Pedro Sarmiento R.2012Univers idad del To l ima

DENGUE

NEJM 2012

Ciclos epidémicos cada dos o tres años.

El aumento en la frecuencia de brotes de dengue grave

Circulación simultánea de diferentes serotipos, la reintroducción del serotipo 3.

A. aegypti en más de 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm.

La introducción de Aedes albopictus

Urbanización de la población.

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

NEJM 2012

Años 90’Número de casos, 5,2 casos por 100.000 habitantes.Mortalidad 0,07 defunciones por 100.000

Actualidad

18,1 casos por 100.000 habitantes en los últimos 5 años

0,19 defunciones por 100.000 habitantes

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

La identificación de los serotipos circulantes en el país muestra un aumento en la

circulación del serotipo 1 y disminución del serotipo 3. En el país circulan los 4 serotipos simultáneamente.

Agente etiológico

Virus del dengue, familia Flaviviridae, género Flavivirus perteneciente a los arbovirus.

El virus del dengue tiene 4 serotipos.

HISTORIA NATURAL

SusceptibilidadToda persona que no haya enfermado previamente

por el virus y se traslade a áreas endémicas.Reservorio Humano.Vector La hembra del mosquito A. aegypti.

HISTORIA NATURAL

Modo de transmisión Picadura de la hembra infectada del mosquito Aedes aegypti a un

huésped susceptible.

Período de incubación De 3 a 14 días.

Período de transmisibilidad Es necesario que el mosquito haya picado a una persona

infectada con el virus del dengue durante el período de viremia. La hembra del mosquito es transmisora después de un período de

7 a 14 días de incubación.

HISTORIA NATURAL

NEJM 2012

Flavivirus-Flaviviridae

Virus RNA monocatenario de sentido positivo

DEN 1-4

Viremia alta de elevación temprana y/o NS1* >Rx Severidad

DENGUE VIRUS

Ambiente urbano (endémico) Ambiente forestal ( no endémico)

“Se cree que la infección con un serotipo humano no solo confiere inmunidad específica de por vida, sino inmunidad cruzada entre serotipos de corta duración”

NEJM 2012

Síndrome de permeabilidad capilar transitorio

Descenso de viremia.

Edad temprana

Sexo femenino

Alto IMC

Cepa del virus

Variantes genes MHC clase I relacionado con secuencia B y fosfolipasa C 1

Infeccion secundaria

INMUNOPATOGÉNESIS

Factores de Riesgo Dengue Grave

NEJM 2012

NEJM 2012

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Cambios mínimos histopatológicos de la microvasculatura

Efectos sobre la permeabilidad microvascular y mecanismos tromboreguladores!

Alteración transitoria en la función de la capa endotelial de glycocalix.

Hipoalbuminemia y proteinuria.

Virus, NS1 heparán sulfato alteración estructural, +clearance*

NEJM 2012

Durante fase febril

Sarampión.Rubéola.Infecciones por

enterovirus.Infecciones por

adenovirus.Influenza

Según Cuadro clínico y/o perfil endémico

MalariaFiebre tifoidea.Leptospirosis.Hepatitis viral.Enfermedades por

rickettsias.Sepsis bacteriana.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

NEJM 2012

Pérdida de plasma resultante en estado de shockAcumulación de líquido seroso suficiente para causar dificultad respiratoria, o ambas cosas; Sangrado graveDeterioro grave de órganos

pacientes que se recuperan sin

complicaciones mayoresD

EN

GU

E

GR

AV

ED

EN

GU

ECLASIFICACIÓN

NEJM 2012

Tras un periodo de incubación de 3 a 7 días los síntomas empiezan de forma insidiosa y siguen 3 fases:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Fase Febril

Fase Critica

Fase de recuperación espontanea

NEJM 2012

Temperatura ≥38.5°C Cefalea, vomito, mialgias, artralgias. Rash macular transitorio. Niños; fiebres altas aunque generalmente menos

sintomáticos. Manifestaciones hemorrágicas leves: petequias, equimosis y

hepatomegalia. Laboratorios:

Leve a moderadas trombocitopenia y leucopenia. Elevación moderadas AST Y ALT

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:FASE FEBRIL

NEJM 2012

Típica en niños y adultos jóvenes

Sindrome de fuga vascular sistemico

aparece con la defervescencia

(hemoconcentracion, hipoproteinemia, derrame pleural y

ascitis).

Mecanismo fisiologico compensatorio < PP.

PP < 20 + signos de colapso periferico Shock

por Dengue

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:FASE CRITICA

“Transición (4 a 7 días) crucial para advertir signos de alarma de perdida vascular”

NEJM 2012

Vómito persistente.

Dolor abdominal cada vez más severo.

Hepatomegalia dolorosa.

Hematocrito alto o creciente concurrente con un rápido descenso en el recuento de plaquetas.

Efusiones serosas, hemorragias de las mucosas

Letargo o inquietud.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:FASE CRITICA- SIGNOS DE ALARMA

NEJM 2012

Manifestaciones hemorrágicas más comunes• En niños asociadas a choque prolongado y profundo.

Trombocitopenia moderada-severa.

Incremento de tiempo parcial Tromboplastina activada

Descenso de niveles de fibrinógeno

* Falla hepática, miocarditis, encefalopatía

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:FASE CRITICA

NEJM 2012

La permeabilidad vascular alterada suele revertir espontáneamente a un nivel normal después de aproximadamente 48 a 72 horas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:FASE DE RECUPERACIÓN

Erupción maculopapular de leve a graveVasculitis leucocitoclásticaFatiga residual

NEJM 2012

RT-PCR

ELISA NS1 (Primoinfeccion 90%, Infección secundaria 60-80%)

Prueba rápida de flujo lateral.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

IgM desde día 4Diagnóstico confirmatorio Seroconversión

Diagnostico presuntivo Cuadro clínico + IgM(+)Vacunación reciente contra otros flavivirus altera resultados

NEJM 2012

NEJM 2012

Tolera vía oral

-Manejo ambulatorio:

Rehidratación.Vigilar signos de alarma.Revaluación diaria con recuento de plaquetas y

hematocrito.No AINE’s.

MANEJO

¡Medidas de soporte!

NEJM 2012

Desarrollo de algún signo de alarma- Hospitalización y evaluación minuciosa:

Fluidos parenterales; Inadecuada ingesta oral, rápido incremento del HCTO.

Síndrome de Shock por dengue; a) RESTAURAR VOLUMEN b) continuar terapia de soporte

MANEJO

¡Medidas de soporte!

1)Cristaloides

2)Coloides*

“LEV al minimo requerido para mantenimiento estabilidad cardiovascular”

NEJM 2012

Transfusión Sanguínea: Hemorragia severa con compromiso de la función cardiovascular.

Riesgo sobrecarga de fluidos.PFC, Crioprecipitado y Plaquetas; Según perfil de

coagulación.No hay evidencia de utilidad de profilaxis.

MANEJO-HEMODERIVADOS

Infección por dengue grave vasopresores e inotrópicos, terapia de remplazo renal y el tratamiento posterior de insuficiencia de órganos,

pueden ser necesario.

Mosquito culícido Subgénero Stegomyia dentro del género Aedes (al que

pertenece el estrechamente emparentado Aedes albopictus vector también del Dengue).

Distintivas marcas blancas, aunque sus diferencias en aspecto con respecto a otros mosquitos pueden ser ligeras.

AEDES AEGYPTI

Hábitos de alimentación diurnosGeneralmente, no se desplaza más de 100 metros a

la redonda de su fuente de alimentaciónLa sangre contiene proteínas que utiliza para que los

huevos que deposita puedan sobrevivir.Requiere de agua semilimpia.Prefiere lugares oscuros.

AEDES AEGYPTI

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Larva

Pupa

Mosquito

CICLO VITAL

NEJM 2012

Mosquitos machos genéticamente modificados que esterilizan la población silvestre femenina.

La introducción de embriones de cepas Wolbachia en A. aegypti resistencia a la infección por el virus del dengue

NUEVOS ENFOQUES DE ORIENTACIÓN

AL VECTOR

NEJM 2012

ChimeriVax (Sanofi Pasteur), es una formulación tetravalente de cepas atenuadas de vacunas contra la fiebre amarilla 17D que expresan las proteinas prM y E del virus del Dengue.

En los últimos 5 años, se han hecho notables progresos y esta en marcha el diseño de estudios clinicos multicéntricos de fase 2-3 para determinar la eficacia de esta vacuna en dosis triple.

VACUNA

Vacunas que contienen virus vivos atenuados de dengue yVacunas recombinantes de subunidades

Instituto Nacional de Salud2011

PROTOCOLO DE VIGILANCIA YCONTROL DE

DENGUE

INS 2011

El dengue es una enfermedad viral febril

aguda

Dengue grave

Síndrome Shock por Dengue

Complicaciones

Dengue

Con signos de Alarma

Sin signos de alarma

INS 2011

DEFINICIÓN OPERATIVA DE CASO

NEJM 2012

DEFINICIÓN OPERATIVA DE CASO

NEJM 2012

DEFINICIÓN OPERATIVA DE CASO

NEJM 2012

NOTIFICACIÓN

INS 2011

Investigación de caso y de campo.

Medidas de control sobre casos y contactos.

ACCIONES INDIVIDUALES

Toldillo

Signos de alarma

INS 2011

Vincular efectivamente a la comunidad en la

implementación de medidas de control.

En zonas endémicas, la vigilancia del dengue debe ser

permanente.

Las acciones deben ser específicas de acuerdo con las condiciones que

favorecen la reproducción del vector en cada

criadero.

El empleo de insecticidas está

destinado a controlar una epidemia de dengue en curso

ACCIONES COLECTIVAS

Medidas de control vectorial

INS 2011

Medidas de vigilancia por laboratorio

ACCIONES COLECTIVAS

Se realizará de forma rutinaria a pacientes con menos de cinco días de

evolución y se obtendrán cinco

muestras de suero semanales para ser

remitidas al INS.

Encuestas serológicas de la comunidad

basadas en la población, podrán ser llevadas a

cabo en las zonas poco después de que la

epidemia haya alcanzado su punto

máximo.

En caso de brotes se deben tomar muestras de 5% de los casos de

dengue clásico (una por cada 20 pacientes) y a

todos los casos de dengue grave.

INS 2011

Medidas de vigilancia entomológica

ACCIONES COLECTIVAS

Cada departamento deberá contar con un

grupo básico para desarrollar acciones de

vigilancia entomológica.

El levantamiento de índices aédicos en

zonas endémicas se debe realizar con

periodicidad

Con ésta información y con la caracterización

de los tipos de criaderos, se debe

mapear y estratificar el riesgo para la priorización de

acciones de control

INS 2011

Medidas de control social

ACCIONES COLECTIVAS

Participación social/educaci

ón

Comunicación social

INS 2011

Medidas de vigilancia entomológica

ACCIONES COLECTIVAS

Cada departamento deberá contar con un

grupo básico para desarrollar acciones de

vigilancia entomológica.

El levantamiento de índices aédicos en

zonas endémicas se debe realizar con

periodicidad

Con ésta información y con la caracterización

de los tipos de criaderos, se debe

mapear y estratificar el riesgo para la priorización de

acciones de control

INS 2011

Medidas sobre los servicios de salud

ACCIONES COLECTIVAS

Ante una situación epidémica es necesario Mecanismo

mejoramiento de la calidad del recurso humano

Garantizar la adecuada atención de los casos

Orientar a las personas para que asistan oportunamente a los

servicios de salud.

Incremento en la letalidad, en la hospitalización de casos o en la

complicación de casos que evolucionan a choque evaluar

la calidad del proceso de atención.

Cuando se presente un aumento en el número de casos de

dengue grave es preciso revisar los criterios de definición de caso

utilizados por el personal de salud

INS 2011

Identificación de anticuerpos IgM para dengue

Aislamiento viral / detección molecular

Muestras de tejido

ACCIONES DE LABORATORIO

INS 2011

Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente. Nivel de atención: PRIMER NIVEL Definición: Fiebre de 2 a 7 días (caso probable de dengue), no

hay hemorragia, deshidratación, signos de alarma o choque.Grupo B: Pacientes que deben ser Hospitalizados para una estrecha observación y tratamiento médico. Nivel de atención: SEGUNDO NIVEL Son los pacientes con cualquiera de las siguientes

manifestaciones: Signos de alarma, comorbilidades, niños menores de 5 años,

embarazadas, mayores de 65 años y paciente con riesgo socialGrupo C: Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque tienen dengue grave Nivel de atención: TERCER NIVEL

Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue 2010

TRATAMIENTO

Ausencia de fiebre de 24 – 48 horas Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto

urinario, estabilidad hemodinámica, no signos de dificutad respitaroria).

Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos.

Hematocrito estable aún sin Líquido endovenosos.

Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue 2010

CRITERIOS DE EGRESO

GRACIAS!