Concepto de normalidad

Para poder dar un concepto claro de psicopatología o trastorno mental y el comportamiento es necesario que se establezca una línea real divisoria entre lo normal y lo anormal.

Podríamos hablar de manera sencilla que la anormalidad es el polo contrario de la normalidad, pero incluso cuesta trabajo el tratar de definir la normalidad. Dado estos hechos y la diversidad de problemas y alteraciones que estudia la psicopatología ha provocado que algunos autores vean innecesario dar una distinción entre normal/anormal (Szasz, 1961)

Cuando la psicopatología intenta estudiar comportamientos y estados patológicos alterados es necesario que esta toque, al menos de forma implícita, el concepto de normalidad.

Wakefield (1992) describe que el trastorno se encuentra entre la naturaleza del mundo y el mundo social construido: esto dice que trastorno o anormalidad se define cuando los mecanismos internos de la persona no son capaces de realizar las funciones que le asigna la naturaleza, lo cual le provoca un prejuicio a su bienestar como lo definen las normas y valores de su cultura.

Vázquez (1990) señala una serie de características que son habituales en una conducta anormal:

1) Sufrimiento personal.2) Falta de adaptación al entorno.3) Irracionalidad e incomprensibilidad.4) Malestar en el observador.5) Violación de los códigos ideales y morales.

No todas las características deben cumplirse para que se presenten las conductas, Vázquez menciona que solo se necesita que una de las características se cumpla para poder afirmar que la conducta existe.

Belloch, Sandin y Ramos (1995) mencionan 6 postulados respecto a este concepto:

1) No hay nada que defina por si mismo el concepto de normalidad.2) Ningún comportamiento, sentimiento o actividad mental es por si misma

anormal3) La normalidad impide lograr niveles óptimos de desarrollo social, afectivo,

intelectual y/o afectivo4) La anormalidad debe suponer un obstáculo importante para el desarrollo de

la persona5) Los elementos que definen anormalidad son diferentes a los de normalidad

solo en términos de grado, extensión y repercusiones

6) La anormalidad no implica necesariamente ausencia de salud mental

Cualquier definición que se encuentra de estado mental anormal o patológico siempre se identifican criterios que establecen el límite.

Criterios de normalidad/anormalidad

1.1 Anormalidad como mitoEste criterio, a grandes rasgos, nos dice que el concepto de trastorno mental es simplemente una etiqueta valorativa, entre los profesionales de la salud, para poder trabajar con las conductas desaprobadas socialmente.

Los argumentos propuestos son dos:1. Relativo a la estigmatización que supone el rotulado de un diagnóstico con

el propósito de un control social2. Enfocado a la naturaleza misma del trastorno. Szasz lo plantea diciendo

que el trastorno mental refiere a la idea de una lesión cerebral pero de forma metafórica, llevándolo al nivel psíquico, utilizándolo para etiquetar el comportamiento social sin existir la lesión de forma física

1.2 La anormalidad con un concepto meramente valorativoSedwick (1982), siendo el autor más representativo, plantea que un trastorno es una desviación de lo que es considerado deseable socialmente, no todos los estados indeseables son trastornos y que estos son provocados del interior de la persona, no del exterior.

Ausubel (1971), Marmor (1973) y King (1981) definen a la anormalidad como cualquier desviación física, mental o comportamental de lo deseable para el comportamiento de la persona. Cualquiera que no pueda adaptarse a las normas sociales o a cualquier cultura se considera con una alteración patológica.

1.3 La anormalidad como aquello que tratan los profesionalesPuede existir el caso de que lleguen personas con el profesional de la salud planteándole malestares que pueden no ser necesariamente trastornos pero que sí provocan problemas o malestares en las personas, algunos de los considerados pueden ser la decisión de abortar ante un embarazo no deseado. El DSM-IV contiene una sección especial donde se puede revisar todos aquellos temas de consulta y que no se le deben considerar trastornos, como problemas de pareja o laborales. Todos estos son condiciones que producen malestar pero no son trastornos y como tal la A.P.A. les reserva un apartado denominado: “Otros problemas que pueden ser de atención clínica”.

1.4 La anormalidad como desviación estadística.Cohen’s (1981) define el trastorno como la desviación cuantitativa de lo normal, considerando normal la norma estadística.

Básicamente las variables que definen psicológicamente a una persona, poseen una distribución que se acercan al modelo matemático llamado curva normal de Gaus. Lo normal se encontraría a la mitad de la curva, mientras que lo patológico se encuentra en los extremos. Basándose en la frecuencia que aparece la conducta.

Las objeciones que se tiene a este postulado es que no se le suele llamar trastorno o anormalidad a aquellas desviaciones estadísticas que son consideradas positivas como la inteligencia y que por otro lado, hay alteraciones que resultan ser una conducta común entre la población pero que se consideran trastornos como la drogadicción en determinado contexto.

1.5 La anormalidad como desventaja biológicaLas ciencias biológicas son parte fundamental para la medicina, y desde este punto de vista la mente es una parte del organismo y tiene un desarrollo como el resto de este.

Desde esta perspectiva hay tres posturas para la comprensión de la anormalidad psíquica:1. criterio derivado de la evolución, se considera la capacidad reproductiva y de supervivencia disminuida como medio científico para identificar trastornos.2. El organismo se encuentra trastornado cuando determinados mecanismos mentales no realizan sus funciones específicas.3. combina el segundo tratado con un componente de valor; es decir, hay trastorno solamente cuando un mecanismo falla en la función específica para la que fue diseñado y este daño origina verdaderamente un daño a la persona.

1.6 La anormalidad como malestar o incapacidad inesperada.En este punto los profesionales se basan en el DSM, que tiene dos versiones DSM-III y DSM-IV. Se consideran que las dos condiciones para determinar un estado como trastorno es que sea “una disfunción” y que “tenga consecuencias negativas”. Además de que esté asociado a un malestar, discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular.

1.7 La anormalidad como inadaptaciónLa anormalidad es identificada en la medida que supone un desajuste o desadaptación de la persona a su entorno. EL sujeto es considerado anormal si es incapaz de ajustarse a las normas que ha establecido la sociedad o su propia cultura en ocasiones.

Price (1981) considera que la transgresión de ciertas reglas o normas no escritas o “residuales” es el principal elemento que la sociedad tiene para identificar a alguien como “enfermo mental”.

1.8 La anormalidad como disfunción perjudicialEl concepto de trastorno o de anormalidad debe incluir, desde este punto de vista, un componente objetivo para que sea diferenciado de otras muchas condiciones.

Wakefield (1992a) propone el concepto de trastorno como disfunción perjudicial, dónde disfunción sería el término objetivo y científico, basado en la evolución biológica y referido al fracaso de algunos mecanismos del organismo para realizar una función natural para la que ha sido diseñado, y perjudicial es un término valorativo que se refiere a las consecuencias que causan para la persona la disfunción y que se consideran negativas socioculturalmente.

Fierro (2000) propone concebir el trastorno como una incapacidad para autocuidarse.

Vazquez (1990) comenta una serie de principios generales a considerar:

1.- No existe ningún elemento aislado que se requiera para definir la conducta anormal.2.- No existe ningún criterio suficiente para definir la conducta anormal.3.- La anormalidad de una conducta suele venir dada por la conjunción de varios criterios.4.- Ninguna conducta es por si misma anormal.5.- La dimensionalidad de la conducta humana.

Análisis de los fenómenos psicopatológicos clínicos

Cuando se realizan intervenciones clínicas hay que tomar en cuenta o analizar de forma distinta a los que se hacen en la investigación básica.

Gradillas (1998) expresa la idea de que durante una exploración clínica, ante un paciente concreto, conviene tener un esquema que ayude a poner de manifiesto las diversas dimensiones de cada uno de los fenómenos psicopatológicos. El análisis detallado y preciso de una serie de aspectos de la alteración que presenta y de los aspectos sanos que mantiene será lo que facilite una intervención terapéutica más eficaz.

Durante la exploración clínica conviene que el profesional tenga a la mano un esquema que le ayude a poner de manifiesto diversas dimensiones de cada uno de los fenómenos psicopatológicos, así se facilitará el trabajo del profesional, le ayudará a tener un mejor juicio de diagnóstico, explicativo, de diagnóstico y que ayudará en el tratamiento. Algunos de las dimensiones podrían ser:

1.- La conciencia de anomalía.Que la persona tenga conciencia hacia ella misma y hacia el trastorno es de vital importancia para ayudar en el análisis de la alteración, incluso es de suma importancia conocer la capacidad del sujeto para valorar la intensidad en el que el proceso alterado influye en el mismo.

A pesar de todo, hay personas que se encuentran consientes acerca de estar emocionalmente enfermos pero no quieren tratarse psicológicamente y esto dificultará la relación con el terapeuta.

2.- Función y contenidoEn una persona con dificultades mentales conviene distinguir la función psíquica afectada del contenido temático de la alteración propiamente dicha.

Conocer e identificar estos aspectos ayudarán al terapeuta a una mejor comprensión de todo el cuadro psicopatológico así como a poder prevenir futuras reacciones consecuencias de su malestar psíquico.

3.- Egosintonía La existencia de una congruencia entre comportamiento, pensamiento o emoción determinados y la propia personalidad del sujeto hará en muchas ocaciones que la valoración sea distinta. Un ejemplo es la persistencia e intrusión de un pensamiento en la mente de un sujeto.

4.- La evolución de la alteraciónEn el análisis y valoración clínica de una alteración mental es importante conocer el comienzo, terminación, duración y la periodicidad de las sensaciones y del malestar del paciente.

Las alteraciones pueden ocurrir bruscamente o de forma lenta, las cuales orientarán al profesional a determinar la evolución y la naturaleza del trastorno mismo. Lo mismo la forma en que termina una crisis aguda de ansiedad o una crisis disociativa orientarán al diagnostico diferencial. Los sistemas de clasificación actuales piden que para decir que existen ciertas alteraciones, estas deben tener cierta duración afectando al sujeto.

5.- Intensidad y cualidadLa anormalidad suele ir acompañada con la intesidad. Las personas en menor grado pueden tener sensaciones iguales pero con menor intensidad que las patológicas. La forma para diferencias la intensidad es que se suponga un sufrimiento personal o que se afecte una de las relaciones personales.

6.- Comprensión empáticaSe podría facilitar la comprensión de la alteración psicológica si el profesional trata de ponerse en el lugar del otro para buscar el significado que tiene para la persona afectada. Se debe tener la objetividad necesaria en el estudio de la persona, tener en cuenta su biografía, ambiente cultural, social desde una perspectiva subjetiva para que pueda facilitar la comprensión de su disfunción.

7.- Dimensión cultural.Se trata de entender el marco sociocultural cuando se trata a una persona de otro país con cultura distinta. Podria ser que se encuentre en proceso de adaptación.

Se debe considerar el estilo de vida al que está expuesto la persona y se tendrá que respetar y considerar el fenómeno sociológico y cultural de la persona para poder realmente ayudarle.

8.- Rasgos de personalidad patológicos.Estos rasgos son las principales manifestaciones de los trastornos de personalidad, los cuales deben diferenciarse de las alteraciones psciopatológicas.

Son formas habituales de comportarse y de percibir e interpretar la realidad, considerados permanentes e inflexibles. Debe iniciarse en una edad temprana y haber persistido a lo largo de la vida.

9.- ReacciónEs importante analizar las acciones y reacciones del paciente. Depende de cómo la persona interprete su estado y de su intensidad. Tomar en cuenta las posibles reacciones ayudará también a disminuir determinados riesgos.

Clasificación de los problemas psicológicos

Uno de los principales objetivos del diagnóstico clínico es el determinar a qué grupo de perturbaciones pertenece cada trastorno que presenta determinado sujeto.

En la clínica la evaluación diagnóstica facilita el tratamiento y el éxito o fracaso de determinados tratamientos.

1. Terminología y conocimientos básicosLas clasificaciones de trastornos actuales se derivan a gran medida del trabajo de Kraepelin.

1.1 ClasificaciónLas clasificaciones que se usan en psicopatología reciben nombres como: clasificación, taxonomía, nosología y a veces tipología.

Clasificación se refiere a cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categorías, o para asignar entidades a dichas categorías, en función de sus relaciones o atributos comunes. La asignación de una entidad a una categoría se denomina identificación; en contextos clínicos la identificación se denomina diagnóstico.

1.2 Taxonomía.La taxonomía es un sistema de clasificación científico, establecido cuantitativamente con métodos estadísticos. Es un tipo especial de clasificación en el que la agrupación de entidades patológicas se lleva a cabo en función de características distintivas intrínsecas.

El término taxonomía se refiere al estudio sistemático del proceso de clasificación. Cuando las entidades a clasificar son enfermedades o trastornos, se habla de una nosología. Entonces la nosología es una taxonomía referida a conceptos patológicos.

1.3 TipologíaLas tipologías son clasificaciones de carácter conceptual o cualitativo, que se formulan sin cuantificación o análisis de estadísticos. Los grupos formados por tipologías se les denomina tipos. Según Millon (1986) el término “típo” designa a un grupo de individuos que manifiestan una única y sobresaliente característica común que los distingue de otros individuos.

1.4 Atributos, características definitorias y criterios diagnósticos.Los atributos hacen referencia a las características que se considera que describen adecuadamente el dominio de clasificación.

1.4.1 atributos clínicos: presentan una amplia clase de características clínicas relevantes del funcionamiento psicológico actual (signos, síntomas y rasgos) o de relevancia longitudinal.

1.4.2 Características definitorias: Pueden ser extensivas o intensivas. Las extensivas exigen que todas las categorías conocidas deben ser conocidas previamente de elaborar la categoría. Por otro lado, las intensivas se basan en cuantas y cuales características definitorias deben estar presen tes para hacer un diagnóstico.

1.4.3 Criterios diagnósticos: conjunto concreto de características definitorias para-ser-incluido o para-ser-excluido

2. Justificación de las clasificaciones.Cualquier ciencia maneja un sistema de clasificación. Si no se lograra clasificar los objetos de investigaciones, los investigadores serian incapaces de comunicarse entre sí y el conocimiento no avanzaría.

Según autores, entre los diversos objetivos de una clasificación en psicopatología están:

1) Proporcionar una nomenclatura o un conjunto estable de términos para los que trabajan en este campo.

2) Permitir organizar y estructurar los conocimientos sobre las conductas patológicas.

3) Facilitar la comunicación entre profesionales, las “etiquetas” diagnósticas sintetizan gran cantidad de información.

4) Ser útil para determinar el tratamiento más adecuado.5) Proporcionar los conceptos básicos que permitan formular teorías

adecuadas sobre la psicopatología y dejar en claro los factores etiológicos6) Permitir determinar el estado legal de un sujeto.

3. Opciones de construcción de una clasificaciónLos enfoques seguidos en la construcción de las taxonomías y sus resultados finales pueden ser diferenciados conceptual y metodológicamente en tres tipos: Trastornos de base clínica, agrupamientos derivados numéricamente y constructos deducidos teóricamente. Las clasificaciones derivadas del enfoque clínico utilizan una epistemología empirista; los de principios abstractos y constructos teóricos siguen una epistemología racionalista; mientras que las taxonomías numéricas establecen un puente entre las filosofías empirista y racionalista al aplicar procedimientos de análisis matemático abstracto a datos concretos.

3.1 Trastornos de base clínica.La mayor parte del tiempo las taxonomías psiquiátricas se han formado sobre la base de la formación clínica. Los ejemplos más conocidos son el DSM de la Asociación Psiquiátrica Americana y la CIE de la Organización de las Naciones Unidas. El DSM-III es un ejemplo claro de clasificación que trata de ceñirse explícitamente a la observación del fenómeno y está construido con la intención de

ser ateórico. Trata de mantener una filosofía lo más empirista posible, solo aqeullos atributos que puedan ser observados fácilmente y validados por consenso serán incluidos como criterios diagnósticos.

3.1.1 Sistema Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).Elaborado por la Organización de las Naciones Unidas. La institución a publicado la decima edición del CIE, el CIE-10, cuyo capitulo V está dedicado a los “trastornos mentales y del comportamiento”. Este capítulo contiene una clasificación de las alteraciones psicológicas, junto con información para su identificación y diagnóstico. También, en algunos casos, incluye el curso del trastorno, relaciones con otros problemas o indicaciones etiológicas.

Como todo sistema derivado clínicamente, la OMS ha sido construida de forma consensuada por comités de expertos, en este caso internacionales. La mayoría de los componentes de estos comités de expertos son psiquiatras. La CIE-10 ha tenido gran avance a comparación de versiones anteriores en el sistema de clasificación de los trastornos del comportamiento. En la terminología los redactores han realizado un esfuerzo por usar términos más descriptivos en lugar de otros cuyas connotaciones llegan a ser rechazadas por clínicos e investigadores.

En esta clasificación los problemas psicológicos se encuentran agrupados en 10 secciones, por razón de sus semejanzas clínicas conductuales o de su etiología. Cada una de las clases principales están divididas en subclases que, a su vez, suelen dividirse en categorías básicas o trastornos concretos. La palabra trastorno se emplea para “señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas más identificables en la práctica clínica”.

Trastornos mentales orgánicos, incluidos los síntomasTrastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas.Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos.Trastornos de la personalidad y comportamiento adulto.Retraso mental.Trastornos del desarrollo psicológico.Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.Trastorno mental sin especificación.

3.1.2 Sistema Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders (DSM).

Es el sistema de mayor impacto y utilización en la actualidad. Ha sido objeto de 5 publicaciones llegando al DSM-VI.

Además de lograr describir las categorías o trastornos se presentan criterios explícitos para identificar cada trastorno, reglas de decisión diagnóstica y una descripción de las características de cada trastorno.

La estructura del DSM-IV está estructurado de tal forma que tiene dos ejes en donde están las categorías diagnósticas y otros tres donde se recoge información que pretende ser útil para la planificación del tratamiento.

Cada trastorno es descrito detalladamente en cuanto: a) características diagnósticas; b) subtipos y/o especificaciones; c) procedimientos de tipificación; d) síntomas y trastornos asociados; e) síntomas dependientes de la altura, edad y sexo; f) prevalencia; g)curso; h) patrón familiar; y i) diagnóstico diferencial. En el eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales. En el eje V se presenta una escala de evaluación de a actividad global (psicosocial, social y laboral) relativa al periodo actual (es decir, del momento de evaluación).

3.1.3 Valoración general de los sistemas clínicosDe los objetivos que marca Hersen (1988) es evidente que tanto el CIE como el DSM posibilitan la consecuencia de varios de ellos. Es menos claro que contribuyan a la comprensión de la psicopatología y apenas se ha examinado su utilidad para el tratamiento.

En relación a la forma como se han elaborado, la única diferencia importante entre la CIE y el DSM es que en el caso de la CIE-10 no se han seguido un procedimiento de construcción tan estructurado como el de la APA.

En la orientación teórica, aunque ningún manual intenta tomar partido por ningún modelo teórico en concreto, estas clasificaciones asumen implícitamente el concepto de enfermedad mental. Así, se definen los trastornos como síndromes y se utilizan expresiones propias del modelo orgánico.

Eje I: Trastornos clínicos-Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia-Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos-Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica-Trastornos relacionados con sustancias-Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos-Trastornos del estado de ánimoTrastornos de ansiedadTrastornos somatomorfos

Trastornos facticiosTrastornos disociativosTrastornos secuales y de la identidad sexualTrastornos de la conducta alimentariaTrastornos del sueñoTrastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartadosTrastornos adaptativosOtros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Eje IIRetraso mentalTrastornos de la personalidad

Trastorno paranoide Trastorno esquizoide Trastorno esquizotípico Trastorno antisocial Trastorno límite Trastorno histriónico Trastorno narcisista Trastorno por evitación Trastorno por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno no especificado