CONCEPTO DECRETOS DE EMERGENCIA SOCIAL

En primer lugar es importante aclarar cuál es el alcance del Estado de Emergencia Social, en Colombia, el Estado de Emergencia es uno de los tres tipos de Estados de Excepción que constitucionalmente son susceptibles de ser declarados por el Ejecutivo. El artículo 2151 de la Constitución Nacional (reglamentado por la Ley 137 de 1994) autoriza al Presidente de la República para declarar la emergencia por un período de 30 días, siempre que sobrevengan hechos que constituyan grave calamidad pública o que perturben en forma grave e inminente el orden económico, social y ecológico del país. Cabe resaltar que el mencionado precepto constitucional establece entre otras cosas que: “El Gobierno no podrá desmejorar los derechos sociales de los trabajadores mediante los decretos contemplados en este artículo.”, precisamente ese es el punto de discusión entre los detractores y los defensores de los mencionados decretos.

Para los fines ilustrativos del presente documento vamos a mencionar rápidamente la materia sobre la que versa cada uno, para más adelante hacer un análisis de aquellos que son objeto de controversia:

1 Artículo 215. Cuando sobrevengan hechos distintos de los previstos en los artículos 212 y 213 que perturben o amenacen perturbar en forma grave e inminente el orden económico, social y ecológico del país, o que constituyan grave calamidad pública, podrá el Presidente, con la firma de todos los ministros, declarar el Estado de Emergencia por períodos hasta de treinta días en cada caso, que sumados no podrán exceder de noventa días en el año calendario. Mediante tal declaración, que deberá ser motivada, podrá el Presidente, con la firma de todos los ministros, dictar decretos con fuerza de ley, destinados exclusivamente a conjurar la crisis y a impedir la extensión de sus efectos. Estos decretos deberán referirse a materias que tengan relación directa y especifica con el Estado de Emergencia, y podrán, en forma transitoria, establecer nuevos tributos o modificar los existentes. En estos últimos casos, las medidas dejarán de regir al término de la siguiente vigencia fiscal, salvo que el Congreso, durante el año siguiente, les otorgue carácter permanente. El Gobierno, en el decreto que declare el Estado de Emergencia, señalará el término dentro del cual va a hacer uso de las facultades extraordinarias a que se refiere este artículo, y convocará al Congreso, si éste no se hallare reunido, para los diez días siguientes al vencimiento de dicho término. El Congreso examinará hasta por un lapso de treinta días, prorrogable por acuerdo de las dos cámaras, el informe motivado que le presente el Gobierno sobre las causas que determinaron el Estado de Emergencia y las medidas adoptadas, y se pronunciará expresamente sobre la conveniencia y oportunidad de las mismas. El Congreso, durante el año siguiente a la declaratoria de la emergencia, podrá derogar, modificar o adicionar los decretos a que se refiere este artículo, en aquellas materias que ordinariamente son de iniciativa del Gobierno. En relación con aquellas que son de iniciativa de sus miembros, el Congreso podrá ejercer dichas atribuciones en todo tiempo. El Congreso, si no fuere convocado, se reunirá por derecho propio, en las condiciones y para los efectos previstos en este artículo. El Presidente de la República y los ministros serán responsables cuando declaren el Estado de Emergencia sin haberse presentado alguna de las circunstancias previstas en el inciso primero, y lo serán también por cualquier abuso cometido en el ejercicio de las facultades que la Constitución otorga al Gobierno durante la emergencia. El Gobierno no podrá desmejorar los derechos sociales de los trabajadores mediante los decretos contemplados en este artículo. Parágrafo. El Gobierno enviará a la Corte Constitucional al día siguiente de su expedición los decretos legislativos que dicte en uso de las facultades a que se refiere este artículo, para que aquélla decida sobre su constitucionalidad. Si el Gobierno no cumpliere con el deber de enviarlos, la Corte Constitucional aprehenderá de oficio y en forma inmediata su conocimiento.

-Decreto 4975 de 2009, por el cual se declara el Estado de Emergencia Social.

-Decreto 4976 de 2009, por el cual se expiden medidas excepcionales con el fin de liberar recursos que permitan garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de salud de la población beneficiaria y se dictan otras disposiciones.

-Decreto 073 de 2010, busca liberar recursos que permitan financiar la atención a la población pobre que no está asegurada y para solventar los eventos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, POS, del régimen subsidiado.

-Decreto 074 de 2010, por medio del cual se introducen modificaciones al régimen del Fondo de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -FONSAT- y se dictan otras disposiciones.

-Decreto 075 de 2010, por medio del cual se expiden disposiciones para agilizar la solución de controversias entre las diferentes entidades y organismos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

-Decreto 126 de 2010, Por el cual se dictan disposiciones en materia de Inspección, Vigilancia y Control. De lucha contra la corrupción en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se adoptan medidas disciplinarias, penales y se dictan otras disposiciones.

-Decreto 127 de 2010, por el cual se adoptan medidas en materia tributaria.

-Decreto 128 de 2010, por medio del cual se regulan las prestaciones excepcionales en salud y se dictan otras disposiciones.

-Decreto 129 de 2010, por medio del cual se adoptan medidas en materia de control a la evasión y elusión de cotizaciones y aportes al sistema de la protección social, y se dictan otras disposiciones.

-Decreto 130 de 2010, por el cual se dictan disposiciones del monopolio rentístico de juegos de suerte y azar, en desarrollo del Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009.

-Decreto 131 de 2010, por medio del cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía profesional y se definen aspectos del aseguramiento del plan obligatorio de salud y se dictan otras disposiciones.

-Decreto 132 de 2010, por el cual se establecen mecanismos para administrar y optimizar el flujo de recursos que financian el Régimen

Subsidiado de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

-Decreto 133 de 2010, por el cual se adoptan medidas tendientes a garantizar el acceso, oportunidad, continuidad, calidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud, y se dictan otras disposiciones.

-Decreto 134 de 2010, por el cual se modifica el Presupuesto General de la Nación para la vigencia fiscal de 2010.

-Decreto 135 de 2010, por medio del cual se distribuyen recursos del FRISCO para el fortalecimiento de la Política Nacional para la Reducción del Consumo de Sustancias Psicoactivas y su Impacto y se dictan otras disposiciones2.

Cual fue la motivación para declarar la emergencia social?

Al respecto es conveniente citar el documento realizado por el doctor Álvaro Cardona, decano de la Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” de la Universidad de Antioquia3 en el cual menciona: “El pasado 19 de noviembre, el presidente Álvaro Uribe Vélez le informó al país su decisión de declarar el estado de Emergencia Social, al parecer con el propósito de obtener recursos adicionales para que los entes departamentales cubran los servicios no POS (que no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud) a los usuarios favorecidos con las sentencias judiciales. Y también para cubrir los compromisos que se desprenden de la Sentencia T-7604 de la Corte

2 Disponible en: http://www.actualicese.com/actualidad/emergencia-social/3 Pronunciamiento sobre la Declaratoria de Emergencia Social en Salud. Disponible en: http://colombia.campusvirtualsp.org/files/A.C._DECLARACION_FNSP_SOBRE_EMERGENCIA_SOCIAL._13.12.09..pdf4 En esta sentencia la Corte Constitucional establece un precedente de gran trascendencia en el tema, realizando se un estudio del Derecho a la Salud en los siguientes términos -Es un derecho fundamental que comprende, entre otros, el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad. Debe ser respetado por las entidades responsables de asegurar y prestar servicios de salud - IPS y EPS –Las Circunstancias en que es tutelable-Órganos de regulación y vigilancia del Sistema, tienen el deber de adoptar las medidas para proteger el derecho a la salud -Fallas en la regulación por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, la Comisión de Regulación de la Salud y El Ministerio de Protección Social -Ordenes de la Corte Constitucional encaminadas a asegurar que se proteja de manera efectiva el derecho a la salud -Omisiones por parte de los entes de vigilancia del sistema - Superintendencia de Salud -Servicios de salud que se requieren, de acuerdo con el concepto del médico tratante, en especial si el servicio ha sido ordenado en beneficio de un niño o una niña -Protección cuando el acceso al servicio ha sido obstaculizado mediante la exigencia previa de que se paguen sumas de dinero, si se carece de capacidad económica -Protección cuando el servicio requerido es un examen o prueba diagnóstica -Protección cuando la persona incumplió el pago de las cotizaciones a la salud, y la EPS se allanó a la mora -Protección cuando el servicio se requiere para enfrentar enfermedades catastróficas y de alto costo -Protección cuando el servicio ha sido interrumpido súbitamente -Protección cuando la EPS, o la entidad del sector de salud encargada, no brinda la información, acompañamiento y seguimiento necesario para poder asegurar a la persona el acceso a un servicio de salud que requiere-Protección cuando se obstaculiza el acceso al servicio, al trasladarle al usuario cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a la EPS -Protección cuando el servicio solicitado hace parte integral de un tratamiento que se está recibiendo o que se tiene derecho a recibir -

Constitucional en 2008, concernientes al proceso de unificación de los planes de salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado.

Para estos efectos, el señor Presidente conformó una comisión integrada por los ministros de Hacienda y de Protección Social, el Director de Planeación Nacional y delegados de los entes territoriales. Por la potestad concedida por la Carta Constitucional se dictaron los decretos con fuerza de ley destinados exclusivamente a conjurar los hechos que motivan la declaratoria de emergencia social. A este respecto, el ex ministro Juan Camilo Restrepo, en sus

Protección cuando se obstaculiza a la persona la libertad de elegir la entidad a la cual se puede afiliar Y PLANES DE BENEFICIOS-Reforma, actualización periódica y adecuación para que el POS y el POSS respondan a las necesidades de salud de la población -Corte Constitucional ordena adoptar medidas para eliminar la incertidumbre acerca del contenido de los planes de beneficios y lograr la actualización periódica de los mismos- ordena adoptar medidas para unificar los planes de beneficios (POS y POSS), primero en el caso de los niños y, luego, progresivamente en el caso de los adultos teniendo en cuenta su adecuada financiación -ordena adoptar medidas para ampliar las competencias del Comité Técnico Científico de cada EPS -Comité Técnico Científico de cada EPS también debe pronunciarse respecto a si se aprueban o niegan solicitudes de servicios médicos diferentes a medicamentos en cualquiera de los regímenes -Ordena adoptar medidas para evitar que se rechace o se demore la prestación de los servicios médicos que sí se encuentran incluidos en el POS -Flujo de recursos al Sistema de salud -Goce efectivo del derecho -Financiación sostenible y oportuna -Ordena agilizar la ejecución de las sentencias de tutela -Corte Constitucional ordena adoptar un plan de contingencia para asegurar los pagos de los recobros atrasados en el FOSYGA -Corte Constitucional ordena corregir las trabas en el sistema de recobros, como la definición del momento de ejecutoria de las sentencias de tutela y las llamadas “glosas”-Ordena proteger el derecho a la información, mediante la distribución a las personas afiliadas de una carta de derechos de los usuarios y una carta de desempeño de las entidades del sector de la salud -Carta de derechos de los usuarios-Carta de desempeño de las entidades del sector de la salud -Ordena adoptar medidas para que progresivamente se alcance la cobertura universal del Sistema antes de enero de 2010 -Indicadores de gestión y de resultados en el ámbito de la salud deben incorporar la medición del goce efectivo del derecho a la salud por parte de las personas -Corte Constitucional ordena que antes del 1 de Febrero de 2009 se presente el primer informe sobre disminución de acciones de tutela -Informe sobre disminución de acciones de tutela deben indicar cómo las personas pueden acceder de manera oportuna a los servicios de salud ordenados por el médico tratante sin tener que esperar a que se resuelva en su favor la tutela -Regulación en materia de recobros al Fosyga -Noción de salud -Facetas positivas y negativas derivadas del derecho a la salud -Jurisprudencia sobre la protección de los derechos fundamentales, a propósito de las obligaciones de contenido prestacional -Caracterización del derecho a la salud en el bloque de constitucionalidad -Clases de obligaciones derivadas del derecho a la salud: respetar, proteger y garantizar -Los límites del derecho a la salud y ejemplos de limitaciones en el acceso a servicios. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Comprende la garantía de acceso a servicios de salud de calidad y de manera oportuna y eficaz -Existencia de un Sistema de Salud que garantice el acceso a los servicios de salud -Pertenencia al Sistema y garantía de la prestación de servicios de salud -Conocimiento de la información adecuada y necesaria para acceder a los servicios de salud con libertad y autonomía -Derecho a que las entidades responsables garanticen el acceso a los servicios de salud con calidad, eficacia y oportunidad -El derecho a acceder a los servicios que se ‘requieran’ -El concepto científico del médico tratante es el principal criterio para establecer si se requiere un servicio de salud, pero no es exclusivo -Acceso a los servicios de salud, incluidos y no incluidos dentro de los planes obligatorios -Regla para solucionar conflictos entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico -Los pagos, además de ser razonables, no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud para quienes no tienen la capacidad económica de sufragarlos -Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud -La financiación de los servicios de salud no contemplados dentro de los planes obligatorios, en cada caso concreto-Determinación de la capacidad económica, en cada caso concreto y concepto de carga soportable -La falta de capacidad económica puede ser temporal o permanente -Reglas probatorias para establecer la capacidad económica -No se puede dejar de proteger el derecho a la salud por falta de pruebas -Las entidades del sector de la salud no pueden obstaculizar el acceso a los servicios de salud, para obtener el pago del servicio -No se puede negar el acceso a un servicio de salud, por omitir el pago de algunas cotizaciones, cuando la

declaraciones recientes a un medio de comunicación, ha advertido que tal estado de excepción constituye un riesgo para la democracia en la medida en que las normas producidas a su amparo no se someten al trámite regular del poder legislativo.

El señor Presidente con dichos Decreto pretendía obtener los nuevos recursos para la salud, los cuales proceden del aumento en los impuestos departamentales al consumo de cigarrillo, cerveza y otros licores.

entidad se allanó a la mora al recibir nuevos pagos -El deber de solidaridad y de asumir cargas soportables. -El principio de integralidad y la obligación de que la prestación de los servicios sea oportuna, eficiente y de calidad -Las entidades deben garantizar integralmente el acceso a los servicios de salud requeridos -El transporte y la estadía como medio para acceder a un servicio -Deber de garantizar el acceso a los servicios de salud, libre de trámites y procedimientos administrativos engorrosos e innecesarios -Por el principio de continuidad, el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente -Acceso a los servicios de salud que requieren los sujetos de especial protección constitucional, como las niñas y los niños -El derecho a la salud comprende el derecho a acceder a los servicios de salud que se requieran con necesidad-acceso de un menor a un servicio no incluido en el POS y caso de implante coclear-Caso de mamoplastia y acceso a un servicio de salud necesario para preservar la vida o la integridad personal no incluido en el POS, cuando no se tiene la capacidad económica para costearlo -Medicamentos para diabetes y acceso a servicios de salud no incluidos en el POS -Exámenes diagnósticos y acceso a servicios de salud de persona vinculada al Sistema de salud -Resonancia magnética de la columna y acceso a servicio de salud no incluido dentro del POSS -Trasplante de tráquea y medios necesarios para que una persona vinculada acceda a un servicio de salud en lugar distinto a su domicilio -Ausencia de reglamentación para autorizar oportuna y prontamente los servicios médicos distintos a medicamentos no excluidos, que se requieran y no estén incluidos en el plan obligatorio de salud aplicable -Los pagos moderadores no pueden ser una barrera que dificulte, postergue o impida el acceso a los servicios de salud que se requieran-Protección especial del derecho a acceder a los servicios de salud de las niñas y los niños -Entidad encargada de garantizar el derecho a la salud sólo puede desconocer el concepto de un médico reconocido que no está adscrito a su red de prestadores, cuando su posición se funda en razones médicas especializadas sobre el caso -El derecho de acceder a los servicios incluidos en el plan obligatorio, no puede ser obstaculizado alegándose incumplimiento en ciertos pagos, cuando la entidad se allana a la mora, al recibir nuevos pagos-El acceso a los servicios de salud que se requieran, está especialmente garantizado a las personas que padecen enfermedades catastróficas o de alto costo -La limitación a la libertad de afiliación de las personas que padecen enfermedades catastróficas no debe impedir que la persona pueda acceder a los servicios de salud que requiere, con calidad, oportuna e idóneamente -Un órgano del Estado viola el derecho de petición cuando no responde con congruencia y de fondo la solicitud de una entidad o institución del sector -Obligación de responder con congruencia y de fondo, en especial si la petición va orientada a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de afiliados y beneficiarios del sistema -Las dudas acerca de lo que se encuentra incluido o no en el POS deben ser interpretadas conforme al principio de integralidad, mientras no exista un mecanismo institucional para resolverlas -Problemas recurrentes constatados dentro de un patrón de violaciones al derecho a la salud -Órdenes a los órganos de regulación para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud -Ordenes relacionadas con los planes de beneficios- Medidas para eliminar la incertidumbre acerca del contenido de los planes de beneficios y actualización periódica de los mismos- Unificación del Plan de Beneficios -Unificación inmediata del Plan de Beneficios en el caso de niños y Diseño de un programa y cronograma en el caso de adultos -Ampliación de las competencias del Comité Técnico Científico para que también se pronuncie sobre solicitudes de servicios médicos diferentes a medicamentos en cualquiera de los regímenes -Medidas para evitar que se rechace o se demore la prestación de los servicios médicos que sí se encuentran incluidos en el POS -Ordenes relacionadas con el derecho al recobro de servicios médicos no cubiertos por el plan de beneficios ante el Fosyga o las entidades territoriales -Orden para agilizar la ejecución de las sentencias de tutela -Orden relativa a la adopción de un plan de contingencia -Orden de corregir las trabas en el sistema de recobros-Carta de derechos, carta de desempeño y órdenes de la Corte Constitucional para proteger el derecho a la información en salud -Órdenes de la Corte Constitucional sobre cobertura universal -Temas relacionados con la protección del derecho a la salud en los cuales no se profieren órdenes

De modo que en principio, se trata de resolver con mayores impuestos departamentales el problema financiero del SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud), entendido como un asunto de insuficiencia de recursos, argumento que ha venido siendo enfatizado por el Ejecutivo desde el momento en que la Corte Constitucional emitió la sentencia ya mencionada. El Ministro de la Protección Social ha afirmado en diversas ocasiones que la unificación de los planes de salud de los dos regímenes le costaría al país cerca de seis billones de pesos, sin que se haya hecho llegar a la opinión pública el estudio en que fundamenta tal argumento.

Las motivaciones formuladas por el Presidente respecto a la declaratoria de la Emergencia Social en Salud, por lo menos en los términos en que hasta ahora ha sido presentada, genera grandes interrogantes sobre la comprensión de los verdaderos problemas que aquejan al sistema de salud del país, particularmente en lo que tiene que ver con su modelo de financiamiento. En principio este planteamiento involucra dos asuntos que es preciso separar: Por un lado está el problema de los recursos necesarios para la unificación de los planes de salud y por el otro las obligaciones financieras que los entes territoriales y el gobierno Nacional tienen con las instituciones prestadoras de servicios de salud en razón de servicios y medicamentos no incluidos en dichos planes.

Las interpretaciones del problema difieren mucho de un agente a otro y tienen que ver con sus intereses. En lugar de considerar las tutelas como un indicador

atinentes a la regulación -Reducción de la presentación de acciones de tutela para acceder a los servicios de salud como indicador del cumplimiento de esta sentencia -Acceso a servicio de salud incluido en el POS, sometido a pagos moderadores y caso de coronariografía con cateterismo izquierdo y ventriculografía -Reconocimiento de incapacidades, cuando los aportes a Salud fueron extemporáneos y a la vez aceptados por la EPS -Acceso a servicio de salud incluido en el POS, sometido a pagos moderadores y caso de carga viral -Acceso de niña vinculada al sistema a un servicio de salud y caso de mamoplastia -Acceso a servicios de salud no incluidos en el POS, solicitud ante el Comité Técnico Científico y caso de medicamentos para diabetes -Acceso a servicios de salud de persona vinculada al Sistema de salud y caso de exámenes diagnósticos -Acceso a servicio de salud no incluido dentro del POSS y caso de resonancia magnética de la columna -Medios necesarios para que una persona vinculada acceda a un servicio de salud en lugar distinto a su domicilio -Libertad de elección y de traslado entre las entidades del Sistema de Salud -Reglas de recobro-Suministro del lente intraocular está incluido en el POS y debe ser provisto por parte de las EPS sin derecho a solicitar reembolso al Fosyga -Pactos Internacionales de derechos Humanos y desarrollo de los instrumentos de protección de derechos, regionales e internacionales para sujetos de protección especial -La defensa del derecho fundamental a la salud y desarrollo interpretativo de los textos que consagran la Carta Internacional de Derechos Humanos -Convención internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares -Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental -Declaración y Programa de acción de Viena de 1993, de la Conferencia Mundial de Derechos Humanos y énfasis en que todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y están relacionados entre sí -Recomendación general N° 24 de 1999 sobre ‘la mujer y la salud, adoptada por el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer de las Naciones Unidas. Treinta y uno (31) de julio de dos mil ocho (2008). Magistrado Ponente Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA. Disponible en: http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2008/t-760-08.htm

de demandas sociales legítimas y de infracciones a la Constitución, el gobierno ha insistido en que la ampliación de estos servicios por la vía de las tutelas constituye un elemento importante del problema financiero, considerando entre otros aspectos que por ese concepto las EPS reclaman al Fosyga cerca de 900 mil millones de pesos. Por su parte, las EPS privadas agremiadas en Acemi, se quejan porque de dicho monto el Ministerio de la Protección Social les ha glosado cerca de 500 mil millones de pesos. En relación con este punto, Acemi afirma que el gobierno cuenta con los recursos suficientes para realizar estos pagos: 5 billones invertidos en TES, 1,6 billones en subcuenta de compensación y 4,4 billones en las otras subcuentas del Fosyga. Con base en estos argumentos, el gremio de las EPS ha expresado que si estos pagos no se hacen efectivos prontamente, la situación financiera de las 15 aseguradoras privadas obligaría al cierre de 9 de ellas en 2010.

El Ministro de Hacienda, por su parte, ha afirmado que “aprovechará la emergencia social para reordenar el sistema de salud para cumplir con la Sentencia de la Corte Constitucional”; estas declaraciones contrastan con las afirmaciones del Ministro de la Protección Social, en el sentido de que por ahora se aplaza la unificación de los planes de salud y que se debe especificar bien quienes en el régimen subsidiado tienen capacidad para hacer copagos por los servicios que reciban; en otras palabras, propone financiar el sistema con los copagos de los más pobres. El Superintendente de Salud afirma a su vez que el SGSSS no fue diseñado para atender los servicios no POS. La voz gubernamental disidente es la del Contralor, quien en el Informe Social al Congreso correspondiente a 2008 afirma que una de las causas de inequidad y de no acceso a los servicios son las barreras económicas.

Desde el Congreso, la senadora Cecilia López ha afirmado que el SGSSS es insostenible y que la emergencia social tendría como trasfondo una reforma tributaria para imponer más impuestos a los departamentos y municipios. El economista Alejandro Gaviria coincide con la senadora en que hay improvisación y vaguedad en la declaración de emergencia porque el gobierno no ha dicho exactamente qué quiere hacer, cuánto cuesta el hueco financiero y cuántos recursos se esperan conseguir, y que en tales circunstancias la Corte Constitucional bien pudiera declarar inexequible la declaratoria de la emergencia social.

La encrucijada financiera: ¿a favor de quien?

Aunque hasta el momento la emergencia social sólo se ha anunciado en términos generales, sin que se conozcan al respecto las disposiciones específicas que el gobierno pretende aplicar, valdría la pena considerar primero dónde radica realmente el problema.

En las declaraciones del Ministro de la Protección Social se lee claramente que la línea gubernamental es preservar la estructura del SGSSS y no hacer modificaciones sustanciales. De hecho, las soluciones que se insinúan son de carácter fiscal y regresivo: más impuestos, más copagos para los más pobres y más recursos públicos para el lucro de operadores privados. Estas propuestas desconocen la persistencia y profundización de inequidades, ampliamente documentadas en los análisis del SGSSS descritas por otros actores gubernamentales y por organismos de control como la Defensoría y la Contraloría, así como por algunos legisladores. Estos han conceptuado que las tutelas son apenas la evidencia emergente de una crisis estructural, en la que ningún dinero alcanzaría para financiar la prestación de servicios mientras la lógica instaurada en el SGSSS siga siendo la rentabilidad económica del negocio de la salud, bajo la mirada, si no complaciente, por lo menos permisiva del Estado.

En las posiciones que ha asumido el gobierno frente a la crisis del SGSSS develada por una institución externa al sector como la Corte Constitucional, se advierte una tendencia a eludir el cumplimiento de los principios constitucionales establecidos en la Sentencia de la Corte, concentrando la atención pública en la solución de la deuda contraída con las EPS valiéndose de la Emergencia Social. También puede ser que el gobierno acoja la Sentencia de la Corte Constitucional, pero nivelando el POS por lo bajo y aprovechando la coyuntura de la emergencia para hacer este ajuste sin debate legislativo, y por ende, sin debate público. El riesgo para salud del país es que el gobierno Nacional, contando con una opinión pública desinformada y con escasa capacidad de organización y movilización, logre sus propósitos evadiendo los conceptos de la Corte Constitucional, de quien las grandes mayorías colombianas esperan actuaciones en derecho soportadas en principios de equidad y justicia social.

En esta coyuntura, los temas olvidados son los problemas estructurales del SGSSS y cómo afrontarlos. ¿Qué hacer con las barreras económicas que limitan el acceso a los servicios de salud, en especial para los afiliados en situación de pobreza? ¿Qué hacer con el incremento de tutelas? ¿Qué hacer con los servicios no Pos? ¿Cómo garantizar el flujo de recursos financieros dentro de

las instancias del SGSSS? ¿Cómo fortalecer la débil regulación del Estado a favor de los ciudadanos en un contexto donde los actores privados han ganado poder económico y político para incidir (decidir) en el rumbo de la política de salud y concentran por lo menos el 85 por ciento de la oferta de servicios?

Es bastante dudoso que el anunciado quiebre de las finanzas del sector pueda ser subsanado con mayores impuestos departamentales, sobre todo cuando es evidente que para el gobierno cualquier reordenamiento administrativo y financiero del SGSSS se haría sin afectar la estructura básica del sistema. No son pocos los estudios que han mostrado como el modelo de financiamiento, en especial el del régimen contributivo, está sometido a problemas de carácter estructural, asociados al ciclo de la actividad económica y a las tendencias observadas en el mercado de trabajo. La población objeto de este régimen, así como sus fuentes de financiamiento, se contraen en la parte baja del ciclo económico por efecto del aumento del desempleo, el cual asume tendencialmente en nuestro país un carácter estructural y de larga duración. Con el agravante de que con la recuperación económica, por lo menos según la experiencia reciente luego de la crisis de finales de la década pasada, no se logran abatir los indicadores de precariedad del empleo.

En este sentido es quizás mucho más problemático lo concerniente al empleo asalariado, cuyo comportamiento desborda las vicisitudes del ciclo económico y asume una dinámica de larga duración, en términos de un persistente descenso en el conjunto de los ocupados en el país. La proporción de asalariados al nivel nacional pasó del 51 por ciento en 2007 al 44 por ciento en 2009. En esos dos años el volumen de asalariados se redujo en un 6,7 por ciento. En esta perspectiva se subraya la ilusoria sostenibilidad del actual sistema de salud a partir de una pretendida sociedad de asalariados. En varios estudios se ha documentado esta persistente precariedad e inestabilidad del empleo, que ha venido desplazando la estabilidad laboral como régimen dominante de la organización del trabajo y soporte del sistema de salud, y que corre paralela con una ruptura de la legislación laboral a favor de una regulación del mundo del trabajo a partir de otros ámbitos del derecho.

Lo anterior explica en buena medida el relativo estancamiento de las coberturas en el régimen contributivo y las problemáticas asociadas a su equilibrio financiero. En 2008 las coberturas de dicho régimen y del régimen subsidiado alcanzaron en su orden el 38,8 por ciento y el 50,6 por ciento de la población, lo cual contrasta con las previsiones de viabilidad financiera del sistema al momento de diseñar la reforma de 1993, cuando se pensó en un

equilibrio a partir de una cobertura del 70 por ciento en el régimen contributivo y del 30 por ciento en el régimen subsidiado.

Por lo demás, el equilibrio financiero del régimen contributivo, que se manifiesta en el comportamiento de la cuenta de compensación del Fosyga, depende estructuralmente del comportamiento del valor de la Unidad de Pago por Capitación, el rango salarial de los cotizantes y la densidad familiar. En general el valor de la UPC se ha venido ajustando según el comportamiento del IPC, exceptuando uno que otro año en el período de la crisis de hace una década, en el que dicho ajuste estuvo por debajo del comportamiento de la inflación, lo cual no logró detener el déficit que durante esos años registró la cuenta de compensación, debido justamente al deterioro de la densidad salarial y el aumento de la densidad familiar. Pese a que en el último quinquenio esta cuenta ha mostrado los niveles más altos de superávit financiero, en el actual periodo de crisis económica ha debido enfrentar el repunte de la densidad familiar (razón de beneficiarios por cotizante), que para finales del 2007 alcanzaba un nivel de 1,2, cifra superior a los niveles observados en 2005 y 2006. La densidad salarial (promedio del ingreso base de cotización en términos del salario mínimo mensual vigente), observó en 2005 un nivel de 1,9, el más bajo en ese último quinquenio y que presumiblemente habrá caído aún más en 2009 con motivo de la contracción económica.

Al momento de prever los recursos para pagar la deuda por los servicios no POS y la unificación de los planes de salud, es absolutamente imprescindible preguntarse por la conveniencia real para el país y para el SGSSS de mantener la figura de las EPS, las cuales se han constituido en agentes intermediarios entre los usuarios de los servicios de salud y las instituciones prestadoras de los mismos, sin que se haya evidenciado su necesidad ni su contribución a la eficiencia en la aplicación de los recursos disponibles. El estudio de las cuentas nacionales en salud de Gilberto Barón ha arrojado luces sobre el costo financiero de dicha intermediación; según sus análisis, los rubros de atención en salud e inversión en salud representan en su orden el 65 por ciento y el 5 por ciento de gasto en salud, lo cual supone que el 30 por ciento restante pareciera constituir el valor de la intermediación que realizan las EPS.

El impacto financiero de esta intermediación ha sido ampliamente debatido por los académicos e investigadores del sector salud. Recientemente el profesor de la Universidad de Harvard, Thomas Bossert, asesor del Ministerio de la Protección Social, declaró que el camino adoptado por el gobierno cuando entregó los recursos de la salud a los operadores del sector privado ha

resultado costoso para el país, pues la presumible competencia entre los agentes no ha operado y en consecuencia no solamente no se ha mejorado la eficiencia sino que se han disparado los costos en salud, resultados que contradicen dos de los argumentos que en su momento se usaron para defender la aprobación de la Ley 100. En igual sentido se ha manifestado su colega en Harvard, William Hsiao, quien además ha conceptuado que las EPS en nuestro país se han vuelto políticamente muy poderosas y han logrado frenar los esfuerzos regulatorios por parte de las autoridades del sector.

Estas afirmaciones, expresadas desde sectores que impulsaron la reforma, revisten especial gravedad y debieran ser tenidas en cuenta al momento de analizar y enfrentar la emergencia sanitaria.

Varios analistas de nuestro país han levantado evidencias no sólo del poder de mercado sino también del poder de cooptación de las EPS en los escenarios de concertación o negociación de políticas como el CNSSS (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud). En el escenario de mercado la estructura poco competitiva del aseguramiento en salud está ampliamente documentada, sobre todo en los municipios que están por fuera de las cuatro principales áreas metropolitanas, donde se identifican tendencias monopólicas y oligopólicas, lo cual le ha dado a las EPS un fuerte poder en las negociaciones con las instituciones prestadoras de servicios de salud. La opinión pública conoce bien las barreras y obstáculos que las aseguradoras suelen poner no solo para limitar el acceso a servicios por parte de los usuarios (muchas veces con grave interferencia del profesionalismo y de la ética médica), sino también en materia de contratación y para retrasar el flujo de recursos hacia las prestadoras.

Contrario al argumento gubernamental de que el problema radica en la insuficiencia de recursos y que la crisis se resolverá mediante la declaratoria de una emergencia social, los analistas del sector han venido mostrando sistemáticamente que los problemas no son coyunturales sino fundamentalmente de carácter estructural, motivados por el diseño de un sistema cuya racionalidad induce una concentración de los recursos en manos de instituciones particulares con un gran poder político y económico, las cuales impiden que dichos recursos lleguen a la población más necesitada. De modo que por más impuestos que se fijen, el problema financiero del SGSSS habrá de persistir en la medida en que los nuevos recursos continúen siendo

absorbidos por una intermediación que en rigor es de carácter financiero y se orienta por la búsqueda de una mayor rentabilidad en el negocio de la salud.

Según el último reporte de la Revista Semana sobre las empresas más grandes del país en 2008, dos de las EPS están clasificadas entre las 30 empresas más grandes, la primera de ellas registrando utilidades operacionales por encima de los 120.000 millones de pesos, que suponen un aumento de 184 por ciento respecto a 2007.

En esta coyuntura, la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, recogiendo las recomendaciones y el sentir de sus estamentos, invita a los gobernantes y al sector político, a los organismos de control, a los medios de comunicación, a la academia, a las ONG y a las organizaciones comunitarias, a promover un debate público que examine a fondo la crisis del SGSSS y derive en acciones de corto plazo para reformar el sistema de salud con base en una racionalidad social que contribuya a la salud, la justicia y la equidad. No hay ninguna razón para mantener un sistema que en quince años ha mostrado profundas fallas y que riñe con la Constitución. El modelo de salud adoptado por Colombia no es la única opción ni la más eficiente; otros países gastan mucho menos en atención sanitaria y obtienen mejores resultados. La crisis no se resolverá con más de lo mismo. Los problemas del SGSSS no han sido sólo de financiación; han sido también de efectividad y de justicia. Es el momento de pensar en una política social en materia de salud que tenga en cuenta el derecho fundamental a la vida y anteponga el sufrimiento de los enfermos y la calidad de vida de los ciudadanos a los intereses de lucro…”

Lo anterior corresponde a mi modo de ver, en gran medida al Decreto 128 de 2010, por medio del cual se regulan las prestaciones excepcionales en salud y se dictan otras disposiciones, siendo el que causó mayor inconformidad dentro de los diferentes actores y gremios involucrados y afectados con esta norma, considero pertinente citar los apartes más controversiales dentro de este Decreto:

“…Que, con el fin de racionalizar el acceso a los servicios de salud en condiciones de equidad, es necesario que los afiliados asuman parte de los costos de las prestaciones excepcionales en salud siempre y cuando se consulte su real capacidad de pago, garantizando, para aquellos usuarios que lo requieran, financiación para asegurar acceso real y efectivo a obtener tales prestaciones.”

(…)ARTÍCULO 2°, DEFINICIÓN: Se denominan prestaciones excepcionales en salud aquellas atenciones que exceden a las incluidas en el Plan Obligatorio de

Salud del Régimen Contributivo, que requieran de manera extraordinaria las personas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud tanto en el Régimen Contributivo como en el Régimen Subsidiado, las cuales serán ordenadas por el médico tratante y autorizadas por el Comité Técnico de Prestaciones Excepcionales en Salud, de conformidad con los principios y reglas establecidos en el presente decreto.

(…)ARTÍCULO 11 FINANCIACIÓN DE LAS PRESTACIONES EXCEPCIONALES EN SALUD. Las prestaciones excepcionales de que trata el presente decreto, se financiarán por los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud que las requieran. Estas prestaciones serán cofinanciadas, total o parcialmente, consultando la real capacidad de pago del afiliado, de manera subsidiaria, exclusivamente con los recursos que la ley haya destinado al FONPRES para tal efecto, y hasta tanto se agote la disponibilidad presupuestal anual.

(…)ARTICULO 15°. - CAPACIDAD DE PAGO. La autorización de prestaciones excepcionales en salud que serán cofinanciadas por el FONPRES procederá previa verificación de la capacidad real de pago del afiliado, a partir de la cual se determinará si el solicitante o su grupo familiar pueden costearlo en su totalidad, o la proporción en que puedan asumirlo, teniendo en cuenta su nivel de ingreso y/o su capacidad patrimonial, entre otros criterios. Los operadores públicos y privados de bancos de información y/o bases de datos reportarán la información relevante para establecer la capacidad real de pago a las instancias que designe el Gobierno Nacional, para realizar la verificación en la forma y condiciones que se defina mediante decreto reglamentario. Esta información mantendrá la protección de datos personales a que hace referencia la Ley 1266 de 2009.ARTICULO 16°. FACILIDADES DE PAGO. El Gobierno Nacional reglamentará esquemas de financiación que puedan ser desarrollados e implementados por las entidades del sector financiero, cooperativo y cajas de compensación proporcionando a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud acceso a líneas de crédito que les permitan financiar las prestaciones excepcionales en salud, en lo que a ellos corresponda. Para cubrir las obligaciones derivadas de las prestaciones excepcionales en salud los afiliados también podrán utilizar parcial o totalmente el saldo sin comprometer, que mantengan en su cuenta individual de Cesantías, ya sea de manera directa o mediante su pignoración.Igualmente y para el mismo efecto, podrán disponer de los saldos acumulados en fondos o programas de pensiones voluntarias sin que se pierdan los beneficios tributarios que la ley les reconoce.

A la luz de la sentencia T-786 de 2008, esta normatividad resulta contraria a lo que la Corte quiso transmitir, dado que esta normatividad lo que hace es desmejorar de una forma dramática la situación de la población de escasos

recursos en Colombia, al respecto cabe resaltar el último pronunciamiento del gobierno Nacional en cuanto al pago de las prestaciones excepcionales quien manifestó: “Frente a la posibilidad de utilizar cesantías para la salud, el Presidente de la República se permite comunicar: “Solamente los sectores pudientes, estratos 5 y 6, podrán gastar cesantías en salud, nunca los ciudadanos pobres o de ingresos medios. Si esto no es así, es preferible que el Congreso derogue el Decreto”.5

No obstante lo anterior, a la fecha no hay ningún comunicado escrito al respecto ni una declaración del Ministro de la Protección Social frente a esta situación que permita inferir que se va a realizar alguna modificación.

De la misma forma se mantienen los interrogantes plasmados a lo largo del escrito, tales como: cuál es el método para establecer quién es “pudiente” y quién no?, como se determina la capacidad económica de una persona?, son retos que aún debe superar el gobierno y la Entidades Promotoras de Salud si quieren llegar a cumplir con el objetivo perseguido.

Otro de los Decretos que suscito una gran inconformidad fue el Decreto 131 de 2010, por medio del cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía profesional y se definen aspectos del aseguramiento del plan obligatorio de salud y se dictan otras disposiciones.

Es así como La Academia Nacional de Medicina de Colombia6, realizo un pronunciamiento en los siguientes términos:

“La Academia Nacional de Medicina de Colombia expresa su profunda preocupación con motivo de los decretos-ley que han sido expedidos en el marco de la Emergencia Social decretada por el Gobierno y cree que, en conjunto, tales decretos representan un grave atentado contra la medicina como ciencia y profesión, atentado que nunca se había registrado en esta ni en ninguna otra nación democrática.

La Academia Nacional de Medicina se ha pronunciado en diversas ocasiones y ha manifestado su protesta por lo que representa una ominosa y creciente desprofesionalización de la medicina, que se encuentra atrapada en un sistema de aseguramiento que es de carácter eminentemente comercial. Los actuales decretos de la Emergencia Social ahondan tan grave situación porque cercenan la autonomía médica en la toma de decisiones clínicas.

5 Declaración del Presidente de la República. 5 de Febrero de 2010. http://web.presidencia.gov.co/sp/2010/febrero/05/16052010.html6 GUSTAVO MALAGÓN LONDOÑO, MD. Presidente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Pronunciamiento de la Academia Nacional de Medicina sobre los decretos expedidos por la declaratoria de la Emergencia Social. Enero 29 de 2010.

La medicina es al mismo tiempo ciencia y profesión. Como ciencia, es una actividad intelectual orientada hacia la creación, transmisión y sistematización del conocimiento biomédico; como profesión, su compromiso primordial es servir a la sociedad mediante la aplicación eficiente del conocimiento especializado en el marco de su propósito moral, su imperativo ético y una rigurosa autorregulación.

De ahí se infiere que la medicina es un cometido intensamente moral presente en la sociedad como una comunidad con propósito de servicio, en la cual la ética y el profesionalismo, principios esenciales y eternos, constituyen el fundamento de su actividad. El profesionalismo no es sólo la base del contrato social de la medicina, sino, principalmente, una fuerza estructuralmente estabilizadora y moralmente protectora de la sociedad. El profesionalismo, traducido en la idoneidad del médico, es la única garantía de calidad de la atención. Las predominantes consideraciones económicas lo vienen erosionando desde hace años, porque el imperativo hipocrático ha sido reemplazado por un mandato burocrático-administrativo de los entes intermediarios que afecta la esencia misma del acto médico.

No deben confundirse las transgresiones a la buena práctica médica que son objeto de análisis por parte de los comités de control de calidad de la atención, ni las infracciones a la deontología o a la ética por parte de una minoría de médicos que deben ser sancionados -como se viene haciendo desde 1981- por los Tribunales de Ética Médica. En efecto el apartarse de las guías, por más idóneamente elaboradas que parezcan, por razones del buen juicio clínico, no puede ser motivo de sanciones pecuniarias.

En los dieciséis años de la Ley 100, la posición dominante de los intermediarios aseguradores limitando la buena práctica médica mediante tiempos de consulta reducidos a un mínimo, estableciendo restricciones para ordenar exámenes de laboratorio o imaginológicos o para interconsultas y las precarias remuneraciones, afectan directamente la excelencia del acto médico, como lo ha expresado la Academia en sus diversas publicaciones y documentos.

Analistas competentes reconocen que los cuantiosos recursos girados al SGSSS son suficientes para una cobertura equitativa que dé pleno cumplimiento a la Sentencia T-760 de la Corte Constitucional. La intermediación requiere un estudio objetivo y cuidadoso para comprobar la cuantía del costo administrativo y la forma como se han invertido los dineros de la salud en destinaciones ajenas a las que establece la Ley 100. La integración vertical es un mal de fondo y es poco o nada lo que se ha hecho para controlarla.

La expedición de los decretos-ley que pretenden corregir los errores que la Academia previamente había advertido que ocasionaron la supuesta crisis financiera de las entidades intermediarias significa la abolición del componente

más importante del profesionalismo: la autonomía intelectual en la toma de decisiones respecto a las situaciones de incertidumbre biológica que entraña la práctica médica. Frente a ellas, las guías o estándares no pueden ser camisas de fuerza que obliguen al médico a pasar por encima del juicio racional para determinar qué es lo mejor para el paciente. Y las sanciones que establece el decreto 131 representan una afrenta que la profesión médica no puede aceptar.

Es preocupante que, más allá de la atención primaria, la atención de mayor complejidad se califique como prestación excepcional. Ello significa abolir el propósito primordial del aseguramiento, que es precisamente atender los cuadros clínicos de mayor complejidad. Desde el punto de vista social, es inconcebible que se decrete que los costos de las prestaciones calificadas como excepcionales en salud, los afiliados deban cubrirlos con préstamos bancarios o, lo que es peor, con sus cesantías.

La Academia Nacional de Medicina, en su condición legal de órgano asesor del Gobierno Nacional, registra la expedición de tales decretos como un atropello más a una profesión digna y verdaderamente sacrificada desde la expedición de la Ley 100, la rechaza con vehemencia y exhorta a los organismos competentes a derogar las aberrantes disposiciones.”

El texto que causó tal pronunciamiento corresponde a los artículos 30 y 31 del decreto en mención; ARTÍCULO 30 OBLIGACIONES PARTICULARES PARA QUIEN SE ENCUENTRE EN CONFLICTO DE INTERESES (…) En todo caso, los médicos y odontólogos se abstendrán de realizar o participar en aquellas actividades relacionadas con el ejercicio de sus profesiones, en las cuales sus juicios y decisiones se subordinen a intereses contrarios al logro de beneficios en la salud del paciente o que causen daño económico al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ARTÍCULO 31. SANCIONES AL PROFESIONAL MÉDICO U ODONTÓLOGO. Adicionase el Artículo 83 de la Ley 23 de 1981, y el Artículo 79 de la Ley 35 de 1989, con el siguiente literal:

"e) Sanciones pecuniarias. Cuando el profesional se aparte sin justificación aceptable de una recomendación incluida en un estándar adoptado por su respectiva profesión y con ello ocasione un daño económico al Sistema General de Seguridad Social en Salud, incurrirá en una falta que será sancionada con una multa entre 10 y 50 SMMLV."Los recursos recaudados por efecto de estas sanciones serán destinados al Fondo de Capacitación de los Profesionales de la Salud, creado en el presente decreto(…).

En razón a lo anterior tuvieron que llevarse a cabo diversas reuniones entre el Gobierno y las asociaciones médicas y científicas para debatir la reglamentación de los decretos emitidos durante la emergencia social, las cuales comienzan a dar algunos resultados.

Pues bien, después de la reunión del Gobierno con representantes de los gremios médicos y científicos, en la propuesta de esa parte del decreto reglamentario hay un giro.

En el Decreto 358 de 2010, que reglamenta parcialmente el decreto 131, dice ahora que los protocolos “serán referentes obligatorios únicamente cuando la Academia Nacional de Medicina y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas en el caso de los médicos y la Federación Odontológica Colombiana en el caso de los odontólogos, en ejercicio de su autonomía, así lo definan”.

Es decir, les está dando a los médicos y los científicos la posibilidad de que ellos definan cuándo un médico debe seguir al pie de la letra un recetario. De resto, puede hacer su trabajo de acuerdo con su criterio profesional.

En cambio, no se eliminan las sanciones a los médicos, uno de los puntos más controvertidos. Las sanciones se darán cuando los profesionales de la medicina se aparten “sin justificación aceptable de una recomendación incluida en un estándar obligatorio” y si la decisión que tomen causa un daño económico al sistema de salud.

De todas maneras, en la propuesta del decreto reglamentario, se enfatiza ahora que “si no existe uno de los supuestos no habrá lugar a la responsabilidad ético-disciplinaria ni a la imposición de la multa”. En consecuencia, quienes definirán las sanciones son tribunales de ética médica y odontológica, según el documento.

Las decisiones tomadas hasta ahora deben ser reglamentadas por nuevos decretos. Ya hay dos borradores. Uno muestra un giro respecto a la autonomía que tienen los médicos para hacer los tratamientos a los pacientes. El otro, se refiere a la manera de definir lo que estará incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS), pero no cambia mucho en relación con lo propuesto inicialmente por el gobierno.

En la propuesta del decreto reglamentario, se enfatiza que “si no existe uno de los supuestos no habrá lugar a la responsabilidad ético-disciplinaria ni a la imposición de la multa”. Quienes definen las sanciones son tribunales de ética médica y odontológica, según el documento, que puede ser modificado.

Respecto a la definición del POS, las decisiones no han cambiado mucho. El decreto 131, en su artículo 10, dice que “el Plan Obligatorio de Salud estará

sujeto al establecimiento de límites claros, teniendo en cuenta la consulta ciudadana, la capacidad financiera del Estado, la condición socio-económica de las personas, con prevalencia de la atención a las necesidades colectivas en salud sobre las individuales”.

Y aclara que “para la actualización del POS se tendrán en cuenta criterios técnico-científicos y la consulta ciudadana”. La propuesta del decreto reglamentario no se aparta de esta participación de expertos y usuarios, pero va más allá al decir que toda decisión está sustentada en estudios sobre la pertinencia de los usos de ciertas tecnologías, viabilidad económica y de las enfermedades que más afectan a los colombianos.

Pero viene un problema y es que, sin tener claro qué va a quedar dentro del POS y qué no, el Gobierno, en declaraciones públicas, sigue defendiendo la posibilidad de que los usuarios paguen los tratamientos que no están incluidos en él según su capacidad económica.

“Aquellos copagos para la atención extra del Régimen Contributivo serán para las personas de mayor capacidad económica, nunca para los estratos bajos. Para estos copagos de prestaciones excepcionales en salud se podrán utilizar, entre otros, recursos de pensiones voluntarias y de auxilio de cesantías, teniendo en cuenta que éstas tienen como objeto primordial atender necesidades de vivienda y de educación”, dice una declaración emitida por el Ministerio el pasado domingo.

Si se aprueban las propuestas de los decretos reglamentarios que ya están redactadas, se les devuelve el criterio profesional a los médicos en las decisiones que tomen con los pacientes.

Pero sin saberse cómo va a quedar el POS definitivo y qué criterios se tendrán en cuenta para definir si una persona es adinerada o no, salta el temor sobre qué sectores en concreto van a sufrir las consecuencias, aunque muchos ya lo advierten, al clase media, un rango demasiado amplio como para poderse precisar7.

Pero no todo es negativo, podemos encontrar algunos análisis desde lo bueno y lo malo de los Decretos como el columnista Guillermo Perry8, quien opina que:

7 Emergencia Social: El gobierno cede, pero no lo suficiente. Tomado de http://www.semana.com/noticias-salud--seguridad-social/emergencia-social-gobierno-cede-pero-no-suficiente/134582.aspx.8 Guillermo Perry ha sido Economista Jefe para América Latina y el Caribe del Banco Mundial desde 1996. Antes de ingresar al Banco Mundial, ocupó los cargos de Ministro de Hacienda y Crédito Público, Ministro de Minas y Energía, Director Nacional de Impuestos y Subdirector del Departamento Nacional de Planeación. Fue también miembro de la Asamblea Nacional Constituyente y del Senado de la República de Colombia. Fue Director de dos importantes centros de investigación sobre temas económicos (Fedesarrollo y CEDE Universidad de los Andes). La emergencia social: lo bueno, lo malo y lo feo. Revista Dinero. Febrero 5 de

“Finalmente el Gobierno decidió afrontar algunos de los problemas que aquejan el sistema de seguridad en salud y que lo estaban llevando a una hecatombe financiera. La suma de los problemas originales de diseño de la Ley 100 (que no se corrigen con los decretos), la inacción del Gobierno (en materia de definición y actualización del Plan Obligatorio de Salud –POS- y de promoción de una necesaria Ley Estatutaria), el excesivo activismo de la Corte Constitucional y el abuso de las tutelas (que han causado una explosión de los gastos en tratamientos por fuera del POS) llegaron a ocasionar una situación de enorme inequidad y crisis financiera. Hubiese sido mejor proceder de otra forma, pero la magnitud que han alcanzado estos problemas constituye hoy una verdadera emergencia fiscal. Siguiendo la sabiduría popular, más vale tarde que nunca.

Es bueno, por tanto, que el Gobierno se haya obligado al fin a expedir un nuevo POS en seis meses, que busque poner en cintura los gastos por fuera del POS y que haya arbitrado nuevos recursos para el sector, además de otras correcciones como la de limitar la práctica de la capitación por parte de las EPS (empresas aseguradoras) que estaba trasladando su función y todos los riesgos a los hospitales. No obstante, aun en estos temas hay aciertos, desaciertos y grandes riesgos.

El decreto que determina las prioridades del nuevo POS (prevención y procesos de baja complejidad) tiene un problema potencial: puede entenderse como que prioriza la atención a las enfermedades de común ocurrencia y bajo costo de tratamiento. Pues bien, el seguro de salud debe cubrir precisamente las enfermedades de baja ocurrencia y alto costo de tratamiento. Toda persona busca asegurarse contra eventos de baja probabilidad y alto costo y los seguros constituyen un mecanismo más económico y eficiente que el ahorro individual para cubrirse contra este tipo de eventualidades. Esto se debe a que permiten economías de escala por “pooling” de riesgos que no están correlacionados (no le da cáncer a todos y a los que les da no les ocurre al mismo tiempo). Por eso la gente se asegura contra el robo del carro pero no de la billetera y contra pérdidas grandes por incendio o terremotos y no contra el deterioro gradual de su vivienda. Por la misma razón, el seguro de salud debe cubrir enfermedades catastróficas y no las gripas comunes (aun cuando un argumento de equidad puede llevar a cubrir toda la atención básica a las personas de bajos recursos).

Lo que sí sería apropiado es dar prioridad, para cada enfermedad cubierta, a los tratamientos disponibles de menor complejidad y costo, siempre y cuando tengan alguna efectividad, y exigir un concepto técnico superior cuando sea necesario recurrir a los tratamientos de mayor complejidad y costo. Ojala la

2010.

confusión resultante haya sido solamente un problema de pobre redacción, que pueda arreglarse en los decretos reglamentarios. De lo contrario estaríamos ante una monstruosidad, como dice Roberto Esguerra, el Presidente de la Asociación de Hospitales y Director de la Fundación Santa Fe.

Lo de la obligatoriedad de las guías y protocolos y las sanciones a los médicos que no los sigan es monstruoso, sin lugar a dudas. Qué tal que nos aplicaran el mismo criterio a los economistas, abogados o a los Ministros de Protección Social?. Las guías deben ser eso: guías, que garanticen que el médico siga un protocolo mediante el cual considere en primer término el tratamiento de menor complejidad y costo y solo recomiende el de alta complejidad y costo cuando lo considere imprescindible. El control de costos debe hacerse de otra manera. Una opción es la de exigir un concepto del Comité Científico para autorizar el pago de ciertos tratamientos de alto costo y las prestaciones excepcionales. Otra es poner un límite al costo que cubre el seguro (como ocurre en algunos seguros privados) y hacer que el paciente cubra la diferencia, a no ser que demuestre que tiene muy bajos ingresos (Sisben 1 y 2 bien hecho).

La parte tributaria es en general buena. Ante la emergencia, era imprescindible arbitrar nuevos recursos para la salud. Lo decidido por el Gobierno recoge, con algunas diferencias, lo sugerido por la misión para el Fortalecimiento de los Departamentos y lo recomendado por Fedesarrollo (Economía y Política, número 50). Sin embargo, acá también hay una cosa fea. Si se requieren más recursos para salud, por qué diablos se usa la emergencia social para bajar el gravamen a los cigarrillos importados de mayor valor? Está bien uniformizar la tasa, pero ha debido hacerse a la tasa más alta vigente, como recomendaron la Misión y Fedesarrollo, subiendo gradualmente la tasa de los que estaban menos gravados. La emergencia social no se puede usar para hacerle un favor a una multinacional. En cuanto a las bebidas alcohólicas, lo adoptado está bastante bien, aunque hubiese sido mejor gravarlas a todas con el mismo régimen: vale decir, aplicar la tasa por contenido alcoholimétrico también a la cerveza (en lugar de su gravamen separado) y la tasa del IVA de 16% a todos.

Como ha dicho Fedesarrollo es necesario tener mucho cuidado en los decretos reglamentarios, porque el diablo esta en los detalles, y corregir los errores señalados vía decreto excepcional o vía Congreso. Falta por ver que dice la Corte. Seria irónico que después de conminar al Gobierno a que ordene la casa, a cuyo desorden ella contribuyó en no poca medida, ahora no permitiera usar un procedimiento de excepción”.

De lo anterior podemos concluir que definitivamente los Decretos expedidos bajo la Emergencia social tienen falencias profundas que difícilmente superen el control de la Corte Constitucional. Toda vez que desde su formación contradicen lo establecido por la Carta Política, al respecto sería bueno

plantear la pregunta en cuanto al argumento que tiene el Gobierno Nacional para imponer esta normatividad que en su origen constitucional es de forma transitoria y excepcionalmente se adopta en la normatividad interna, para adoptarla de forma permanente, desde el punto de vista jurídico sería un punto en el que la Corte debería realizar un estudio concienzudo.

Al respecto solo nos resta esperar el pronunciamiento de la Corte y el filtro del Congreso de la Republica, hasta tanto no se surta dicho trámite es muy difícil que se le dé plena aplicabilidad a la normatividad objeto de estudio.

Con lo anterior, espero haber cumplido el objetivo planteado el cual era realizar una aproximación e ilustración del tema enunciado en la primera parte del documento.

Quedo atenta a cualquier inquietud o aclaración sobre el particular.

Cordialmente,

MARÍA FERNANDA JIMENEZ JIMENEZPASANTE DERECHOFLORES CALIMA LTDA.