CONDICIONES GENERALES -...

CONDICIONESGENERALES

Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 enel Registro Especial de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.

Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 –28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,libro 721, secc. 3ª, Insc. 1.

C.I.F. A-28037042

3 - 27 Índice

ÍNDICE

Condiciones generales

Cláusula preliminar........................................................................................................6

Glosario de términos.....................................................................................................7

Cláusula I: Objeto del seguro.....................................................................................11

Cláusula II: Coberturas................................................................................................11

COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA..............................................................................................11

1. Asistencia primaria...................................................................................................................................11

1.1. Medicina Familiar.....................................................................................................................................11

1.2. Pediatría y Puericultura............................................................................................................................11

1.3. Servicio de Enfermería............................................................................................................................11

2. Urgencias...................................................................................................................................................11

3. Especialidades médicas..........................................................................................................................12

3.1. Alergología...............................................................................................................................................12

3.2. Análisis Clínicos.......................................................................................................................................12

3.3. Anatomía Patológica................................................................................................................................12

3.4. Anestesiología.........................................................................................................................................12

3.5. Angiología y cirugía vascular...................................................................................................................12

3.6. Aparato Digestivo.....................................................................................................................................12

3.7. Cardiología...............................................................................................................................................12

3.8. Cirugía Cardiovascular............................................................................................................................12

3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo..................................................................................................12

3.10. Cirugía Maxilofacial................................................................................................................................12

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumología.........................................................................................................12

3.12. Cirugía Pediátrica..................................................................................................................................12

3.13. Cirugía Reparadora..............................................................................................................................12

3.14. Cirugía Torácica.....................................................................................................................................12

3.15. Dermatología.........................................................................................................................................12

3.16. Endocrinología y Nutrición.....................................................................................................................12

3.17. Geriatría.................................................................................................................................................12

3.18. Ginecología............................................................................................................................................12

4 - 27 Índice

3.19. Hematología y Hemoterapia..................................................................................................................12

3.20. Medicina Interna....................................................................................................................................12

3.21. Medicina Nuclear...................................................................................................................................12

3.22. Nefrología..............................................................................................................................................13

3.23. Neumología............................................................................................................................................13

3.24. Neurocirugía..........................................................................................................................................13

3.25. Neurofisiología Clínica...........................................................................................................................13

3.26. Neurología.............................................................................................................................................13

3.27. Oftalmología...........................................................................................................................................13

3.28. Oncología Médica..................................................................................................................................13

3.29. Otorrinolaringología...............................................................................................................................13

3.30. Psiquiatría..............................................................................................................................................13

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen............................................................................................13

3.32. Rehabilitación........................................................................................................................................14

3.33. Reumatología.........................................................................................................................................14

3.34. Urología.................................................................................................................................................14

4. Otros servicios asistenciales..................................................................................................................14

4.1. Ambulancia..............................................................................................................................................14

4.2. Fisioterapia..............................................................................................................................................14

4.3. Logofoniatría............................................................................................................................................14

4.4. Odontoestomatología...............................................................................................................................14

4.5. Podología (exclusivamente Quiropodia)..................................................................................................14

4.6. Psicología................................................................................................................................................14

4.7. Terapias respiratorias domiciliarias.........................................................................................................15

4.8. Tratamiento del Dolor..............................................................................................................................15

5. Detección precoz de enfermedades..........................................................................................................15

Cláusula III: Coberturas excluidas.............................................................................16

Cláusula IV: Periodos de carencia.............................................................................19

Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................20

Cláusula VI: Otros aspectos del seguro....................................................................22

1. Bases y pérdida de derechos del contrato............................................................................................22

2. Duración del seguro.................................................................................................................................22

3. Primas del seguro.....................................................................................................................................23

4. Aportación de informes............................................................................................................................24

5. Reclamaciones..........................................................................................................................................24

6. Otros aspectos legales a tener en cuenta..............................................................................................25

5 - 27 Índice

7. Otros..........................................................................................................................................................27

8. Jurisdicción...............................................................................................................................................27

6 - 27 Condiciones Generales

Cláusula preliminar

El presente contrato se rige, por lodispuesto en la Ley 50/1980, de 8 deoctubre de Contrato de Seguro (B.O.E.de 17 de Octubre de 1980); por la Ley20/2015, de 14 de julio, de ordenación,supervisión y solvencia de las entidadesaseguradoras y reaseguradoras, y suReglamento de Desarrollo (Real Decreto1060/2015, de 20 de noviembre, deordenación, supervisión y solvencia delas entidades aseguradoras yreaseguradoras), por la Ley 22/2007 de11 de julio, sobre comercialización adistancia de servicios financierosdestinados a los consumidores, la Ley26/2006, de 17 de julio, de mediación deseguros y reaseguros privados, y por loconvenido en las presentes CondicionesGenerales y en las Particulares.

Serán de aplicación las cláusulaslimitativas de los derechos de losAsegurados que están resaltadas ennegrita y que sean específicamenteaceptadas.


Glosario de términos

A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Básico se entiende por:

TÉRMINOS ASEGURADORES

ACCIDENTELesión corporal sufrida durante la vigencia dela póliza, que derive de una causa violenta,súbita, externa y ajena a la intencionalidad delAsegurado.

ANTIGÜEDADSupone el reconocimiento al Asegurado dedeterminados derechos por permanencia enSANITAS, que se especificarán en lasCondiciones Particulares.

ASEGURADOCada persona incluida en la póliza yespecificada en las Condiciones Particulares,con derecho a percibir las prestaciones delseguro, y que puede o no coincidir con lapersona del Tomador.

BENEFICIARIOPersona a quien el Tomador del seguroreconoce el derecho a percibir, en la cuantíaque corresponda, la indemnización oprestación derivada de este contrato.

COPAGOParticipación del Asegurado en la cuantía delcoste del acto médico o serie de actos, segúnel servicio médico requerido, recibido de losprofesionales o centros que presten el mismo,y que se abonará directamente a SANITAS.

CUESTIONARIO DE SALUDDeclaración realizada y firmada por elTomador o Asegurado antes de laformalización de la póliza que sirve aSANITAS para la valoración del riesgo que esobjeto del seguro.

DOLOAcción u omisión cometida con fraude oengaño con la intención de producir un dañou obtener un beneficio afectando los interesesde un tercero.

DOMICILIO DEL ASEGURADOEs aquel donde resida el Asegurado y queconste expresamente mencionado en lascondiciones particulares de la póliza.

ENTIDAD ASEGURADORASANITAS, Sociedad Anónima de Seguros,persona jurídica que asume el riesgocontractualmente pactado.

FRANQUICIACuantía de los gastos médicos y/uhospitalarios no incluidos en la cobertura delseguro que, conforme a lo establecido en lascorrespondientes garantías, son abonadospor el propio Tomador del Seguro oAsegurado al proveedor médico.

PARTICIPACIÓN EN GASTOSCon carácter previo al acceso a determinadascoberturas, el Asegurado deberá abonar enun único pago a SANITAS, una cuantíaespecífica en función del grado de dificultadde las mismas.

PLAZOS DE CARENCIAPeriodo de tiempo (computado por mesestranscurridos a partir de la fecha de efecto dealta de cada Asegurado en la póliza) duranteel cual no entran en vigor algunas de lascoberturas incluidas dentro de las garantíasque recoja la misma.

PÓLIZADocumento escrito que contiene lascondiciones reguladoras del seguro, así comolos derechos y deberes de las partes y quesirve de prueba de la existencia del mismo.Forman parte integrante de la póliza: lasolicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,las Condiciones Generales, las Particulares,las Adicionales y Complementarias oApéndices que se añadan a la misma, paracompletarla o modificarla.


PREEXISTENCIAEstado o condición de la salud (enfermedad,lesión o defecto) no necesariamentepatológicos sufridos por el Asegurado conanterioridad a la fecha de su inclusión en lapóliza.

PRESTACIÓNRealización por SANITAS de las garantíascomprometidas en la póliza.

PRIMAEs el precio del seguro, es decir, la cantidadque el Tomador del Seguro o Aseguradodebe abonar a SANITAS. Contendrá,además, los recargos, tasas e impuestos quesean de legal aplicación.

SINIESTROTodo hecho cuyas consecuencias estén totalo parcialmente cubiertas por la póliza y queformen parte del objeto del seguro. Seconsidera que constituye un sólo y únicosiniestro el conjunto de servicios derivados deuna misma causa.

TOMADOR DEL SEGUROEs la persona, física o jurídica que junto conSANITAS suscribe este contrato y que puedeser igual o distinta que el Asegurado, y a laque corresponden las obligaciones que delmismo se derivan, especialmente el pago dela prima, salvo las que por su naturalezadeban ser cumplidas por el Asegurado.

TÉRMINOS SANITARIOS

ASISTENCIA SANITARIAActo de atender o cuidar la salud de unapersona.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AH O S P I T A L A R I A / C O NHOSPITALIZACIÓNEs la asistencia prestada en un centrohospitalario en régimen de internamiento, conregistro de entrada y permanencia delAsegurado como paciente, durante un mínimode 24 horas, para el tratamiento médico,diagnostico, quirúrgico o terapéutico delmismo.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AHOSPITALARIA / EN HOSPITAL DEDIAEs la asistencia sanitaria prestada en uncentro sanitario en el que el paciente esinternado por un número de horas inferior a24 para que se le realicen los serviciosnecesarios que requieren personalespecializado, salas técnicas especialmentepreparadas o la utilización de aparatosmédicos que deben ser manipulados dentrode instalaciones médicas.

ASISTENCIA SANITARIA SINHOSPITALIZACIÓN / AMBULATORIAEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada enconsultorios médicos, y/o en el hospital queno suponga hospitalización.

ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPOSOCIALToda asistencia que no resulte necesaria,según la práctica usual y de conformidad conuna buena praxis médica, para el tratamientode patologías debidamente diagnosticadas.

CONSULTAAcción de atender y examinar el médico a unenfermo realizando las exploraciones ypruebas médicas necesarias para obtener undiagnóstico o un pronóstico y prescribir untratamiento.

DIAGNÓSTICOJuicio médico sobre la naturaleza de laenfermedad o lesión de un paciente, basadoen la valoración de sus síntomas y signos yen la realización de pruebas complementariascorrespondientes.

D.U.E./ENFERMERO/A.T.S.Diplomado Universitario en Enfermería, oAsistente Técnico Sanitario legalmentecapacitado y autorizado para desarrollar laactividad de enfermería.

ENFERMEDADToda alteración del estado de salud, que nosea consecuencia de accidente o lesión, ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un profesional sanitario


legalmente reconocido, y que haga precisa laasistencia facultativa.

ENFERMEDAD CONGÉNITAEs aquella que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia de factoreshereditarios o afecciones adquiridas durantela gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, obien ser descubierta más tarde, en cualquierperiodo de la vida del individuo.

GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS YSERVICIOSProfesionales y centros sanitariospertenecientes al cuadro médicocorrespondiente a esta póliza yrecomendados por SANITAS para laprestación de los servicios objeto del seguro.La Guía puede sufrir modificaciones durantela vigencia de la póliza. Los aseguradostienen a su disposición en las oficinas deSANITAS una relación completa y actualizadade los facultativos y entidades que conformanel cuadro médico de esta póliza.

HABITACIÓN CONVENCIONALHabitación de una sola estancia o habitáculo,dotada de los equipamientos necesarios parala asistencia sanitaria. No se entienden comoconvencionales las suites o habitaciones conantesala.

HOSPITALTodo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para el tratamiento deenfermedades o lesiones o accidentes,provisto de presencia médica permanente yde los medios necesarios para efectuardiagnósticos, tratamientos médicos eintervenciones quirúrgicas y que permita elingreso del paciente.

A los efectos de la póliza, no se consideranhospitales los hoteles, casas de reposo,balnearios, instalaciones dedicadasprincipalmente al tratamiento deenfermedades crónicas e institucionessimilares.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAToda intervención con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada mediante cirugíaefectuada por un médico especialistacompetente en un centro autorizado(hospitalario o extra hospitalario) y querequiere normalmente la utilización de unasala específica dotada del equipamientonecesario.

LESIÓNTodo cambio patológico que se produce enun tejido o en un órgano sano y que comportaun daño anatómico o fisiológico, es decir, unaperturbación en la integridad física o en elequilibrio funcional.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESISPiezas de cualquier naturaleza empleadaspara la unión de los extremos de un huesofracturado o para soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICOPiezas anatómicas de cualquier naturalezautilizadas para prevenir o corregir lasdeformidades del cuerpo.

MÉDICODoctor o Licenciado en Medicina legalmentecapacitado y autorizado para tratar médica oquirúrgicamente las enfermedades o lesiones.

MÉTODO TERAPÉUTICO COMPLEJOSe define como método terapéutico de altatecnología todo aquel que precisa para surealización un medio sanitario u hospitalariocon equipamiento tecnológico, sala yprofesional sanitario especializados.

Asimismo la infraestructura sanitaria donde esllevado a cabo debe contar con personal yequipamiento suficientes para hacer frente acualquier complicación que pueda sufrir elpaciente como consecuencia directa oindirecta del mismo.

RECIÉN NACIDOEs la etapa diferenciada de la vida que seextiende durante cuatro semanas a partir desu nacimiento.

PARTOSe define como la salida de uno (o más)recién nacidos y la(s) placenta desde el


interior de la cavidad uterina al exterior. Elparto normal o a término es aquél que seproduce entre la 37ª y la 42ª semana desdela fecha de la última menstruación. Los partosocurridos antes de las 37 semanas seconsideran partos prematuros y los queocurren después de las 42 semanas seconsideran partos post-término.

PATOLOGÍA ORGÁNICALesión estructural en tejidos u órganos delcuerpo humano

PRÓTESISTodo elemento de cualquier naturaleza, quereemplaza temporal o permanentemente laausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o parte de alguno de éstos. A títulode ejemplo, tienen esa consideración loselementos mecánicos (sustitucionesarticulares) o biológicos (recambios valvularescardiacos, ligamentos) lentes intraoculares,reservorios de medicamentos, etc.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS/MÉTODOSTERAPÉUTICOS DE A LTATECNOLOGÍASon aquellos para cuya prestación al pacientese requiere la asistencia de un profesionalsanitario de mayor cualificación profesional yun apoyo técnico de equipamiento de mayorcomplejidad.

PSICOLOGÍACiencia que implica la aplicación práctica delconocimiento, habilidades y técnicas para eldiagnóstico, prevención o solución deproblemas individuales o sociales,especialmente en cuanto a la interacciónentre el individuo y el entorno físico y social.

SERVICIOS A DOMICILIOVisita en el domicilio que figura en la póliza ya solicitud del Asegurado por parte de médicode familia, pediatra/puericultor, A.T.S. oD.U.E., en aquellos casos en que elAsegurado se encuentre, por razón de suenfermedad, incapacitado para trasladarse alconsultorio.

SERVICIOS DE ASISTENCIAURGENTEAsistencia en caso justificado tanto en eldomicilio del Asegurado, como en cualquier

otro lugar del territorio nacional donde seencuentre el Asegurado, siempre queSANITAS tenga concertada la prestación deeste servicio en dicho lugar. El servicio seráprestado por médico de familia y/o A.T.S. oD.U.E.

TRATAMIENTOConjunto de medios de cualquier tipo(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o bienfísicos), los cuales tendrán como finalidadprimaria la curación o el alivio deenfermedades o algunas de estas, una vezque ya se ha llevado al diagnóstico de lasmismas.

URGENCIASe considera “Urgencia” a toda situaciónclínica que no lleve aparejado un compromisovital o daño irreparable en la integridad físicadel paciente, que precise una pronta atenciónsanitaria.

URGENCIA VITALEs aquella situación clínica que requiereatención médica inmediata, dado que unretraso en la misma puede derivar uncompromiso vital o daño irreparable en laintegridad física del paciente.


Cláusula I: Objeto delseguro

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, copagos y franquicias queen su caso corresponda, SANITAS pone adisposición de sus asegurados , un ampliocuadro concertado de profesionales, para larealización de consultas médicas, pruebasdiagnósticas y métodos terapéuticos básicos,según la práctica médica habitual, en aquellasespecialidades y modalidades comprendidasen la cobertura de esta Póliza, asumiendo sucoste mediante el pago directo a losprofesionales o centros concertados quehubieren realizado la prestación asegurada.En todo caso, las coberturas aseguradas poresta póliza se prestarán exclusivamente en elEstado Español.

Los avances diagnósticos y terapéuticos quese vayan produciendo en la ciencia médica,con posterioridad a la fecha de efecto delpresente contrato, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta póliza siempreque sean seguros, eficaces y esténuniversalizados y consolidados. En cadarenovación de esta póliza, SANITAScomunicará las técnicas o tratamientos que seincluirán entre las coberturas de la póliza parael siguiente periodo.

Cláusula II: Coberturas

COBERTURAS PRINCIPALESDE LA PÓLIZACon carácter general y con las limitacionesy exclusiones resaltadas en elcondicionado de esta póliza, lasprestaciones sanitarias cubiertas son lasconsultas, pruebas diagnósticas ymétodos terapéut icos básicoscorrespondientes a las siguientesespecialidades:

1. Asistencia primaria

Quedan cubiertas las consultas, pruebasdiagnósticas y métodos terapéuticosbásicos de las siguientes especialidades:

1.1. Medicina Familiar

Comprende la asistencia médica en consulta,indicación y prescripción de las pruebas ymedios diagnósticos básicos (analítica yradiología general), durante los días y horasestablecidos al efecto por el facultativo, y laasistencia médica a domicilio cuando pormotivos que dependan sólo de la enfermedadque aqueje al Asegurado se encuentreimpedido para trasladarse a la consulta delmédico.

En los casos urgentes, el Asegurado deberáacudir a los servicios permanentes deurgencia, o bien ponerse en contacto con elservicio telefónico de SANITAS.

1.2. Pediatría y Puericultura

Comprende la asistencia de niños hastacumplir los 15 años de edad, en consultorioy a domicilio, la indicación y prescripción delas pruebas y medios diagnósticos básicos(analítica y radiología general) aplicándoselas mismas normas ya citadas para lacobertura de Medicina Familiar.

1.3. Servicio de Enfermería

Comprende la asistencia en consulta y adomicilio.

2. Urgencias

Comprende la asistencia sanitaria de lasconsultas, pruebas diagnósticas y métodosterapéuticos básicos que puedan serrequeridos por el asegurado en casos deurgencia vital que se prestará en los centrosde urgencia permanente.

En caso justificado, se atenderá alAsegurado, en el lugar donde se encuentre,por los servicios permanentes de guardia,únicamente en aquellas poblaciones en las


que SANITAS tenga concertada laprestación de dicho servicio.

3. Especialidades médicas

Quedan cubiertas las consultas, pruebasdiagnósticas y métodos terapéuticosbásicos de las siguientes especialidades:

3.1. Alergología

3.2. Análisis Clínicos

3.3. Anatomía Patológica

3.4. Anestesiología

3.5. Angiología y cirugía vascular

3.6. Aparato Digestivo

3.7. Cardiología

3.8. Cirugía Cardiovascular

3.9. Cirugía General y del AparatoDigestivo

3.10. Cirugía Maxilofacial

Comprende el diagnóstico de lasenfermedades y traumatismos que involucrenexclusivamente a la mandíbula, maxilar yhuesos propios de la cara.

Están excluidos los tratamientos propiosd e l a e s p e c i a l i d a d d eOdontoestomato logía, así comotratamientos estéticos y/o que tenganfinalidad funcional del área bucodental delpaciente, entre otros las cirugíasortognáticas, preimplantológicas ypreprotésicas.

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumología

3.12. Cirugía Pediátrica

3.13. Cirugía Reparadora

3.14. Cirugía Torácica

3.15. Dermatología

3.16. Endocrinología y Nutrición

3.17. Geriatría

3.18. Ginecología

Incluye la planificación familiar poranovulatorios (consulta, tratamiento yrevisión), la implantación de D.I.U. (siendopor cuenta del Asegurado el coste deldispositivo) así como el tratamiento de susposibles complicaciones. Incluye el estudio ydiagnóstico básico de la infertilidad y laesterilidad.

3.19. Hematología y Hemoterapia

3.20. Medicina Interna

3.21. Medicina Nuclear

Los medios de contraste son por cuentade SANITAS.

El PET y PET/ TC son objeto de coberturaexclusivamente para las indicacionesautorizadas por la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios conel fármaco 18-fludesoxiglucosa (18 FDG).Dichas indicaciones son concretamente lassiguientes:

A) Oncología Diagnóstico:

• Caracterización del nódulo pulmonarsolitario.

• Detección del tumor de origen desconocidoevidenciado, por ejemplo, por adenopatíacervical, metástasis hepáticas u óseas.

• Caracterización de una masa pancreática.

B) Estadificación:

• Tumores de cabeza y cuello, incluyendobiopsia guiada asistida.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama localmente avanzado.• Cáncer de esófago.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal, especialmente en las

recurrencias.• Linfoma maligno.


• Melanoma maligno, con Breslow mayor de1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticosen el diagnóstico inicial.

C) Monitorización de la respuesta altratamiento:

• Linfoma maligno.• Tumores de cabeza y cuello.

D) Detección en caso de sospecharazonable de recidiva:

• Gliomas con alto grado de malignidad (III oIV)

• Tumores de cabeza y cuello.• Cáncer de tiroides (no medular): pacientes

con incremento de los niveles séricos detiroglobulina y rastreo corporal con yodoradiactivo negativo.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal.• Cáncer de ovario.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno.

E) Neurología:

• Localización de focos epileptógenos en lavaloración prequirúrgica de la epilepsiatemporal.

3.22. Nefrología

3.23. Neumología

3.24. Neurocirugía

3.25. Neurofisiología Clínica

3.26. Neurología

3.27. Oftalmología

Incluye la fotocoagulación por láser.

3.28. Oncología Médica

3.29. Otorrinolaringología

3.30. Psiquiatría

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico porImagen

Comprende las técnicas habituales dediagnóstico. Los medios de contraste seránpor cuenta de SANITAS.

También incluye:

A) La colonografía realizada mediantetomografía computarizada (TC) en lassiguientes indicaciones:

• Cribado de cáncer de colon y poliposiscolónica en pacientes sin historia clínicaconocida de cáncer de colon, poliposis oenfermedad inflamatoria intestinal, siempreque presenten antecedentes familiares deestas patologías o sean candidatos alcribado por edad (a partir de 50 años).

• Cribado de cáncer de colon y poliposiscolónica en pacientes en los que lacolonoscopia convencional estécontraindicada por su situación clínica oentrañe un mayor riesgo.

• Como complemento a la colonoscopiaconvencional cuando ésta no haya podidoalcanzar la longitud completa del colon.

B) La coronariografía por TC: incluida en lagarantía únicamente para pacientessintomáticos que presenten baja ointermedia probabilidad de enfermedadcoronaria, en los que no sea posiblerealizar una prueba de detección deisquemia o ésta sea negativa o noconcluyente; pacientes asintomáticos perocon prueba de detección de isquemiapositiva o dudosa; para estudio deanomalías coronarias: sospecha deanomalía o identificación del trayecto enpaciente ya diagnosticado; paraevaluación de venas pulmonares previa aablación de fibrilación auricular; paraestudio coronario previo a cirugía valvularcardiaca y para evaluación de stents oinjertos coronarios.

Queda excluida la valoración del scorecálcico.


3.32. Rehabilitación

Comprende las consultas encaminadas aldiagnóstico, valoración y prescripción de lostratamientos de fisioterapia contemplados enla cobertura de Fisioterapia.

3.33. Reumatología

3.34. Urología

Incluye el estudio y diagnóstico básico de lainfertilidad y esterilidad.

4. Otros servicios asistenciales

Quedan cubiertas las consultas, pruebasdiagnósticas básicas y métodosterapéuticos básicos de los siguientesservicios:

4.1. Ambulancia

Se prestará este servicio por vía terrestre.Solo están comprendidos en la presentegarantía, los traslados desde el lugar dondese encuentre el asegurado al hospital dondese prestará la asistencia de urgencia objetode la cobertura de esta póliza y desde éste asu domicilio. Están comprendidos igualmentelos traslados entre centros hospitalarioslocalizados en provincias diferentes cuandolos recursos asistenciales en la provincia enla que resida el Asegurado no seansuficientes para atenderlo.

Esta prestación no incluye los trasladosrequeridos para tratamientos defisioterapia, para la realización de laspruebas diagnósticas, ni para asistencia aconsultas.

4.2. Fisioterapia

Está comprendida únicamente con carácterambulatorio y exclusivamente para lasafecciones de origen en el aparato locomotorsiempre que no se trate de un procesocrónico o degenerativo hasta la mayorrecuperación funcional posible delpaciente, determinada por el médicorehabilitador.También incluye el drenaje linfático trascirugía por proceso oncológico.

Queda excluida la rehabilitaciónneurológica, rehabilitación del suelopélvico, rehabilitación cardíaca yrehabilitación del lenguaje en disfuncionesno orgánicas o aquellas que usenequipamiento robótico.

4.3. Logofoniatría

Está comprendida únicamente en relacióncon procesos orgánicos referidos al aparatofonador, hasta un máximo de 6 meses alaño por asegurado.

Se incluye la terapia reeducativa y lareeducación del lenguaje para procesosderivados de accidente cerebro vascular.

4.4. Odontoestomatología

Comprende únicamente consultas,extracciones, curas estomatológicasderivadas de éstas y limpiezas de bocaprescritas por un odontólogo concertado conSANITAS.

Quedan excluidos los tratamientos,empastes y obturaciones, prótesisdentales, ortodoncias, periodoncias eimplantes, así como otros tratamientosodon to lóg icos d is t in tos a losanter iormente relacionados comoincluidos.

4.5. Po d o l o g ía (ex c l u s i vam en t eQuiropodia)

Limitado a 5 sesiones como máximo deltratamiento por asegurado y anualidad delseguro.

4.6. Psicología

Comprende la atención psicológica decarácter individual prescrita por Psiquiatras,Médicos Asesores de Salud Familiar,Pediatras u Oncólogos Médicos. Asimismocomprende el diagnóstico psicológico simpley los test psicométricos, cuyos formulariosserán por cuenta del Asegurado.

Comprende hasta un máximo de 4consultas al mes y con un límite de 15


sesiones por asegurado y anualidad delseguro.

Queda excluido el psicoanálisis, la terapiapsicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia ylos servicios de rehabilitación psicosocialo neuropsiquiatría.

4.7. Terapias respiratorias domiciliarias

Comprende exclusivamente los siguientestratamientos:

a) Oxigenoterapia: líquida, conconcentrador y gaseosa.

La oxigenoterapia líquida deberá estarprescrita para administrarse durante almenos 15 horas diarias. SANITAS solo sehará cargo de un tipo de tratamiento deoxigenoterapia.

b) Generación de presión positiva en lavía aérea para tratamiento de trastornos delsueño.

c) Ventiloterapia y Aerosolterapia.

4.8. Tratamiento del Dolor

5. Detección precoz deenfermedades

Comprende la consulta médica, exploraciónfísica y pruebas diagnósticas básicasprescritas por el especialista correspondiente,para el diagnóstico precoz de lasenfermedades siguientes:

5.1. Aparato Digestivo: diagnóstico precozdel cáncer de esófago, estómago ycolorrectal.

5.2. Cardiología: diagnóstico precoz delriesgo coronario.

5.3. Neumología: diagnóstico precoz delcáncer de pulmón

5.4. Ginecología: diagnóstico precoz del cáncerde mama, cuello uterino y ovarios.

5.5. Urología: diagnóstico precoz del cáncerde próstata y vejiga.


Cláusula III: Coberturasexcluidas

Quedan excluidas de la cobertura de estapóliza, sin perjuicio de cualquier otraexclusión debidamente resaltada que figureen el condicionado de esta póliza, lasasistencias sanitarias derivadas de losriesgos indicados a continuación:

A. Toda clase de enfermedades, lesiones,dolencias, defectos constitucionales ocongénitos, deformaciones, estado osituación médica (como embarazo ogestación) preexistentes a la fecha de altade cada Asegurado en la póliza y/o losque sean consecuencia de accidentes oenfermedades y sus secuelas que sean deorigen anterior a la fecha de inclusión decada asegurado en la póliza.

El Tomador del seguro, en su nombre y enel de los asegurados, debe hacer constaren el cuestionario de salud incluido en lasolicitud de seguro,cualquier tipo deles i ó n , p ato l o g ía co n g én i t a,enfermedades, pruebas diagnósticas,tratamientos y la sintomatología quepudiera considerarse como el inicio dealguna patología. En caso de ocultación,quedará excluida cualquier coberturaasegurada que guarde relación directa oindirecta con la declaración no realizada.SANITAS valorará la informaciónfacilitada por el Tomador y en base a lamisma podrá aceptar o rechazar lacontratación del seguro o bien aceptarloexcluyendo determinadas coberturasaseguradas.

B. Cualquier tipo de asistencia sanitariaprestada en régimen asistencial dehospitalización según se define éste en elglosario, así como cualquier intervenciónquirúrgica que se realice en cualquier tipode régimen asistencial.

C. Cualquier tipo de prueba diagnóstica,tratamiento o asistencia médica relativa alembarazo, parto o puerperio.

D. Cualquier servicio asistencial, pruebadiagnóstica o método terapéuticoprescrito o realizado por lasespecialidades médicas o unidadesasistenciales de radioterapia, radiologíaintervencionista, electrofisiología delcorazón o hemodinamia.

E. Todos los métodos terapéuticos de altatecnología entre las que se encuentran lossiguientes, cualquiera que sea la zona delcuerpo a que se refieran, la técnica que seutilice o la especialidad médica por la quese prescriban o realicen: ablaciónforamen auricular, administración deq u i m i o t e r a p i a , a n g i o p l a s t i a ,cardioversión, cateterismo cardiaco,dilatación de estenosis, dilatacionesuretrales, embolizaciones, estudioe l ec t r o f i s i o l ó g i c o , f i b r i n ó l i s i s ,hemodiálisis, heparinización, litotricia,trasplante de médula ósea, valvuloplastia.

F. Cualquier otro método terapéuticodistinto de los ya mencionados que nosea considerado como básico.

G. La asistencia sanitaria relacionada conenfermedades accidentes, lesiones,malformaciones o defectos:

• Producidos como consecuencia deguerras civiles, internacionales, actosde carácter terrorista en cualquiera desus formas (química, biológica, nuclear,etc.), revoluciones y maniobrasmilitares, aún en tiempo de paz, yepidemias declaradas oficialmente.

• Que guarden relación directa o indirectacon radiación nuclear o contaminaciónradiactiva, así como los que provengande fenómenos naturales comoterremotos, inundaciones, erupcionesvolcánicas y otros fenómenos sísmicoso meteorológicos.

• Los derivados de accidentes laborales yprofesionales.

• Los derivados de la utilización devehículos a motor que sean objeto de


cobertura por el Seguro del Automóvilde Suscripción Obligatoria.

• Los producidos practicando elAsegurado, como aficionado, seencuentre federado o no, o comoprofesional, deportes de riesgo, comopor ejemplo actividades aéreas,pruebas de velocidad con vehículos amotor, submarinismo, escalada, boxeo,toreo, artes marciales, rugby, ocualquier otra actividad de riesgoanálogo, así como los derivados de lascompeticiones deportivas.

H. La asistencia sanitaria prestada encentros o servicios de la Seguridad Socialo integrados en el Sistema Nacional deSalud. Queda igualmente excluida laAsistencia sanitaria Transfronteriza.

I. La hospitalización por problemas detipo social.

J. La asistencia médica y/u hospitalariaprestada al Asegurado por personas quese encuentren ligadas con el Tomador delSeguro o con el Asegurado por relaciónconyugal o de parentesco hasta el cuartogrado de consanguinidad o de afinidad,inclusive.

K. La asistencia sanitaria derivada dealcoholismo crónico, drogadicción,intoxicaciones debidas al abuso dela l c o h o l , d e p s i c o f ár m ac o s ,estupefacientes o alucinógenos, intentode suicidio y autolesiones, deenfermedades o accidentes sufridos porculpa grave o negligencia del Asegurado,de la infección por el Virus de laInmunodeficiencia Humana, SIDA y lasenfermedades relacionadas con éste.

L. Todos los procedimientos diagnósticos,quirúrgicos o terapéuticos cuya seguridad yeficacia clínicas no estén debidamentecontrastadas científicamente o que sean deaparición nueva, posterior a la firma de lapresente póliza; los procedimientos nouniversalizados, ni consolidados en lapráctica clínica habitual, los que hayanquedado manifiestamente superados por

otros disponibles y los procedimientos decarácter experimental o que no tengansuficientemente probada su contribucióneficaz a la prevención, tratamiento ocuración de las enfermedades.

Se considera, a efectos de la presente póliza,que un procedimiento diagnóstico, quirúrgicoo terapéutico es seguro y eficaz cuando estáaprobado por la Agencia Europea delMedicamento y/o la Agencia Española delMedicamento y Productos Sanitarios.Asimismo, se considera que unprocedimiento se encuentra universalizado yconsolidado cuando el mismo se realiza en lapráctica clínica habitual en al menos nueveComunidades Autónomas españolas deforma generalizada en sus centroshospitalarios públicos, no solo en Hospitalesde Referencia.

M. Cualquier tipo de servicio relacionadocon:

• Patologías o tratamientos no cubiertos,así como complicaciones que sederiven de éstos.

• El d iagnós t i co específ ico ytratamientos, inclusive la cirugía,encaminados a solventar la esterilidado infertilidad en ambos sexos(fecundación in vitro, inseminaciónartificial, etc.), o de la impotencia y ladisfunción eréctil, incluida la cirugía decambio de sexo.

• La interrupción voluntaria delembarazo.

• Cualquier asistencia derivada de ladonación de órganos por parte delAsegurado.

• Cualquier intervención asistencialsobre el no nacido.

• Cualquier técnica asistencial que utiliceequipos de cirugía robótica.

• Las determinaciones del mapagenético, que tienen como finalidadconocer la predisposición del


Asegurado o de su ascendencia odescendencia presente o futura apadecer todas las enfermedadesrelac ionadas con al terac ionesgenét icas. También quedanexpresamente excluidos los mapasgenéticos de tumores y lafarmacogenética.

• Cualquier tipo de prótesis, material deosteosíntesis, ortopédico y materialimplantable (internos o externos) asícomo cualquier asistencia sanitariarelacionada con su colocación, revisióno extracción en/del paciente.

• Las intervenciones, infiltraciones ytratamientos así como cualquier otraintervención que tenga un carácterpuramente estético o cosmético.Igualmente queda expresamenteexcluido el tratamiento de cualquier tipode patologías o complicaciones quepudieran manifestarse en un momentoposterior y que estén directa y/oprincipalmente causadas por habersesometido el Asegurado a unaintervención, infiltración o tratamientode los anteriormente señalados denaturaleza puramente estética ocosmética.

• Tratamientos con plasma rico enplaquetas o en factores de crecimiento.

• La terapia educativa y la educación dellenguaje en procesos sin patologíaorgánica del aparato fonador y laeducación especial para enfermos conafección psíquica.

• Reconocimientos médicos generales decarácter preventivo, salvo lascoberturas mencionadas en laspresentes Condiciones Generales.

• Medicinas alternativas, entre otras:naturopatía, homeopatía, acupuntura,m e s o t e r a p i a , h i d r o t e r a p i a ,m ag n et o t er ap i a, p r es o t er ap ia,ozonoterapia, aromaterapia, ayurveda,etc.

• Servicios o técnicas que consisten enmeras actividades de ocio, descanso,confort o deporte, así como lostratamientos en balnearios y curas dereposo.

N. Todas las técnicas asistenciales oprocedimientos terapéuticos que usan elláser salvo:

• La fotocoagulación oftálmica.

• Tratamientos vasculares periféricos conpatología (no estética).

• En fisioterapia músculo-esquelética.

Ñ. Los gastos por viaje y desplazamientosalvo los contemplados en el apartado deambulancias de estas CondicionesGenerales o en las garantíascomplementarias de Evacuación yRepatriación cuando éstas hayan sidoadquiridas.

O. La administración intravenosa demedicamentos en cualquier régimenasistencial así como los siguientesproductos farmacéuticos:

• Los que sean administrados al pacientefuera del régimen de hospitalización;vacunas y autovacunas de todo tipo;medicación en ventiloterapia yaerosolterapia así como productos deparafarmacia.

• Los medicamentos no comercializadosen España.

• Las terapias avanzadas (medicamentosde uso humano basado en genes,células y terapia celular y que incluyenproductos de origen autólogo,alogénico o xenogénico).


Cláusula IV: Periodos decarencia

Todas las prestaciones que en virtud de estaPóliza asuma SANITAS, en la modalidad decuadro médico, serán facilitadas desde elmomento de entrar en vigor el contrato.

No obstante, se exceptúan del anteriorprincipio general la asistencia médica,quirúrgica y/u hospitalaria en lossupuestos que a continuación se detallan,respecto de los cuales será necesario quehayan transcurrido los respectivos plazosde carencia que se especificanseguidamente:

Los plazos de carencia anteriormente citadosno serán exigibles en el caso de accidentes oenfermedades que tengan carácter deurgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadasdespués de la fecha de entrada en vigor de lapóliza o de la fecha de alta delasegurado/beneficiario en la misma, ysiempre que se trate de una asistencia objetode cobertura asegurada.

Plazos de Carencia para la modalidad deCuadro Médico:

• Pruebas diagnósticas de alta tecnología: 6 meses


Cláusula V: Forma deprestar los servicios

1. A través del cuadro médicoconcertado

La asistencia se prestará de conformidad conla normativa sanitaria que resulte deaplicación por profesionales con suficientetitulación para cada servicio específicopertenecientes al cuadro medico concertadocorrespondiente a este producto asegurador.Cuando en la población donde se encuentreel Asegurado no exista alguno de losservicios que son objeto de cobertura por estapóliza, serán facilitados en la provincia dondelos mismos puedan realizarse, a elección delAsegurado.

Al recibir los servicios que procedan, elAsegurado deberá exhibir la tarjeta SANITAS.Igualmente el Asegurado estará obligado aexhibir su Documento Nacional de Identidad,si le fuese requerido. Cada vez que elAsegurado reciba un servicio cubierto por lapóliza, abonará en concepto de participaciónen el coste de dicho servicio, la cantidad quefigure en las Condiciones Particulares.

SANITAS está obligada a prestar coberturaaseguradora en los términos establecidos enla póliza no quedando vinculada por lasdecisiones que puedan adoptar profesionalespertenecientes o no a su cuadro médico y quenos sean objeto de dicha coberturaasegurada.

La asistencia puede llevarse a cabo dediferentes maneras, dependiendo del servicioa prestar:

1.1 Libre acceso.Los Asegurados podrán acudir libremente alas consultas de los facultativos especialistas,de medicina familiar y pediatría, así como alos centros de urgencias que forman parte delcuadro médico concertado con SANITAS paraeste producto. Consulte en la guíaOrientadora de Médicos y Servicios aquellosespecialistas para los que es necesarioprescripción/ autorización.

1.2 Prescripción previa para la realizacióndel servicio.Las pruebas diagnósticas, métodosterapéuticos básicos y determinados serviciosasistenciales requerirán prescripción escritade un médico concertado de SANITAS parasu realización.

En particular, las consultas de Psicologíadeben ser prescritas por un Psiquiatra,Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra.

1.3 Prescripción y autorización previa parala realización del servicio.Con carácter general, será necesaria la previaautorización expresa de SANITAS tras laprescripción escrita de los facultativos de laEntidad para determinados métodosterapéuticos, pruebas diagnósticas y otrosservicios asistenciales siempre que así seindique en el condicionado de la póliza. Elvolante de autorización carecerá de validez sien el momento de la realización del servicio,el Asegurado no cumple con todos losrequisitos establecidos en el Condicionado desu Póliza de seguro para contar con plenacobertura aseguradora en relación con elservicio que es objeto de dicha autorización(Por ejemplo no estar al corriente en el pagode la prima, enfermedad preexistente nodeclarada, etc.).

1.4 Autorización previa para la realizacióndel servic io por pro fesionalesexpresamente acreditados.Aquellos servicios que se efectúen por víalaparoscópica o vía artroscópica así como contécnica de radiofrecuencia y láser, tendránque ser realizados por los profesionalesespecíficamente concertados y acreditadospor SANITAS para realizar esas técnicasconcretas.

1.5 Servicios al Domicilio del Asegurado.SANITAS se obliga a prestar los servicios adomicilio en aquellas poblaciones en las queSANITAS tenga concertado la prestación dedicho servicio. Cualquier cambio dedomicilio del Asegurado deberá de sernotificado de manera fehaciente con unaantelación mínima de ocho días alrequerimiento de cualquier servicio

Los servicios prestados en el domicilio delAsegurado son los relativos a las


especialidades de Medicina Familiar,Pediatría, Urgencias, Enfermería, AtenciónEspecial a Domicilio, Ambulancia y TerapiasRespiratorias. Todos ellos requierenprescripción de un médico salvo MedicinaFamiliar y Pediatría. SANITAS se reserva elderecho a no prestar dicho servicio cuandobajo criterios médicos no lo considerenecesario.

En particular, los tratamientos de las terapiasrespiratorias deben ser prescriptos por unneumólogo concertado con SANITAS. Entodos los tratamientos crónicos el Aseguradodeberá renovar la prescripción del neumólogoy la autorización del servicio por parte deSANITAS cada mes.

1.6 Asistencia en caso de desplazamientotemporal a Cantabria y Navarra.En caso de desplazamiento temporal delAsegurado a las Comunidades Autónomascitadas el servicio objeto de cobertura seprestará a través de los cuadros médicos delas Entidades expresamente concertadas conSANITAS para tal efecto. El Aseguradodeberá presentar su tarjeta SANITAS en laOficina de las Entidades concertadasaceptando los trámites administrativos dedichas Entidades.

1.7 Urgencias.Según dispone el artículo 103 de la Ley deContrato de Seguro, SANITAS asume lasnecesarias asistencias de carácter urgentede acuerdo con lo previsto en las Condicionesde la Póliza y que en todo caso seránprestadas a través de los medios concertadospor SANITAS específicamente indicados en laGuía Orientadora de Médicos y Servicios paraeste producto.

1.8 Asistencia en medios no concertadoscon SANITAS. Sanitas únicamente asumirála cobertura de asistencias prestadas alAsegurado en centros no concertados,siempre que se trate de una urgencia vitalde una de las prestaciones médicascubiertas por esta póliza.


Cláusula VI: Otros aspectosdel seguro

1. Bases y pérdida de derechosdel contrato

1.1. El presente contrato ha sido concertadosobre las bases de las declaracionesefectuadas por el Tomador del Seguro y elAsegurado en el cuestionario de saludcontenido en la Solicitud del Seguro,donde se le realizan preguntas relativas asu estado de salud, profesión, prácticas dedeporte del Asegurado y en generalaquellos hábitos de vida que puedan tenerrelevancia para una correcta valoración delriesgo que es objeto de aseguramiento poresta póliza siendo esencial que elTomador /Asegurado faci l i te unainformación veraz y completa sobre lascuestiones planteadas al constituir éstas labase para la aceptación del riesgo delpresente contrato, del cual la citada Solicitudde Seguro forma parte integrante.

1.2. El Tomador del seguro tiene el deber,antes de la conclusión del contrato, dedeclarar a SANITAS, de acuerdo con elcuestionario que ésta le someta, todas lascircunstancias por él conocidas que puedaninfluir en la valoración del riesgo. Quedaráexonerado de tal deber si SANITAS no lesomete cuestionario o cuando, aunsometiéndoselo, se trate de circunstanciasque puedan influir en la valoración del riesgoy que no estén comprendidas en él.

SANITAS podrá rescindir el contrato mediantedeclaración dirigida al Tomador del Seguro enel plazo de un mes, a contar del conocimientode la reserva o inexactitud del Tomador delSeguro. Corresponderán a SANITAS, salvoque concurra dolo o culpa grave por su parte,las primas relativas al período en curso en elmomento que haga esta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de queSANITAS haga la declaración a la que serefiere el párrafo anterior, la prestación deésta se reducirá proporcionalmente a ladiferencia entre la prima convenida y la quese hubiese aplicado de haberse conocido laverdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o

culpa grave del Tomador del Seguro quedaráSANITAS liberada del pago de la prestación(Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro).

1.3. Sin perjuicio de lo anterior, elAsegurado pierde también el derecho a laprestación garantizada, si el siniestrosobreviene antes de que se haya pagado laprima, (o, en su caso la prima única) salvopacto en contrario (Art. 15 de la Ley delContrato del Seguro).

1.4. El Tomador podrá rescindir el contratocuando se varíe el cuadro facultativo,siempre que afecte al 50% de losespecialistas que integren el cuadro médiconacional de SANITAS, quien tendrá adisposición del Asegurado en todo momentoen sus oficinas la relación completa yactualizada de dichos especialistas, para suconsulta.

1.5. En el supuesto de indicación inexacta dela fecha de nacimiento del Asegurado,SANITAS sólo podrá impugnar el contrato sila verdadera edad del Asegurado, en elmomento de la entrada en vigor del contrato,excede de los límites de admisiónestablecidos por aquél.

1.6. Contratación a distancia del Seguro:De conformidad con el artículo 10 de la Ley22/2007, de 11 de julio de Comercialización aDistancia de Servicios Financieros, elTomador dispondrá de un plazo de catorcedías naturales para desistir del contrato adistancia, sin indicación de los motivos y sinpenalización alguna.

El plazo para ejercer el derecho dedesistimiento empezará a correr desde el díade la celebración del Contrato de Seguro. Noobstante, si el Tomador no hubiera recibido elCondicionado de la Póliza y la notainformativa previa a la contratación delSeguro el plazo para ejercer el derecho dedesistimiento comenzará a contar el día enque reciba la citada información.

2. Duración del seguro

2.1. La fecha de extinción del Contrato deSeguro será la establecida en susCondiciones Particulares y, a su vencimiento,de conformidad con el artículo 22 de la Ley de


Contrato de Seguro, se prorrogarátácitamente por periodos de una anualidad.No obstante, cualquiera de las partes podráoponerse a la prórroga mediante notificaciónescrita a la otra parte, efectuada conantelación no inferior a dos meses respectode la fecha de conclusión del periodo encurso, si es SANITAS quien realiza dichanotificación y de un mes si es el Tomadorquien la realiza.

2.2. En el caso de que la póliza del Segurosea resuelta por voluntad unilateral deSANITAS, no podrá suspender laprestación de la garantía cuando elAsegurado se halle en tratamiento enrégimen hospitalario, hasta el altahospitalaria, salvo renuncia del Asegurado acontinuar el tratamiento.

En caso de que la póliza del Seguro searesuelta por parte del Asegurado, lascoberturas cesarán en todo caso en la fechade vencimiento establecida en lasCondiciones Particulares de la póliza, sin queresulte de aplicación lo establecido en elpárrafo anterior. Por tanto si el Asegurado seencontrará recibiendo algún tipo deprestación asegurada en el momento delvencimiento de la póliza, la coberturaasegurada de SANITAS cesará en la citadafecha de vencimiento sin tener obligación deasumir ningún coste a partir de dicha fecha,incluso aunque sea derivado de un siniestroocurrido durante la vigencia del Seguro.

2.3. Respecto a cada Asegurado, el Segurose extingue:

a) Por fallecimiento.

b) Por traslado de residencia al extranjero opor no residir un mínimo de seis (6) meses alaño en territorio nacional. La primacorresponderá a SANITAS hasta la fecha enla que el Asegurado comunique y acreditedicha circunstancia.

2.4. Las personas menores de 14 años,sólo podrán incluirse dentro del Seguro en elcaso de estar igualmente aseguradas lapersona o personas que ostenten su patriapotestad o tutela, salvo pacto en contrario.

3. Primas del seguro

3.1. El Tomador del Seguro está obligadoal pago de la prima en el momento de laaceptación del contrato. Las coberturascontratadas no tomarán efecto mientras nose haya satisfecho el primer recibo deprima.

3.2. La primera prima será exigible, unavez firmado el contrato. Las primassucesivas serán exigibles en susrespectivas fechas de vencimiento.

3.3. El Tomador del Seguro puede solicitar elfraccionamiento de pago de las primasanuales en periodos semestrales, trimestraleso mensuales.

En estos casos se aplicará el recargo quecorresponda. El fraccionamiento de laprima no exime al Tomador de suobligación de abonar la prima anualcompleta.

3.4. Si por culpa del Tomador, la primeraprima no ha sido pagada, SANITAS tienederecho a resolver el contrato o a exigir elpago en vía ejecutiva con base en la Póliza, ysi no hubiera sido pagada antes de que seproduzca el siniestro, SANITAS quedaráliberada de su obligación, salvo pacto encontrario debidamente reflejado en lasCondiciones Particulares de la Póliza.

En caso de impago de la segunda osucesivas primas, o sus fraccionamientos,la cobertura de SANITAS quedasuspendida un mes después del día delvencimiento.

Si SANITAS no reclama el pago dentro delos seis meses siguientes a dichovencimiento, se entenderá que el contratoqueda extinguido.

Si el contrato no se resuelve o extingueconforme a las condiciones anteriores, lacobertura vuelve a tener efecto a lasveinticuatro horas siguientes al día en elque el Tomador se pusiera al corriente enel pago de la prima o en su casofracciones de la misma, adeudadas.


El Tomador del Seguro perderá el derechoal fraccionamiento de la prima que sehubiere convenido en caso de impago decualquier recibo, siendo exigible desdeese momento la prima total acordada parael periodo de Seguro que reste.

En el caso de primas fraccionadas, siocurriere algún siniestro, SANITAS podrádeducir de las cantidades a pagar o rembolsaral Tomador del Seguro o al Asegurado, lasfracciones de prima del Seguro de laanualidad en curso que aún no se hubiesencobrado por SANITAS.

3.5. En caso de estipularse por las partes laaplicación de copagos a determinadasprestaciones aseguradas por esta póliza, losimportes correspondientes a dichos copagosserán los específicamente establecidos en lasCondiciones Particulares de la Póliza. Suimporte se fijará anualmente por SANITAS. Loestablecido en la presente Cláusula para elcaso de falta de pago de la segunda ysucesivas primas o fracciones de ella, será deaplicación en caso de impago del importe delcopago.

3.6. Salvo que en las CondicionesParticulares se especifique otra cosa, el lugarde pago de la prima y copagos en su caso,será el que figure en la domiciliaciónbancaria.

Con este fin, el Tomador del Seguroentregará a SANITAS los datos de la cuentabancaria en la que se domiciliará el pago delos recibos de este Seguro y autorizará a laentidad financiera a hacerlos efectivos.

3.7. SANITAS sólo queda obligada por losrecibos librados por la Dirección o por susrepresentantes legalmente autorizados.

3.8. En cada renovación del Contrato elAsegurador podrá modificar la prima anual yel importe de la participación del Aseguradoen el coste de los servicios, de acuerdo a loscálculos técnico-actuariales realizados ybasados en la variación del coste de losservicios sanitarios, el tipo, la frecuencia de lautilización de las prestaciones garantizadas yla inclusión de innovaciones tecnológicas

médicas que no estuvieran cubiertas en lafecha de efecto inicial de la póliza.

Las primas a satisfacer por el Tomador,variarán en función de la edad alcanzada porcada uno de los Asegurados, la zonageográfica correspondiente al lugar deprestación de los servicios, aplicando lastarifas establecidas por SANITAS en la fechade renovación de cada póliza. Dichaactualización de primas será comunicada porescrito por SANITAS al Tomador con almenos dos meses de antelación a la fecha derenovación.

3.9. El Tomador del Seguro, recibida, en sucaso, la comunicación de SANITAS relativa ala variación de la cuantía de las primaspara la siguiente anualidad, podrá optarentre la prórroga del Contrato de Seguro ola extinción del mismo al vencimiento delperiodo del Seguro en curso.

En este último caso, el Tomador del Segurodeberá notificar por escrito a SANITAS suvoluntad de dar por finalizada a su término larelación contractual, con al menos un mes deantelación a la fecha de vencimiento delperiodo del Seguro en curso.

3.10. El pago del importe de la primaefectuado por el Tomador del Seguro alcorredor de Seguros no se entenderárealizado a SANITAS, salvo que, a cambio, elcorredor entregue al Tomador del Seguro elrecibo de prima de dicho Asegurador.

4. Aportación de informes

El Tomador y Asegurado tienen la obligaciónde facilitar a SANITAS, en aquellos casos quelo requiera expresamente, los informesmédicos y /o presupuestos del prestador quepermitan a aquélla determinar si la prestaciónasistencial requerida es objeto de coberturapor la póliza. SANITAS no tendrá quegarantizar la prestación solicitada, mientrasno le sean facilitados los citados informes ypresupuestos en los casos en que así hayasido expresamente requerido al Asegurado.

5. Reclamaciones

5.1. Control e instancias de reclamación


a) El control de la actividad de SANITAScorresponde al Estado Español, ejerciéndoseéste a través de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones delMinisterio de Economía y Competitividad.

b) En caso de cualquier tipo de reclamaciónsobre el Contrato de Seguro, el Tomador,Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicadoo Derechohabientes de cualquiera de ellos,deberán dirigirse para su resolución:

1. Al Departamento de Reclamaciones deSANITAS, mediante escrito firmadofacilitando el DNI o documento que acredite laidentidad del reclamante, a la calle Riberadel Loira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91585 24 68 o a la dirección de correoelectrónico [email protected],quien acusará recibo por escrito y resolveráigualmente mediante escrito motivado en elplazo máximo legal de dos meses desde lafecha de presentación de la reclamación,siempre que la misma reúna los requisitosexigidos, conforme la Orden ECO/734/2004,de 11 de marzo, sobre los departamentos yservicios de atención al cliente de lasentidades financieras y el Reglamento por laDefensa del Cliente que encuentran a sudisposición en las oficinas.

2. Una vez agotada dicha vía interna y encaso de no estar conformes con la resoluciónde SANITAS, podrán formular su reclamaciónmediante escrito firmado facilitando el DNI odocumento que acredite la identidad delreclamante, ante el Servicio deReclamaciones de la Dirección General deSeguros y Fondo de Pensiones, Paseo dela Castellana, 44, 28046 Madrid. Para ello, elreclamante deberá acreditar que hatranscurrido el plazo establecido para laresolución de la reclamación por parte deldepartamento de reclamaciones de SANITAS,o que ha sido denegada la admisión de lareclamación o desestimada su petición poréste.

3. Le informamos que SANITAS no estáadherida a ninguna junta arbitral de consumosin perjuicio de poder acudir el asegurado alas instancias administrativas y judicialesprevistas en el procedimiento de

reclamaciones que figura en las condicionesgenerales de su póliza.

4. En cualquier caso podrá acudir a losJuzgados y Tribunales competentes.

5.2. Las acciones que se deriven de esteContrato de Seguro prescribirán en el términode cinco años (artículo 23 de la ley deContrato de Seguro).

6. Otros aspectos legales atener en cuenta

6.1. Subrogación

Una vez asumido el pago de la prestacióngarantizada SANITAS podrá ejercer losderechos y acciones que, debido al siniestrocausado, correspondan al Asegurado frente alas personas responsables del mismo, hastael límite de la indemnización pagada.

El Asegurado está obligado a suscribir a favorde SANITAS los documentos necesarios parafacilitar la subrogación.

6.2. Comunicaciones.

6.2.1. Las comunicaciones a SANITAS porparte del Tomador del Seguro, del Aseguradoo Beneficiario se realizarán en el domiciliosocial de aquella señalado en la Póliza.

6.2.2. Las comunicaciones de SANITAS alTomador del Seguro, al Asegurado oBeneficiario, se realizarán a la direcciónfísica, electrónica o al número de teléfonofacilitado por el Tomador en el momento derealizar la solicitud del seguro mientras nocomunique un cambio de la misma. ElTomador autoriza a SANITAS a que le puedaremitir cualquier comunicación por medioselectrónicos siempre que la ley lo permita.

6.3. Protección de datos de CarácterPersonal

Los datos recabados a través del presentedocumento son confidenciales y estánprotegidos. El Tomador se compromete a quetoda la información que facilite al Asegurador,tanto en la solicitud de seguro como durante


toda la vigencia de la presente póliza, escierta y no ha omitido dato alguno sobre elestado de salud de cada uno de losAsegurados.

Asimismo, el Asegurador informa al Tomadordel seguro y a los Asegurados y estosconsienten, en que todos los datospersonales y de salud relativos al Tomador yAsegurados sean incorporados a ficherostitularidad del Asegurador para garantizar elpleno desenvolvimiento del contrato, elcumplimiento de las obligaciones establecidasen la normativa aplicable, servir a lasactividades propias de esta compañía,incluidas la delimitación del riesgo asociado,reclamaciones o gestión del re/coaseguro,ofrecimiento de programas asistencialesintegrales, el conocimiento de los motivosrechazo de esta solicitud o de baja de lapóliza, programas de retención y prevencióndel fraude.

Asimismo, el Tomador/Asegurado facultan alAsegurador para que pueda requerir susdatos personales y de salud a losprofesionales o centros sanitarios, hospitalesy entidades con las que se mantenga relaciónde reaseguro, coaseguro o colaboración yviceversa, y por tanto autoriza a éstos a quese faciliten recíprocamente dichos datos parala gestión del rea/coa/seguro, ofrecimiento delos programas integrales asistenciales, elmejor conocimiento y valoración de losriesgos a cubrir, para prevención del fraude,determinación de la asistencia sanitaria,abono a los prestadores sanitarios o reintegroal Asegurado de los gastos de asistenciasanitaria y para la atención de lasreclamaciones presentadas por los propiosAsegurados.

Con el objeto de prevenir el fraude, paraprogramas de retención y selección deriesgos, los Asegurados consientenexpresamente en que sus datos seanconservados aunque el contrato no llegara acelebrarse o se haya extinguido la relacióncontractual.

Si el Tomador/Asegurado no consintiera lainclusión de sus datos en estos ficheros y suposterior tratamiento según lo descrito

anteriormente, el contrato de seguro no podrállevarse a efecto.

El Tomador y el Asegurado consienten elenvío durante la relación contractual porcualquier medio, incluidas comunicacionescomerciales electrónicas, de publicidad uotras ofertas de SANITAS y de terceros conlos que establezcan vínculos de colaboraciónrelacionadas con productos y serviciosfinancieros, de seguro, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar,autorizando a SANITAS a tratar sus datospara enviarles la información que más seadapte a sus necesidades específicas.

Asimismo, el Tomador y el Aseguradoautorizan expresamente la cesión de susdatos personales a las empresas del Grupode SANITAS que constan identificadas enwww.sanitas.es y la cesión a cualquier otraentidad con la que establezcan vínculos decolaboración, para la efectividad de lasrelaciones contractuales con elTomador/Asegurado, por motivo decoaseguro o reaseguro del riesgo, así comopara el envío de información comercialrelacionada con productos y serviciosfinancieros, seguros, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar.

El Tomador se hace responsable decomunicar a todos los Asegurados incluidosen la póliza la inclusión de sus datos en losficheros anteriormente mencionados y eltratamiento que de los mismos pretenderealizar el Asegurador para que puedanejercitar ante la misma los derechos queestimen convenientes. El Tomador manifiestaque cuenta con el consentimiento de losAsegurados tanto para que por el Tomador seden sus datos personales a SANITAS comopara que SANITAS facilite al Tomador lainformación identificativa sobre los serviciosmédicos de los Asegurados cubiertos por lapóliza, salvo que por parte del Tomador selibere por escrito a SANITAS de su deberlegal de informarle o sea solicitado porcualquiera de los Asegurados.

El ejercicio de los derechos de oposición,acceso, rectificación y cancelación de estosdatos conforme se establece en la normativaaplicable, pueden ser ejercitados en la sede


de la entidad, calle Ribera del Loira 52, 28042Madrid, Dpto. de Asesoría Jurídica o a travésde Mi Sanitas a https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html.Si el Tomador y/o los Asegurados no deseanrecibir información comercial del Asegurador,o en su caso, de otras entidades con las queel Asegurador establezca vínculos decolaboración, o bien no desean que se cedandatos a otras compañías salvo para laefectividad de las relaciones contractuales,podrá hacerlo por los mismos medios.

En caso de no recibir comunicación escrita enel plazo de 45 días a contar desde la fecha enla que el Tomador tuvo conocimiento de loestablecido en los párrafos anteriores,implicará su conformidad con el envío depublicidad y cesión de datos a otrascompañías en los términos indicados.

7. Otros

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradoautorizan a SANITAS para que, si este loconsidera necesario, pueda grabar lasconversaciones telefónicas que mantenganen relación con la presente póliza y utilizarlasen sus procesos de control de calidad y, en sucaso, como medio de prueba para cualquierreclamación que pudiera surgir entre ambaspartes, preservando en todo caso laconfidencialidad de las conversacionesmantenidas.

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradopodrá solicitar SANITAS copia o trascripciónescrita del contenido de las conversacionesgrabadas entre ambos.

8. Jurisdicción

Será Juez competente para elconocimiento de las acciones derivadasdel Contrato del Seguro el del domicilio delAsegurado.

Hecho por duplicado en Madrid a 22 de julio de 2016Por el Asegurado /Tomador del seguro

Por SANITAS

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