CONCLUSIONES EXTRAÍDAS, PARA SU PRESENTACIÓN A LA GENTE DE ... · El capitán había notado fugas...

CONCLUSIONES EXTRAÍDAS, PARA SU PRESENTACIÓN A LA GENTE DE MAR

(FSI 14)

1 INCENDIO DE CARGAS PELIGROSAS Y MUERTE DE UN MARINERO

Descripción del suceso

Un contenedor con hipoclorito cálcico, que no había sido declarado por los expedidores

como carga peligrosa, fue estibado en el fondo de una bodega, cerca de un tanque de

combustible. Dos semanas más tarde, a aproximadamente las 7 55 horas, mientras el buque

estaba anclado, se produjo una explosión y se observó que de la bodega salían grandes "bolas de

fuego". La bodega estaba situada a popel del comedor, donde la mayoría de la tripulación se

encontraba desayunando.

A falta de una vía de evacuación obvia, la evacuación de la tripulación desde el comedor

resultó confusa. Por consiguiente, algunos miembros de la misma escaparon a través de las

escotillas del comedor, hacia la cubierta exterior.

Durante la reunión posterior, se descubrió la ausencia de un miembro de la tripulación,

que no sabía nadar. Se supuso que había saltado o había sido lanzado por la borda al tratar de

escapar del alojamiento utilizando una puerta que abría hacia popa. Cuando se enfrentó al fuego,

probablemente saltó por la borda y se ahogó.

Causa del suceso

1 El contenedor con hipoclorito cálcico, que es propenso a la inestabilidad, había sido

estibado bajo cubierta.

2 Este contenedor se debería haber estibado en cubierta, protegido de los rayos directos del

sol y a distancia de las fuentes de calor.

3 A temperaturas superiores a los 35ºC, el hipoclorito cálcico puede haber causado la

explosión y el consiguiente incendio.

Conclusiones que pueden extraerse

Las vías de evacuación de los espacios de alojamiento y de servicios deben estar

claramente indicadas. La tripulación debería ser plenamente consciente de los medios de

evacuación desde los espacios de a bordo. Además, es conveniente que toda la gente de mar sepa

nadar.

2 INCENDIO DE UNA CARGA PELIGROSA EN UN CONTENEDOR


Un buque portacontenedores estaba descargando contenedores cuando comenzó a sonar

una alarma de detección de humo en las bodegas. Se observó humo blanco y se propagó un

persistente y sofocante olor a gas. No se disponía de información sobre el contenido de los

contenedores que se hallaban en la bodega. Las imágenes térmicas obtenidas en dirección de un

contenedor sospechoso de tener mercancías peligrosas indicó temperaturas de 40ºC a 45ºC.

Debido a la presencia de dióxido de azufre, se interrumpieron todas las tareas de carga y

se envió a la totalidad de la tripulación a tierra. Se trasladó a tierra el contenedor sospechoso y

cinco personas fueron hospitalizadas.

Causa del suceso

1 Una carga de dióxido de diourea (Nº ONU 3341, Clase 4.2 del Código IMDG) iba

estibada debajo de cubierta, en infracción de las disposiciones del Código IMDG.

2 Esta sustancia puede descomponerse a temperaturas inferiores a 50ºC, con la consiguiente

producción de gases de dióxido de azufre, amoníaco, monóxido de carbono y dióxido de

carbono.

3 Además, el contenedor sospechoso se encontraba en una bodega adyacente al espacio de

máquinas, aumentando así el peligro para el personal.

4 El buque había sido cargado utilizando un programa de ordenador y el capitán no tuvo

conocimiento del contenido de la bodega hasta después de que el buque hubiera abandonado el

puerto de carga.


Debe realizarse una verificación manual de todos los contenedores con mercancías

peligrosas, en el lugar en que se encuentren. No debe confiarse totalmente en los programas de

ordenadores. Además, debe proporcionarse a los capitanes, y estos pueden requerirla si es

necesario, información completa sobre el contenido de cada bodega en el momento de la carga.

3 INCENDIO EN EL ESPACIO DE MÁQUINAS Y QUEMADURAS GRAVES

SUFRIDAS POR EL CAPITÁN


Se declaró un incendio en la cámara de máquinas de un buque pesquero, que se propagó a

la casilla de gobierno, causando daños graves a las instalaciones y quemaduras importantes al

capitán.

El capitán había notado fugas en una tubería de alta presión, entre el filtro de aceite de

lubricación y el sobrealimentador. Cuando trató de ajustar la conexión de tornillo, la tubería se

rompió y el fuego comenzó inmediatamente. Todo lo que el capitán pudo hacer fue abandonar el

espacio para ponerse a salvo y saltar por la borda para extinguir las llamas que cubrían su cuerpo.

El marinero de cubierta le arrojó un aro salvavidas, logró hacerlo subir a cubierta y que se

brindaran cuidados médicos para el 50% de las zonas del cuerpo con quemaduras.

Causa del suceso

1 El aceite lubricante a alta presión se roció sobre el tubo compresor de los gases de escape

que se encontraba a proximidad.

2 Resultó claro que el aceite entró en ignición a medida que se filtraba por debajo del

aislamiento, en la junta entre el turbocargador y la tubería de los gases de escape, que se había

calentado hasta 600ºC.

3 Posteriormente se realizaron investigaciones acerca de la temperatura de ignición

espontánea del lubricante y se determinó que ésta era de 580ºC.

4 La protección instalada a la entrada, entre la casilla de gobierno y la cámara de máquinas,

se había abierto a efectos de su inspección y como resultado de ello, el gas caliente y

parcialmente quemado se propagó del espacio de máquinas a la caseta de gobierno y de ésta al

comedor/cocina causando daños importantes.


No se debe intentar ajustar las conexiones cuando el contenido del sistema está bajo

presión. La zona que requiere mantenimiento debe aislarse de otros sistemas a presión y debe

comprobarse exhaustivamente la ausencia de presión.

Cuando para ajustar las conexiones se utilice una llave inglesa, deberán sujetarse ambos

extremos de las conexiones, de modo que sólo se produzca una rotación en el sentido de la llave

inglesa.

4 EXPLOSIÓN DE UN PETROLERO DURANTE LA LIMPIEZA DE LOS

TANQUES


Dos miembros de la tripulación comenzaron a limpiar las bodegas de carga de un

petrolero, mientras éste navegaba hacia el puerto de carga. El buque había descargado

recientemente su carga de gasolina sin plomo. De repente se escuchó un fuerte silbido,

inmediatamente antes de que se produjeran tres explosiones instantáneas y un incendio. La

cubierta situada entre la superestructura de popa y el colector de carga de la sección central

quedó completamente destruida. Uno de los miembros de la tripulación que se encontraba en el

tanque que se estaba limpiando resultó muerto y el otro, que se hallaba en el colector de carga de

la sección central, escapó ileso.

Causa del suceso

.1 La explosión fue el resultado de la ignición de los vapores de gasolina acumulados

en los tanques.

.2 Si bien es probable que la fuente de la ignición haya sido consecuencia de un mal

funcionamiento de una bomba de carga, que ocasionó un aumento en la

temperatura, es más posible que fuera el resultado de la acumulación de cargas

electrostáticas ocasionadas por la bomba de carga o las lanzas de limpieza.


Deben tomarse precauciones para reducir al mínimo o eliminar la generación de

electricidad estática durante las operaciones de carga y de lavado de los tanques. Además, debe

realizarse una prueba atmosférica de los tanques de carga antes de llevar a cabo cualquier

operación de limpieza y de desgasificación, y vigilarse tales operaciones.

5 INCENDIO EN LA CÁMARA DE MÁQUINAS DE UN BUQUE PESQUERO


Se produjo un incendio en la cámara de máquinas de un arrastrero polivalente. No hubo

tiempo para atacar el fuego ya que la caseta de gobierno y los alojamientos se llenaron

rápidamente de humo espeso. Los miembros de la tripulación abandonaron el buque. Resultó

destruida la zona situada detrás del panel de distribución eléctrica, y el humo causó daños en la

cámara de máquinas, los alojamientos y la caseta de gobierno.

Causa del suceso

1 El incendio en la cámara de máquinas se debió probablemente a un desperfecto eléctrico,

que hizo que tomara fuego el aislamiento de los cables, el mamparo de popel de madera y el

tablero de distribución eléctrica principal.

2 El fuego estuvo rápidamente fuera de control y el acceso al sistema de rociadores de agua

de la cámara de máquinas resultó completamente bloqueado por la gran cantidad de nasas

estibadas en cubierta, a proximidad de la caseta de gobierno.

3 El sistema de rociadores estaba muy mal mantenido y no funcionó.


Las artes de pesca deben estibarse de modo que no limiten el acceso al equipo de lucha contra

incendios.

Es importante que los patrones de los buques pesqueros tengan una formación adecuada sobre

seguridad.

El equipo del sistema de detección de humo es más eficaz que los sistemas de detección de calor

para lograr en un espacio de máquinas sin dotación la pronta detección de un incendio, antes de

que la acumulación de humo haga imposible la entrada en la cámara de máquinas.

6 EXPLOSIÓN DE OXIACETILENO


Se produjo una explosión en la zona de soldaduras del taller de la cámara de máquinas.

Un instalador de motores que estaba realizando un trabajo de soldadura resultó muerto por las

piezas rotas de una caja del equipo de soldadura a gas, que se desintegró como resultado de una

explosión de gas.

Causa del suceso

1 Se produjo un escape de gas acetileno de la tubería de suministro de ese gas (longitud de

la tubería, presión manométrica, válvula de cierre, reguladores de presión) en la caja o en los

medios de unión de las tuberías.

2 Una chispa o salpicadura de metal fundido de la soldadura produjo la ignición de la

mezcla explosiva de aire y acetileno retenidos en la caja.


Antes de realizar modificaciones en las instalaciones de soldadura debe solicitarse la aprobación

de los fabricantes. Las modificaciones que se lleven a cabo deben estar a cargo de obreros

experimentados.

En caso de fugas, las cajas con los instrumentos de soldadura a gas deben ventilarse

suficientemente para evitar la formación de concentraciones de gases explosivos dentro de las

mismas. Se debe facilitar el historial de mantenimiento de las instalaciones de soldadura a gas.

7 NCENDIO A BORDO DE UN BUQUE FACTORÍA


El buque factoría tomó fuego en el muelle Nº 2 (zona de procesamiento) y el incendio se propagó

rápidamente al resto de las cubiertas superiores y a los alojamientos. Con el incendio fuera de

control, los miembros de la tripulación debieron abandonar el buque. Éste continuó ardiendo

durante cinco días, antes de que se lo remolcara y atracara en puerto. La brigada local de lucha

contraincendios logró extinguir el incendio.

Causa del suceso

1 Los materiales de embalaje combustibles no estaban almacenados adecuadamente y

tomaron fuego debido al descuido de algunos fumadores entre los estibadores o miembros de la

tripulación.

Lecciones que pueden extraerse

Es importante asegurarse de que todo el personal que se encuentra a bordo de los buques factoría

sean estibadores o miembros de la tripulación, reciben formación adecuada a fin de fortalecer la

cultura de la seguridad y hacer frente a las situaciones de emergencia. Alrededor de las zonas de

tratamiento o de otras zonas con riesgo de incendio elevado debería ponerse en práctica con

firmeza una "política de prohibido fumar". La fatiga de la tripulación puede hacer que disminuya

su vigilancia de la seguridad.

8 LA PÉRDIDA DE LOS TAPONES DE LOS ORIFICIOS DE VENTILACIÓN

DEL COMBUSTIBLE OCASIONA UN INCENDIO


En menos de tres meses se produjeron incendios en dos cámaras de máquinas de un buque de

pesca. El primer incendio en la cámara de máquinas se debió a la fuga de combustible por un

orificio de ventilación en el filtro principal de combustible cuyos tapones de ventilación habían

desaparecido. El combustible entró en ignición al tomar contacto con el colector de escape

caliente. El capitán hizo funcionar el sistema de CO2. Sin embargo, no supo si se había liberado

o no el gas en la cámara de máquinas, puesto que no entendía plenamente cómo funcionaba el

sistema de CO2, y porque dicho sistema había tenido un mantenimiento deficiente. El capitán y

el jefe de máquinas entraron en la cámara de máquinas, sin tener en cuenta los riesgos que

plateaba la presencia de CO2 en el espacio. Afortunadamente, el fuego fue extinguido por

miembros de la tripulación, aunque la cámara de máquinas sufrió grandes daños debido al humo

y al calor. En cuanto a la causa del segundo incendio en la cámara de máquinas, ellas no

pudieron determinarse debido a la pérdida de las pruebas cuando se hundió el buque.

Causa del suceso

1 El tapón del orificio de ventilación del filtro de combustible dúplex situado a popa

probablemente se aflojó debido al permanente impacto de la conexión de cojinete a una

manguera de carga refrigerante. La manguera estaba suspendida sobre el tapón, y se balanceaba

libremente impulsada por las condiciones de mala mar.

2 Una vez aflojado el tapón de ventilación, repetidos golpes de la manguera de carga junto

con la vibración de los motores, hicieron que el tapón finalmente se saliera de la parte superior

del filtro.

Lecciones que pueden extraerse

Se deben proporcionar instrucciones de carácter permanente para los vigías encargados de

inspeccionar la cámara de máquinas o de vigilar el espacio. Los pescadores deberían recibir la

debida formación con respecto al mantenimiento de los sistemas de CO2 y su funcionamiento, así

como sobre cuestiones personales relacionadas con la utilización de tales sistemas.

En los espacios de máquinas sin dotación, los sistemas de detección de humo también pueden ser

más eficaces que los sistemas de detección de calor para la detección temprana del incendio,

antes de que la acumulación de humo haga imposible la entrada en la cámara de máquinas.

9 EL DAÑO EN LAS MÁQUINAS QUE PONE EN PELIGRO A LOS BUQUES DE

PASAJE


Un buque de pasaje con cuatro motores de dos hélices salió de puerto con sus cuatro motores en

funcionamiento, pero aproximadamente 30 minutos después perdió potencia propulsora y

comenzó a derivar peligrosamente cerca de tierra.

Los motores dejaron de funcionar debido a la pérdida de agua en el sistema refrigerante de las

máquinas principales y a su posterior sobrecalentamiento. Se tardó bastante en volver a encender

las máquinas principales debido a la pérdida de presión de aire del sistema de arranque. Se debió

interrumpir el funcionamiento del compresor de aire cuando los técnicos se preparaban para

restablecer la potencia propulsora.

Causa del suceso

1 Dos sistemas refrigerantes independientes prestaban servicio a las cuatro máquinas

principales, uno afectado a las dos máquinas principales de babor y el otro a las de estribor. Esta

organización brinda un cierto grado de duplicación, de modo que los dos motores principales

seguirán estando disponibles aunque falle un sistema refrigerante. Sin embargo, los cuatro

motores principales dejaron de funcionar debido a que se había dejado abierta una válvula de

cruce que conectaba los dos sistemas refrigerantes, ocasionando así la pérdida de agua de ambos

sistemas.

2 La demora en volver hacer arrancar los dos motores principales se debió a la pérdida de

presión de aire en el sistema de aire de arranque neumático, debido a fugas de aire en el sistema y

a que los técnicos no hicieron arrancar el compresor de aire en tiempo oportuno.


1 Se debe elaborar una lista de comprobaciones de las máquinas antes de la partida para

cada buque.

2 Periódicamente deben llevarse a cabo verificaciones de todas las centrales en

funcionamiento y de reserva, a fin de detectar condiciones anormales de funcionamiento y fallos

de las partes esenciales. Se debe informar a los técnicos de relevo acerca del estado de

funcionamiento de todas las máquinas, incluyendo todo ajuste realizado durante la guardia

anterior, y esas modificaciones deben registrarse.

3 Se aconseja a los maquinistas navales que presten especial atención a los sistemas de

arranque por aire comprimido en cuanto a la eficacia de los compresores y a la detección de las

fugas. Una acumulación de pequeñas fugas puede vaciar rápidamente la carga de un depósito de

aire.

4 Los sistemas de aire comprimido deben considerarse elementos esenciales, y a bordo

deben llevarse instrucciones donde se señalen las consecuencias de los fallos y las medidas

necesarias para reestablecer el funcionamiento del sistema.

5 Los maquinistas navales deben conocer perfectamente la situación operacional de todas

las máquinas bajo su control y no tardar en poner en funcionamiento los sistemas de respeto.

6 Los maquinistas navales deben fijar y destacar la presión de aire mínima para el arranque

de cada uno de los motores bajo su control a fin de evitar los arranques falsos o inútiles.

7 En muchas instalaciones de máquinas es aconsejable mantener la independencia de cada

uno de los sistemas en la medida de lo posible, de modo que cualquier problema que afecte a un

sistema no impida que sigan funcionando los demás.

10 MOVIMIENTO MANUAL DE UN MAMPARO


El primer oficial del puente y un marinero de primera estaban preparándose para levantar un

mamparo amovible antes de desplazarlo. Cuando dicho mamparo estaba apenas separado del

fondo de la bodega, comenzó a inclinarse hacia adelante y cayó. El primer oficial y el marinero

de primera quedaron atrapados bajo el mismo. Los servicios de emergencia de tierra utilizaron

"air bags" para levantar el mamparo, a fin de poder retirar a los heridos. Al llegar al hospital se

constató la muerte del marinero. El primer oficial sobrevivió pero sufrió heridas por

aplastamiento en el pecho.

Causa del suceso

1 El primer oficial de puente nunca había participado en el desplazamiento de un mamparo.

2 Nadie verificó si los pernos de sujeción principales de la parte superior del mamparo

estaban en posición.

3 Las instrucciones operacionales del propietario y del fabricante respecto del mamparo

eran ambiguas y no reflejaban adecuadamente la disposición del mamparo instalado a bordo.

4 La planificación de la operación se llevó a cabo de manera incompleta e inconexa.

5 La evaluación de los riesgos adoleció de falta de realismo y de ausencia de una visión

amplia.


Debe tenerse presente que el desplazamiento de un mamparo móvil es una operación peligrosa a

bordo y exige una evaluación de los riesgos exhaustiva. Dicha operación también debe ser

autorizada siguiendo los principios de un "permiso de trabajo", garantizándose así la adecuada

planificación y ejecución. Los miembros de la tripulación que no están familiarizados con las

instrucciones de funcionamiento y/o no han recibido la formación necesaria no deben participar

en ninguna operación de este tipo, a menos que estén supervisados por miembros de la

tripulación con formación y experiencia suficientes.

11 ACCIDENTE MORTAL EN UN ESPACIO CERRADO


Durante el viaje en carga de un granelero, el primer oficial de puente y un aspirante entraron en

uno de los espacios cerrados de sentina para reparar un tubo de sonda. Para poder acceder al

espacio cerrado, ambos miembros de la tripulación tuvieron que entrar en la quilla de cajón y

pasar a través de una escotilla de acero que se abría hacia arriba dentro del polín inferior del

mamparo transversal. Una vez dentro el espacio del polín inferior, debieron retirar una tapa de

registro para poder arrastrarse y penetrar en el recinto de sentina. Los miembros de la tripulación

comenzaron a reparar el tubo de sonda pero una hora más tarde, un segundo aspirante los

encontró inconscientes dentro del recinto. Se dio la alarma y se llevó a la cubierta principal a

ambos miembros de la tripulación. Se les brindaron primeros auxilios, aunque posteriormente,

esa misma tarde, se anunció la muerte de ambos.

Causa del suceso

1 El recinto del espacio de sentina había estado cerrado durante un periodo de tiempo

considerable y la atmósfera dentro de dicho espacio era irrespirable.

2 No se había comprobado la atmósfera dentro del recinto cerrado de sentina antes de la

entrada de los miembros del personal, como lo requiere el sistema de gestión de la seguridad de

la compañía.

3 Antes del acceso de los miembros de la tripulación al recinto cerrado no se expidió el

permiso para trabajar requerido según los procedimientos establecidos en el manual del sistema

de gestión de la seguridad.

4 El capitán no tenía conocimiento de la labor que se estaba realizando.

5 El oficial del puente en cuestión no se dio cuanta de la situación de peligro que existía

dentro del recinto cerrado de sentina.

6 Las pruebas indican que no se había dado cumplimiento a las normas y procedimientos de

seguridad.

7 Es probable que el primer oficial de puente hubiera consumido más alcohol que el límite

establecido según el sistema de gestión de seguridad de la compañía.


Los miembros de la tripulación no pueden permitirse una actitud pasiva, especialmente en lo que

se refiere a la implantación del sistema de gestión de seguridad. Por el contrario, deben

permanecer plenamente alertas y conscientes de los posibles peligros que existen a bordo de los

buques. El sistema de permiso para trabajar debe utilizarse como medio indiscutible para poner

en práctica los procedimientos de seguridad correctos.

Una pequeña cantidad de alcohol puede afectar el comportamiento y poner en peligro la

seguridad del buque, la tripulación, la carga y el medio ambiente.

12 FALLO DEL BOLARDO EN UN MUELLE

Causa del suceso

Un pequeño buque de pasaje estaba atracando en el muelle de un río. En el momento de la

maniobra, un oficial colocó el cabo de amarre alrededor de un bolardo sujeto al muelle.

Inmediatamente sujetó el otro extremo a un bolardo fijado al puente. El capitán puso el motor

avante para abarloar el buque. En ese momento el bolardo del buque falló en su punto de

sujeción al puente y la pesada estructura de acero fue catapultada por encima de la valla de

protección en el frente del muelle. El bolardo golpeó en la cabeza a un pasajero que se

encontraba en el muelle, causándole heridas mortales.


1 Los bolardos instalados en el buque no estaban situados en el lugar adecuado.

2 Varias veces antes del suceso se habían producido fallos de la instalación del bolardo y

se habían efectuado varios cambios no aprobados.

3 Unas tres semanas antes del suceso, la ensambladura del bolardo había fallado y se había

reparado de manera insatisfactoria mediante una soldadura de una fuerza relativamente escasa.

4 La soldadura de reparación falló en el momento del suceso y el bolardo saltó por los aires

debido a la tensión ejercida en la amarra.


Debe vigilarse atentamente el estado del equipo de amarre, que a menudo debe soportar una gran

carga durante las operaciones de amarre. Las reparaciones y modificaciones del equipo de amarre

deben llevarse a cabo concienzudamente de manera que el equipo no se debilite.

13 MUERTE DE UN MARINERO CAUSADA POR UNA AMARRA


Un marinero resultó muerto a causa de un cable de amarre cuando el buque estaba atracando. El

cable se había guiado desde un chigre de amarre por una pasteca atado a un guiacabos en forma

de U, en un sistema de bitas de amarre, durante una operación de amarre poco corriente. Cuando

el buque estaba atracando, el marinero recibió la instrucción de ir al chigre de estribor para dar

instrucciones al operador. Cuando caminaba por el seno de la amarra, formado por la pasteca, el

cable recibió peso y el guiacabos en forma de U falló. El cable suelto golpeó al marinero

causándole heridas mortales.

Causa del suceso

1 No debería haberse utilizado el guiacabos en forma de U para atar la pasteca, ya que no

tenía fuerza suficiente.

2 Se trataba de una operación de amarre rara que no se había probado, por lo que debería

haberse planeado con suma cautela.

3 No había una buena comunicación entre el primer oficial de puente y el marinero que

operaba el chigre de estribor, ya que no podían verse el uno al otro, no hablaban el mismo idioma

y no tenían radios.

4 Debido a la mala comunicación, el marinero que resultó muerto tuvo que desplazarse por

una zona peligrosa y el seno del cable de amarre cargado, a fin de transmitir las instrucciones

entre los miembros del personal.


Las operaciones de amarre deben planearse y llevarse a cabo cuidadosamente. Todo el equipo de

amarre que soporta carga debe ser idóneo para sus fines y someterse a pruebas periódicas. El

desplazamiento por el seno de un cable o cabo cargado, o el trabajo en su interior, es muy

peligroso y debe evitarse.

14 FRACTURA DE PIERNA OCURRIDA DURANTE UNA OPERACIÓN DE

ATRAQUE


Cuando el buque estaba atracando con un viento y marea relativamente fuertes, el capitán se

encontraba en el puente ocupado en la operación del motor principal, el timón y los impulsores

laterales de proa, para mantener el buque abarloado mientras los equipos de amarre a proa y a

popa pasaban a tierra las amarras. El equipo del castillo de proa, dirigido por el contramaestre,

había pasado un cabo desde cada chigre de amarre de babor y de estribor antes de sujetarlo en

tierra. Se produjo una tensión repentina en las amarras de proa que causó que un cabo se

rompiera al pasar alrededor de un guía de rodillos. La sección del cabo entre el guiacabos y el

tambor del chigre se rompió saltando hacia atrás con un latigazo que alcanzó al contramaestre

causándole dos fracturas en la pierna derecha.

Causa del suceso

1 La amarra que se rompió se encontraba en mal estado.

2 El mantenimiento de las amarras del buque era insuficiente.

3 El contramaestre se encontraba en una posición insegura en la zona de "latigazo" de la

amarra.


Las operaciones de amarre son peligrosas debido a las cargas ejercidas en los cabos y en el

equipo. Las amarras deben ser objeto de inspecciones periódicas y de un mantenimiento atento.

La operación dentro de la zona de "latigazo" de una amarra cargada es peligrosa y debe evitarse.

15 AVERÍA DE LAS GUÍAS DE RODILLOS


El buque estaba atracando en su puesto habitual cuando se produjo una avería en unas guías de

rodillo en el castillo de proa. Uno de los rodillos cayó del buque golpeando mortalmente a un

miembro del personal portuario que se encontraba en tierra. El buque, que sólo estaba equipado

con guías de rodillos abiertas, utilizaba un sistema de amarre inhabitual debido a que tenía un

francobordo bajo, de manera que a veces la cubierta principal quedaba a una altura inferior a la

del muelle. Este sistema incluía una amarra guiada alrededor de dos guías de rodillos en forma de

"S" apretada. Cuando el buque venía abarloado la amarra recibió peso y produjo una sobrecarga

en las guías de rodillos en forma de "S", a causa de la cual se rompieron los ejes de ambos

rodillos.

Causa del suceso

1 Los rodillos de guías abiertas no eran adecuados para el amarre del buque abarloado a un

muelle más alto que su cubierta principal.

2 El paso de la amarra alrededor de los rodillos de las guías formando una "S" apretada

causaba una sobrecarga de los rodillos.

3 Anteriormente se había averiado un rodillo de otro buque de la flota en circunstancias

análogas que deberían haber conducido a un cambio de las guías y los métodos de amarre

utilizados por todos los buques de la flota.

4 El sistema de mantenimiento era deficiente respecto de las guías de rodillos.


Todos los buques deben estar equipados con un equipo de amarre adecuado para el servicio al

que están destinados. Todo equipo de amarre que lleve carga debe ser adecuado para sus fines y

debe ser objeto de un mantenimiento atento.

16 MUERTE OCASIONADA POR OPERACIÓN CON CHIGRE DE AMARRE


Durante el atraque, el segundo oficial, un marinero de primera y un marinero no calificado

trabajaban en el puesto de amarre en la popa. Los hombres pasaban un largo de popa conducido

desde la cara inferior del tambor del chigre de babor. Cuando el marinero no calificado, que

estaba en la popa, vio que la amarra estaba sujetada en tierra, hizo una señal al segundo oficial

para que procediera a tirar de la amarra. Se vio que el marinero de primera estaba apartado de la

amarra delante del chigre de amarre. El segundo oficial empezó a tirar y cuando el marinero no

calificado dirigió la mirada hacia el chigre de amarre poco tiempo después, vio que el marinero

de primera había sido arrastrado debajo del tambor de cable del chigre. Aunque se detuvo

inmediatamente el chigre, el marinero de primera ya había muerto.

Causa del suceso

1 Es probable que al marinero de primera se le enganchara la ropa a la amarra cuando la

estaba dirigiendo al tambor del chigre.

2 La amarra tenía que conducirse desde la cara inferior del tambor del chigre, debido a que

las guías de rodillo se encontraban a poca altura en la cubierta.

3 El chigre de amarre no tenía ninguna forma de protección u obstáculo que impidiera el

arrastre de una persona que se encontrara debajo.

.4 Sólo había dos marineros que ayudaban al segundo oficial en el puesto de amarre de

popa.

5 Es posible que el marinero de primera estuviera cansado al final de un largo periodo de

servicio.


Las operaciones de amarre son peligrosas y por consiguiente, debe asignarse para esta labor un

número suficiente de miembros de la tripulación que estén alerta y tengan la competencia

adecuada. En general, las amarras no deben pasarse desde la cara inferior del tambor del chigre.

Aparte del riesgo que representa para los miembros de la tripulación que dirigen la amarra al

tambor, este método reduce la eficacia del freno del chigre si se trata del tipo de freno de banda

habitual. Las disposiciones sobre el amarre deben elaborarse prestando suma atención a la

seguridad y la utilidad en servicio.

17 MUERTO MIENTRAS TRATABA DE SOLTAR UN ESPRÍN DE POPA

ATASCADO


El buque estaba atracando en una esclusa con un remolcador sujeto a proa y a popa. La

tripulación de amarre se encontraba en el castillo de proa pasando un esprín de popa y, una vez

que lo hubieron sujetado a un bolardo en el muro de la esclusa, siguió soltando amarra mientras

el buque avanzaba. Entonces, la amarra se atascó entre el tambor y el pedestal del chigre. Uno de

los marineros intentaba soltar la amarra cuando ésta se tensó y se soltó bruscamente propinándole

un golpe que hizo que se le cayera el casco y lo derribó causándole una herida mortal en la

cabeza.

Causa del suceso

1 El tambor del chigre tenía demasiada amarra, por lo que ésta se salió por un lado y se

quedó atascada entre la placa lateral y el pedestal.

2 El pedestal no tenía deflectores que impidieran que la amarra se quedara atascada.

3 El avance del buque debía haberse detenido hasta que se hubiera soltado la amarra

atascada. El primer oficial de puente que supervisaba la tripulación en el castillo de proa debería

haberse asegurado de que el marinero se encontraba en una posición segura cuando se tensó la

amarra.

4 El casco del marinero no tenía una correa que lo sujetara por debajo de la barbilla.


Las operaciones de amarre deben planearse por anticipado para evitar una carga excesiva de

cable en los tambores de los chigres de amarre. Sólo debe intentarse soltar las amarras atascadas

si no hay tensión en la amarra. Deberían instalarse obstáculos o deflectores que impidan posibles

atascos de amarra. Los miembros de la tripulación que trabajen con casco deberán llevarlo

ajustado con correa por debajo de la barbilla, a fin de impedir que se les caiga.

18 CONTACTO CON EL CONTRAFUERTE DE UN PUENTE


El velero se disponía a pasar por un puente con una fuerte pleamar. Se encontraban a

bordo 48 personas, incluidas 17 con minusvalías físicas. Para pasar era necesario que se elevara

la carretera del puente. El velero navegaba impulsado por la máquina de estribor. El

funcionamiento de la máquina de babor principal era limitado. El práctico supuso que se habían

tomado las disposiciones para elevar el puente y tras varios intentos de comunicación con el

puente, respondió a una llamada débil en ondas métricas creyendo erróneamente que provenía del

puente. Un mensaje enviado por teléfono móvil confirmó posteriormente que no se había pedido

que levantaran el puente. A una distancia de entre 400 y 500 m del puente se decidió no efectuar

el paso y girar el buque. La operación se vio obstaculizada por boyas de amarre adyacentes, el

paso de un remolcador con su remolque y una pleamar de 2,5 nudos. El práctico no utilizó el

ancla para frenar el velero y tardó en poner en marcha la máquina de babor.

El velero fue arrastrado con mar de través e hizo contacto con el contrafuerte situado al sur del

puente.

Causa del suceso

1 Debido a una falta de entendimiento entre los armadores, no se solicitó el levantamiento

de la carretera del puente según los procedimientos portuarios.

2 El capitán/práctico recibieron una información inadecuada y no se llevó a cabo ninguna

comprobación de que se habían observado los procedimientos portuarios.

3 Ni el capitán ni el piloto habían llevado a cabo un plan para contingencias respecto de la

anulación del paso.

4 No se entendía por qué la máquina de babor no funcionaba plenamente, se retrasó su uso

y después se puso en funcionamiento a media potencia.

5 Hubo un retraso en la adopción de decisiones una vez que se decidió no seguir adelante,

de manera que no se utilizó el ancla y el resultado fue inevitable.


La planificación del paso, la planificación para contingencias y una evaluación realista de los

riesgos son fundamentales para garantizar un paso seguro.

19 VIGILANCIA INSUFICIENTE


Un gran buque de pesca con una tripulación de 24 miembros encalló muy cerca de una zona de

practicaje obligatorio cuando el capitán y el primer oficial de puente se encontraban en el puente.

El capitán del pesquero ejercía las funciones de capitán, pero no estaba calificado para hacerlo.

El buque iba con el piloto automático con un error giroscópico conocido de cinco grados, el

motor iba avante toda. El capitán del pesquero y el primer oficial de puente estaban hablando de

trabajo y no se dieron cuenta de que el buque se desviaba de su rumbo.

Causa del suceso

1 No se llevó a cabo la vigilancia adecuada.

2 Las personas que se encontraban en el puente descuidaron su principal tarea.

3 No se utilizaron correctamente los recursos humanos en el puente.


No hay ningún sustituto posible a una vigilancia de navegación adecuada y a la concentración en

la principal tarea de una navegación segura. La gestión de los recursos del puente reducen el

riesgo.

20 GARREO DEL ANCLA


Un yate grande y de tecnología avanzada se encontraba anclado cerca de tierra en una posición

cómoda para la transferencia en bote al puerto local. El yate permaneció anclado durante varios

días con buen tiempo y viento ligero. No se vigiló el ancla. Posteriormente, el viento cobró

fuerza y el yate se encontró anclado con la costa a sotavento con poco largo de cadena soltada.

El periodo de guiñada disminuyó debido a la creciente fuerza del viento y al proyecto del yate.

El capitán decidió ponerse en marcha, pero antes de que pudieran ponerse a funcionar las

máquinas, el ancla se salió de su fondeadero. El yate garreó el ancla rápidamente más de 300 m

y encalló.

Causa del suceso

1 La decisión de ponerse en marcha se adoptó con retraso.

2 Falta de planificación para contingencias.

3 En la elección y el mantenimiento del fondeadero primó la "comodidad" sobre la

seguridad.


La tripulación debe reconocer los riesgos y planificar y entender las contingencias. Las

decisiones para reducir al mínimo los riesgos deben tomarse a tiempo sin dejarse influir por

consideraciones de menor importancia.

21 CONTACTO CON UN MALECÓN


Un buque para el transporte de gas de petróleo licuado (GPL) se dirigía a puerto en

servicio de practicaje para atracar por el costado de estribor a un malecón en el lado sur de un

canal estrecho. El buque, que se acercaba al malecón desde el este con visibilidad reducida

(2 millas) manteniéndose a estribor (norte) del canal, alcanzaba 11 nudos con la pleamar.

Aproximadamente al mismo tiempo, un petrolero zarpaba del malecón. Se había comunicado a

otro buque GPL de tránsito por la zona que un petrolero salía del malecón. Los dos buques GPL

se vieron y acordaron pasar estribor con estribor para evitar el abordaje. El buque GPL que se

encontraba de tránsito creía que el buque que intentaba evitar era el petrolero que salía del

malecón. La maniobra de paso obligó al buque GPL que se dirigía al puerto a desviarse hacia al

sur. Al intentar girar para situarse de costado al atracadero el buque se quedó sin sitio y entró en

contacto con el malecón.

Causa del suceso

1 Buque LPG de tránsito en el lado indebido de un canal estrecho.

2 Falta de espacio en el mar para llevar a cabo un giro "corriente".

3 Demasiada velocidad y probable cálculo equivocado del efecto de la marea siguiente.

4 Falta de perspectiva visual en situación de visibilidad limitada.

5 Probablemente no había ningún plan, y si lo había no era flexible.

6 Al parecer, nadie participaba en la maniobra excepto el práctico.

7 Se trataba de una maniobra ordinaria que se había modificado debido a circunstancias

externas.


La planificación y la gestión de recursos del puente adecuadas pueden reducir el riesgo de

accidentes.

22 ABORDAJE EN LA NIEBLA


Un buque de transbordo rodado que salía de puerto con un piloto local entró en un canal estrecho

a 6 nudos aproximadamente y chocó con una draga en la niebla (visibilidad a 200 m

aproximadamente). El práctico, que había subido al buque diez minutos antes de zarpar, había

sido contratado debido a la visibilidad reducida. La draga acababa de depositar su material y se

dirigía a un puerto adyacente a unos 5 nudos. Al mismo tiempo, se sabía que una pequeña

embarcación de recreo pasaba por la zona y en una comunicación por ondas métricas confirmó

que permanecería fuera del canal. Tanto el buque de transbordo rodado como la draga utilizaban

un radar con un alcance de 0,75 millas. La autoridad de control del puerto tenía un radar que

cubría la zona y autorizó al buque de transbordo rodado para salir. En la conversación efectuada

por ondas métricas entre el práctico del buque de transbordo rodado y la draga se convino en que

ésta se mantendría en el borde extremo del canal. Esta conversación se llevó a cabo en danés, una

lengua que el capitán del buque de transbordo rodado no comprendía. La marea desvió la draga

hacia el canal y aunque el capitán se percató de ello, tardó en corregir el rumbo. Cuando el buque

de transbordo rodado salía del atracadero, su radar detectó un buque que el piloto supuso

inicialmente era la embarcación de recreo. Cuando el buque de transbordo rodado había pasado

la entrada del puerto y giraba a estribor se vio que había un buque en frente. La velocidad de

acercamiento era aproximadamente 5,7 m/s. Ambos buques fueron atrás toda, pero se produjo el

abordaje.

Causa del suceso

1 El buque de transbordo rodado recibió la autorización para zarpar cuando había un riesgo

de abordaje con la draga. Si hubiera salido del atracadero unos minutos más tarde se habría

eliminado el riesgo.

2 Los radares de ambos buques tenían un alcance inadecuado y no se utilizó una

exploración a más larga distancia.

3 A una distancia de 0,75 millas, los buques que se acercaban habrían estado en contacto

por radar durante sólo cuatro minutos.

4 En condiciones de niebla cambia la perspectiva, de manera que a menos que se utilicen

técnicas de practicaje planeado y a ciegas, es posible que se retrasen los cambios de rumbo.

5 Debido a que la comunicación se efectuó en el idioma local, el capitán y el resto de la

tripulación del buque de transbordo rodado ignoraban información clave.


La planificación es vital para reducir riesgos. Las técnicas de practicaje a ciegas y la gestión de

los recursos del puente reducen el riesgo de accidentes.

23 ABORDAJE


Mientras navegaba mediante el dispositivo de separación del tráfico, en condiciones de

visibilidad limitada, el capitán de un buque portacontenedores modificó el rumbo a estribor para

pasar delante de un buque que cruzaba y chocó con un buque que adelantaba a estribor. El buque

portacontenedores iba a una velocidad de 16 nudos.

Causa del suceso

1 Las disposiciones de vigilancia del puente, en el que se encontraban el capitán y un

timonel no eran las adecuadas para las condiciones reinantes.

2 Las condiciones de visibilidad limitada agravaban una situación que ya era difícil para el

equipo del puente.

3 El capitán no era completamente consciente de la situación y no se comunicó con los

otros buques para averiguar qué intenciones tenían. No se pensó en reducir la velocidad del

buque.


Una vigilancia eficaz que garantice que el equipo del puente sea consciente en todo momento de

los movimientos de los buques que transitan alrededor de su buque es un elemento fundamental

de una buena gestión de recursos y una navegación segura. Es necesario que los capitanes

evalúen atentamente todos los peligros y riesgos incipientes que puedan afectar a la seguridad de

la navegación a fin de establecer una velocidad segura.

24 PÉRDIDA DE BUQUE DEBIDA A AVERÍA DE LAS TAPAS DE ESCOTILLA


En un viaje desde Rusia al Japón, un granelero que transportaba carbón, en situación de plena

carga, se vio expuesto a condiciones meteorológicas desfavorables en el mar del Japón. El azote

constante de las olas en cubierta destruyó la lona impermeable y las tapas de las escotillas. Las

bodegas resultaron inundadas y el buque se hundió. Los 20 miembros de la tripulación

abandonaron el buque en un bote salvavidas. Durante el abandono, un miembro de la tripulación

cayó al agua y desapareció.

Causa del suceso

1 El capitán desestimó el pronóstico del tiempo recibido antes de la salida, así como el

aviso de tiempo duro y el pronóstico de grave depresión tropical recibidos poco después de la

salida.

2 Cuando el buque se vio expuesto a fuertes vientos y a mar fuerte, no se modificó el rumbo

ni la velocidad para reducir al mínimo el efecto del tiempo.


En la planificación del viaje se debe tener muy en cuenta el pronóstico del tiempo,

especialmente en aguas en las que hay riesgo de tifón. En condiciones meteorológicas

desfavorables deben ajustarse el rumbo y la velocidad a fin de reducir el efecto en el casco y la

cubierta del buque.

25 OPERACIONES DEL PUENTE


Un buque que salía del puerto hacia el oeste chocó con otro buque en el canal de Kiel.

Ambos buques contaban con prácticos del canal. El buque que se dirigía al oeste giró

bruscamente hacia el puerto y chocó con el segundo buque en la sección central. Ambos buques

sufrieron daños considerables.

Causa del suceso

1 El puente del buque que se dirigía al oeste no estaba siendo operado en forma adecuada

de conformidad con la parte 3-1 de la sección A-VIII/2 del Convenio de

Formación.

2 Los buques utilizaban sistemas de piloto automático en una zona de intenso tráfico

marítimo.

3 La cooperación entre el primer oficial de puente y el práctico, especialmente por lo que

respecta a la utilización de los sistemas de piloto automático, era insatisfactoria.


Es necesario que los capitanes garanticen una dotación del puente segura. Los oficiales de

guardia son responsables del gobierno seguro del buque y tienen que mantener el rumbo previsto.

Los prácticos deben cooperar estrechamente con el capitán o el oficial de guardia. El práctico

debe ser informado de las características de maniobrabilidad del buque y de toda instrucción

especial y procedimiento particular del buque.

26 PLANIFICACIÓN DE LA TRAVESÍA


Un transbordador de pasajeros y vehículos entró con contacto con un rompeolas al entrar en la

terminal en condiciones de visibilidad gravemente limitada. Por consiguiente, las palas

propulsoras delanteras acimutales quedaron deformadas y se produjo una hendidura en el casco

que no llegó a ser rotura. No se produjeron heridos ni contaminación.

Causa del suceso

1 El equipo del buque no estaba suficientemente familiarizado con la operación del equipo

de navegación a bordo.

2 El capitán y el primer oficial de puente no utilizaron plenamente el sistema integrado de

puente porque no conocían bien sus características.

3 El capitán y el primer oficial de puente no cooperaron de manera eficaz de conformidad

con los principios del sistema integrado de puente, lo cual es una función fundamental en caso de

visibilidad limitada.

4 Se podría haber utilizado el Sistema de información y visualización de cartas electrónicas

(SIVCE), al que se podría haber incorporado un plan de la travesía.

5 El buque no tenía plan de travesía específica ni plan de travesía a ciegas.


Es necesario que los buques tengan un plan de practicaje a ciegas adecuado, y que se lleven a

cabo ejercicios de practicaje a ciegas periódicamente, de conformidad con lo prescrito por el

sistema de gestión de la seguridad (SGS).

27 PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN DURANTE LA MANIOBRA


Un buque frigorífico que entraba en puerto con una niebla espesa chocó contra un duque

de alba de un muelle. Durante las maniobras para volver a colocar el buque en la posición

correcta en el río, el buque chocó contra el muro de un muelle con la popa, que quedó deformada.

Causa del suceso

1 Posible confusión del remolcador de proa con una supuesta embarcación pequeña o buque

de trabajo en situación de cruce.

2 Las maniobras excesivamente apresuradas, iniciadas por el puente del buque, durante las

cuales no se tuvieron en cuenta suficientemente la capacidad de maniobra del buque y en

particular el efecto de la pleamar.

3 La comunicación en distintos idiomas entre el capitán y el puesto de maniobra, y entre el

práctico, los capitanes de los remolcadores y la estación en tierra.


El uso de distintos idiomas menoscaba la eficacia del equipo del puente y por consiguiente,

aumenta el riesgo de abordaje. En tales condiciones, el riesgo de accidente es aún mayor si el

remolcador y el buque frigorífico llevan a cabo maniobras en situación de aproximación en una

zona de visibilidad limitada.

28 SUCESO EN SITUACIÓN DE VISIBILIDAD LIMITADA


Un buque de carga general chocó contra una boya en un canal, en situación de visibilidad

limitada. Las palas de la hélice del buque quedaron deformadas. Posteriormente se comprobó que

se habían cortado las amarras de la boya.

Causa del suceso

1 La visibilidad estaba limitada a unos 100 m en la nieve, y las boyas 16 y 17 habían dejado

de ser visibles en la pantalla del radar.

2 El primer oficial de puente no movió el mando de paso de la máquina principal

suficientemente para causar una reducción considerable de la velocidad.

3 Al meter el timón para evitar la boya número 16, el primer oficial de puente no vigiló el

ángulo de metida o el movimiento de la proa. Inicialmente se metió demasiado el timón a babor y

el timón opuesto se metió demasiado poco o demasiado tarde para evitar que la popa del buque

girara chocando con la boya.

4 El primer oficial de puente habría podido hacer frente mejor al empeoramiento repentino

de la visibilidad si no hubiera estado solo en el puente. Si el capitán hubiera estado en el puente

cuando el buque pasó el faro, su conocimiento de las características del manejo del buque, y la

zona, habrían sido de utilidad cuando disminuyó la visibilidad.

5 El buque no tenía más que dos vigías y no se utilizó el marinero de primera de servicio

para la vigilancia.


El capitán ha de asegurarse siempre de que la dotación del puente es la reglamentaria. En último

término es su responsabilidad que la dotación del puente sea en todo momento la adecuada para

mantener el nivel de seguridad.

29 FALTA DE SERVICIO DE VIGILANCIA CABAL


Un buque no cedió el paso a otro de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento de

Abordajes. Ambos buques resultaron dañados. Uno de los buques perdió lastre a consecuencia de

daños sufridos en sus tanques de lastre de babor, lo que le hizo escorar 10 grados a estribor.

Causa del suceso

1 Ambos buques se encontraban navegando con buenas condiciones meteorológicas. No

obstante, el puente de uno de los buques estaba desierto, mientras que en el otro no había más

que el oficial de guardia.

2 El oficial de guardia tenía la atención concentrada en unos buques que se encontraban a

su lado estribor y no se percató de que un buque se acercaba hasta que era demasiado tarde para

tomar medidas evasivas que impidieran el abordaje.


Es importante observar estrictamente el Reglamento de Abordajes y mantener la vigilancia con

profesionalidad. El oficial de guardia debe contar siempre con una dotación mayor si es

necesario. La necesidad de una operación eficaz a bordo no debe satisfacerse a expensas de la

seguridad de la navegación.

Esta necesidad no debe influir en la disponibilidad de la vigilancia cuando sea necesaria: la

función de vigilancia debe tener prioridad respecto de cualquier otra función asignada al vigía.

30 VELOCIDAD SEGURA EN LA NIEBLA


Se produjo el abordaje de un buque contenedor y un velero que navegaban en condiciones de

niebla espesa.

Causa del suceso

1 El buque contenedor se desplazaba a 25 nudos en condiciones de niebla espesa.

2 El capitán tenía una confianza excesiva en la precisión de la APRA y aceptó una distancia

de paso demasiado pequeña.

3 El patrón del velero no podía utilizar el radar eficazmente.

4 Ninguno de los dos buques mantuvo una vigilancia por radar eficaz.


Cuando se navega en condiciones de visibilidad limitada es importante ir a una velocidad segura

y mantener la vigilancia adecuada, tanto visual como por radar. El raciocinio puede verse

afectado por largas horas de servicio.

31 MARINEROS HERIDOS EN UN EJERCICIO DE BOTE SALVAVIDAS


Dos personas resultaron heridas durante la botadura de un bote salvavidas y la operación de un

mecanismo de suelta con carga cuando el bote estaba suspendido a un metro por encima del

agua.

Causa del suceso

1 La tripulación del buque nunca había participado en un ejercicio de ese tipo.

2 Nadie podía evaluar con precisión a qué altura se encontraba el bote salvavidas por

encima del agua.

3 La señalización dentro del bote salvavidas no advertía de la manera adecuada de los

peligros que implica la operación de un mecanismo de suelta con carga en situación de

suspensión por encima del agua.

4 No se llevó a cabo ninguna evaluación de riesgos respecto de una prueba ordinaria del

mecanismo de suelta con carga.

5 No estaba claro quién dirigía el ejercicio.

6 El supervisor encargado de evaluar el ejercicio tenía una pesada carga de trabajo que

afectó su intervención.


Es evidente que la tripulación tiene que estar bien preparada para un ejercicio de ese tipo. Con

objeto de evitar confusiones durante el ejercicio, es necesario que las funciones de los marineros

y la persona a cargo estén claramente determinadas.

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CONCLUSIONES EXTRAÍDAS, PARA SU PRESENTACIÓN A LA GENTE DE ... · El capitán había notado fugas...

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