Concentraciones plasmáticas de carotenoides, retinol y tocoferoles

en mujeres embarazadas normotensas y preeclámpticas

Cuilin Zhang

Departamento de Epidemiología

Universidad de Washington, Seattle, USA

Antecedentes (1)• Preeclampsia - hipertensión y proteinuria inducida

por el embarazo–Una de las más comúnes complicaciones médicas en el

embarazo;–Una de las principales causas de mortalidad materna en

el embarazo;–Una importante causa de parto prematuro, retardo del

crecimiento fetal y mortalidad perinatal.• Etiología y patogénesis–Misterios sin resolver;–La disfunción de las células endoteliales parece estar al

del camino causal en la patogénesis de la preeclampsia.

Promueve

Evoca

Barre

Inhibe

Radicales libres

Especies reactivas al

oxígeno

Disfunción de células

endoteliales

Preeclampsia

Antioxidantes• Carotenoides• Retinol • Tocoferoles

Figura 1: Antecedentes biológicos del estudio

Antecedentes (2)

Resultados de estudios previos:

–Desequilibrio entre peroxidación lípida y defensas antoxidantes en preeclampsia;

–niveles plasmáticos bajos de -caroteno, -caroteno y retinol en mujeres preeclampticas;

-tocoferol en preeclampsia: parodojico;

–Reportes involucrando otros antioxidantes liposolubles en embarazos complicados con preeclampsia son escasos;

Antecedentes (3)

Hipótesis de este estudio

Concentraciones plasmáticas de vitaminas liposolubles o sus precursores y antioxidantes relacionados están disminuídos en mujeres con preeclampsia.

Objetivos

Examinar la relación de las concentraciones plasmáticas de carotenoides, tocoferoles y retinol con el riesgo de preeclampsia mientras que los efectos de potenciales confusores fueron evaluados.

Materiales y métodos (1)

• Estudio de casos-controles • Conducido en el Hospital Perinatal y Materno de Lima y

el hospital Dos de Mayo en Lima, Perúde Junio de 1997 a Enero de 1998.

• Aprobado por los Comités de Etica del hospital Dos de Mayo, Hospital Perinatal y Materno de Lima y el Comité de Sujetos Humanos del Centro Médico de la Universidad de Washington.

• Potenciales sujetos del estudio - todas las nuevas admisiones al área antenatal, área de emergencias, y áreas de trabajo de parto y parto de los hospitales del estudio. El reclutamiento se hizo durante su estancia hospitalaria.

Materiales y métodos (2)• Definición de casos• Casos- mujeres con diagnóstico de preeclampsia. • Preeclampsia fue definido como:– persistente (v.gr. Tardando más de 6 horas) 15 mm Hg de

aumento en la presión diastólica o un aumento de 30 mm Hg en la tensión sistólica, o

– persistente tensión arterial de al menos 140/90 mm Hg.–Y concentración urinaria de proteínas ( 30 mg/dl o más o 1+ en

una tira reactica urinaria) en al menos dos muestras aleatorias colectados con diferencia de 4 horas.

• 193 (97% de 199 casos elegibles) casos aaceptaron participar en el estudio.

Materiales y métodos (3)

Definición de controles • Controles - mujeres embarazadas sin complicaciones de

hipertensión inducida por el embarazo o proteinuria. • Controles fueron pareados por frecuencia a casos por

edad gestacional de admisión (dentro de 2 semanas) y sobre edad materna (dentro de 5 años).

• 196 (96% de 204 controles elegibles) controles aceptaron participar en el estudio.

Materiales y métodos (4)Criterios de exclusion

Sujetos con hipertensión crónica antes del embarazo;

Sujetos cuyas muestras de sangre fueron extraídas durante el parto o después del mismo;

• En total, 125 casos de preeclampsia y 179 controles normotensos comprendieron nuestra población en estudio.

Materiales y métodos (5)

Colección de datos Detalles en cuanto a los métodos de

colección de datos han sido previamente descritos.

1. Sanchez SE, Zhang C, Williams MA, et al. J Repro Immu 2000;47: 49-63.

2. Sanchez SE, Zhang C, Malinow MR, et al. Am J Epidemiol (in press, 2000)

3. Ware-Jauregui S, Sanchez SE, Zhang C, et al. Int J Gynecol Obstet. 1999;67:147-55.

Materiales y métodos (6)• Cuestionario estandarizado estructurado, entrevistas en

personas.• Registros maternos e infantiles fueron revisados.• Medidas antropométricas maternas (estatura, peso,

circunferencia a medio brazo) fueron tomadas durante la estancia hospitalaria de las participantes.

• Edad gestacional - LMP, confirmado por ultrasonido• Muestras de sangre fueron almacenadas en el Banco de

Sangre del Laboratorio del Hospital Dos de Mayo después de su colección con métodos estandarizados y luengo enviados a los Estados Unidos para análisis bioquímico.

Materiales y métodos (7)Análisis de laboratorio• Laboratorio PHS Core, Centro de Investigación en Cáncer Fred

Hutchinson.• Nutrientes antioxidantes - cromatografía líquida de alta

definción(HPLC). • Concentraciones plasmáticas de colesterol total-enzimáticamente,

estandarizadas por Lipid Standardization Program of the Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA.

• Todos los análisis de laboratorio fueron realizados sin conocer el producto del embarazo.

Materiales y métodos (8)

Análisis estadístico• Análisis estándar de datos contínuos (v.gr. Medias,

SEM, t de Student) fueron realizados.• Comparaciones de variables categóricas fueron

hechas entre casos y controles usando pruebas de Chi cuadrada o exacta de Fisher.

• Coeficiente de correlación de Spearman fue calculado para estimar la correlación entre concentraciones maternas de antioxidantes y colesterol.

Materiales y métodos (9)Análisis estadísticoCategorización de cada sujeto de acuerdo a cuartiles determinados por la distribución de concentraciones de antioxidantes en controles. Usando la más baja categoría como el grupo de referencia , odds ratio (estimaciones del riesgo relativo) y sus intervalos de confianza al 95% fueron calculados.

Procedimientos de regresión logística fueron realizados para calcular odds ratio ajustados por múltiples confusores.

Resultados (1)

Tabla 1. Distribución de casos de Preeclampsia y controles normotensos de acuerdo a características señaladas, Lima, Peru 1997-1998

Casos (N = 125) Controles(N = 179)Característica n % n %

Edad materna < 19 21 16.8 26 14.6(años) 19-34 84 57.2 125 69.8

35 20 16.0 28 16.1Edad materna (años)† 26.6 0.6 26.3 0.5Raza/Etnia materna Ancestros Europeos 10 8.0 17 9.5 Ancestros Africanos 6 4.8 0 0.0 Ancestros Incas 109 87.2 162 90.5Sin matrimonio 85 68.0 120 67.0Sin apoyo familiar 7 5.6 13 7.3< 12 años Educación 20 16.0 28 15.6Nulíparas 59 47.2 57 31.8

No vitaminas prenatales 53 42.4 69 38.5Tabaquismo durante el embarazo 1 0.8 4 2.2Embarazo no planeado 39 31.2 42 23.5IMC pre-embarazo*† 24.1 0.4 23.4 0.2Edad gestacional (semanas)† 36.0 0.3 37.3 0.3

Colesterol total (mmol/l)† 6.5 0.2 6.1 0.1

valores de p < 0.05 para comparación entre casos de preeclampsia versus controles.• *Indice de masa corporal pre-embarazo = IMC= peso (kg)/estatura (m2).• †Media SEM

Tabla 2. Concentraciones plasmáticas de nutrientes antioxidantes (mmol/l) entre mujeres embarazadas normotensas y preeclámpticas, Lima, Peru, 1997-1998

Nutrientes Casos Controesantioxidantes N=125 N=179(mol/l) Media ± SEM (Mediana) Media ± SEM (Mediana) Valor P

-caroteno 0.122 ± 0.006 (0.110) 0.122 ± 0.005 (0.110) 0.977-caroteno 0.261 ± 0.014 (0.212) 0.258 ± 0.014 (0.220) 0.870Lycopene 0.184 ± 0.012 (0.141) 0.193 ± 0.009 (0.160) 0.504-cryptoxantina 0.347 ± 0.023 (0.282) 0.428 ± 0.030 (0.271) 0.345*

Luteina 0.362 ± 0.014 (0.336) 0.347 ± 0.011 (0.329) 0.390Zeaxantina 0.073 ± 0.003 (0.067) 0.073 ± 0.002 (0.069) 0.990Retinol 0.774 ± 0.038 (0.681) 0.871 ± 0.024 (0.855) <0.001 -tocoferol 3.274 ± 0.144 (3.005) 2.976 ± 0.089 (2.753) 0.080-tocoferol 25.448 ± 0.702 (24.526) 22.856 ± 0.464 (22.480) 0.002-tocoferol ( µmol/l ) / colesterol ( mmol/l )

3.961 ± 0.060 (3.890) 3.740 ± 0.043 (3.671)0.033

valores de p de la prueba de t de Student.* valores de p de la prueba de Mann-Whitney U

Tabla 4. Odds Ratios (OR) y Límites de Confianza al 95% (CI) de Preeclampsia de acuerdo a las concentraciones plasmáticas maternas de antioxidantes en cuartiles, Lima, Peru, 1997-1998

Concentraciones antioxidantes Casos Controles(mol) n n OR (95% CI) OR (95% CI) † P-value*

-tocoferol <18.337 22 46 1.00 referencia 1.00 referencia 18.337-22.480 26 44 1.24 (0.61, 2.52) 1.71 (0.75, 3.93) 22.481-26.013 27 45 1.26 (0.62, 2.54) 1.83 (0.70, 4.75) >26.013 50 44 2.38 (1.23, 4.60) 4.98 (1.77,13.98) 0.003

Tabla 3. Odds Ratios (OR) y Límites de confianza al 95% (CI) de Preeclampsia de acuerdo a las concentraciones plasmáticas maternas de antioxidantes, Lima, Peru, 1997-1998

Concentraciones antioxidantes Casos Controles(mol) n n OR (95% CI) OR (95% CI) † P-value*

Retinol <0.642 57 47 1.00 referencia 1.00 referencia 0.642-0.855 25 44 0.44 (0.23, 0.82) 0.48 (0.24, 0.95) 0.856-1.082 20 45 0.36 (0.18, 0.70) 0.31 (0.14, 0.66) >1.082 23 43 0.40 (0.21, 0.75) 0.32 (0.15, 0.69) 0.001

Tabla 5. Odds Ratios (OR) y Límites de confianza al 95% (CI) de Preeclampsia de acuerdo a las concentraciones plasmáticas materna en cuartiles de antioxidantes, Lima, Peru, 1997-1998

Concentración antioxidantes Casos Controles(mol) n n OR (95% CI) OR (95% CI) † P-value*

Razón de -tocoferol (mol/l)/ colesterol total (mmol/l) <3.31 18 44 1.00 referencia 1.00 referencia‡

3.31-3.71 30 46 1.69 (0.82, 3.48) 1.73 (0.76, 3.92) 3.72-4.10 26 45 1.44 (0.68, 3.02) 1.85 (0.81, 4.24) >4.10 50 44 2.88 (1.44, 5.76) 3.47 (1.60, 7.57) 0.002

Resultados (2)• Resúmen de resultados–Concentraciones plasmáticas de retinol y -

tocoferol están asociados con el riesgo de preeclampsia. • Retinol:–Una relación negativa entre concentraciones plasmáticas

de retinol con riesgo de preeclampsia: valor promedio más bajo en casos; OR disminuído a través de cuartiles de concentraciones plasmáticas de retinol aumentadas.

Resultados (3) -tocoferol, razón de concentraciones plasmáticas de -

tocoferol a concentraciones plasmáticas de colesterol total:– Una fuerte positiva relación entre las concentraciones

plasmáticas de -tocoferol con riesgo de preeclampsia: valores medios- más altos en casos; OR de preeclampsia- incrementado con sucesivamente más altos cuartiles.

• No hay patrones claros de preeclampsia con riesgo asociado con concentraciones plasmáticas de -caroteno, -caroteno, -cryptoxantina, luteina, lycopene, zeaxantina, y -tocoferol, respectivamente.

Discusión (1)• Fuerza y potenciales limitaciones

• Limitaciones

–No puede determinar la secuencia de causa-efecto;

–Ausencia de información en cuanto a hábitos dietéticos maternos,

limitación de nuestra capacidad para evaluar la ingesta dietética materna

de esos antioxidantes y riesgo de preeclampsia;

–No poder medir sus co-antioxidantes (-tocoferol- ácido ascórbico), y

enzimas antioxidantes (v.gr. Dismutasa superóxido y glutatión

peroxidasa).

Discusión (2)• Fortalezas

– Tamaño de muestra relativamente grande

–Ajuste para confusores potenciales, especialmente edad gestacional al momento de colectar la muestra y nivel de lípidos plasmáticos.

–Misclasificación diferencial de concentraciones plasmáticas maternas de antioxidantes-no probable.

Discusión ( 3 )Explicaciones para mecanismos fisiopatológicos posibles para la desconcertante asociación observada entre -tocoferol y riesgo de preeclampsia-- Aumento compensador en respuesta a la elevación de la oxidación debido a preeclampsia-- -tocoferol: antioxidante,¿prooxidante?

-- Fisiología placentaria alterada en preeclampsiaAnomalías placentarias relacionadas a preeclampsia en la transferencia de nutrientes maternos al feto.

Antioxidante Prooxidante-- Fuerte condición oxidativa o-- leve condición oxidativa +

alta concentración de co-antioxidantes (ácido

ascórbico,..)

-- Condición oxidativa leve

TocH (-tocoferol) + R radical librel) RH + Toc ( radical -tocoferoxyl)

Toc + R Productos no radicales

Toc + AscH (ácido ascórbico) TocH + Asc

Toc + LH (Lípido) TocH + L

-tocoferol(in vitro)

-tocoferol: antioxidante, ¿prooxidante?

• Es posible que bajo el stress oxidativo (si es leve), comunmente identificado en preeclampsiaIt is possible that under the physiological oxidative stress (if it is mild), commonly identified in preeclampsia, después -tocoferol co-antioxidantes como el ácido áscórbico son consumidos, -tocoferol puede actuar como un prooxidante preferentemente que como un antioxidante.

Conclusión y estudios futuros

• Preeclampsia puede no ser un estado de deficiencia antioxidante global en la circulación periférica materna.

• Estudios longitudinales prospectivos en el futuro involucrando mediciones de concentraciones de nutrientes antioxidantes y enzimas en sangre y tejido placentario y condición oxidativa son necesarios para confirmar y expander nuestros hallazgos.

Reconocimientos (1)• Esta investigación fue apoyada por becas de los Institutos

Nacionales de Salud (T37-TW00049 and HD/HL R01-32562). • Michelle A. Williams ScD. Department of Epidemiology, University

of Washington, Seattle, WA, USA; • Irena B. King Ph.D. PHS Core Laboratory, Fred Hutchinson Cancer

Research Center, Seattle, WA, USA.• Wendy M. Leisenring, ScD. Division of Clinical Research, Fred

Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, WA, USA.• Suzie Ware-Jauregui. School of Medicine, University of Washington,

Seattle, WA, USA.