CONCEPCIONES ACERCA DE LA TERAPIA CONDUCTUAL

APLICACIONES A PROBLEMAS CLNICOS FRECUENTES

A menudo los pacientes empiezan el proceso de consulta describiendo un problemams o menos especfico. ste puede ser una dificultad para dormir, unarelacin conflictiva con algn pariente, fumar o comer en exceso, prdida de interspor el sexo u otra rea importante de gratificacin, o sentimientos de depresiny apata. Sin embargo, el anlisis funcional de estos problemas revelar quela queja inicial es slo el aspecto ms visible de un conjunto mayor de dificultadesen la vida de un sujeto que interfiere con su funcionamiento pleno y el desarrollode sus potencialidades como persona.La terapia conductual se puede dar por empezada desde el momento mismoen que se inicia el anlisis de la conducta como una funcin de sus contingenciasantecedentes, organsmicas y consecuentes. Este anlisis minucioso, que se fundamentaen las hiptesis del interaccionismo y situacionismo (Bandura, 1977)pronto inicia un movimiento de exploracin en el paciente cuyo impacto principal,en la mayora de los casos, es que comienza a visualizar su problema comoun eslabn con significado y sentido dentro de una cadena de eventos en suambiente circundante en s mismo. En muchos casos, con alivio, el paciente cuestionauna imagen de s mismo sobrecargada de autoetiquetas como "estoy loco","soy neurtico", "algo anda mal en mi mente", etc., y por primera vez percibe conclaridad que su "problema personal" trasciende su persona y parte adems, de unacompleja constelacin de conductas propias, las de otras personas y otros eventosrelevantes de su ambiente interno y externo. De este modo, el paciente pronto sefamiliariza y aprende con las reglas del mtodo de anlisis, el cual empieza a utilizarms y ms de manera independiente. Casi siempre este proceso conlleva auna reestructuracin importante de la manera en que el paciente perciba de iniciosus problemas, y en ocasiones, a que ste se replantee totalmente el motivode consulta original. Por ejemplo, el paciente puede llegar a establecer que su"agresividad" no es en realidad lo que ms importa ahora, ya que ha empezado acomprender que se trata posiblemente de una reaccin emocional asociada demanera funcional a una dificultad especfica en la relacin con su cnyuge, que loconduce a episodios frecuentes de frustracin. Finalmente, el problema puedereducirse de forma ms especfica an, a un dficit en el repertorio conductualdel paciente que le impide manejar de un modo ms efectivo esos aspectos de larelacin. Por ejemplo, esto podra ser, negarse a hacer algo que no desea hacer demanera no rechazable, pero a la vez firme y decidida.El lector no debera extraarse si ha pensado que lo mencionado anteriormentepodra ser descrito en trminos de un proceso de insight en concordanciacon las teoras psicodinmicas. Muchos autores (Wachtel, 1978), han consideradoel proceso de "discriminacin de estmulo" involucrado en el anlisis funcional dela conducta como un fenmeno equivalente a algunas formas de insight. En esteproceso, cuando el paciente descubre, con la ayuda del terapeuta, que sus reaccionesemocionales y motoras estn determinadas por situaciones de las que l noera "consciente", la situacin teraputica puede ser realmente muy similar en terapiaconductual o en alguna otra forma de terapia orientada psicodinmicamente.Amanera de ilustracin y usando el ejemplo anterior, el paciente podra haber estadoconvencido de que en realidad no amaba a su cnyuge, ya que no era posibleexperimentar tales sentimientos hostiles hacia alguien que se quiere. Al profundizaren el anlisis de los estmulos que determinan sus respuestas agresivas, veclaramente que no es "su cnyuge" el estmulo relevante sino slo algunas de susconductas en un determinado contexto. Con este "simple" descubrimiento supercepcin del problema experimenta importantes cambios.A medida que el anlisis progresa, el paciente comienza tambin a ser capazde organizar su situacin de tal manera que le es posible establecer una jerarquade prioridades con respecto a la solucin de sus problemas. En ocasiones, el anlisisfuncional es suficiente para que algunos pacientes modifiquen su situacin yresuelvan algunos problemas "espontneamente". En otros casos es necesario iniciarun proceso de diseo de estrategias de cambio para situaciones que son muycomplejas o resistentes a la capacidad de control que el paciente tiene en esemomento.Tambin puede ocurrir que el paciente posea la conducta necesaria para modificarlas condiciones que determinan su problema. Sin embargo, es posible quedebido a interferencias de tipo emocional (angustia, miedo, depresin), el pacienteest incapacitado para ejercer estos recursos eficazmente. Esta situacin, descritaen ocasiones por otras teoras como "resistencias", tambin son incorporadasen el contexto de la terapia conductual y con mucha frecuencia se manejan,como se ver ms adelante, reestructurando el ambiente de tal forma que lospacientes ejerciten sus potenciales de respuesta, primero en situaciones que sonmucho menos amenazantes que la que ha originado la consulta teraputica. son suficientes para la resolucin del problema, el terapeuta conductual seconvierte en una fuente constante de informacin referente a posibles modos,derivados de la investigacin clnica experimental, que podran ser tiles pararesolver el problema. En una situacin teraputica real, rara vez se trabaja con unproblema nico y por lo mismo rara vez se aplica una sola tcnica o tcnicas"puras" (tal como se describen en la literatura experimental). Para el proceso dediseo de las estrategias de cambio especficas que cada paciente podra necesitar,el terapeuta conductual, posee un conocimiento profundo de los principiostericos del aprendizaje y la psicologa general y es capaz de combinarlos con laexperiencia experimental y clnica acumulada.Pueden encontrarse excelentes descripciones de las tcnicas generales queconstituyen el arsenal bsico de la terapia conductual, en obras como Terapia conductual:Tcnicas y hallazgos empricos de Rimm y Masters, publicada en 1974 y1979.A continuacin se abordarn algunos problemas que se presentan con frecuenciaen la consulta clnica, presentando su definicin desde un punto de vistaconductual y las posibles alternativas bsicas de tratamiento