Conceptos actuales para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: Rehabilitación Basada en los criterios Progresión.

DOUGLAS ADAMS, PT, DPT, SCS, CSCS1 • DAVID LOGERSTEDT, PT, PhD, MPT, SCS2 • AIRELLE HUNTER-GIORDANO, PT, DPT, SCS, OCS, CSCS3 MICHAEL J. AXE, MD4 • LYNN SNYDER-MACKLER, PT, ATC, ScD, SCS, FAPTA5.

Más de 200 000 ligamento cruzado anterior (LCA) se producen cada año en los Estados Unidos, y aproximadamente el 65% de estas lesiones se tratan con cirugia reconstructiva Un enfoque coherente para la rehabilitación después de la reconstrucción del LCA puede rendir previsiblemente buenos resultados, como un volver a los niveles anteriores de actividad y la función normal de la rodilla. En 1996, la Universidad de Delaware publicó directrices de rehabilitación basados en criterios, 58 en el que se estableció una progresión con hitos clínicos específicos siguientes plazos de curación de los tejidos. El objetivo de cualquier referencia basado en criterio es maximizar la respuesta del paciente a ejercer en el nivel actual de la función, al tiempo que minimiza el riesgo de lesiones al tejido de cicatrización. Basado en principios sólidos y la evidencia actual, los lineamientos originales han seguido guiando la atención de rehabilitación a resultados exitosos.

Los avances en los procedimientos quirúrgicos impactan directamente en la rehabilitación postoperatoria. Dado que las directrices originales fueron publicados en 1996, se han realizado considerables avances en los procedimientos quirúrgicos de reconstrucción del LCA y las intervenciones quirúrgicas secundarias comunes para hacer frente a las lesiones a menudo asociados con rupturas del LCA. La rehabilitación después de la reconstrucción del LCA ha continuado moviéndose lejos de la rehabilitación de la cirugía-modificado, en el que la cirugía limita la progresión de la rehabilitación, y hacia la cirugía modificado de rehabilitación-, en el que las técnicas de reconstrucción son lo suficientemente robustos para soportar la movilización precoz y strengthening.33,37 Modificaciones de la cirugía en los últimos 16 años (por ejemplo, fijación de tejidos blandos) garantiza un re-examen de la gestión de la rehabilitación de los pacientes después de la reconstrucción del LCA. Además la literatura y la comprensión de las cirugías secundarias y su impacto en la llamada reconstrucción del LCA para una mayor clarificación de su impacto en el tratamiento posquirúrgico y los resultados. El propósito de este trabajo es revisar las pautas de rehabilitación para reflejar la evidencia más reciente sobre el manejo de los pacientes después de la reconstrucción del LCA.

RECONSTRUCCIÓN ACL AISLADO

Las directrices originales (Tabla 1) se desarrollaron en torno a la medicina basada en la evidencia, tomando en consideración los plazos de curación biológicos. Como resultado de ello, el tratamiento de una ACL aislado reconstrucción ha requerido sólo pequeños ajustes para reflejar los avances recientes en la literatura y la rehabilitación técnicas quirúrgicas (Apéndice). Aunque marcos de tiempo se han incluido para guiar el terapeuta, se requiere que el paciente cumplir con todos los hitos clínicos antes para avanzar a la siguiente etapa, sin importar el marco de tiempo. Aclaración y ajustes de hitos clínicos y adiciones de las intervenciones dirigidas a mejorar resultados funcionales y disponen de caja fuerte volver al deporte.

Rehabilitación prequirúrgica

Función de la rodilla antes de la cirugía es importante en los resultados esperados y finales después ACL reconstruction. El directrices actualizadas incluyen preoperatoria hitos que reflejan la importancia de la estos factores sobre los resultados postoperatorios.

Los pacientes con rango de extensión completa de la rodilla de movimiento (ROM), derrame ausente o mínima y sin déficit de extensión de la rodilla durante una elevación de pierna recta antes de la operación tienen mejores resultados postquirúrgicos, tales como devolver a los niveles anteriores de actividad y demostración de function.88 normal de la rodilla

Déficit de fuerza de cuádriceps es significativa después de la lesión del LCA, que van desde el 15% al 40% . cuádriceps preoperatorias la fuerza es un factor importante para predecir de la función de la rodilla después de la reconstrucción del LCA.

Debido al gran impacto que la fuerza del cuádriceps puede tener en función de la rodilla, la identificación y tratamiento de la debilidad del cuádriceps antes para la reconstrucción del LCA son de suma importancia en maximizar los resultados del paciente. Objetivo medidas de fuerza del cuádriceps con dinamometría isométrica o isocinética permite el especialista en rehabilitación para rastrear el progreso de este deterioro crítico durante todo el período de recuperación. preoperatoria rehabilitación que incluye entrenamiento de perturbación y agresivo fortalecimiento del cuádriceps se debe utilizar para reducir las diferencias de las extremidades-a las extremidades, con el objetivo de mejorar los cuádriceps índice (la relación de cuádriceps-lado afectado fuerza para cuádriceps del lado no afectado fuerza) hasta más de 90% antes a surgery.21,54

Inmediato fase postoperatoria

Los hitos para el postoperatorio inmediato fase (semana 1) están activos / pasivos ROM igual a 0 ° a 90 ° y la desempeño de un cuádriceps activos contracción con deslizamiento de la rótula superior.

Extensión de la rodilla pérdida ROM es, por desgracia un problema común, con un estudio que muestra 25,3% de los pacientes que tienen más de un 5 ° diferencia de lado a lado en la rodilla pasiva ROM extensión 4 semanas después de la reconstrucción del LCA. 60 Incluso pequeñas pérdidas (3 ° -5 °) de extensión de la rodilla afecta adversamente subjetiva y resultados objetivos siguientes LCA reconstrucción, con pérdida de extensión normal y la flexión que se asocia con quadriceps.86 más débil logro temprano de la extensión completa de la rodilla también disminuye la riesgo de complicaciones postoperatorias tales como arthrofibrosis.30,43 Si la extensión completa es no alcanzado en la semana 2, larga duración baja carga técnicas de estiramiento, como cuelga propensas (Figura 1) o cuelga bolso, son necesario para restaurar efectivamente la plena rodilla extension.

Fig 1. Prono colgando. Comience sin peso de 10 minutos y el progreso al aumento de peso alrededor de la tobillo y duración más larga como sea necesario para la deseada resultado. Un cinturón encima de las caderas, envuelto alrededor de la tabla, también se puede usar para ayudar a evitar compensaciones en la cadera durante la actividad.

Los déficits en la fuerza del cuádriceps después La reconstrucción del LCA han sido Reportado estar presentes meses o años después de la cirugía y en varios evaluación isocinética speeds cuádriceps debilidad se produce a en la mayor medida en los primeros meses después de reconstruction neuromuscular estimulación eléctrica (SNEM) (Figura 2) se pueden usar para aumentar cuádriceps fortalecimiento de las actividades y ha sido demostrado mejorar resultados. El cuádriceps son a menudo afectadas por inhibición muscular artrogénica después de LCA reconstrucción, lo que limita volitivo contracción. Un beneficio de la EENM es que recluta directamente a las neuronas motoras producir mejores cuádriceps ganancias de fuerza que el ejercicio voluntario solo. Funcional los resultados se mejoran con el aumento aumento de la fuerza de la quadriceps.

Fig. 2 Estimulación eléctrica neuromuscular (SNEM). EENM se aplica con el paciente sentado en un ángulos de posición y la rodilla en 60 ° de flexión (variable se utilizan sobre la base de dolor y comorbilidades). El paciente se relaja mientras se aplica la estimulación eléctrica para alcanzar el 50% de la máxima isométrica volitivo contracción contra una resistencia fija.

Fase postoperatoria precoz

Los hitos de la temprana postoperatoria fase (2 semanas después de la cirugía) son flexión de la rodilla superior a 110 °, caminando sin muletas, el uso de un ciclo / escalera escalador sin dificultad, caminar con plena rodilla extensión, subir escaleras recíproca, elevación de pierna recta sin una extensión lag, y un resultado de la encuesta de la rodilla actividades subescala viven diarios puntuación superior al 65%. Cuando revisado recientemente, la las actividades de la encuesta promedio de resultados de la rodilla de la vida diaria calificación de subescala de nuestros pacientes al final de la semana 2 fue 60,2%, con una mediana de 64% (sin publicar datos de 2009). Debido a que la mediana de la puntuación se refleja con mayor precisión los datos que tenían grandes valores atípicos, el 65% fue elegido como el criterio sugerido. Muletas y un inmovilizador puede utilizarse poco después de una ACL reconstrucción. Las muletas puede ser descontinuado una vez que un paciente es capaz de deambular sin dolor, y el inmovilizador puede suspenderá una vez que el paciente tiene demostrado un aumento de la pierna recta sin un déficit de extensión. Si un aparato ortopédico funcional fue ordenado antes de la operación, los pacientes pueden usar la llave una vez que el inmovilizador ha sido descontinuado.

En esta fase, los tratamientos incorporan actividades (de cadena cerrada) de soporte de peso (Figura 3), como diapositivas de pared y Stepups en intervalos libres de dolor (típicamente 0 ° -60°), que han demostrado ser seguros y eficaz, para colocar posiblemente menos tensión en el injerto de curación, y para causar menos patelofemoral dolor.11 Mikkelsen et al63 encontrado mayor resistencia y las tasas de cuádriceps regreso a los deportes pero no hubo diferencias en la laxitud cuando se compara el uso de una combinación de la no-levantamiento de pesas y en carga ejercicios de soporte de peso en comparación con ejercicios solos. Basándose en esta sistemática opinión, parece que no-levantamiento de pesas ejercicios y ejercicios de soporte de peso se pueden incorporar de forma segura en el proceso de rehabilitación sin deletérea efectos sobre la curación de injerto de LCA, como siempre y cuando la tensión indebida en el injerto de curación se evita (es decir, la limitación de la rodilla ROM 90 ° a 45 ° para la no-levantamiento de pesas ejercicios, que evolucionan hacia el ROM de rodilla de 90 ° a 10 ° de la semana 12).

Fig 3. Sentadillas de pared. Comienza el paciente, la espalda contra la pared y las piernas al ancho de hombros, bajando hacia abajo en una posición en cuclillas de hasta 90 ° de flexión de la rodilla, como el dolor y la fuerza permitan. El ejercicio se progresó mediante la

adición de un tiempo de retención en la posición de sentadilla y progresando a 90 ° de flexión de la rodilla, si no se logra inicialmente.

Intermedio postoperatorio Fase

Los hitos para el intermedio fase postoperatoria son la flexión de rodilla dentro de 10 ° del lado sano y un índice de cuádriceps mayor que 60%. Equilibrio y reeducación neuromuscular ejercicios comienzan en este marco de tiempo (CIFRAS 4 y 5). Alteraciones neuromusculares (es decir, la inhibición muscular, deterioro función sensoriomotora) alrededor del Rodilla reconstruida-ACL puede contribuir a deficiencias clínicas, tales como la resistencia pérdida, atrofia y función alterada. El uso de equilibrio y neuromuscular reeducación actividades ha mostrado ningún efecto adverso efectos del aumento de la laxitud articular o fuerza disminuido en comparación con métodos rehabilitación estándar autoinformadas función de la rodilla después de la reconstrucción del LCA mejora con un neuromuscular programa rehabilitación.

fig. 4 Equilibrio en una pierna. Equilibrio sola pierna se debe realizar con la rodilla postura ligeramente flexionado y evitando la excesiva genu valgo. Aumentar el tiempo y la adición de las distracciones, como una bola de lanzamiento, progresará la dificultad.

Fig. 5 Pick-up con Cono en una sola pierna. La sola pierna cono pick-up es una posición en cuclillas sobre una pierna, mientras que tocan los conos en un semicírculo con la misma mano. La correcta alineación de la rodilla debe mantenerse, sobre todo porque el tronco gira para llegar a los conos. La disminución de la altura de los conos y la colocación de la pierna de apoyo en una superficie inestable progresará la dificultad del ejercicio.

Fase Tardía postoperatoria

La frecuencia de tratamiento durante el plazo de finales del postoperatorio se basa en los impedimentos restantes. El hitos son un mayor índice de cuádriceps del 80%, un patrón de marcha normal, lleno ROM de rodilla, y derrame articular igual a un grado de traza o menos. El índice de cuádriceps de 80% representa un mínimo déficit en fuerza y ha sido previamente utilizado para distinguir entre pobres y buenos cuádriceps fuerza. El índice de cuádriceps de 80% ha sido también utilizado como punto de corte para el uso de la EENM a aumentar fortalecimiento de cuádriceps. Derrame se puede evaluar utilizando el modificado recorrido de ensayo (Tabla 2) como un método fiable de calificación derrame de rodilla en el ambulatorio ajuste.

Tabla 2.

Escala de Calificación de derrame de la rodilla Conjunta Sobre la base de la prueba de carrera.

0 Ninguna onda producida en el recorrido descendente

1 Indicio Pequeñas olas en el lado medial con carrera descendente

1+ bulto grande en el lado medial con carrera descendente

2 + Derrame vuelve espontáneamente a medial lateral después de la carrera ascendente (descendente no es necesario)

3+ tanto líquido que no es posible mover el derrame de la cara medial de la rodilla

Fase de Transición

Una vez que un paciente es de 8 semanas después de la cirugía y ha cumplido con los criterios del 80% del cuádriceps índice, derrame de rastro o menos, y demostró una comprensión de las reglas dolorimiento (Tabla 3), un funcionamiento progresión puede comenzar (Tabla 4). Todos los pacientes activos después de ACL reconstrucción, incluidos los no corredores, se les anima a realizar la gestión progresión de los beneficios de la unilateral fortalecimiento durante el modo de andar corriendo y el aumento de la generación de fuerzas de la naturaleza dinámica de funcionamiento. El rodaje progresión comienza como una (3,2 km) Actividad 2-mi, con una alternancia de footing y caminando. La relación de correr a caminar distancia se incrementa gradualmente y, a partir en el nivel 6, la distancia y el ritmo se incrementan.

Durante esta fase de transición, los pacientes que ya no están siendo tratados en un entorno clínico debe progresar su programa de fortalecimiento en un gimnasio instalación. Los pacientes que no han cumplido el hito índice de cuádriceps de 80% debe continuar el fortalecimiento del cuádriceps y nombres, y los pacientes que tener un índice de cuádriceps de al menos 80% puede continuar con el fortalecimiento de gimnasio programa si persisten no hay otros impedimentos.

La prescripción del ejercicio debe continuar para centrarse en la extremidad inferior unilateral fortalecimiento y control neuromuscular.

Los pacientes pueden tener un deseo de comenzar ejercer el lado sano, y un individuo plan debe ser diseñado para fomentar ganancias de fuerza con el objetivo de extremidad bilateral simetría. Pruebas de salto son una evaluación funcional de la estabilidad dinámica de la rodilla, y los pacientes pueden someterse a pruebas de salto a las 12 semanas después de la reconstrucción del LCA, si se cumplen todos los criterios. El índice de la fuerza del cuádriceps (evaluada con dinamometría) debe ser al menos 80%. Criterios adicionales que se reúna durante pruebas de salto son rastro o menos efusión, lleno de rodilla ROM, y sin dolor con el salto de una sola pierna. Baja a moderada correlaciones fueron encontrado entre el rendimiento hop test y la fuerza muscular de las extremidades inferiores, y entre el rendimiento hop test y auto-informe final measures.26 Debido una sola prueba que captura todos los elementos esenciales componentes necesarios para el retorno al el deporte no se ha establecido, varios mediciones de discapacidades en las extremidades puede ser utilizado para capturar diferentes construcciones de la función física que son necesarias para medir la función de un paciente en un momento dado tiempo. Cuatro pruebas de salto de una sola de las extremidades comúnmente utilizado en los pacientes después de la reconstrucción del LCA son el salto solo para la distancia, el salto cruzado para la distancia, la triple salto para la distancia, y la de 6 metros cronometrada en salto.

Debilidad de cuádriceps puede exceder 20% a los 6 meses después de la reconstrucción del LCA y 10% a 15% a 1 año recientes. La investigación de nuestra clínica indica que, cuando se siguen estas guías clínicas, extremidad a extremidad asimetrías se reducen y los índices de simetría extremidad se restauran a más de 90%, volviendo a la previa niveles de 6 meses después de ACL reconstruction.54 investigación anterior utilizando estas guías de práctica clínica ha encontrado un índice de cuádriceps de 90% o mayor en pacientes en seguimientos de 3, 6, y 12 meses en 55%, 65% y 73% de los sujetos, respectivamente. El índice cuádriceps media valores en el 3, 6 y 12 meses seguimientos en grupos que recibieron la formación o la fuerza de perturbación antes a la cirugía fueron 88,7% y 92,7%, 95,7% y 93.0%, y 98.7% y 98.1%, respectivamente. Estos valores del

índice de cuádriceps reflejar buena restauración de cuádriceps y simetrías de las extremidades cuando se sigue estas guías clínicas como un componente esencial de un retorno seguro a la actividad. Nosotros recomiendan que todos los pacientes deben continuar para fortalecer el menor implicado extremidad hasta el índice 90% cuádriceps es obtenido. Agilidad, pliométricos, y específica del deporte actividades se pueden añadir a las del paciente programa de ejercicio en el hogar, 10 siempre que el paciente no muestra efectos adversos de los la progresión de marcha (por ejemplo, aumento derrame o dolor) y demuestra rendimiento sin dolor de las actividades de carga.

Los pacientes deben ser instruidos por el terapeuta y poder demostrar adecuada técnica bajo supervisión, antes de la la adición de estas actividades de alto nivel a un programa en casa. Ejercicios de agilidad durante una rehabilitación programa puede ayudar a los pacientes por lo que les permite adaptarse a los específicos del deporte actividades, tales como cambios de dirección, acelerar y desacelerar. Los ejercicios pliométricos pueden mejorar neuromuscular el control de los atletas, que puede convertirse en un habilidad aprendida que transfiere para volver a entrenar competitivamente. Además, neuromuscular control de la dinámica menor valgo extremidad se ha mejorado con pliométrico formación, que puede ser crítico para la prevención de ACL reinjury.

Los atletas que participan en actividades de salto pueden beneficiarse de la educación en la correcta saltar y aterrizar técnica. Alto escolares mujeres atletas en baloncesto, voleibol, y el fútbol, después de una pretemporada programa que salta con la instrucción en técnica de aterrizaje apropiada, mostraron significativamente las tasas de lesiones de rodilla más baja en comparación a no entrenado females.38 Los efectos de pliometría, sin embargo, no han sido investigado en el retorno funcional de los pacientes después de la reconstrucción del LCA.

Los pacientes regresan para pruebas funcionales entre 3 y 6 meses, según sea necesario, en función de su capacidad para cumplir con los hitos (CUADRO 5) dentro de tiempo de curación marcos o su deseo de volver al deporte. Si ninguno de los criterios no se cumplen, el paciente No se despeje para comenzar la actividad de retorno al deporte.

Aunque retorno a los niveles previo a la lesión o el deporte puede ser un objetivo a corto plazo después de reconstrucción, la intención de regresar a los deportes no es predictivo de rendimiento real en un juego.4 pacientes pueden reducir su actividad niveles para una variedad de razones, incluyendo razones sociales, problemas de rodilla, y sin temor a re lesión. Adicionalmente, no todos los atletas tener o tener la oportunidad de volver a anterior los niveles de actividad o deportes. Para aquellos que no desean volver a su nivel previo de participación en el deporte, estrictos criterios de retorno al deporte tienen sido desarrollado para asegurar extremidad normal la simetría y la función de la rodilla. Extremidad con indices de simetría de un 90% tienen previamente ha sugerido como el hito para determinar la simetría normal de la extremidad en la fuerza del cuádriceps y funcional testing. Además, el punto de corte de 90% se utiliza para auto-reporte de 2 medidas de resultado en esta población.

Los atletas deben pasar todos los criterios para comenzar regresar a los deportes. A raíz de estos pautas de rehabilitación y el uso de la volver-a-deportivas criterios (basado en el desempeño y los resultados de auto-informe), el 40% de atletas clasificados como noncopers preoperatoria criterios de reincorporación al deporte pasaron a los 6 meses después de la reconstrucción del LCA y el 73% pasó a 12 months.37 Cuando evaluado en el 3, 6 y 12 meses seguimientos de los resultados de

auto-informe, los porcentajes de pacientes con 90% o mayor eran el 70%, 92,5% y 92,5% para las actividades de la encuesta Resultado de la rodilla subescala de la vida diaria, y el 37,5%, 72,5%, y 87,5% para la puntuación global de la function.36 rodilla Uso de la edad y sexmatched normas sobre la Internacional Knee Documentation Committee 2000 Formulario de evaluación subjetiva de la rodilla, 1,31 75% de los pacientes tenían función de la rodilla dentro de lo normal rangos a los 6 meses después de la cirugía y 87% por 1 year.54 Aunque todavía no tenemos examinado retorno al nivel anterior de actividad el uso de estas directrices, los datos actuales sugieren que puede mejorar el auto-informe y función de la rodilla basado en el desempeño.

Los atletas que no cumplan los criterios continúan rehabilitación se centró en las áreas en la que no lograron el deseado retorno al deporte puntuación.

Una vez aprobado, los pacientes no lo hacen directamente volver a la competición. Los atletas empiezan a con la participación en deportes de nivel inferior en practicar y aumente gradualmente a la competencia, mientras se controla el dolor, derrame, y ROM.25 Un enfoque sistemático para el retorno a la actividad deportiva que tiene en cuenta para el dolor y la aprehensión se recomienda (Figura 6) .25 Si postoperatoria se emplean férulas, nuestra evidencia muestra que los pacientes pueden dejar de utilizar el corsé en 1 año.29 nivel de actividad del paciente deben ser monitorizados utilizando el dolor directrices para reducir al mínimo el potencial recurrencia de las deficiencias.

Tipos de injerto

Selección del injerto es un importante consideración para la rehabilitación especialista. Ciertos factores deben tenerse en cuenta cuando la rehabilitación de pacientes con diferentes tipos de injertos. con una hueso rotuliano-tendón-hueso de autoinjerto, puede ocurrir la morbilidad del sitio donante, y la especialista en rehabilitación debe ser consciente dolor en el tendón de la rótula durante el fortalecimiento cuádriceps. Aunque hay diferencia en el dolor anterior de rodilla ha sido consistentemente se muestra en los pacientes que han tenido un tendón-hueso-hueso patelar en comparación con un autoinjerto tendón de la corva, 84 un aumento de incidencia de dolor con rodillas ha sido encontrado en aquellos con el hueso rotuliano-tendón-hueso patelar procedure.93 grabación y las modalidades de dolor pueden ser eficaces en la disminución del dolor del tendón rotuliano que los pacientes pueden experimentar.

Si se utiliza un autoinjerto tendón de la corva, resistido actividades isquiotibiales no se realizan durante 12 semanas después de la cirugía. después cosecha injerto tendón de la corva, el tendón de la corva músculos se retraen, aunque la mayoría de los tendones finalmente regenerar y la fuerza muscular mejora de 6 a 12 meses después de ACL reconstruction.57,100,101 fortalecimiento isquiotibiales Resistió se retrasa para permitir para la curación de los tejidos blandos adecuada y para irritación límite para el donante tendón de la corva sitio. Después de 12 semanas, el paciente puede comenzar un tendón de la corva-fortalecimiento resistido progresión y actividades de acuerdo a las reglas dolor. El uso de tendón de la corva autoinjertos no parece limitar la recuperación de fuerza de isquiotibiales Además, hueso-tendón rotuliano-hueso y procedimientos de autoinjerto isquiotibiales no lo hacen difieren en los resultados clínicos y funcionales en cuanto a la laxitud, el resultado clínico, tiempo para volver a los deportes, crepitaciones patelofemoral, solo patas hop test, ROM, circunferencia muscular del muslo, o anterior rodilla deficit sensorial Debido a que el uso de autoinjertos isquiotibiales no influye los

resultados clínicos o funcionales y demuestra la recuperación de buena resistencia, la restricción de 12 semanas se utiliza para permitir para la recuperación de tendón de la corva necesario después de la cosecha.

Los recientes avances en la técnica quirúrgica incluir el uso de un injerto de doble haz para intentar para replicar la naturaleza anatómica de la ACL. Injertos doble paquete tienen mostrado alguna ventaja en la disminución anterior y la laxitud de rotación después de la cirugía, pero no hay modificaciones a la rehabilitación directrices están garantizados cuando se compara con injertos de un solo paquete.

Los resultados clínicos y funcionales después La reconstrucción del LCA utilizando tejido de aloinjerto comparación con el tejido de autoinjerto parecen ser similar.12,96 Una selección de aloinjerto tiene la ventaja de no tener injerto del sitio donante morbilidad, y el donante de sitio precauciones son no es necesario durante el proceso de rehabilitación.

Aunque no irradiado aloinjertos son iguales en fuerza para los autoinjertos, la curación se retrasa con respecto a aloinjerto la incorporación del injerto y remodelación. Un aumento del riesgo de fracaso del injerto tiene ha propuesto como una limitación potencial aloinjerto utilización. Los individuos con un aloinjerto eran 5 veces más probabilidades de tener un fracaso del injerto del LCA que los que tienen un autoinjerto. En pacientes participantes a un alto nivel de actividad después de la reconstrucción, fracaso del aloinjerto fue 14,1 veces más probabilidades que los pacientes fallara. autoinjerto tras la reconstrucción del LCA aloinjerto han recuperación postoperatoria más rápida inmediata y menos dolor postoperatorio, lo que sugiere que que pueden ser más propensos a intentar el retorno a alto nivel prematurely. Deportes Combinado con retraso en la cicatrización del injerto, regreso prematuro a los deportes podrán poner estos atletas en mayor riesgo de injerto fracaso. La evidencia reciente indica que se puede ser más beneficioso en los pacientes más jóvenes utilizar un autoinjerto, pero hay hay evidencia de que el retraso de retorno al deporte disminuye la probabilidad de rotura recurrente si un se utiliza aloinjerto. Por lo tanto, todos los individuos, a pesar de la selección del injerto, se debe exigir para cumplir los criterios en cada fase antes de poder pasar a la siguiente fase de la rehabilitación. Rehabilitación especialistas deben mantener la última conocimiento del efecto de la selección de injerto, como evidencia continúa emergiendo para determinar el efecto sobre el retorno al deporte.

LESIONES MENISCALES

El menisco juega un papel importante en la integridad de la rodilla, con contribuciones al choque de absorción, la carga transmisión, nutrición conjunta, y la estabilidad. Por lo general, cuando un parcial artroscópica meniscectomía se realiza simultáneamente con una reconstrucción del LCA, sin modificaciones a la rehabilitación son necesarios a menos que especificado por el cirujano.

Reparaciones meniscales son cada vez más más común con la introducción de fijación artroscópica techniques. Reparaciones meniscales realizadas en el momento de la reconstrucción del LCA tienen superiores las tasas de curación y mejores resultados en comparación con aislados repairs.76 meniscal Romano et al 97 mostró un mayor que 90% tasa de éxito clínico en pacientes que tenían reparación del menisco en conjunción con ACL reconstrucción. En ese estudio, 97

cirujanos se les permitió seleccionar el postoperatorio programa de rehabilitación; sin embargo, otra los estudios han incluido el más agresivo rehabilitación usa típicamente siguiente

Reconstrucción del LCA y han demostrado éxito similar rates.6,59 La práctica clínica directrices ", dolor de rodilla y Movilidad Deficiencias: meniscal y Articular El cartílago Las lesiones, "56 publicado por el Ortopédico Sección de la American Physical Therapy Association, sugieren que los médicos consideran de peso temprano teniendo y mobilization.56 Si una reparación meniscal se lleva a cabo simultáneamente con la reconstrucción del LCA, modificaciones no incluyen actividades de soporte de peso en el ángulo de las rodillas mayor que 45 ° de flexión de 4 semanas, sin restricciones en el soporte de peso en extensión completa. Después de la inicial 4 semanas, la flexión de rodilla de soporte de peso, como en una sentadilla profunda, se limita a menos de 90 °. Debido a que las reparaciones de menisco son comúnmente realizado en el cuerno posterior del menisco, 94 aumento de la flexión de la rodilla mayor de 90 ° pueden irritar y potencialmente dañar el sitio de la reparación meniscal curación.

Después de 8 semanas, el especialista en rehabilitación debe reanudar pautas normales de ACL. Por lo tanto, no hay adicional restricciones sobre la ejecución de las progresiones de una reconstrucción del LCA con meniscal reparación.

Menisco trasplante es también ahora que se realiza más a menudo. Es todavía considerada una cirugía de preservación conjunta sin retorno al deporte como una meta. menisco trasplante es complejo, y cada uno procedimiento es diferente. A menudo, menisco El trasplante se realiza con una osteotomía tibial o femoral concomitante.

Menisco trasplante y La reconstrucción del LCA a menudo en escena.

Las pautas de rehabilitación para meniscal trasplante son por lo tanto más allá el alcance de este documento, y estas directrices no debe utilizarse en pacientes con etapas o reconstrucción del LCA concomitante y el trasplante de menisco. defectos condrales Dirigiéndose a los defectos condrales de la rodilla ha sido un área de significativa avance en los últimos años.

Con el aumento de la comprensión de lesiones del cartílago articular y el desarrollo de las intervenciones de reparación condrales (por ejemplo, el trasplante de condrocitos autólogos), estas situaciones presentan dilemas de curación de tejidos únicos. Similar a un trasplante de menisco, cartílago articular reparación se realiza a menudo con una concomitante tibial o femoral osteotomía, y la reparación del cartílago articular y la reconstrucción del LCA son a menudo staged. Un paciente que sufre una condral desbridamiento puede ser la carga de peso como tolerado con muletas durante 3 a 5 días después de la cirugía, sin otra modificación de la rehabilitación de reconstrucción post-ACL rocedimientos guidelines.77 microfractura se llevan a cabo por artroscopia, por lo general en combinación con la reconstrucción del LCA, con el sitio quirúrgico cartílago que requiere una protección adicional. Los pacientes no devengan peso con muletas de 2 a 8 semanas, dependiendo de la rodilla dolor, derrame, la preferencia del cirujano, y la ubicación y tamaño de la lesión.

Las lesiones que son más grandes en tamaño y en zonas que soportan peso requerirán adicional precautions. Procedimientos destinados a la reparación de los el cartílago articular dañado se están convirtiendo más popular. La influencia de articular cartílago en la prevención de la cambios degenerativos y generación de el dolor es más ampliamente apreciado, 2 y el preservación del

cartílago se alentó cuando sea posible. Los procedimientos tales como sistema de transferencia de autoinjerto osteocondral (OATS) y condrocitos autólogos implantación (ACI) desafiar la rehabilitación especialista para mejorar aún más técnicas de rehabilitación. La literatura reciente se ha centrado en la identificación de los más intervención beneficiosa y los individuos más probabilidades de beneficiarse de cartílago reparación. Pocos de estos estudios se han producido pruebas de nivel superior y muchos grupos de control falta. ACI y la avena se ha demostrado que conducir a mejores resultados de una cirugía de microfractura. Microfractura Avena y ACI procedimientos tienen todo demostrado la capacidad de devolver los atletas al deporte con tasas del 59% al 66%, 91% a 93%, y 67% a 78%, respectivamente. Los pacientes que eran más jóvenes, tenido más corta duración de los síntomas preoperatorios, tenido ninguna intervención quirúrgica previa, y más alto previo a la lesión y postquirúrgica niveles de participación en los deportes, tenía mejor los resultados y las mayores tasas de retorno al deporte. Rehabilitación después de aislado cirugía de reparación condral es altamente individualizado (dependiendo de factores tales como el tamaño y la localización de las lesiones), y directrices de rehabilitación se pueden encontrar para los diferentes aislados de reparación condral surgeries.77 Debido a la complejidad de la cirugías y necesidades específicas de postoperatorio gestión, el más conservador directrices siguientes reparación condral procedimientos deben ser seguidos con concomitante ACL reconstruction. Volver a los deportes después de las lesiones condrales es controvertido, y estudios de evaluación de la eficacia de cirugías condrales son cada vez más disponibles. los autores de una revisión sistemática sobre el cartílago articular reparación en la rodilla del atleta examinó 20 estudios sobre los resultados clínicos y volver a competition.64 Con un promedio de 42 meses de seguimiento, el 79% de los pacientes reportado buenos a excelentes resultados utilizando Las medidas de resultado de autoinforme. 73% regresó a la participación en deportes 7 a 18 meses de la cirugía, dependiendo de la técnica quirúrgica. A declinar en la participación continua de deportes en el mismo nivel previo a la lesión se observó en 2 a 5 años después de surgery.64 Para procedimientos microfractura y la avena, que utilizan las mismas directrices basadas en criterios-para la progresión del ejercicio y la determinación de preparación para el regreso a los deportes.

Nuestras directrices para los procedimientos de ICA son típicamente cirujano específica, debido a la naturaleza de la técnica, mayor tamaño de la lesión, y la duración del tiempo de curación y la rehabilitación. Sin embargo, el dolor y derrame directrices aún se utilizan para dirigir la rehabilitación proceso y la preparación para retorno al deporte de pruebas.

Ligamentos

Cuando hay un desgarro del medial ligamento lateral (MCL) combinado con una rotura del LCA, el MCL se trata típicamente no quirúrgicamente.

La gravedad de la lesión MCL puede contribuir al resultado de un combinado Lesión del LCA-MCL cuando el MCL se trata nonoperatively. Gran parte de la actual histológico y mecánico curación de la literatura sobre el manejo no operatorio del MCL se ha hecho en animales, y esto debe tenerse en cuenta en la interpretación de la literatura. la reconstrucción del LCA generalmente se retrasa para permitir para el MCL para sanar y para corregir cualquier impedimentos adicionales que el paciente pueden exhibir. Petersen y Laprell 75 evaluado los efectos de la temprana (dentro de 3 semanas de la lesión original) versus tardía (mínimo de 10 semanas después de la lesión) ACL reconstrucción en pacientes con combinado Lesiones ACL-MCL. Ellos encontraron que los

pacientes quien tuvo la reconstrucción del LCA tarde tuvieron tasas significativamente más bajas de ROM complicaciones tanto en la flexión y extensión y menores tasas de re-artroscopias para hacer frente a las pérdidas ROM extensión, como así como significativamente mejores resultados en Puntuaciones de Lysholm. Cuando se combina lesiones ACL-MCL ocurrir, durante la etapa preoperatoria, modificaciones en el proceso de rehabilitación están garantizados. El tratamiento debe ser restringido a los ejercicios / movimientos realizado en el plano sagital de 4 a 6 semanas para permitir la cicatrización de MCL. tibial rotación interna, para minimizar valgo tensiones en el MCL de curación, también deben ser mantenidas durante fortalecimiento resistido ejercicios (Tabla 6).

Para las personas con MCL crónica insuficiencia y fracaso conservador gestión, una reparación de MCL con ACL reconstrucción puede ser indicada. en este escenario, los pacientes utilizan muletas para 5 semanas, usan un inmovilizador con el rodilla en extensión completa (0 °) durante 6 semanas, y se soportan peso, como tolerado inmediatamente día del postoperatorio Excepto para estas modificaciones, estos pacientes continuará con la reconstrucción del LCA directrices para la ACL aislado reconstrucción Inestabilidad Multiligament (es decir, luxación de rodilla) se produce cuando el ACL, posterior ligamento cruzado, y, o bien la medial las estructuras o el lateral y posterolateral estructuras de la rodilla se rompen. Este lesión se produce normalmente en situaciones que involucran fuerzas de alta energía, como motor accidentes de vehículos y deportes catastróficos lesiones. Típicamente, un período de 6 a 8 semanas. Se recomienda que no soporta peso después multiligament cirugía de estabilización Las personas que tenían un cruzado posterior concomitante reconstrucción del ligamento con la reconstrucción del LCA debe seguir el cruzado posterior más conservador rehabilitación postquirúrgica ligamento directrices. Con esquina posterolateral reparación / reconstrucción, la rehabilitación especialista debe minimizar tibial----- externa tensiones de rotación y en varo. estos pacientes también deben evitar la hiperextensión y resistido a la flexión de rodilla durante 12 weeks. Ha habido pocos estudios publicados sobre la gestión eficaz de una revisión al ACL. La literatura actual ha mostrado peores resultados después de ACL revisiones en comparación con ACL primaria reconstruction.28 En un estudio realizado por Fox et al, un programa de rehabilitación era idéntica utilizado para la revisión y reconstrucción del LCA primaria.

Aunque la rehabilitación programa propiamente dicho no podría estar asociada directamente con una mayor tasa de fracaso en los con cirugías de revisión, los estudios futuros debe tratar de determinar la mejor rehabilitación programa para las revisiones de ACL. Siguiendo una reconstrucción del LCA revisión, las pautas de rehabilitación puede necesitar ser modificado para tener en cuenta para su posible fijación preocupaciones y complicaciones de la anterior procedimientos por frenar la progresión. Los pacientes deben usar muletas y un inmovilizador durante 2 semanas adicionales después de la cirugía. La iniciación de un funcionamiento progresión y pruebas funcionales son retrasado a 12 y 16 semanas, respectivamente, después de la cirugía.

RESUMEN

El objetivo de las directrices originales era crear una basada en criterios progresión a proteger la curación estructuras y garantizar la progresión adecuada de actividades para maximizar resultados

de los pacientes. Al revisar la directrices originales con un vistazo a la la evidencia actual, hemos demostrado continuado apoyo a la fundación de la directrices. Los principios de peso temprana teniendo, la incorporación de soporte de peso y ejercicios al no soportar el peso plazos adecuados, y el uso medidas de objetivos para determinar progresión y retorno a las actividades continúan contar con el apoyo cada vez mayor. el papel de lesión concomitante y posterior intervención requiere la rehabilitación modificación de proteger la integridad de la rodilla. Técnicas quirúrgicas condrales y continuó la comprensión de la papel de los meniscos son áreas de expansión conocimientos con los que la rehabilitación especialistas deben familiarizarse con proporcionar la fecha actualizada, más basada en la evidencia la práctica. Con la reconstrucción del LCA pautas de rehabilitación reafirmado por la evidencia más reciente y el entendimiento continuo de lesiones concomitantes, la rehabilitación especialista puede asegurar la mejor resultados posquirúrgicos.