante el que la Entidad Aseguradora puede negar prestaciones o impugnar el contrato alegando la existencia de enfermedades, lesiones o condiciones de salud del Asegurado anteriores a la firma de la solicitud y no declaradas por él.

■ Póliza: Documento que contiene las condiciones reguladoras del seguro. Forman parte integrante de la Póliza: la solicitud de seguro, el cuestionario de salud, las condiciones generales, las particulares, las especiales y los suplementos o apéndices que se añadan a la misma para completarla o modificarla.

■ Preexistencia: Estado o condición de la salud, no necesariamente patológica (por ejemplo, embarazo o gestación) que se inicia con anterioridad a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza.

■ Prescripción: Orden de un médico indicando la necesidad de un ingreso hospi ta lar io , prueba d iagnóst i ca o tratamiento. Para los efectos de esta póliza la prescripción debe ser por escrito o a través de los medios telemáticos que la Entidad Aseguradora ponga a disposición de los prestadores concertados.

■ Prima: El precio del seguro. Su importe se calcula de acuerdo con la edad de los asegurados y coberturas contratadas. El recibo contendrá, además, los recargos e impuestos que sean de legal aplicación.

■ Prótesis: Pieza anatómica o elemento de cualquier naturaleza, permanente o temporal, que en caso de ausencia, defecto o anomalía de un órgano o una estructura corporal sustituye o restituye, total o parcialmente, su función fisiológica.

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■ Pruebas especiales: Exploraciones o técnicas con f ines diagnóst icos o terapéuticos que, para su realización deben ser conocidas y autorizadas previamente por la Entidad Aseguradora.

■ S i n i e s t r o : A c o n t e c i m i e n t o c u y a s c o n s e c u e n c i a s h a c e n n e c e s a r i a l a utilización de los servicios sanitarios cuyo coste se encuentra total o parcialmente cubierto por la Póliza.

■ Sobreprima: Prima complementaria que se abona para inclusión en la Póliza de un supuesto excluido de cobertura.

■ Solicitud: Formulario mediante el cual el Tomador del seguro comunica a la Entidad Aseguradora su intención de suscribir una Póliza, que contiene el cuestionario de salud en el que se indican las circunstancias que conoce y que pueden influir en la valoración de dicho riesgo.

■ Tomador: Persona, f ís ica o jur ídica que, conjuntamente con la Ent idad Aseguradora, suscribe este contrato y ala que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado. Si el Tomador del Seguro también tiene la condición de Asegurado, será considerado como Asegurado Titular.

■ Trasplante: Procedimientos que implican la ablación de células, tejidos u órganos de un organismo para instalarlos en otro diferente.

■ Tratamiento experimental: Aquel que está en estudio y que aún no está validada su utilización para el proceso clínico al que se aplica. Pueden ser tratamientos ya val idados para otros procesos o

indicaciones y, también, tratamientos que no han sido validados aún para ningún tipo de proceso. Esta validación la da la Agencia de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de Sanidad, o entidades competentes.

■Urgencia Vital: Situación del Asegurado que hace necesaria la asistencia médica con carácter inmediato y que de no prestarse se pondría en peligro la vida del Asegurado o derivaría en un daño irreparable en su salud.

CLÁUSULA II: OBJETO DEL SEGURO

De acuerdo con los términos y condiciones establecidos en la Póliza y mediante el pago de las primas y, en su caso, de los copagos y las franquicias correspondientes la Entidad Aseguradora se compromete a facilitar la atención sanitaria a los Asegurados a través de una red de profesionales, centros y servicios de salud concertados siempre que se trate de procesos y servicios incluidos en las coberturas de este seguro y estén dentro de las especialidades médicas y prestaciones sanitarias relacionadas en la cláusula IV “Cobertura”. Las prestaciones a las que da cobertura este seguro siempre serán las técnicas de diagnóstico y tratamiento reconocidas por la práctica médica habitual en el momento de suscribir el presente contrato o que hayan sido expresamente incluidas por la Entidad Aseguradora en las sucesivas renovaciones del mismo. L a s c o b e r t u r a s d e l p r e s e n t e s e g u r o se ext ienden, s iempre con los l ímites establecidos en las presentes Condiciones Generales, en las Condiciones Particulares y

Condiciones Especiales de la póliza, a todo el territorio español, salvo lo establecido para la prestación de Asistencia en Viajes.

CLÁUSULA III: OTROS ASPECTOS DE SU SEGURO.

3.1. FORMALIZACIÓN DEL CONTRATO: Esta Póliza ha sido concertada en base a las declaraciones efectuadas por el Tomador /Titular del seguro y los Asegurados al cuestionario-solicitud del seguro de salud previo a la contratación, donde se han realizado preguntas sobre el estado de salud, profesión habitual, estilo de vida y prácticas deportivas de los Asegurados. Dichas declaraciones han determinado tanto la aceptac ión del r iesgo por la Entidad Aseguradora como la prima y otras condiciones del contrato de seguro y, por tanto, son una parte integrante del mismo. Cada uno de los Asegurados está obligado a hacer constar en el momento de suscribir la solicitud de seguro, cualquier condición de salud como gestación, lesión, patología congénita, enfermedad, prueba diagnóstica, tratamiento y la sintomatología que pudiera considerarse como el inicio de alguna patología o condición que altere o afecte el estado de salud.L a E n t i d a d A s e g u r a d o r a v a l o r a r á l a información facilitada y de acuerdo a la misma podrá aceptar o rechazar la solicitud del seguro.En caso de aceptarla, podrá, o bien ofrecer la póliza excluyendo determinadas coberturas; u ofrecer la póliza con todas sus coberturas aplicando una sobreprima.

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Se establece la indisputabil idad de su cobertura transcurrido un año desde dicha formalización o inclusión del Asegurado, salvo dolo del Tomador.La Póliza y sus modificaciones no tendrán efecto mientras no se haya firmado la Póliza y abonado el primer recibo de prima, salvo que se establezca pacto en contrario en las Condiciones Particulares. Si el contenido de la Póliza difiere de la solicitud del seguro o de las cláusulas acordadas, el tomador del seguro podrá reclamar a la Entidad Aseguradora, en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza, que subsane la divergencia existente. Si transcurre dicho plazo sin haber efectuado reclamación, se estará a lo dispuesto en la Póliza.

3.2. PAGO DE PRIMAS1. El Tomador del Seguro está obligado al

pago de la prima de acuerdo con lo previsto en las Condiciones Generales y Particulares. Los recibos de prima librados por la Entidad Aseguradora deberán hacerse efectivos por el Tomador en los correspondientes vencimientos por anticipado y en tanto la póliza esté en vigor.

2. La prima del seguro es anual. No obstante, podrá pactarse el fraccionamiento del pago de la prima en los plazos y condiciones que se establezcan en las Condiciones Particulares. Al impago de las fracciones de primas, distintas de la primera, se le aplicará el régimen previsto para el impago de las primas sucesivas, que se regula en el apartado siguiente. El fraccionamiento del pago de la prima no exime al Tomador de

su obligación de abonar la prima anual completa.

3. Si en las Condiciones Particulares no se determina ningún lugar para el pago de la prima, se entenderá que éste tiene que hacerse en el domicilio del Tomador.

3.3. F A L T A D E P A G O D E L A P R I M A Y SUSPENSIÓN DE LA COBERTURA1. Prima inicial: Si por culpa del Tomador

la primera prima no ha sido pagada, la Entidad Aseguradora tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la Póliza. Salvo pacto en contrario, si no hubiera sido pagada antes de que se produzca un siniestro, la Entidad Aseguradora queda liberada de su obligación.

2. Primas sucesivas: En caso de falta de pago de las primas sucesivas, la cobertura de la Entidad Aseguradora queda suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si la Entidad Aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima, se entenderá que el contrato queda extinguido. En cualquier caso, la Entidad Aseguradora, cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso.

3. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a los apartados anteriores, la cobertura volverá a tener efecto a las 24 horas del día en que el Tomador del Seguro pague la prima.

3.4. ACTUALIZACIÓN DE LAS PRIMASLa Entidad Aseguradora podrá actualizar las

primas en cada anualidad y el importe de las franquicias o copagos. La revisión y actualización de las prestaciones y precios se hará por años naturales, con independencia de la fecha de efecto del contrato. Estas actualizaciones de primas y, en su caso, la de las franquicias o copagos se realizarán con base en los cálculos técnico-actuariales según los principios de suficiencia de la prima y equilibrio técnico, conforme a la normativa reguladora de la actividad aseguradora. La base de los estudios actuariales partirá de la incidencia del incremento del coste de los servicios sanitarios, el aumento de la frecuencia de las prestaciones cubiertas por el contrato, la incorporación a la cobertura garantizada de nuevos servicios, técnicas sanitarias u otros hechos de similares consecuencias.El Tomador del Seguro al recibir la notificación de estas actualizaciones de primas y/o franquicias para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del Contrato de Seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas, o poner término al mismo al vencimiento de la anualidad en curso. En este último caso, deberá notificar fehacientemente a la Entidad Aseguradora su voluntad en tal sentido, con un mínimo de un mes de antelación al vencimiento de la póliza.

3.5. D U R A C I Ó N Y R E N O V A C I Ó N D E L SEGURO Este seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, que comprende desde la

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fecha de formalización del contrato hasta el término del año natural. A su vencimiento, de conformidad con el artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro, se prorrogará tácitamente por periodos anuales. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con una antelación no inferior a un mes respecto a la fecha de conclusión del periodo en curso, si es el Tomador quien se opone y dos meses cuando la oposición a la prórroga sea por parte de la Entidad Aseguradora. La Entidad Aseguradora no podrá oponerse a la prórroga de la Póliza respecto de los Asegurados que hayan permanecido durante tres anualidades consecutivas en la misma, prorrogándose automáticamente el contrato, con la excepción de los supuestos de incumplimiento de obligaciones por parte del Asegurado, así como la existencia de inexactitud, dolo o culpa en las respuestas contenidas en el cuestionario de la Solicitud de Seguro. La renuncia de la Entidad Aseguradora a su derecho de oposición a la prórroga del contrato se condiciona a la aceptación del Tomador de la actualización anual de primas futuras, calculadas y comunicadas conforme a los criterios técnicos contenidos en el apartado 3.4 del presente contrato.

3.6. R E S O L U C I Ó N Y E X T I N C I Ó N D E L SEGUROEn caso de que el Tomador/titular refleje en la solicitud o el cuestionario de salud alguna información inexacta o se hayan omitido datos relevantes para la valoración del riesgo,

la Entidad Aseguradora podrá resolver el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del seguro en el plazo de un mes a contar desde la fecha en la que conozca la reserva o inexactitud.En el caso de que la Póliza se extinga por voluntad unilateral de la Entidad Aseguradora no podrá suspender la prestación de la cobertura cuando el Asegurado se halle en tratamiento en régimen hospitalario, hasta el alta hospitalaria, salvo renuncia del Asegurado a continuar el tratamiento. En caso de que la Póliza se extinga por parte del Asegurado, las coberturas cesarán en todo caso en la fecha de vencimiento establecida en las Condiciones Particulares de la Póliza sin que resulte de aplicación por tanto lo establecido en el párrafo anterior. Respecto a cada Asegurado, el seguro se extingue: a) Por fallecimiento b) Por traslado de residencia al extranjero

o por no residir un mínimo de nueve (9) meses al año en territorio nacional. La prima corresponderá a la Entidad Aseguradora hasta la fecha en la que el Asegurado comunique y acredite dicha circunstancia.

3.7. OTRAS OBLIGACIONES, DEBERES Y FACULTADES DEL TOMADOR Y/O DEL ASEGURADOEl Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones, deberes y/o facultades:a) Declarar con veracidad, diligencia y sin

ocultación alguna a la Entidad Aseguradora

de acuerdo con el cuestionario al que ésta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará́ exonerado de esta obligación si la Entidad Aseguradora no le somete al cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que, pudiendo influir en la valoración del riesgo, no estén comprendidas en él.

La Entidad Aseguradora podrá́ rescindir el contrato mediante declaración expresa dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que ésta tuviera conocimiento de la reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado. Corresponderán a AMIC, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al periodo en curso en el momento que haga esa declaración.

b) Comunicar a la Entidad Aseguradora, tan pronto como le sea posible, el cambio de profesión o de domicilio.

c) Poner todos los medios a su alcance para conseguir el rápido restablecimiento y reducir las consecuencias de los siniestros. Si hubiera un incumplimiento de este deber con la intención de engañar o perjudicar a la Entidad Aseguradora o para obtener un lucro adicional, la Entidad Aseguradora quedará eximido de la obligación de afrontar las prestaciones derivadas de estos siniestros.

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d) Comunicar a la Entidad Aseguradora, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de asegurados que se produzcan durante la vigencia de la Póliza, tomando efecto las altas el día primero del mes siguiente a la fecha de la comunicación efectuada por el Tomador y las bajas el día 31 de diciembre de dicho año o la de finalización del contrato si ésta fuera anterior, procediéndose a la adaptación del importe de la Prima a la nueva situación.

e) Facilitar la subrogación o la cesión de sus derechos a favor de la Entidad Aseguradora cuando la asistencia prestada al Asegurado sea como consecuencia de lesiones producidas o agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro Seguro, o siempre que el coste de la misma deba ser satisfecho por terceros causantes o responsables de las lesiones.

f) El Asegurado deberá́ facilitar a la Entidad Aseguradora durante la vigencia del C o n t r a t o c u a n t a d o c u m e n t a c i ó n e información médica le sea requerida a los solos efectos de valorar la cobertura del coste de las prestaciones que solicite. Una vez sea requerido por la Entidad Aseguradora, el proceso de otorgamiento de cobertura quedará en suspenso hasta la completa obtención de la información. La Entidad Aseguradora también podrá reclamar al Asegurado el coste de la cobertura de cualquier prestación cuya improcedencia haya quedado manifestada “a posteriori” por la información médica facilitada por el Asegurado.

g) Comunicar a la Entidad Aseguradora la pérdida, sustracción o deterioro de la Tarjeta Sanitaria facil itada a cada Asegurado. En tales casos, la Entidad A s e g u r a d o r a p r o c e d e r á́ a e m i t i r y enviar una nueva tarjeta al domicilio del Asegurado que figura en la Póliza, anulando la extraviada, sustraída o deteriorada.

h) El Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver a la Entidad Aseguradora la tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la Póliza.

L a E n t i d a d A s e g u r a d o r a n o s e responsabiliza de la utilización indebida o fraudulenta de la tarjeta sanitaria.

3.8. OTRAS OBLIGACIONES DE LA ENTIDAD ASEGURADORAAdemás de la prestación de la asistencia sanitaria la Entidad Aseguradora queda obligada a: a) Entregar al Tomador del Seguro la Póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional o el que proceda según lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley de Contrato de Seguro, así como un ejemplar del Cuestionario de Salud y demás documentos que haya suscrito el Tomador. b) Expedir copia de la Póliza en caso de extravío de la misma y a petición del Tomador del Seguro, que tendrá igual eficacia que la original. La petición se hará por escrito y el solicitante se compromete a devolver la Póliza original si apareciese.

c) Entregar al Tomador/ Titular la tarjeta sanitaria personal correspondiente a cada uno de los Asegurados incluidos en la Póliza. d) Faci l i tar el acceso permanente a la Red Sanitaria de la Entidad Aseguradora, con especificación del centro o centros permanentes de urgencias hospitalarias y ambulatorias, de las direcciones y horarios de consulta y, en general de toda la información para el correcto acceso y utilización de los servicios. e) La actualización de las Redes Sanitarias podrá ser realizada por La Aseguradora, mediante el alta o baja de los facultativos, profesionales, centros hospitalarios y otros establecimientos que lo integran. Será obligación del Tomador y/o Asegurado utilizar los servicios de los proveedores asistenciales que se encuentren en alta en la fecha de solicitud de la asistencia. A estos efectos, podrán solicitar y acceder a la información actualizada de la oferta de servicios en los medios digitales, en el Centro de Servicios de Salud 902 100 062 y 910 616 790 o en cualquiera de las oficinas del Grupo PSN en toda España, o en nuestra página web www.psn.es/asistenciasanitaria.

3.9. INCLUSIÓN DE NUEVOS ASEGURADOSPara incorporar nuevos asegurados a un contrato en vigor, el Tomador/Titular debe remitir a la Entidad Aseguradora una Solicitud de Seguro de Salud con los datos de los nuevos Asegurados incluyendo los Cuestionarios de Salud correspondientes. La Entidad Aseguradora realizará el proceso de valoración, gestión y aceptación de riesgos de acuerdo a la información facilitada.

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Las personas menores de 14 años, sólo podrán incluirse dentro del seguro en el caso de estar igualmente aseguradas la persona o personas que ostenten su patria potestad o tutela, salvo pacto en contrario.Salvo que se indique lo contrario en las condiciones particulares, para los nuevos Asegurados son de aplicación los periodos de carencia descritos en este documento.

3.9.1. Inclusión del recién nacidoLos hijos recién nacidos de un parto cuya asistencia haya sido cubierta por este contrato de seguro tendrán derecho a ser incluidos en el contrato de la madre desde el momento de su nacimiento.Para e l lo , e l Tomador/T i tu lar deberá completar una So l ic i tud de Seguro y remitirla a la compañía dentro de los 15 días naturales siguientes a la fecha de alta hospitalaria del recién nacido y como máximo dentro de los 30 días naturales desde la fecha del nacimiento.P a r a e s t a s a l t a s d e r e c i é n n a c i d o s comunicadas en tiempo y forma, el contrato tendrá efectos desde la fecha del nacimiento y sólo se aplicará el periodo de carencia que faltase por consumir a la madre.Si el alta del recién nacido se comunica con posterioridad al plazo indicado en esta sección, será necesario completar además el correspondiente Cuestionario de Salud y la solicitud de inclusión como nuevo asegurado se gestionará siguiendo los trámites habituales indicados en la sección anterior “Inclusión de Asegurados” por lo que la Entidad Aseguradora podrá denegar la inclusión en la póliza o proponer la inclusión

con exclusiones o sobreprimas de acuerdo a sus criterios de gestión y aceptación de riesgos. En caso de formalizarse la inclusión del nuevo asegurado, serán aplicables a éste los periodos de carencia establecidos en este contrato.En cualquier caso, la Entidad Aseguradora se hará cargo de la asistencia sanitaria del recién nacido durante los primeros treinta días naturales de vida finalizando la cobertura transcurrido dicho plazo si no se hubiere formalizado su inclusión como asegurado.

3.10. T R A T A M I E N T O D E D A T O S D E CARÁCTER PERSONALEn cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales facilitados han pasado a formar parte de un fichero responsabilidad de AMIC Seguros Generales, S.A. Grupo PSN, siendo la finalidad de la recogida de tales datos la formalización y gestión de la Póliza de Seguro. Asimismo, le informamos de la cesión de datos personales, adecuados, pertinentes y no excesivos, a otras entidades aseguradoras u organismos públ icos o privados relacionados con el sector asegurador en orden a la tramitación de posibles siniestros, fines estadísticos y de lucha contra el fraude o cualquier otro que sea necesario para la adecuada actuación profesional, relacionada con la gestión de su actividad aseguradora o por razones de coaseguro o reaseguro.Los datos personales y de salud que se requieren en la solicitud y en los cuestionarios (financieros, ocupacionales y/o de salud) son de obligado suministro por constituir

información indispensable para conformar la voluntad contractual de AMIC Seguros Generales, S.A. en cuanto a la evaluación del riesgo y para la efectividad del Contrato. La negativa a suministrar tales datos impedirá la formalización de la Póliza. Asimismo, el Tomador y/o Asegurado manifiesta de forma fehaciente que ha informado y ha obtenido el consentimiento de forma expresa de terceros, asegurados o beneficiarios del seguro, para que sus datos personales sean aportados a la presente documentación con la finalidad de gestionar la formalización de la Póliza de Seguro.El Tomador y/o Asegurado podrán ejercitar, en cualquier momento, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, mediante comunicación dirigida a AMIC Seguros Generales, S.A., C/ Villanueva 11, 28001 - Madrid, acompañada de fotocopia de DNI o a través de los formularios que se encuentran a su disposición en la dirección anteriormente citada.

3.11. QUEJAS Y RECLAMACIONES La Entidad Aseguradora, dispone de un Servicio de Reclamaciones y del Defensor del Cliente para atender y resolver las quejas y reclamaciones que sus clientes le presenten, relacionadas con sus intereses y derechos legalmente reconocidos, cuya regulación viene establecida en la Ley 44/2002, de 22 de noviembre, de Medidas de Reforma del Sistema Financiero, la Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las Entidades Financieras, y la Orden ECC/2502/2012, de 16 de noviembre, por la que se regula el procedimiento de

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presentación de reclamaciones ante los servicios de reclamaciones del Banco de España, la Comisión Nacional del Mercado de Valores y la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.Los Tomadores, Asegurados, Beneficiarios, terceros perjudicados y derechohabientes de los mismos podrán someter sus quejas y reclamaciones:1. Mediante la presentación del formulario de quejas o reclamaciones o escrito formulado por el interesado y dirigido al Servicio de Reclamaciones de la Entidad Aseguradora o al Defensor del Cliente de la misma, acompañando, en su caso, la documentación que estime conveniente; las reclamaciones, quejas o escritos se tramitarán y resolverán conforme a lo establecido en el Reglamento del Servicio de Reclamaciones y del Defensor del Cliente de la Entidad AseguradoraLas direcciones, fax o correo electrónico, son las siguientes: Servicio de Reclamaciones de AMIC SEGUROS GENERALES, S.A. Calle Villanueva, 11. 28001 Madrid, España.Fax: +34915751556E-mai l : serv ic iorec lamac iones .amic@grupopsn.es

Defensor del Cliente: D.A. DEFENSOR, S.L.C/ Velázquez, 80.28001. Madrid, España.Fax: +34913084991E-mail: reclamaciones@da-defensor.org

2. Transcurridos dos meses sin respuesta o c o n r e s p u e s t a i n s a t i s f a c t o r i a , e l interesado quedará desvinculado de esta vía de reclamación y podrá reclamar por vía administrativa.3. Vía administrativa: una vez denegada la reclamación o queja conforme lo expuesto anteriormente, o en el caso de que no haya recibido contestación en el plazo de dos meses, mediante el procedimiento de reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Competitividad, con dirección en Paseo de la Castellana 44, 28046 Madrid.4. Vía judicial: ante la Jurisdicción Española y, dentro de ella, ante el Juez de Primera Instancia del domicilio del Asegurado.

3.12. COMUNICACIONESLas comunicaciones por parte del Tomador o del Asegurado a la Entidad Aseguradora deberán hacerse en el domicilio social de ésta que figura en la Póliza. No obstante, también serán válidas las comunicaciones que se efectúen de manera probada al agente de la Aseguradora que haya mediado en la Póliza.

Las comunicaciones que realice el mediador de seguros a la Entidad Aseguradora en nombre del Tomador del seguro o del Asegurado surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de éste.

L a s c o m u n i c a c i o n e s d e l a E n t i d a d Aseguradora al Tomador del seguro o al Asegurado se realizarán en el domicilio de los mismos recogido en el Póliza, salvo que

hubiesen notificado el cambio su domicilio a aquélla.

3.13. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDADLos profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados que la Entidad Aseguradora pone a disposición del Asegurado y que éste solicita, gozan de plena autonomía, independencia y responsabilidad en la prestación de la asistencia sanitaria. En consecuencia, la Entidad Aseguradora en ningún caso responderá de los actos y/u omisiones de los profesionales y centros antes mencionados.

3.14. IMPUESTOS Y RECARGOSLos impuestos y recargos legalmente repercutibles sobre este seguro correrán a cargo del Tomador y/o Asegurado. 3.15. JURISDICCIÓN Y PRESCRIPCIÓNSerá juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del Contrato de Seguro el del domicilio del Asegurado. Las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirán a los cinco años desde el día en que pudieron ejercitarse.

CLÁUSULA IV: COBERTURAS

Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios a los que da derecho el presente contrato son los que figuran incluidos en las Condiciones Generales del seguro de entre los contemplados en los apartados 4.1 al 4.6 siguientes:

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4.1. MEDICINA PRIMARIA, SERVICIOS DE URGENCIA, MEDIOS DE DIAGNÓSTICO BÁSICOS Y SERVICIO TELEFÓNICO DE ORIENTACIÓN MÉDICA

4.1.1. Medicina PrimariaMedicina General: Asistencia médica con indicación y prescripción de pruebas y medios de diagnóstico básicos.Pediatría y Puericultura: Asistencia de niños menores de 16 años con indicación y prescripción de pruebas y medios de diagnóstico básicos. Incluye controles preventivos y de desarrollo infantil.Servicio de ATS/DUE: Previa prescripción de un facultativo.

4.1.2. Servicios de Urgenciaa) Asistencia en EspañaAsistencia Permanente de Urgencia. Se prestará en los centros concertados por la Entidad Aseguradora y que figuran en la Red de Asistencia Sanitaria. En caso justificado, se facilitará el servicio a domicilio por los servicios permanentes de guardia (Medicina General y/o servicio de ATS/DUE), de conformidad con lo establecido en estas Condiciones Generales. Ambulancia. Comprende todos los traslados terrestres dentro del término municipal y fuera de éste, para los casos de necesidad urgente, desde el lugar donde se halle el Asegurado hasta el hospital, de un centro hospitalario a otro o al domicilio del Asegurado. Se incluyen, además, los traslados en incubadora. b) Asistencia de viaje en el extranjeroAsistencia Permanente de Urgencia en

el Extranjero. Para los desplazamientos temporales al extranjero, el seguro tiene una cobertura de Asistencia en Viaje en todo el mundo que se extiende hasta un máximo de 90 días por viaje o desplazamiento cuyas coberturas se detallan en el Anexo I de estas Condiciones Generales. A estas coberturas se accede llamando al teléfono + 34 917 453 280.

4.1.3. Medios de Diagnóstico BásicosComprende los siguientes servicios:• Análisis Clínicos, Bioquímica, Hematología,

Microbiología, Parasitología, Anatomía Patológica y Citopatología.

• Radiología Simple.

4.1.4. Servicio Telefónico de Orientación Médica 24 horasInformación telefónica de apoyo, todos los días del año, referente a enfermedades, tratamientos y prevención de la salud, así como en la utilización de medicamentos, comprensión de informes de laboratorio, terminología médica, evaluación de informes y diagnósticos. A esta cobertura se accede llamando al teléfono + 34 902 266 266, o teléfono que lo sustituya en el futuro.

4.2. ESPECIALIDADES

4.2.1. Especialidades Médicas y QuirúrgicasIncluye la atención en consultorio y en centro sanitario de visitas, pruebas de diagnóstico, a c t o s t e r a p é u t i c o s e i n t e r v e n c i o n e s comprendidas en las especialidades descritas.

• Alergología e Inmunología. Incluidas las autovacunas.

• Anestesiología y Reanimación. Toda clase de anestesias prescritas por médicos de la Red de Asistencia Sanitaria para intervenciones quirúrgicas cubiertas por la póliza, incluida la anestesia epidural.

• Anatomía Patológica. Angiología y Cirugía Vascular.

• Aparato Digestivo.• Cardiología y Aparato Circulatorio.• Cirugía Cardiovascular.• Cirugía General y del Aparato Digestivo.• Cirugía Oral y Máxilo-Facial.• Cirugía Pediátrica.• C i r u g í a P l á s t i c a y R e p a r a d o r a .

Comprende las intervenciones quirúrgicas para restablecer lesiones esencialmente mediante plastias e injertos. Está excluida la cirugía con fines estéticos, salvo la reconstrucción de mama tras mastectomía radical, que incluye la prótesis mamaria.

• Cirugía Torácica.• Dermatología médico quirúrgica y

Venereología. Quedan excluidos los tratamientos con fines puramente estéticos.

• Endocrinología y Nutrición.• Estomatología-Odontología. Incluye las

limpiezas de boca, extracciones y curas estomatológicas y radiografías. El resto de tratamientos bucodentales serán por cuenta del Asegurado.

• Geriatría.• Ginecología. Comprende el diagnóstico

y tratamiento de las enfermedades de la mujer. Los tratamientos de reproducción asistida serán por cuenta del Asegurado.

• Hematología y Hemoterapia.• Matronas. ATS o DUE t itulado en la

especialidad de asistencia auxiliar al parto.• Medicina Interna.• Medicina Nuclear.• Nefrología.• Neonatología.• Neumología – Aparato respiratorio.• Neurocirugía.• Neurología.• Obstetricia. Comprende la vigilancia del

embarazo y la asistencia al parto • Oftalmología. Incluye los trasplantes de

córnea y el uso del láser quirúrgico.• Oncología médica.• Otorrinolaringología. Queda incluida la

cirugía de cornetes por radiofrecuencia.• Podología. Tratamiento de quiropodia.• Psicología. Se prestará por un facultativo

de la Red de Asistencia Sanitaria y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías susceptibles de intervención psicológica. La atención será individualizada y con carácter temporal. Se limita su cobertura a una sesión semanal con un límite de 20 sesiones al año.

• Psiquiatría. Excluidos cualquier tipo de test, tratamiento de drogadicción y alcoholismo, y terapias tanto de grupo como individuales.

• Radiología. Incluida la Radiología de carácter intervencionista.

• Reumatología.• Traumatología. Incluye Cirugía Ortopédica

y Artroscópica, Nucleotomía percutánea y Quimionucleolisis.

• Urología.

4.2.2. Medicina PreventivaEn la re lac ión de chequeos c i tados a continuación, se relacionan los servicios estándar, siendo potestad del facultativo el efectuar cualquier otro que estime necesario, quedando igualmente cubierto por las coberturas de la póliza.

Chequeo médico anual. Exploración física completa, analítica básica de sangre y orina, y un electrocardiograma.

Obstetric ia y Ginecología. Chequeo Ginecológico. Programa de detección precoz del cáncer ginecológico en la mujer. Incluye exámenes periódicos dirigidos al diagnóstico precoz de neoplasias de mama y de cuello uterino. Revisión anual incluyendo visita, informe, citología, ecografía y termografía mamaria, si procede.

Urología. Chequeo Urológico. Programa de prevención del cáncer de próstata para hombres mayores de 45 años. Revisión anual incluyendo visita y exploración física, informe, análisis de sangre y orina, ecografía renal y vesicoprostática, P.S.A. (antígeno prostático específico) y ecografía trasrectal y/o biopsia prostática en caso necesario.

Cardiología. Chequeo Cardiológico. Revisión anual incluyendo visita, análisis de sangre y orina, informe, exploración cardiovascular, electrocardiograma, analítica y si procede, prueba de esfuerzo y ecocardiograma.

Prevención de cáncer de colon-rectal, para personas mayores de 50 años. Consulta médica y exploración física. Test específico para detectar sangre oculta en heces. Colonoscopia en caso necesario.

Pediatría:a) Programa de Salud Infantil. Incluye tanto

los exámenes de salud al recién nacido, incluyendo pruebas de metabolopatías, audiometría, potenciales evocados, test de agudeza visual y ecografía neonatal como el programa de vacunación infantil obligatorio en España, en centros de referencia concertados.

b) Los controles de salud en las edades claves del desarrollo infantil, durante los cuatro primeros años.

c) Programa de Salud Bucodental desde la infancia para la detección precoz de la caries, de la enfermedad periodontal y los problemas de malposición o aloclusión dentaria. Incluye:

• Consulta odontológica y exploración del estado de salud bucodental.

• Corrección de hábitos alimenticios.• Implantación de higiene bucodental

adecuada.• Fluorización tópica y Tartrectomías o

limpiezas de boca, cuando sean necesarias.

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• Las abstracciones (empastes) y selladores de fisuras a los menores de 14 años.

Métodos de diagnóstico precoz de la sordera infantil: Otoemisiones, peep-show

Planificación Familiar:a) Implantación del DIU. El coste del

dispositivo será a cargo del Asegurado.b) Vasectomía y Ligadura de Trompas.c) Estudios y pruebas diagnósticas de la

esterilidad y la infertilidad.

Preparación para el Parto. La gimnasia y la preparación psicoprofiláctica al parto, con clases prácticas y teóricas de puericultura, en un centro de la Red de Asistencia Sanitaria. Se requiere autorización de la Entidad Aseguradora.4.3 M E D I O S D E D I A G N Ó S T I C O COMPLEJOSLas pruebas de diagnóstico se realizarán, en todos los casos, previa prescripción escrita de un médico de la Red de Asistencia Sanitaria y se practicarán en los centros sanitarios incluidos en la misma. Los medios de contraste y los radiofármacos utilizados se encuentran incluidos en esta cobertura que comprende los siguientes servicios:

Radiodiagnóstico . Incluye las técnicas habituales como angiografía, arteriografía digital, densitometría ósea, ecografías, mamografía, y radiología no intervencionista.

Medicina Nuclear. Isótopos radioactivos y gammagrafía.

Resonancia Magnética Nuclear (RMN).

Tomografías:• Tomografía Axial Computerizada (TAC/

SCANNER).• Tomografía por Emisión de Positrones

(PET). Exclusivamente para la detección de neoplasias de pulmón, cabeza y cuello, mama y aparato digestivo.

• Tomografía por Múltiples Detectores (DMD). Exclusivamente para patologías del sistema vascular.

• Tomografía de coherencia óptica (OCT).

Otros:

• Endoscopias. Todo tipo de endoscopias, incluida técnica de la cápsula endoscópica.

• Fibrobroncoscopias diagnósticas y/o terapéuticas.

• D i a g n ó s t i c o c a r d i o l ó g i c o . Electrocardiograma, prueba de esfuerzo, ecocard iograma, ho l ter , dopp ler y hemodinámica.

• N e u r o f i s i o l o g í a C l í n i c a . Electroencefalografía y electromiografía.

• T r i p l e S c r e e n i n g , E B A S c r e e n i n g , Amniocentesis y Estudio del Cariotipo Fetal en el embarazo de Riesgo.

• Polisomnografía. En procesos patológicos previa petición de un médico especialista. Exclusivamente para el estudio del

síndrome de la apnea obstructiva del sueño.

• Pruebas genéticas. Exclusivamente las necesarias para el diagnóstico de las afecciones oncológicas cubiertas por la Póliza.

• Dianas terapéuticas en oncología, en cáncer de colon y mama.

• Diagnóstico del cáncer de mama. BAV, biopsia por aplicación-punción vacío.

4.4. TRATAMIENTOS• Aerosolterapia y Venti loterapia. Los

medicamentos serán, en todos los casos, por cuenta del Asegurado.

• Radioterapia:a) Cobaltoterapia.b) Acelerador L ineal de Part ículas ,

i n c l u y e n d o l a r a d i o c i r u g í a exclusivamente para el tratamiento de tumores cerebrales.

c) Braquiterapia.d) Radioneurocirugía esterotáxica.e) Isótopos radiactivos.

• Transfusiones de sangre y/o plasma en régimen de hospitalización.

• Litotricia Renal.• Litotricia Vesicular.• Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio.• Rehabilitación y Fisioterapia. Será necesaria

la prescripción escrita de un médico rehabilitador, traumatólogo, reumatólogo o

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neurólogo del cuadro médico y se efectuará por diplomados en fisioterapia.

• Rehabi l i tación Cardiológica. Para la prevención de la cardiopatía isquémica tras el alta hospitalaria del Asegurado por una afección cardiovascular.

• Rehabilitación del suelo pélvico. Como consecuencia de la incontinencia urinaria.

• Analgesias y tratamientos del dolor. Quedan cubiertos los t ratamientos realizados por unidades especializadas en estas técnicas, con las limitaciones en cuanto a la cobertura de la medicación ambulante que se establecen en estas Condiciones Generales en el apartado 5. Exclusiones generales.

• Logopedia y Foniatr ía . Se prestará únicamente después de procesos quirúrgicos y oncológicos.

• Quimioterapia oncológica. Se facilitarán los t ratamientos tanto en rég imen ambulatorio como en centro hospitalario, proporcionando la medicación antitumoral, y en su caso el reservorio implantable de perfusión endovenosa que pueda precisar el enfermo, siempre que sea prescrita por el médico de la especialidad que se ocupa de su tratamiento. Por lo que se refiere a medicamentos, quedan cubiertos los gastos de los productos citostáticos que se expenden en el mercado nacional y están debidamente autorizados por el Ministerio de Sanidad y las instilaciones endovesicales con BCG.

• Diálisis y Hemodiálisis. Se prestará este servicio en régimen ambulatorio.

• Laserterapia. Se prestará en tratamientos no quirúrgicos del aparato locomotor y en

oftalmología.• Láser excímer para la corrección del

astigmatismo, hipermetropía y miopía. Se prestará con carácter ambulatorio cuando el Asegurado tenga más de dos dioptrías en el caso de astigmatismo y tres en el caso de hipermetropía. En el caso de miopía, cuando tenga más de cuatro dioptrías o presente una descompensación entre ambos ojos de más de dos dioptrías. Franquicia a cargo del Asegurado de 600 euros por cada ojo.

• Láser en cirugía vascular periférica.• Láser en otorrinolaringología. No se

incluye cirugía del roncador.• L á s e r C O 2 y r a d i o f r e c u e n c i a e n

otorrinolaringología.• M a g n e t o t e r a p i a . S e p r e s t a r á e n

tratamientos no quirúrgicos del aparato locomotor.

• Ortóptica. Se prestará como consecuencia de la aparición del estrabismo.

• Simpatectomía. En caso de Hiperhidrosis.

4.5. CIRUGÍA Y HOSPITALIZACIÓN4.5.1. HospitalizaciónLa hospitalización se realizará en clínicas u hospitales previa prescripción escrita de un médico de la Red de Asistencia Sanitaria y con la correspondiente autorización. Comprende los gastos derivados por internamiento en un centro hospitalario, incluyéndose la utilización de habitación individual convencional con aseo y cama para el acompañante (excepto en la hospitalización psiquiátrica, en UVI e incubadora) manutenc ión de l enfermo, gastos generales de enfermería,

unidad de cuidados especiales, medios c o m p l e m e n t a r i o s d e d i a g n ó s t i c o , tratamientos, material, gastos de quirófano y sala de partos, productos anestésicos y medicamentos según sea:

Hospitalización médica (sin intervención q u i r ú r g i c a ) . P a r a e l d i a g n ó s t i c o y / o tratamiento de las patologías médicas susceptibles de ingreso, en personas mayores de 14 años.

H o s p i t a l i z a c i ó n q u i r ú r g i c a . P r e v i a prescripción escr ita de un médico de la Red de Asistencia Sanitaria, para las intervenciones quirúrgicas cuya índole lo requiera. La manutención del acompañante será a cargo de la Entidad Aseguradora los 3 primeros días de ingreso.

Hospitalización obstétrica. Incluye nido e incubadora para el recién nacido. La manutención del acompañante será a cargo de la Entidad Aseguradora los 3 primeros días de ingreso.

Hospitalización pediátrica. Para personas menores de 14 años. Incluye tanto la hospitalización convencional, como en incubadora.

Hospitalización psiquiátrica. Sólo se cubrirá en caso de brotes agudos. La estancia queda limitada a un periodo máximo de 60 días por año natural.

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Hospitalización en Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI).

4.5.2 PrótesisLas prótesis garantizadas por la Entidad Aseguradora serán las siguientes:a) Prótesis oftalmológicas. La lente intraocular

neutra en intervenciones de cataratas practicadas por médicos del Asegurador.

b) Prótesis cardiacas y cardiovasculares. Las válvulas cardíacas, marcapasos, stents, las prótesis de bypass vascular y desfibrilador automático.

c) Prótesis traumatológicas. Las prótesis d e c a d e r a , l a s p r ó t e s i s i n t e r n a s traumatológicas y las prótesis articulares.

d) Prótesis mamarias, exclusivamente tras mastectomía radical.

e) Prótesis testicular. Por orquidectomía tras proceso oncológico o accidente.

f ) Mater ia l de : os teos ín tes i s , ma l las quirúrgicas y las fijaciones externas.

g) Injertos. Quedan cubiertos los autoinjertos de piel y hueso, y los aloinjertos de hueso, tendones y ligamentos.

El coste de cualquier otro tipo de prótesis, piezas anatómicas y ortopédicas no señaladas anteriormente, será a cargo del Asegurado.

4.5.3. TrasplantesTrasplantes. Quedan cubiertos todos los gastos derivados de la implantación del órgano, as í como las pruebas de

histocompatibilidad. Los trasplantes cubiertos son los relativos a la médula ósea y córnea.

Se excluye la extracción, transporte y conservación del órgano a trasplantar. En el caso del trasplante de córnea se cubre íntegramente. 4.6. DENTALLa amplitud de las distintas coberturas y servicios incluidos en la prestación de salud dental en los centros concertados por la Entidad Aseguradora, así como el importe de las franquicias que el Asegurado deberá abonar por cada servicio, en el caso de que no fuese una cobertura o servicio gratuito, están recogidos en el Anexo I de estas Condiciones Generales.

Para tener acceso a las distintas coberturas y servicios dentales, se debe acudir a los centros odontológicos incluidos en el cuadro dental de la Red de Asistencia Sanitaria.

CLÁUSULA V: EXCLUSIONES GENERALES

En términos generales, y sin perjuicio de cualquier otra exclusión que se determine en las Condiciones Particulares o Especiales y salvo que para alguna especialidad concreta se preverá otra cosa, quedan excluidas de la cobertura de esta póliza, las asistencias sanitarias derivadas de:1. La atención de patologías, situaciones

o procesos anteriores a la contratación de la póliza o presentes en el momento de dicha contratación, conocidos

y no declarados en el cuestionario que debe suscribir el Asegurado, así como sus secuelas, brotes evolutivos y c o m p l i c a c i o n e s . L a p r e s e n t e exclusión no aplica cuando no fuese requerido el cuestionario de salud, n i cuando, s iendo requerido, la Entidad Aseguradora haya aceptado expresamente cubrir la preexistencia. Tampoco es aplicable al Asegurado una vez haya estado cubierto por el seguro, al menos, un año según lo recogido en la cláusula 3.1 de estas condiciones generales.

2. Enfermedades o Accidentes derivados de la participación del Asegurado en actividades deportivas profesionales o p e l i g r o s a s c o n c a r á c t e r d e aficionado. Se consideran actividades y deportes peligrosos los siguientes, entre otras, aunque no de forma limitativa: el buceo, el bobsleigh, el boxeo, las artes marciales, la escalada, las carreras de vehículos a motor, rugby, quad, espeleología, parapente, actividades aéreas no a u t o r i z a d a s p a r a e l t r a n s p o r t e públ ico de viajeros, act iv idades de navegación o en aguas bravas, puenting, barranquismo, incluidos los entrenamientos y cualquier otra práctica manifiestamente peligrosa donde aumente el riesgo de muerte o enfermedad para la persona que la practica.

3. Los chequeos no incluidos en los planes preventivos o exámenes de salud.

4. L a s t e r a p i a s a l t e r n a t i v a s y c o m p l e m e n t a r i a s , a c u p u n t u r a ,

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n a t u r o p a t í a , h o m e o p a t í a , e l quiromasaje, el drenaje linfático, l a m e s o t e r a p i a , l a g i m n a s i a , l a o s t e o p a t í a , l a h i d r o t e r a p i a , l a o x i g e n o t e r a p i a t r i f á s i c a , l a presoterapia, la ozonoterapia y otras prestaciones similares o especialidades no reconocidas oficialmente.

5. T o d o s a q u e l l o s p r o c e d i m i e n t o s diagnósticos y terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no estén científicamente contrastadas y/o no hayan sido ratificadas por la Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitar ias , o se hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles.

6. Cirugía plástico-estética, así como cualquier técnica d iagnóst ica o terapéut ica real izada con f ines estéticos o cosméticos, la cirugía del cambio de sexo, la cirugía bariátrica (tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida) y la cirugía robótica (con robot Da Vinci o con cualquier otro dispositivo).

7. Prestaciones odontológicas, están excluidos los empastes, las prótesis, los tratamientos periodontales, la ortodoncia y la endodoncia, así como las pruebas previas para estos tratamientos.

8. Las técnicas de tratamiento de la esterilidad, la fecundación artificial y la fecundación «in vitro».

9. L a i n t e r r u p c i ó n v o l u n t a r i a d e l embarazo, aunque esté indicada en los términos previstos por la legislación vigente y la reducción embrionaria

instrumental selectiva en cualquier supuesto.

10. En Psiquiatría y Neuropsiquiatría quedan excluidos los tests psicológicos y los tratamientos o técnicas de psicoanálisis, psicoterapia, hipnosis, sofrología y narcolepsia ambulatoria.

11. Terapia educativa como la educación p a r a e l l e n g u a j e e n p r o c e s o s congénitos o la educación especial en enfermos con afección psiquiátrica. Asimismo, se excluyen las terapias de mantenimiento y ocupacionales, a s í c o m o l a r e h a b i l i t a c i ó n e n enfermedades crónicas cuando se hayan estabilizado las lesiones.

12. Los implantes constituidos por hueso natural o sustitutivos del mismo, y los factores de crecimiento plaquetario. Las ortesis, así como los productos ortopédicos y anatómicos.

13. Medicación ambulatoria salvo la q u i m i o t e r á p i c a a d m i n i s t r a d a e n Hospital de Día. Se excluyen las formas especiales de quimioterapia, tales como la Quimioterapia Intraoperatoria o la Quimioterapia Intraperitoneal. Los tratamientos realizados para i n d i c a c i o n e s d i s t i n t a s d e l a s autorizadas en la ficha técnica del medicamento de que se trate.

14. Los tratamientos mediante láser de miopía, hipermetropía, astigmatismo y otras patologías refractivas, así como el láser quirúrgico cualquiera que sea el órgano a tratar, excepto en los supuestos recogidos expresamente.

15. L a s e x p l o r a c i o n e s m e d i a n t e

Tomografía por Emisión de Positrones ( P . E . T . ) e x c e p t o l a s a v a l a d a s e n protocolos de uso por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Servicio Nacional de Salud (SNS).

16. Trasplantes excepto lo establecido en la cláusula 4.5.3.

17. La asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste, así como sus complicaciones y secuelas.

18. Alcoholismo crónico y/o la adicción a drogas, embriaguez, agresión, riña, intento de suicidio o autolesiones así como por enfermedades o accidentes sufr idos por dolo, negl igencia o imprudencia del asegurado.

19. L a s e s t a n c i a s , a s i s t e n c i a s y t r a t a m i e n t o s e n c e n t r o s n o hospitalarios.

20. Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial.

21. La Medicina Regenerativa, Biológica, la Inmunoterapia o Terapia Biológica, la Terapia Génica o Genética, así como sus aplicaciones. Además, quedan excluidos todo tipo de tratamientos experimentales, los de uso compasivo, así como los que estén en ensayo clínico en todas sus fases o grados.

22. La Cámara Hiperbárica, la Diálisis y la Hemodiálisis para el tratamiento de las

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afecciones crónicas.23. Los gastos por uso de te léfono,

televisión, pensión alimenticia del acompañante en cl ínica (salvo la incluida en la cláusula IV), los gastos por viaje y desplazamientos, así como otros servicios no imprescindibles para la necesaria asistencia hospitalaria.

24. Los estudios para la determinación del mapa genético con fines predictivos o preventivos, y de cualquier otra técnica genética o de biología molecular, medio diagnóstico y tratamiento mediante terapia génica con la exclusiva excepción de la obtención del cariotipo cromosómico y la técnica OSNA en cáncer de mama.

25. La Asistencia Sanitaria prestada en centros de la Seguridad Social o en centros integrados en el Sistema Nacional de Salud, incluidas las Comunidades Autónomas, que no estén concertadas con la Entidad Aseguradora.

26. Cualquier técnica diagnóst ica o terapéutica no incluida expresamente en la cobertura de la póliza, o de nueva incorporación a la médica habitual después de la contratación de la misma.

CLÁUSULA VI: PERIODOS DE CARENCIA

Todas las prestaciones, que en virtud de la Póliza asume la Entidad Aseguradora, se podrán utilizar desde la fecha de entrada en vigor del contrato. No obstante, se exceptúan del anterior principio general los siguientes servicios:

• Las intervenciones quirúrgicas y la hospitalización, incluyendo la vasectomía, la ligadura de trompas y las prótesis quirúrgicas, por cualquier motivo y naturaleza, que tendrán un periodo de carencia de 8 meses.

• Los trasplantes tendrán un periodo de carencia de 12 meses.

• Asistencia de cualquier tipo de parto (excepto parto prematuro) o cesárea: 8 meses.

Estos plazos de carencia no serán exigibles en el caso de accidentes o enfermedades que tengan carácter de urgencia vital sobrevenida y diagnosticada después de la fecha de entrada en vigor de la póliza o de la fecha de alta del asegurado en la misma, y siempre que se trate de una asistencia objeto de cobertura asegurada Tampoco serán exigibles en los casos de partos prematuros.

CLÁUSULA VII: FORMA DE PRESTAR LOS SERVICIOS

PSN Asistencia Sanitaria es un seguro de prestación de servicios sanitarios basado en la libre elección de médico y de centro sanitario entre los incluidos en el cuadro médico concertado para el producto en el momento de la prestación. Los servicios únicamente serán prestados en los municipios en los que exista oferta de los mismos en la Red Sanitaria publicada y actualizada. Cuando en alguna

población no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato, será facilitado en la localidad donde éste pueda realizarse, a elección del asegurado. E n n i n g ú n c a s o s e c o n c e d e r á n i n d e m n i z a c i o n e s e n m e t á l i c o e n sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria. Los Asegurados de PSN Asistencia Sanitaria podrán conocer la amplitud de la red sanitaria concertada y si están o no incluidos en las coberturas de su seguro, a través de la publicación y actualizaciones de la Red Sanitaria de este seguro. La publicación en medios digitales y las actualizaciones pertinentes serán comunicada a los clientes. Asimismo, los Asegurados podrán solicitar información de la red sanitaria a través del Centro de Servicios de Salud 902 100 062 y 910 616 790 o en cualquiera de las oficinas del Grupo PSN en toda España, o en nuestra página web www.psn.es/asistenciasanitaria

7.1. IDENTIFICACIÓN Y ACCESO A LAS COBERTURAS DEL ASEGURADO

Para recibir asistencia en estos medios concertados, el asegurado debe identificarse como tal por los medios definidos por la Compañía y firmará los recibos justificativos en conformidad de dicha asistencia.

Con carácter general, son de libre acceso las consultas de asistencia primaria, de especialistas y las consultas de urgencia, a s í c o m o l a s p r u e b a s d i a g n ó s t i c a s básicas. Requieren autorización los ingresos hospitalarios, intervenciones quirúrgicas, traslados en ambulancia, actos terapéuticos y pruebas diagnósticas

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especiales y demás actos médicos que se detallan en el anexo II I de estas condiciones generales.

C u a n d o p r o c e d a , s e e m i t i r á n l a s correspondientes autorizaciones con la prescripción escrita de un médico de la Red de Asistencia Sanitaria y tras las oportunas comprobaciones administrativas, salvo que se entendiese que se trata de una prestación no cubierta por la Póliza. Para ello, la Entidad Aseguradora está autorizada a recabar información médica, relacionada exclusivamente con las prescripciones, directamente del facultativo y/o centro sanitario.

No obstante, lo establecido en los párrafos anteriores, será suficiente la orden del médico de la Red de Asistencia Sanitaria, debiendo el Asegurado o persona en su nombre, notificar el hecho por medio fehaciente a la Entidad Aseguradora y obtener su confirmación dentro de las 72 horas siguientes al ingreso en la institución hospitalaria o a la prestación del servicio asistencial. En los supuestos de urgencia, la Entidad Aseguradora quedará vinculada económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del médico, en el caso de entender que la póliza no cubre el acto médico o la hospitalización.

Las autorizaciones se pueden solicitar por teléfono al Centro de Atención Telefónica 902 555 155

Para la asistencia en el extranjero la Póliza tiene una cobertura de Asistencia en Viaje a la que se accede llamando al teléfono +34 917 453 280.

7.2. CASOS DE URGENCIAPara recibir un servicio de urgencia, deberá solicitarse a la Entidad Aseguradora por los medios de comunicación que pone a disposición de los Asegurados o acudir directamente, según proceda, a un centro permanente de urgencia de los que están establecidos en el Cuadro Médico.En estos casos será suficiente la prescripción del médico concertado por la Entidad Aseguradora, debiendo e l Asegurado o una persona en su nombre notificar fehacientemente el hecho a la misma y obtener su confirmación dentro de las 72 horas siguientes al ingreso en la institución hospitalaria o a la prestación del servicio asistencial . La Ent idad Aseguradora quedará vinculada económicamente hasta el momento en que manifieste que la póliza no cubre el acto médico o la hospitalización. La Entidad Aseguradora, una vez recibida la notificación del Asegurado, si éste está ingresado en un centro no concertado, podrá trasladarlo a uno de los centros concertados con la misma siempre que su situación clínica lo permita. Cuando necesidades asistenciales de carácter excepcional así lo requieran, la Entidad Aseguradora podrá remitir o trasladar al Asegurado a centros hospitalarios de carácter público para su tratamiento médico u hospitalización.

7.3. ASISTENCIA EN MEDIOS AJENOS A LA RED DE ASISTENCIA SANITARIAA excepción de lo indicado en los párrafos anteriores, la Entidad Aseguradora no se hace responsable de los gastos incurridos

en profesionales o servicios asistenciales ajenos a su cuadro médico ni de los gastos derivados de esa atención o prescritos por esos profes ionales o serv ic ios asistenciales.El Tomador y/o Asegurado declara/n CONOCER Y ACEPTAR, una vez examinadas las presentes Condiciones Generales, y, dentro de ellas, específicamente las cláusulas que pudieran considerarse LIMITATIVAS así como cualesquiera EXCLUSIONES, y HABER RECIBIDO con anterioridad a la celebración del Contrato un ejemplar de la NOTA INFORMATIVA DEL SEGURO AMIC SALUD con la información requerida en los artículos 122 y siguientes del Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre.

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ANEXO I: SERVICIOS DENTALES

SERVICIOS DENTALES ASISTENCIA SANITARIA

SERVICIO FRANQUICIAS 2017

DENTAL DENTAL PLUS

A) ODONTOLOGÍA PREVENTIVA

Consulta NADA NADA

Revisión NADA NADA

Consulta urgente NADA NADA

Limpieza de boca Tartrectomía (Ambas arcadas) NADA NADA

Educación bucodental NADA NADA

Fluorizaciones Sesión NADA NADA

Selladores oclusales (Por pieza) NADA NADA

Tratamiento con férula blanda 56,50 € 62,50 €

Férula mejora del sueño (Antirronquidos) 495,00 € 594,00 €

Revisión periódica y ajuste férula mejora del sueño 20,00 € 35,00 €

B) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Ortopantomografía (Panorámica Dental)NADA NADA 11,00 €

Telerradiografía lateral o frontal de cráneoNADA NADA 11,50 €

Radiografías odontológicasNADA NADA NADA

Estudio radiológico 3D 80,00 € 115,00 €

Estudio Tomográfico (TAC) Una Arcada 80,00 € 115,00 €

Estudio Tomográfico (TAC) Dos Arcadas 105,00 € 148,50 €

Radiografía transcraneal boca cerrada y abierta 56,50 € 61,50 €

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SERVICIO FRANQUICIAS 2017

DENTAL DENTAL PLUS

C) OBTURACIONES

Obturación 27,00 € 36,00 €

Restauración de Ángulos 27,00 € 36,00 €

Reconstrucción Coronaria 44,00 € 49,50 €

Reconstrucción Coronaria con postes o pernos 60,00 € 67,50 €

Protección Pulpar NADA NADA

D) ENDODONCIAS

Endodoncias Unirradiculares 63,00 € 71,50 €

Endodoncias Birradiculares 79,00 € 95,50 €

Endodoncias Multirradiculares 102,00 € 121,00 €

Reendodoncias 120,00 € 143,00 €

E) PERIODONCIA

Limpieza de boca Tartrectomía (Ambas arcadas) NADA NADA

Periodontograma NADA NADA

Injerto libre de encía 133,00 € 144,00 €

Curetaje por cuadrante (Raspado y alisado radicular) 27,50 € 35,50 €

Alargamiento Coronario 133,50 € 142,00 €

Colgajo reposición apical (Por cuadrante) 188,50 € 198,00 €

Ferulización de dientes (Por sextante) 98,50 € 154,00 €

Ferulización de dientes (Por diente) 22,50 € 28,00 €

Mantenimiento periodontal (Por arcada) 30,00 € 39,00 €

Cirugía a colgajo (Por diente) 30,50 € 45,00 €

Tratamiento de periimplantitis (Levantar Prótesis, limpiar, desbridar) 53,00 € 67,50 €

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SERVICIO FRANQUICIAS 2017

DENTAL DENTAL PLUS

Gingivectomía parcial (Por cuadrante) 30,00 € 32,00 €

Colocación de materiales biológicos (Hueso liofilizado y otros Biomateriales) 205,00 € 240,00 €

Regeneración tisular guiada con membrana reabsorbible 217,50 € 230,00 €

F) ODONTOPEDIATRÍA (tratamientos para menores de 15 años)

Tratamiento con mantenedor de espacio fijo 61,50 € 66,50 €

Tratamiento con mantenedor de espacio móvil 46,50 € 52,50 €

Selladores oclusales (Por pieza) NADA NADA

Obturación 27,00 € 36,00 €

Reconstrucción coronaria 44,00 € 49,50 €

Apicoformación (Por sesión) 16,50 € 22,50 €

Endodoncia en diente temporal (Pulpectomía) 56,50 € 65,00 €

Pulpotomía 46,50 € 52,00 €

Colocación Corona preformada de metal 50,50 € 63,00 €

Reimplantación de piezas (Por pieza) 43,00 € 65,00 €

Ferulización de dientes (Por diente) 22,50 € 28,00 €

G) ORTODONCIA

Estudio Ortodoncia (Fotografías, Modelos, Estudio Cefalométrico, Ortopantomografía y Teleradiografía) NADA 46,00 €

Tratamiento interceptivo con aparatología funcional fija (Por aparato) 230,00 € 276,00 €

Tratamiento interceptivo con aparatología funcional móvil (Por aparato) 154,00 € 218,00 €

Colocación de aparatos auxiliares (Quadhelix, Bihelix, Botón de nance, Barra palatina, Mento-neras, Anclajes extraorales, Bumper, Máscara facial) (Cada aparato) 98,00 € 109,00 €

Renovación aparatología móvil, cambio, pérdida o rotura 68,00 € 142,50 €

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SERVICIO FRANQUICIAS 2017

DENTAL DENTAL PLUS

Compostura en aparatología móvil o fija 25,00 € 36,00 €

Colocación de microimplantes (Por unidad) 108,00 € 123,00 €

Tratamiento ortodóncico con brackets metálicos (Cada arcada) 298,00 € 350,00 €

Tratamiento ortodóncico con brackets estéticos cerámicos (Cada arcada) 495,00 € 570,00 €

Tratamiento ortodóncico con brackets estéticos de resina o policarbonato (Cada arcada) 441,00 € 504,00 €

Visitas periódicas de revisión ortodoncia (Brakects Metálicos, Resina, Policarbonato, Interceptiva) 29,00 € 35,50 €

Reposición de brackets metalicos (Unidad) NADA 3,00 €

Reposición de brackets estéticos cerámicos (Unidad) NADA 11,00 €

Reposición de brackets estéticos de resina o policarbonato (Unidad) NADA 8,00 €

Tratamiento ortodóncico con brackets autoligables (Cada arcada) 549,50 € 691,00 €

Visitas periódicas de revisión ortodoncia (Brackets autoligables) 35,00 € 43,00 €

Reposición de brackets autoligables (Unidad) NADA 9,50 €

Tratamiento ortodóncico con brackets de zafiro (Transparentes) (Cada arcada) 588,00 € 644,00 €

Tratamiento ortodóncico con brackets autoligables estéticos (Cada arcada) 714,50 € 830,00 €

Visitas periódicas de revisión ortodoncia (Brackets de zafiro, autoligables estéticos) 40,00 € 49,50 €

Reposición de brackets de zafiro (Unidad) NADA 16,50 €

Reposición de brackets autoligables estéticos (Unidad) NADA 19,00 €

Colocación placas de retención, férula o hawley (Unidad) 68,00 € 81,50 €

Retención fija: Ferulización de dientes (Por sextante) 98,50 € 154,00 €

Cajitas de Ortodoncia NADA NADA

Visita Urgente de Ortodoncia NADA NADA

Visitas de revisión post-tratamiento ortodoncia NADA NADA

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SERVICIO FRANQUICIAS 2017

DENTAL DENTAL PLUS

H) PRÓTESIS FIJA

Preparación prescripción y colocación en su caso de:Tratamiento con Mantenedor de espacio fijo 61,50 € 66,50 €

Corona provisional acrílico 22,50 € 23,50 €

Casquillos de metal como provisional 8,00 € 10,00 €

Muñón colado (Corona aparte) 55,50 € 61,00 €

Corona o Puente metal porcelana (Por pieza) 168,00 € 237,00 €

Reparaciones o Composturas de porcelana (Por pieza) 41,50 € 53,50 €

Pegar coronas o puentes NADA NADA

Retirar y Cortar Puentes 32,00 € 42,00 €

Puente Maryland (Pieza y dos apoyos) 208,00 € 302,00 €

Corona o Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (Por pieza) 299,50 € 428,00 €

Corona o Puente de Zirconio (Por pieza) 335,00 € 490,00 €

I) PRÓTESIS REMOVIBLE ACRILICA

Preparación prescripción y colocación en su caso de:Tratamiento con Mantenedor de espacio móvil 46,50 € 52,50 €

Prótesis removible completa (Superior o inferior) 275,00 € 344,00 €

Prótesis parcial removible acrílico, hasta 6 piezas, total, (Incluidos los ganchos o retenedores) 160,00 € 204,00 €

Prótesis parcial removible acrílico, de 7 a 10 piezas, total, (Incluidos los ganchos o retenedores) 197,50 € 263,00 €

Prótesis parcial removible acrílico de 11 piezas en adelante, total, (Incluidos los ganchos o retenedores) 225,50 € 272,00 €

Composturas o reparación (Ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas, soldaduras) 38,00 € 40,50 €

Refuerzos metálicos 37,00 € 47,50 €

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SERVICIO FRANQUICIAS 2017

DENTAL DENTAL PLUS

Rebases (Cada arcada) 44,00 € 47,00 €

Rebases blandos (Por arcada) 51,00 € 62,50 €

Recargo resina hipoalérgica (Cada arcada) 42,50 € 47,50 €

J) PRÓTESIS REMOVIBLE FLEXIBLE

Preparación prescripción y colocación en su caso de:Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas 447,00 € 489,00 €

Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas 471,00 € 525,00 €

Prótesis Valplast o Flexite más de 6 piezas 513,00 € 565,00 €

Preparación y colocación de reparaciones o composturas 69,00 € 72,00 €

Por piezas añadidas (Cada una) 70,00 € 73,00 €

Neobase (Hasta 5 piezas) 74,50 € 80,50 €

Neobase (Más 5 piezas) 154,50 € 167,00 €

Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 1 a 5 piezas 525,00 € 550,00 €

Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas de 6 o más 586,00 € 609,00 €

K) PRÓTESIS ESQUELÉTICOS

Preparación prescripción y colocación en su caso de:Esquelético (Estructura base para una o varias piezas) 158,50 € 178,50 €

Terminación en acrílico por pieza en Esquelético 43,50 € 48,50 €

Piezas sochapadas, cara oclusal metálica (Cada una) 26,50 € 37,00 €

Composturas o reparación (Ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas, soldaduras…) 38,00 € 40,50 €

Sujetadores de precisión (Attaches) (Cada unidad) 88,50 € 98,50 €

Ganchos estéticos (Resina acetálica) (Cada uno) 61,50 € 86,50 €

Reposición de sistemas retención (Caballitos o teflones) 47,00 € 52,00 €

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SERVICIO FRANQUICIAS 2017

DENTAL DENTAL PLUS

L) CIRUGÍA ORAL

Exodoncia Simple Extracción pieza dentaria NADA 13,00 €

Cordal incluido extracción una pieza con o sin quiste 45,00 € 76,00 €

Otras piezas dentarias incluidas Extracción una pieza con o sin quiste 36,50 € 74,00 €

Exodoncia restos radiculares con o sin cirugía 39,50 € 78,50 €

Quiste odontogénico NADA 61,50 €

Cordal no incluido Extracción una pieza con o sin quiste 29,00 € 65,50 €

Apicectomía 49,50 € 83,00 €

Fenestración 26,00 € 77,00 €

Frenillo lingual o labial Frenectomía 23,50 € 55,50 €

Amputación radicular terapéutica (Hemisección) 33,00 € 55,50 €

Regularización de bordes alveolares 25,50 € 61,50 €

Toma de biopsia NADA NADA

Torus maxilares 34,00 € 57,00 €

Gingivectomía parcial (Por cuadrante) 30,00 € 332,00 €

M) IMPLANTOLOGÍA FASE QUIRÚRGICA

Colocación de un implante 515,00 € 630,00 €

Revisiones implantología NADA 24,00 €

Elevación de seno 304,00 € 335,00 €

Colocación de materiales Biológicos (Hueso liofilizado y otros Biomateriales) 205,00 € 240,00 €

Regeneración tisular guiada con membrana reabsorbible 217,50 € 230,00 €

Colocación de injerto de hueso liofilizado en bloque 400,00 € 465,00 €

Colocación de membranas no reabsorbibles (Incluye retirada) 406,00 € 487,00 €

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SERVICIO FRANQUICIAS 2017

DENTAL DENTAL PLUS

Colocación 6 mini-implantes (Arcada superior) 1.172,00 € 1.406,50 €

Colocación 4 mini-implantes (Arcada inferior) 972,00 € 1.166,50 €

N) IMPLANTOLOGÍA FASE PROTÉSICA

Estudio implantológico NADA NADA

Preparación, prescripción y colocación de:Corona o Puente Metal Porcelana sobre implantes (Por pieza) 278,50 € 359,00 €

Corona o Puente de Zirconio sobre implantes (Por pieza) 393,00 € 451,00 €

Corona provisional sobre implantes (Por pieza) 55,00 € 66,00 €

Prótesis mesosoportada, híbrida (Por arcada) 1.950,00 € 2.232,00 €

Prótesis mucosoportada sistema barra (Incluye barras y caballitos) (Por arcada) 998,00 € 1.026,00 €

Prótesis mucosoportada (Por arcada) 998,00 € 1.026,00 €

Refuerzo colado prótesis mucosoportada 133,00 € 158,00 €

Sistema de anclaje de sobredentaduras (Por bolas, locators) (Por unidad) 167,00 € 192,50 €

Reposición de sistemas retención (Caballitos o Teflones o Hembras de sobredentadura) 47,00 € 52,00 €

Aditamentos protésicos (Por pilar) 135,00 € 148,00 €

Aditamentos protésicos Zirconio (Por pilar) 195,00 € 218,50 €

Mantenimiento anual implantológico Limpieza, Prótesis y colocación de Tapones NADA NADA

Mantenimiento anual prótesis mesosoportada, híbrida (Por arcada) 64,00 € 76,00 €

Adaptación prótesis completa a mini-implantes (Por unidad) 120,00 € 144,00 €

Prótesis removible completa fijada con mini implantes (Superior o inferior) 275,00 € 344,00 €

O) ESTÉTICA DENTAL

Preparación prescripción y colocación en su caso de:Incrustación porcelana 113,00 € 147,00 €

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SERVICIO FRANQUICIAS 2017

DENTAL DENTAL PLUS

Carillas de porcelana (Por pieza) 180,50 € 198,00 €

Corona o puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (Por pieza) 299,50 € 428,00 €

Corona o puente de zirconio (Por pieza) 335,00 € 490,00 €

Blanqueamiento dental en consulta (Lámpara plasma, láser) 224,00 € 285,00 €

Blanqueamiento interno dental por pieza cada sesión 32,00 € 55,00 €

Blanqueamiento dental en domicilio (Férulas, kit y visitas incluidas) 132,00 € 168,00 €

Blanqueamiento dental combinado consulta más domicilio 317,50 € 395,00 €

Carillas de composite (Por pieza) 74,00 € 85,00 €

P) PATOLOGÍA ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR ATM

Estudio Articulación, Anamnesis, Exploración, Toma de registros, Montaje y Análisis Articulador 63,50 € 106,00 €

Revisión periódica 20,00 € 35,00 €

Tallado selectivo ajuste oclusal (Incluye montaje de modelos en articulador semiajustable) (Tratamiento completo) 87,50 € 92,00 €

Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante Tipo Michigan 190,00 € 195,00 €

Tratamiento con férula de adelantamiento mandibular 255,00 € 286,00 €

Reparaciones, rebases y reajustes de férula 38,00 € 38,00 €

Colocación de botones y elásticos clase III (Unidad) 150,00 € 150,00 € Q) VARIOS

Recargos metal precioso o semiprecioso SEG COTIZ SEG COTIZ

Encerado diagnóstico (Por pieza) 15,00 € 18,00 €

R) ORTODONCIA INVISIBLE

Tratamiento ortodóncico con ortodoncia invisible (Entrada) 1.715,00 € 1.925,00 €

Visitas periódicas de revisión ortodoncia invisible (Por mes) 120,00 € 130,00 €

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SERVICIO FRANQUICIAS 2017

DENTAL DENTAL PLUS

Estudio ortodoncia invisible NADA 200,00 €

Renovación por pérdida de alineador (unidad) 167,00 € 173,00 €

Reinicio de tratamiento por interrupción (nuevo estudio) 380,00 € 432,00 €

Corrección durante el tratamiento (Estudio y alineadores) 220,00 € 243,00 €

Fase de retención con retenedores invisibles 160,00 € 200,00 €

S) ORTODONCIA LINGUAL

Tratamiento ortodóncico con brackets linguales (Por arcada) 1.590,00 € 1.828,50 €

Visitas periódicas de revisión ortodoncia lingual 120,00 € 138,00 €

Reposición de brackets linguales (Unidad) 200,00 € 230,00 €

Colocación de retenedores ortodoncia lingual (Unidad) 80,00 € 92,00 €

Promedio de Reducción. de Franquicia

Prima por asegurado 5,90 €

Reducción de Prima de Individual a Familiar

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ANEXO II - CONDICIONES DEL SEGURO DE ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO

1. DISPOSICIONES PREVIAS

1.1 Personas aseguradas:La persona física, residente en España, beneficiaria del seguro de asistencia sanitaria de AMIC Seguros Generales.

1.2 Ámbito del seguro y duración:El seguro cubre la asistencia en viaje en el extranjero en el mundo entero. Excepcionalmente, incluye también los traslados cubiertos en la cobertura 2.1 de este Anexo I, en los términos previstos en la misma. Su duración va ligada a la del Seguro PSN Asistencia Sanitaria.

1.3 Validez:Para poder beneficiarse de las prestaciones garantizadas, el Asegurado debe tener su domicilio en España, residir habitualmente en él y su tiempo de permanencia fuera de dicha residencia habitual, no exceder de los 90 días por viaje o desplazamiento.

2. COBERTURAS

2.1 Repatriación sanitaria de heridos y enfermos:En caso de sufrir el Asegurado una enfermedad o un accidente estando de viaje en el extranjero, la Entidad Aseguradora se hará cargo:

a) De los gastos de transporte en ambulancia hasta la clínica u hospital más próximo.

b) Del control por parte de su equipo médico, en contacto con el médico que atienda al Asegurado herido o enfermo, para determinar las medidas convenientes al mejor tratamiento a seguir y el medio más idóneo para su eventual traslado hasta otro centro hospitalario más adecuado o hasta su domicilio.

c) De los gastos de traslado por el medio de transporte más adecuado, del herido o enfermo, hasta el centro hospitalario prescrito o a su domicilio habitual. Si el Asegurado fuera ingresado en un centro hospitalario no cercano a su domicilio, la Entidad Aseguradora se hará cargo, en su momento, del subsiguiente traslado hasta el mismo.

El medio de transporte utilizado en Europa y países ribereños del Mediterráneo, cuando la urgencia y la gravedad del caso así lo requieran será el avión sanitario especial. En otro caso, o en el resto del mundo se efectuará por avión de línea regular o por los medios más rápidos y adecuados, según las circunstancias.

2.2 Repatriación de los Asegurados:Cuando a uno de los Asegurados se le haya repatriado por enfermedad o accidente en aplicación de la cobertura 2.1 anterior y esta circunstancia impida al resto de los familiares asegurados el regreso hasta su domicilio por los medios inicialmente previstos, la Entidad Aseguradora se hará cargo de los gastos correspondientes a:a) El transporte de los restantes Asegurados

hasta el lugar de su residencia habitual o hasta el lugar donde esté hospitalizado el Asegurado trasladado o repatriado.

b) La puesta a disposición de una persona para que viaje y acompañe a los restantes Asegurados de los que se trata en el punto a) anterior, cuando estos fueran hijos menores de 15 años del Asegurado trasladado o repatriado y no contaran con un familiar o persona de confianza para acompañarles en el viaje de regreso.

2.3 Regreso anticipado del Asegurado a causa del fallecimiento de un familiar:Si en el transcurso de un viaje falleciera en España el cónyuge, ascendiente o descendiente en primer grado, hermano o hermana del Asegurado y en el caso de que el medio utilizado para su viaje o el billete contratado de regreso no le permitiera anticipar el mismo, la Entidad Aseguradora se hará cargo de los gastos de su transporte hasta el lugar en España de inhumación del familiar y, en su caso, de los de un billete de regreso al lugar donde se encontraba al producirse el evento, si por motivos profesionales o personales precisara proseguir su viaje.

2.4 Regreso anticipado del Asegurado a causa de Incendio y/o siniestro grave en su domicilio habitual o local profesional:Si en el transcurso de un viaje, se produjese un Incendio y/o Accidente grave en el domicilio habitual o local profesional del Asegurado, la Entidad Aseguradora se hará cargo de los gastos de su regreso hasta el lugar de residencia en España y, en su caso, de los de un billete de regreso al lugar donde se

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encontraba al producirse el evento, si por motivos profesionales o personales precisara proseguir su viaje.

2.5 Regreso anticipado de un familiar a causa de Incendio y o siniestro grave:Si en el transcurso de un viaje, se produjese un Incendio y/o Accidente grave en el domicilio habitual del Asegurado, y éste se encontrase viajando en compañía de un familiar en primer orden de consanguinidad, la Entidad Aseguradora se hará cargo de los gastos de regreso del familiar acompañante hasta el lugar de residencia en España.

2.6 Billete de ida y vuelta para un familiar y gastos de hotel:Cuando el Asegurado se encuentre hospitalizado y su internamiento se prevea de duración superior a los 5 días, la Entidad Aseguradora pondrá a disposición de un familiar del mismo un billete de ida y vuelta a fin de acudir a su lado.Además, la Entidad Aseguradora se hará cargo de los gastos de estancia del familiar en un hotel, contra los justificantes oportunos, hasta 100 euros por día y con un máximo de 1.000 euros.

2.7 Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización:Si a consecuencia de una enfermedad o de un accidente el Asegurado necesita asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria, la Entidad Aseguradora se hará cargo de:

a) Los gastos y honorar ios médicos y quirúrgicos.

b) Los gastos farmacéuticos prescritos por un médico.

c) Los gastos de hospitalización.

La cantidad máxima cubierta por Asegurado, por el conjunto de los citados gastos que se produzcan en el extranjero, es de 12.000 euros.

2.8 Gastos de prolongación de estancia en un hotel:Cuando sea de aplicación la cobertura anterior de pago de gastos médicos, la Entidad Aseguradora se hará cargo de los gastos de prolongación de estancia del Asegurado en un hotel, después de la hospitalización y bajo prescripción médica, hasta un importe de 100 euros por día y con un máximo de 1.000 euros.

2.9 Repatriación de fallecidos y de los Asegurados acompañantes:la Entidad Aseguradora se hará cargo de todas las formalidades a efectuar en el lugar del fallecimiento del Asegurado, así como de la repatriación hasta el lugar de inhumación en España.En el caso de que los familiares Asegurados que le acompañaran en el momento de la defunción no pudieran regresar por los medios inicialmente previstos o por no permitírselo su billete de regreso contratado, la Entidad Aseguradora se hará cargo del transporte de los mismos hasta el lugar de la inhumación o de su domicilio en España.

Si los familiares fueran los hijos menores de 15 años del Asegurado fallecido y no contaran con un familiar o persona de confianza, para acompañarles en el viaje, la Entidad Aseguradora pondrá a su disposición una persona para que viaje con ellos hasta el lugar de la inhumación o de su domicilio en España.

2.10 Transmisión de mensajes:La Entidad Aseguradora se encargará de transmitir los mensajes urgentes que le encarguen los Asegurados, derivados de los eventos cubiertos por las presentes coberturas.

2.11 Gastos para tratamientos odontológicos de urgencia en el extranjero:Si como consecuencia de la aparición de problemas odontológicos agudos como infecciones, dolores o traumas en el extranjero se requiere un tratamiento de urgencia, la Entidad Aseguradora se hará cargo de los gastos inherentes al citado tratamiento hasta un máximo de 300 euros.

2.12 Envío de medicamentos en el extranjero:Si el Asegurado desplazado en el extranjero hubiera hecho uso de la cobertura 2.7(Gastos médicos), la Entidad Aseguradora se encargará del envío de los medicamentos necesarios para la curación del Asegurado, prescritos por un médico, y que no puedan encontrarse en el lugar donde éste se encuentre.

2.13 Envío de documentos en el extranjero:Si en el transcurso de un viaje por el

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extranjero, el Asegurado extraviase o le fueran sustraídos documentos personales tales como pasaportes, visados, tarjetas de crédito o documentos de identificación imprescindibles, la Entidad Aseguradora colaborará en las gestiones de denuncia ante las autoridades u organismos públicos o privados necesarios, y se hará cargo de los gastos ocasionados por la nueva expedición de los mismos.

2.14 Búsqueda y transporte de equipajes y efectos personales:En caso de robo, pérdida o extravío de equipajes y efectos personales, la Entidad Aseguradora prestará asesoramiento al Asegurado para la denuncia de los hechos. También, y si los mismos fueran recuperados, la Entidad Aseguradora se encargará de su expedición hasta el lugar donde se encuentre el Asegurado de viaje o hasta su domicilio.

2.15 Demora en la entrega de equipajes facturados:En caso de demora, superior a 6 horas, en la entrega de equipaje facturado en transporte público, la Entidad Aseguradora se hará cargo del importe de aquellos artículos de primera necesidad que el Asegurado precisará adquirir con motivo de la falta temporal de su equipaje, hasta el límite de 120 euros.

2.16 Consulta o Asesoramiento médico a distancia:Si el Asegurado precisara durante el viaje una información de carácter médico que no le fuera posible obtener localmente, podrá solicitar la misma telefónicamente a la

Entidad Aseguradora, el cual la proporcionará a través de sus Centrales de Asistencia, sin asumir ninguna responsabilidad por la citada información, habida cuenta de la imposibilidad de efectuar un diagnóstico telefónico sin la observación directa del enfermo.

2.17 Informaciones de viaje:La Entidad Aseguradora facilitará, a petición del Asegurado, información referente a:• Vacunación y petición de visados para países

extranjeros, así como aquellos requisitos que están especificados en la publicación más reciente del T.I.M. (Travel Information Manual /Manual de Información sobre Viajes), publicación conjunta de catorce miembros de líneas aéreas de I.A.T.A.

La Entidad Aseguradora no se responsabiliza de la exactitud de la información contenida en el T.I.M., ni de variaciones que puedan realizarse en la citada publicación.

• Direcciones y números de teléfono de las embajadas españolas y consulados en todo el mundo, donde los hubiere, según figura en la “Guía de las representaciones de España en el extranjero” editada por el Ministerio de Asuntos Exteriores.

2.18 Referencias Legales en el extranjero:Si el Asegurado en el transcurso de un viaje por el extranjero, precisara contactar con un abogado, la Entidad Aseguradora le proporcionará nombres, direcciones y números de teléfono para que pueda recibir el asesoramiento necesario. El coste de los servicios será a cargo del Asegurado.

2.19 Envío y/o reenvío de objetos olvidados y/o robados en el transcurso del viaje:la Entidad Aseguradora organizará y tomará a su cargo el coste del reenvío al domicilio del Asegurado de aquellos objetos que hubiese olvidado éste en el lugar o lugares donde hubiera estado durante su viaje.Esta cobertura se extiende a los objetos que se hubieran recuperado después de un robo en este viaje.Asimismo, la Entidad Aseguradora enviará al Asegurado donde éste se encuentre, aquellos objetos (de acuerdo con la legislación del país) que se puedan considerar de primera necesidad y que el Asegurado hubiera olvidado en su domicilio al emprender el viaje, siempre que fueran de reemplazo difícil o costoso en el lugar donde se halle el Asegurado. En todos los casos señalados en la presente cobertura, la Entidad Aseguradora únicamente asumirá la organización del envío, así como el coste de éste, hasta la cantidad de 120 euros.

2.20 Adelanto de fondos en el extranjero:Si como consecuencia del robo de sus medios de pago (dinero, tarjetas de crédito, cheques de viaje, etc.) el Asegurado se quedase sin fondos para proseguir su viaje, la Entidad Aseguradora se encargará de facilitarle un adelanto de fondos hasta un máximo de 1.500 euros.

La Entidad Aseguradora se reserva el derecho a solicitar al Asegurado algún tipo de aval, garantía o depósito que le asegure el cobro del anticipo.Para la prestación de esta cobertura será

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indispensable la presentación, por parte del Asegurado, de la denuncia ante las autoridades competentes.

3. EXCLUSIONES PARA ASISTENCIA EN VIAJEa) Las coberturas y prestaciones que no hayan

sido solicitadas a la Entidad Aseguradora y que no hayan sido efectuadas por o con su acuerdo, salvo en caso de fuerza mayor o de imposibilidad material demostrada.

b) Los eventos producidos en España.c) Aquellas enfermedades o lesiones que

se produzcan como consecuencia de padecimientos crónicos o previos al inicio del viaje, así como sus complicaciones o recaídas.

d) La muerte por suicidio o las enfermedades y les iones resultantes del intento o causadas intencionadamente por el titular a sí mismo, así como las derivadas de acciones criminales del titular directa o indirectamente.

e) El tratamiento de enfermedades o estados patológicos provocados por intencional ingestión o administración de tóxicos (drogas), narcóticos o por la utilización de medicamentos sin prescripción médica.

f) Los gastos de prótesis, gafas y lentillas, l o s p a r t o s y e m b a r a z o s , e x c e p t o complicaciones imprevisibles durante los primeros 6 meses y cualquier tipo de enfermedad mental.

g) Los eventos ocasionados en la práctica de los deportes en competiciones oficiales o privadas, así como en entrenamiento o pruebas y las apuestas, y el rescate de personas en mar, montaña o desierto.

h ) Cua lqu ier t ipo de gas to médico o farmacéutico inferior a 9 euros.

i) En el traslado o repatriación de fallecidos: los gastos de inhumación y la ceremonia.

j) Viajes o desplazamientos superiores a 90 días consecutivos.

k) Viajes que tengan por objeto recibir tratamiento médico.

l) La intervención de cualquier Organismo Oficial de Socorro de urgencia o el coste de sus servicios.

m) Rescate de personas en montañas, simas, mares, selvas o desiertos.

n ) A c t o s f r a u d u l e n t o s d e l T o m a d o r , Asegurado, Beneficiario o familiares de los mismos.

o) Los riesgos derivados de la utilización de energía nuclear.

Los riesgos extraordinarios tales como guerras, terrorismo, tumultos populares, huelgas, fenómenos de la naturaleza y cualquier otro fenómeno de carácter catastrófico o acontecimientos que por su magnitud y gravedad sean calificados como catástrofe o calamidad nacional.

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ANEXO III - PRESTACIONES QUE NECESITAN AUTORIZACIÓN PREVIA

CONSULTAS Y HOSPITALIZACIONES

Cirugía ambulatoria, ingreso en hospital, hospitalización de día, hospitalización domiciliaria

Unidad del Dolor

TECNICAS ESPECIALES DE DIAGNOSTICO

Análisis clínicos especiales: cariotipos, genotipos, inmunohistoquímica, biología molecular

Radiología especializada: angiorradiología, angiografía digital, radiología intervencionista, densitometría ósea, tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética nuclear (RM), tomografía axial computarizada (TAC o Scanner)

Aparato cardiocirculatorio: ergometría, hemodinámica vascular, Holter

Medicina nuclear

Fibroendoscopias: todos los tipos

Neurofisiología: estudios del sueño

Ginecología: amniocentesis y amnioscopias

Oftalmología: angiofluoresceingrafías

Urología: estudios urodinámicos

TRATAMIENTOS ESPECIALES

Oncología: quimioterapia, inmunoterapia, cobaltoterapia, radioterapia e isótopos radiactivos

Rehabilitación: todas las técnicas

Oxigenoterapia, ventiloterapia y aerosolterapia a domicilio

Cirugía artroscópica

Litotricia renal

Laserterapia

Tratamientos de diálisis peritoneales y hemodiálisis

Tratamiento en Unidad del Dolor

Psicoterapia

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SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIACondiciones Generales

SAA0

02 1

612/

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