CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL

Autores: Jos Luis Medina Amor y Rebeca Surez Guinea Tutor: Rufino Jos Losantos PascualHospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid

Conceptos esenciales Paradigma. Este trmino fue introducido por Thomas Kuhn en: La estructura de las revoluciones cientficas, publicada en 1962. El paradigma representa un conjunto de creencias, valores y tcnicas que determinan la forma de percibir una realidad, compartidas por los miembros de una determinada comunidad cientfica. Los diferentes paradigmas surgen, confrontan, alternan y se suceden, sustentados por los grupos cientficos de presin dominantes en diferentes periodos histricos. No es infrecuente que con el tiempo vuelvan a reformularse, con pretensiones de novedad, paradigmas previos. Conducta anormal. Se define como aquella que se desva de la norma de referencia (estadstica, subjetiva, social o biolgica). Por s misma no puede considerarse enfermedad y hay que analizara siempre en el contexto en que se produce.Trastorno mental. Segn la CIE-10 (1992), este concepto se asocia a un comportamiento o un grupo de sntomas identificables en la prctica clnica, que en la mayora de los casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. No se incluyen disfunciones o conflictos sociales por s mismos en ausencia de trastornos individuales.1. INTRODUCCIN El concepto de enfermedad mental es fundamento y piedra angular de la nosologa psiquitrica, sin embargo, su delimitacin resulta compleja y difcil. Entre los factores que pueden dar cuenta de esta complejidad destacan: En primer lugar los problemas derivados de la propia entidad del enfermar psiquitrico que se sitan en la encrucijada entre los factores biolgicos, psicolgicos y socio-culturales, con una amplitud y diversidad muy difcil de abarcar conceptualmente. En segundo lugar por el componente de subjetividad que lleva implcita la enfermedad mental, factor que dificulta la aproximacin objetiva a la que aspira la psiquiatra como saber cientfico. La evaluacin del sujeto que experimenta el supuesto enfermar, tambin est imbuida de este mismo carcter subjetivo. En tercer lugar destaca la gran carga de representacin social que llevan asociados los trastornos mentales, en las diferentes culturas. La enfermedad mental tiene una enorme relevancia social, su concepto est muy influido por las configuraciones socioculturales propias de la comunidad y del periodo histrico determinado. Las concepciones cientficas deben analizarse desde su contexto histrico cultural. Por ltimo hay que sealar, a efectos ms prcticos, que los poderes y gestores de recursos sanitarios adaptan sus polticas a las necesidades que consideran ms prioritarias, lo que depender en gran parte de la visin que tengan sobre los trastornos psquicos necesitados de atencin, opinin que no siempre coincide con la de los psiquiatras. En este difcil contexto, el psiquiatra debe tener una visin clara de los criterios que delimitan la patologa psiquitrica, los trastornos que la integran y las posibilidades de tratarlos. Pero tambin debe comprender que este trabajo no puede realizarse de forma aislada o encapsulado dentro de los comits especializados, al margen de la sociedad que los sustenta. Es necesario saber transmitir esta visin tcnica-especializada a los poderes pblicos y a los gestores de recursos sanitarios, sin obviar al grupo social de referencia. Intentaremos disear el marco conceptual bsico desde el que puede abordarse una teora general del enfermar psiquitrico con las implicaciones prcticas que conlleva para el especialista en psiquiatra. 2. NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSQUICA Al introducir la teora del enfermar psiquitrico parece lo ms procedente iniciarlo con unas consideraciones sobre la conducta anormal. La forma en que se define la anormalidad est estrechamente relacionada con la clase de problemas que el especialista en psiquiatra tiene que afrontar. El diccionario de la Real Academia de la Lengua define la norma como la regla que se debe seguir o a la que se deben ajustar las conductas. Lo anormal sera lo que se desva de la norma. El problema, en principio, consiste en especificar la norma de referencia para calificar una conducta como desviada o anormal. En este sentido se han propuesto una serie de criterios (figura 1): 2.1. CRITERIO ESTADSTICO Este criterio se sustenta sobre dos supuestos: la frecuencia y la continuidad de las variables psicolgicas sometidas a estudio. Lo normal es lo que aparece con mayor frecuencia y lo anormal es lo infrecuente, aquello que se sale de los lmites de la distribucin normal (estadstica) en su poblacin de referencia. A veces ocurre que la supuesta anormalidad es deseable (p. ej. el caso del cociente intelectual elevado) entonces la anomala estadstica suele ser nica y corresponde a uno de los polos de la distribucin. Existe una continuidad entre las conductas normales y las anormales, su diferencia se considera de naturaleza cuantitativa, esto es, cuestin de grado (excesivo o deficiente). Este criterio no especifica la esencia de la normalidad, ni los lmites entre salud y enfermedad, por lo que tiene escasa utilidad y validez en el contexto cientfico de la psiquiatra. 2.2. CRITERIO SUBJETIVO Segn este criterio es el propio sujeto el que evala su estado y situacin personal. En este caso es el propio individuo el que detecta una anomala en s mismo (malestar, incapacidad, etc.), la comunica e intenta determinar su origen. Aparte del valor psicopatolgico que pueda tener la introspeccin personal, hay que reconocer que es un criterio bastante impreciso y limitado. La falta de conciencia de enfermedad es muy frecuente en los trastornos psicticos y, en el extremo opuesto, tambin existe una tendencia a la sobrevaloracin de dificultades de la vida cotidiana.2.3. CRITERIO SOCIAL Segn este criterio se contempla lo anormal como una desviacin del conjunto de creencias y conductas aceptadas por la sociedad.El marco normativo de referencia es la adaptacin al rol personal y social que lleva adscrito el ser miembro de una comunidad determinada. Es preciso examinar de forma crtica el contexto social y el tipo de circunstancias ambientales que supuestamente inciden en la conducta antes de poder calificarla como anormal y mucho ms como patolgica. Con demasiada frecuencia, normas sociales que implican juicios de valor peyorativos pueden catalogar como anormales problemas o formas de vida alternativas, simplemente porque no siguen los patrones culturales de la mayora social o pueden realizarse inferencias etiolgicas absolutamente fuera de lugar.El criterio social es til y adecuado en muchos casos, pero por s solo es insuficiente para definir como anormal y patolgica una conducta.2.4. CRITERIO BIOMDICO Corresponde al terreno de la medicina y considera lo anormal como resultado de lesin o disfuncin fisiolgica. Estas anomalas pueden tener nula o escasa significacin patolgica o, por el contrario, pueden considerarse como enfermedades en sentido mdico estricto. El criterio biolgico slo da cuenta de un grupo especfico de anormalidades psquicas, al margen de consideraciones psicolgicas o sociales.Este criterio establece la diferencia entre salud y enfermedad. Sin embargo ambos conceptos no son condicionantes que permitan definir la una como ausencia de la otra. La salud mental es un concepto que se refiere al bienestar emocional y psicolgico del individuo y no solamente a la ausencia de enfermedad. 2.5. CONCLUSIONES SOBRE LAS CONDICIONES DE ANORMALIDA Todos y cada uno de los criterios expuestos, por s solo resulta insuficiente como referencia para dar cuenta de todas las condiciones de anormalidad que pueden darse en la prctica. Pero lejos de ser incompatibles son complementarios e igualmente necesarios para la comprensin de la conducta anormal. En principio, el que una conducta sea anormal .no implica necesariamente que sea patolgica. Incluso existen grados dentro de cada anomala o alteracin y no todos implican una alteracin psicopatolgica. El concepto de normal y anormal surge siempre en funcin del contexto en el cual el acto se realiza. Lo anormal puede ser patolgico e inadaptado en unos casos, pero tambin sano y adaptado en otros. La naturaleza de lo patolgico no viene dada por su anormalidad, sino porque comporta una restriccin de la libertad personal (entendida como forma potencial de enriquecimiento existencial que mejora las relaciones humanas). Henry Ey defina la psiquiatra como una patologa de la libertad, resaltando el carcter personal y existencial que tiene la enfermedad mental. 3. PARADIGMAS Y MODELOS SOBRE LA ENFERMEDAD MENTALEl concepto de enfermedad mental se ha interpretado en el contexto de una serie de paradigmas que han ido surgiendo a lo largo de la historia: 3.1. EL PARADIGMA TEOLGICO Este paradigma interpreta la enfermedad mental dentro del contexto sociocultural mgico-religioso. Este recurso a lo mgico, esotrico, oculto y a toda suerte de creencias, mitos, rituales y prcticas exticas, como opuesto a los mtodos de la ciencia oficial, persiste y se renueva peridicamente en la imaginacin popular, hasta la actualidad. 3.2. EL PARADIGMA BIOLGICO Es la base del pensamiento mdico-psiquitrico y puede seguirse desde la medicina hipocrtica (siglo V a.C.). Superando las concepciones animistas, sostiene la causalidad natural del enfermar. La enfermedad mental tiene una etiologa orgnica (cierta o presumible). Su desarrollo se produce sobre todo a partir de la segunda mitad del siglo XIX, en un intento de extender a la psiquiatra el pensamiento anatomoclnico y fisiopatolgico propio de la medicina. Con Kraepelin se establecen las bases para la descripcin y clasificacin de las enfermedades mentales. Este paradigma se ha mantenido firmemente anclado en la medicina psiquitrica, a pesar de la influencia de otras corrientes psicolgicas o sociales. En los ltimos aos a partir de los avances en neurociencias, la psicofarmacologa y la informtica, se asiste a un resurgimiento a gran escala de este paradigma. Los elementos fundamentales de este modelo se representan en la tabla 1.

Tabla 1. Modelo biolgicoEl concepto d enfermedad mental implica una anormalidad biolgica subyacente (estructura o funcin anormal en algn lugar del organismo).

Esta causa orgnica es la responsable del cuadro clnico que presenta el enfermo.

El diagnstico se hace a partir de los signos y sntomas del paciente (a veces se precisan pruebas complementarias).

El diagnstico conduce al pronstico.

El tratamiento, bsicamente biolgico, se dirige a la supuesta causa orgnica de la enfermedad.

3.3. PARADIGMA Y MODELOS PSICOLGICOS Si bien es cierto que existen referencias subjetivas o personales sobre la enfermedad mental y consideraciones psicogenticas sobre su determinismo (por ejemplo Charcot, Janet), el paradigma que se considera como referente inicial ser el psicoanlisis, que se inicia con la obra de Freud a finales del XIX y dominar sobre todo la psiquiatra americana hasta la dcada de los 60. Despus ir perdiendo fuerza a favor de los modelos conductista y cognitivo. Los aspectos bsicos de estos modelos se esquematizan en las tablas siguientes (tablas 2, 3 y 4).3.4. EL PARADIGMA SOCIAL La psiquiatra social se desarrolla sobre todo despus de la II Guerra Mundial. Esta orientacin destaca la importancia de los factores sociales en la gnesis de los trastornos mentales (tabla 5). Se pueden diferenciar dos niveles: Micro-social, que considera la enfermedad mental como consecuencia de la alteracin de las relaciones interpersonales y de la comunicacin en los grupos pequeos (familiares y otros). Macro-social, que centra la atencin en las grandes estructuras sociales y el papel patgeno en la desintegracin y el conflicto social. En sus posturas ms extremas todo el enfermar psiquitrico se reduce a una sociosis, una enfermedad de la sociedad. Hay autores que desde una perspectiva histrica sostienen que la enfermedad mental es un mito, una invencin social. La antipsiquiatra se plantea la crisis de las instituciones psiquitricas que se contemplan como estructuras represivas e ineficaces. Orientaciones ms constructivas han permitido el desarrollo de la psiquiatra comunitaria canalizando el movimiento asistencial hacia una reforma de las instituciones psiquitricas y a una atencin centrada en la rehabilitacin psicosocial.3.5. CONCLUSIONESCada uno de estos modelos tiene una utilidad limitada, aportando distintas perspectivas sobre el concepto de enfermedad mental. Ninguno es suficiente per se para dar cuenta de su complejidad. Existen tambin propuestas que tratan de integrar los modelos anteriores, con la intencin de evitar los reduccionismos, aunque tampoco resultan del todo satisfactorios. Como ejemplo, destaca el modelo bio-psico-social de Engel que pretende ser eclctico aspirando a integrar, de una forma global y dinmica, la personalidad con los niveles biolgicos y sociales. Partiendo de la teora general de sistemas, organiza jerrquicamente las variables diagnsticas, desde lo molecular a lo sociocultural, aunque el resultado es un tanto confuso, con dificultades de aplicacin en la prctica. Su importancia radica sobre todo en la llamada de atencin sobre la necesaria integracin de los componentes biolgicos, psicolgicos y sociales de la enfermedad mental.4. EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL EN LAS CLASIFICACIONES INTERNACIONALES.

En las clasificaciones de referencia nucleares surgidas como resultado de un consenso internacional, como las clasificaciones oficiales vigentes (CIE 10 y DSM IV-TR), se han evitado trminos como enfermedad o padecimiento para no suscitar problemas con su significado. El trmino, aceptado y consensuado entre los diferentes autores y escuelas, ha sido el de trastorno mental. El trmino implica, lamentablemente, la distincin entre lo mental y lo fsico que remite al dualismo mente/cuerpo de pocas pasadas. La realidad es que esta distincin es artificial, hay mucho de mental en lo fsico y viceversa, mucho de fsico en lo mental. Los mismos autores admiten que no existe una definicin que especifique adecuadamente los lmites del concepto de trastorno mental.

4.1. DEFINICIN DE TRASTORNO MENTAL

La definicin que proporciona el DSM IV-TR, en lnea con las versiones anteriores (DSM III, DSM IIIR, DSM IV) y la CIE 10, considera el trastorno mental como: un sndrome o un patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (p. ej. Dolor), a una discapacidad (p. ej. deterioro en una o ms reas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir, o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad. Adems, este sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej. la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento desviado (p. ej. poltico, religioso, sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una disfuncin. Los mismos autores reconocen que no es una definicin operacional consistente que englobe todas las posibilidades que pueden darse en la clnica.

4.2. LIMITACIONES DE LA NOSOLOGA EMPRICO-DESCRIPTIVA

En estos sistemas emprico-descriptivos las diferentes categoras de trastornos mentales se establecen basndose en series de criterios con rasgos definitorios. Esta nosologa presenta importantes limitaciones, destacando su escaso fundamento psicopatolgico. Los sntomas son considerados aisladamente, en un nivel superficial, sin tener en cuenta que forman parte de una realidad ms compleja, en conexin con el resto de las funciones que conforman la vida psquica del individuo, as como sus relaciones con el entorno. Tampoco se establece una ordenacin jerrquica de la sintomatologa, ni se delimitan sntomas patognomnicos que orientan hacia el diagnstico. Sin mayores consideraciones, los sntomas se relacionan directamente con uno o varios trastornos. Para hacer el diagnstico de un determinado trastorno solo necesita presentar unos pocos sntomas de una lista general ms amplia. Los trastornos as definidos son heterogneos en s mismos. No hay fronteras claras entre las categoras, se dan extensas reas de solapamiento que hacen posible una multiplicidad diagnstica, escasamente validada, y un incremento notable de la comorbilidad. En otro orden de cosas, en el estado actual de la psiquiatra, los mtodos diagnsticos de que se dispone, sobre todo los biolgicos, son imprecisos. Los estudios familiares, los correlatos biolgicos o, incluso la respuesta teraputica, no aportan en el momento actual resultados concluyentes, salvo en algunos trastornos aislados.4.3. CATEGORAS Y DIMENSIONES

Las crticas anteriores nos llevan a la revisin de estos modelos de clasificacin. Ya en el proyecto del DSM-IV algunos autores propusieron un modelo dimensional a diferencia del modelo categorial vigente. El sistema dimensional clasifica los casos clnicos basndose en la cuantificacin de atributos y no en la asignacin de categoras. Este sistema sera de mayor utilidad en la descripcin de fenmenos que se distribuyen de manera continua y que no poseen lmites definidos, aumentando la fiabilidad y proporcionando una mayor informacin clnica (ya que define atributos clnicos que pueden pasar desapercibidos en un sistema de categoras). Pero tambin el modelo dimensional tiene serias limitaciones que lo hacen menos til para la prctica clnica y la investigacin, sobre todo a la hora de determinar el tipo y grado de los atributos o factores que deben usarse (rasgos de personalidad, vulnerabilidades, parmetros biolgicos especficos y otros) en la clasificacin.

4.4. DEFINICIONES PARCIALES

Debido a la compleja naturaleza bio-psico-social de los trastornos mentales, en el momento presente no es factible concretar una definicin operativa que englobe todas las patologas. En este contexto pueden ser ms tiles definiciones parciales que se centren en grandes reas de la patologa. As, las psicosis funcionales pueden contemplarse desde la perspectiva del modelo mdico, como autnticas enfermedades psiquitricas. En cuanto a los trastornos psquicos no psicticos, otrora denominados neurticos, dominados por el sufrimiento personal, son ms difciles de conceptuar, menos explicables desde el modelo mdico y requieren otras aproximaciones (modelos psicolgicos y sociales). Finalmente, la definicin de los trastornos de personalidad es la ms compleja de establecer, los lmites con la normalidad son difciles de establecer al intervenir diversas consideraciones (estadsticas, personales, sociales, morales y otras) de difcil integracin (figura 2).

Figura 2. Definiciones parciales.

Recomendaciones claveEn psiquiatra, los criterios de validacin de enfermedades no pueden ser aplicados de la misma forma y con la misma solvencia que en otras ramas de la medicina. En el campo de la psiquiatra confluyen muchas patologas, pero no todas cumplen los criterios de enfermedad por cuanto su causa no es orgnica sino psicosocial. En estos casos la clnica es proteiforme y cambiante, las fronteras con otras patologas son difusas, el pronstico variable, la condicin gentica y biolgica del trastorno inexistente y la respuesta teraputica inespecfica y muchas veces impredecible. El trmino trastorno mental adoptado por las clasificaciones internacionales es, simplemente, una frmula de consenso. Se discuten los modelos de clasificacin categoriales versus dimensionales. Dentro de un contexto tan complejo se recomienda adoptar una postura eclctica, adoptando definiciones parciales, segn el tipo de patologa, mientras se van incorporando nuevos datos de la investigacin.

5. BIBLIOGRAFA BSICA Organizacin Mundial de la Salud: CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor. 1992. Organizacin Mundial de la Salud: CIE 10. Clasificacin de trastornos mentales y del comportamiento: criterios diagnsticos para la investigacin. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. American Psychiatric Association: DSM-IV-TR. Vallejo J, Leal C. Tratado de psiquiatra. Barcelona: Ars Mdica. 2005:62-87. Belloch A, Sandn B, Ramos F. Manual de psicopatologa. Madrid: Mc Graw Hill. 1995:45-95.